胸腔闭式引流手术要点。

胸腔闭式引流的手术要点：

(1)根据具体病情，取半侧卧位或半坐位。

(2)多采用经肋间插管。张力性气胸时，由于病情紧急，多取半卧位，按临床检查及胸部X线定位，常在锁骨中线第2肋间做闭式插管引流。

(3)胸腔积液患者可在第6～8肋间腋中线放置胸管。

(4)胸部消毒后，在选定的肋间以1％普鲁卡因或1％利多卡因溶液3～5ml浸润全层胸壁。

(5)做一长约2cm的小切口，插入血管钳分开肌层，再沿肋骨上缘分入胸膜腔，将一有侧孔的橡胶管或塑料管，经切口插入胸膜腔内4～5cm，其外端连接于无菌水封瓶或引流装置。

(6)缝合切口，并固定引流管。

闭式胸膜腔引流术的适应证是：

　　①气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者；

　　②切开胸膜腔者。闭式胸膜腔引流的方法：根据体征和胸部X线检查，明确胸膜腔内空气、液体的部位，选定插管的肋间隙。液体处于低位，一般选在腋中线和腋后线之间的第—8肋间插管引流。气体多向上积聚，以在前方上部胸膜腔引流为宜，常选锁骨中线第2肋间。病人取半卧位，胸部消毒后，在选定的肋间以l％普鲁卡因溶液3～5ml浸润全层胸壁。作一长约2cm小切口，插入血管钳分开肌层，再沿肋骨上缘分入胸膜腔，将一有侧孔的橡胶管或塑料管，经切口插入胸膜腔内4～5cm，其外端连接于无菌水封瓶或引流装置。缝合切口，并固定引流管。

　　引流胸膜腔的标准水封瓶为一数升容量的大口瓶，橡皮塞打上两个洞孔，分别插入长、短玻璃管。长管的下端插至水平面下3～4cm，短管下口则远离水平面，使瓶内空间与大气相通。使用时，将胸膜腔引流管连接于水封瓶的长玻璃管。接通后即见长管内水柱上，高出水面8～l0cm，并随呼吸上下移动。如水柱不动，提示引流管不通。为保持管腔通畅，避免阻塞，要经常挤压引流管。记录每小时或每日引流液量。为了持续保持一定负压，排除胸膜腔内气体与液体，促使肺膨胀，可加用负压吸引装置。传统方法是将水封瓶连接于一负压调节瓶。调节瓶也是一个大口瓶，橡皮塞有三个洞孔，插置三根玻璃管。两根短的分别连接水封瓶上短玻璃管和负压吸引器。长的玻璃管上端与大气相通，下端插入水面下（10～20cm），按水柱深度来调节抽吸的负压。目前已有各种一次使用性塑料胸膜腔引流装置供临床应用。

　　胸膜腔引流后，如24小时内水柱停止波动，且不再有气体或（和）液体排出，经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。拔管时，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧盖引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。

1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。

4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。

5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ML／U，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。

6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。

8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状

全肺切除置胸管的目的是为了调节胸腔内压力，使气管略偏向于患侧，以利于健侧肺更好的发挥代偿功能，所以又称为胸腔调压管。并不是为了起引流或排气作用。我们医院通常习惯于在腋中线7，8肋间置下胸管一根，限制开放。注意观察气管偏移情况。如果气管向健侧偏说明手术侧胸腔积液多压力过大，需开放胸管，嘱患者咳嗽排出部分积液减轻压力使气管略偏向于患侧，然后继续夹管，当然，要注意放胸液时要缓慢，以防纵隔摆动。一般在48小时