《伤寒论》笔记39｜表证发汗的禁忌

九一、咽喉干燥者，不可发汗。

咽喉在黄帝内经里是三阴之会：少阴、太阴、厥阴。咽喉干燥代表阴津不够，血为阴，汗血同源，不可再发汗。

感冒喉咙痛用葛根汤，这里是咽喉干跟葛根汤无关。

九二、“淋家”不可发汗，发汗必便血。

淋家不单指淋病，还指小便有问题，或滴滴答答，或痛，或发炎等。膀胱属太阳经，膀胱里有炎症时发汗，膀胱里的水会没有。汗血同源，血里面的水不够了，单纯只有血的时候，体温会升高，温度一升高，血管就破裂，血就出来，这种情况常用猪苓汤。

九三、“疮家”虽身疼痛，不可发汗，发汗则窒。

疮家指皮肤上有化脓的，不可发汗，用小柴胡汤。化脓的定义是脓疮已破、脓水流出。脓疮未破时用桂枝汤发表，再用白术附子消炎，把脓逼出来，反而是最好的药。

九四、“衄家”不可发汗，汗出头上陷，脉急紧，直视不眴，不得眠。

经常流鼻血的人也不可发汗。额上指天仓，即眉尾上，是额上气血所聚处。已流鼻血，再发汗， 天仓下陷 ，为气血两虚之侯。发汗亡阴导致阳虚而阳亢，造成“ 脉急紧 ”；人的眼睛受血滋润，发汗血更伤，血下贯目，造成 双目无法合住 ；又阴虚血少，阴阳不合，故“ 不得眠 ”。可用黄连阿胶鸡子黄汤或小紫胡汤。

九五、亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。

贫血之人，其脉为芤脉，不可发汗。血已虚，汗血同源。

九六、汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。

平时没事流汗的人不可发汗，津液干故恍惚心乱，小便阴痛。禹余粮丸方已失传，亦可用甘草、生姜、红枣补津液，

九七、病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

胃里总有些食物留在胃底，只喝水可维持生命七天。本来就寒了，再发汗，胃不蠕动了，胃中冷，喝水下去成冷水，食物泡在冷水里坏死生虫。里寒的人都形瘦。胃寒用干姜、白术。

总之，在开处方前必先望闻问切，凡咽干者、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家、寒家均不可发汗。

729大下之后，复发汗，其人必振寒，脉微细。所以然者，内外俱虚故也。

“大下之后，复发汗”，这样的症状可能是误治的情况了，因为我们感冒都是从表面到里面，那通常他这个状况可能是下之后发现没好，然后才发现自己错了，然后才又再发汗。这样的过程会让病人的损伤变得很大，因为中药，尤其伤寒的方子，很多方都是有病治病，有病则病受之，那无病呢，则人受之，所以如果是在误治的过程里面人体受的损伤面是比较大的。那他就是说当你又用了下法，又用了汗法，那身体呢不但有这个津液的损伤，而且你的身体经过这种莫名其妙的搬运的过程，就是本来不应该打这里而打这里，又打那里，把身体搞得乱七八糟。那这样子这个人一定会不但是津液受损，而且他的元气也会受损，那津液跟元气都受损。“其人必振寒”，就这个人哪一定会虚冷到要觉得要发抖的感觉，然后“脉微细”，脉会好虚，细细的都快把不出来了。“所以然者，内外俱虚故也”，就是之所以会变得这么差，是因为他的里外都已经被弄虚了。因为如果你是不适当的下法的话，那你的肠胃，什么都会被打得很虚，然后再发汗的话，表面的元气又会虚一次，所以这样的情况，这个人的能量太不够了，所以他的脉就会很细很弱。

        这种情况用甘草干姜汤复其阳，再用芍药甘草汤复其阴的这个状况，就当他的阴阳都弄得很虚的时候，张仲景提出来先救阳再救阴的这个原则，就是之所以经方派到后来会变成火神派，就是这个先救阳的原则是不是存在的。甘草干姜汤这么温和的方，他就说你要喝下去以后过了十二个钟头人才会慢慢暖回来，也就是阴阳两虚的人，你要救阳你也不能够一下用太猛的阳药，因为如果你用得太猛了，他的阴一下子被你烧干了，这个人就毁掉了。

739发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

    他是说发了汗之后，这个人还没好，然后很怕冷，他说就是因为这个人太虚了，所以用芍药甘草附子汤，当然芍药甘草附子汤的好处是它又有芍药，又有附子，所以芍药也能养阴，附子也能回复阳气。可是历代医家在处理这条的时候，也有人提出来说，在阴阳两虚的时候，芍药附子甘草汤都还是有可能太猛，所以说不定要有更温和的调理方式存在。

730下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉而微，身无大热者，干姜附子汤主之。 干姜附子汤方干姜一两（炮）  附子一枚（破八片，炮）右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

这条也是不当的治疗后的症状。先排除症状，排除小青龙汤症，白虎汤症。最后还是回到干姜附子汤。

731发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝去芍药加人参生姜汤主之。 桂枝去芍药加人参生姜汤方  桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（劈） 人参三两  生姜四两（切） 右五味，以水一斗二升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

      这一条从太阴去救太阳。那31条讲的是“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝去芍药加人参生姜汤主之。”这个病证是很简单，可是我们在日常生活里面要辨这个证，那还真的是整本《伤寒论》要很熟才行。就是发过汗以后，那这个人因为发汗所以身体的津液会有一点损耗，然后“身疼痛”，那我们如果是读《伤寒论》的人就会想到身疼痛啊，麻黄汤也会身疼痛，真武汤也有可能身疼痛，附子汤也会身疼痛，当归四逆汤也会身疼痛，还有一大堆汤都会身疼痛，那这主证还能用吗？如果是背上发冷，还是用附子汤。

辩证归经太重要了，稍微不对症，治疗就会去到另一个方向了。

　　辨不可下病脉证并治原文

　作者：张仲景

　脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血。阳气反微，中风、汗出而反躁烦;涩则无血，厥而且寒。阳微不可下，下之则心下痞硬。

　动气在右，不可下，下之则津液内竭，咽燥、鼻干、头眩、心悸也。

　动气在左，不可下。下之则腹内拘急，食不下，动气更剧。虽有身热，卧则欲蜷。

　动气在上，不可下。下之则掌握热烦，身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌。

　动气在下，不可下。下之则腹胀满，卒起头眩，食则下清谷，心下痞也。

　咽中闭寒，不可下。下之则上轻下重，水浆不下，卧则欲蜷，身急痛，下利日数十行。

　诸外实者，不可下。下之则发微热，亡脉厥者，当脐握热。

　诸虚者，不可下。下之则大渴，求水者易愈，恶水者剧。

　脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下。弦为阳运，微为阴寒。上实下虚，意欲得温。微弦为虚，虚者不可下也。

　微则为咳，咳则吐涎，下之则咳止，而利因不休，利不休，则胸中如虫啮，粥入则出，小便不利，两胁拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，极寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧，语言不休，而谷气多入，此为除中，口虽欲言，舌不得前。

　脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反在下。浮为阳虚，数为无血，浮为虚，数为热。浮为虚，自汗出而恶寒;数为痛，振寒而栗。微弱在关，胸下为急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中，痛在于胁，振寒相搏，形如疟状，医反下之，故令脉数、发热、狂走见鬼，心下为痞，小便淋沥，小腹甚硬，小便尿血也。

　脉濡而紧，濡则卫气微，紧则荣中寒。阳微卫中风，发热而恶寒;荣紧胃气冷，微呕心内烦。医为有大热，解肌而发汗，亡阳虚烦躁，心下苦痞坚。表里俱虚竭，卒起而头眩。客热在皮肤，怅怏不得眠。不知胃气冷，紧寒在关元。技巧无所施，汲水灌其身。客热应时罢，栗栗而振寒。重被而复之，汗出而冒巅。体惕而又振，小便为微难。寒气因水发，清谷不容间。呕变反肠出，颠倒不得安。手足为微逆，身冷而内烦。迟欲从后救，安可复追还。

　脉浮而大，浮为气实，大为血虚。血虚为无阴，孤阳独下阴部者，小便当赤而难，胞中当虚，今反小便利，而大汗出，法应卫家当微，今反更实，津液四射，荣竭血尽，干烦而不得眠，血薄肉消，而成暴液。医复以毒药攻其胃，此为重虚，客阳去有期，必下如污泥而死。

　脉数者，久数不止，止则邪结，正气不能复，正气却结于藏，故邪气浮之，与皮毛相得。脉数者，不可下，下之则必烦，利不止。

　脉浮大，应发汗，医反下之，此为大逆。

　呕多，虽有阳明证，不可攻之。

　太阳病，外证未解，不可下，下之为逆。

　夫病阳多者热，下之则硬。

　无阳阴强，大便硬者，下之则必清谷腹满。

　伤寒发热，头痛，微汗。发汗，则不识人;熏之则喘，不得小便，心腹满;下之则短气，小便难，头痛，背强;加温针则衄。

　伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐渐大，是其候也。如此者恶寒，甚者，翕翕汗出，喉中痛;热多者，目赤脉多，睛不慧，医复发之，咽中则伤;若复下之，则两目闭，寒多者便清谷，热多者便脓血;若熏之，则身发黄;若熨之，则咽燥。若小便利者，可救之;小便难者，为危殆。

　伤寒发热，口中勃勃气出，头痛，目黄，衄不可制，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，咽中生疮，假令手足温者，必下重便脓血。头痛目黄者，若下之，则两目闭。贪水者，脉必厥，其声嘤，咽喉塞;若发汗，则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之，则里冷不嗜食，大便完谷出;若发汗，则口中伤，舌上白胎，烦躁，脉数实，不大便，六七日后，必便血;若发汗，则小便自利也。

　下利，脉大者，虚也，以其强下之故也。设脉浮革，固尔肠鸣者，属当归四逆汤主之。

译文

　关脉濡而弱，寸脉反见微，尺脉反见涩。微主阳气不足，涩主阴血亏虚。阳气不足，就容易出现中风多汗，烦躁;阴血不足，就会出现形寒怕冷、四肢厥冷。阳虚不能用攻下法，误用攻下，就会导致心下痞结胀硬的变证。

　脐右有气筑筑然跳动，是肝气虚，不能用攻下法。如果误用攻下，就会导致津液内竭，出现咽喉与鼻中干燥、头目昏眩、心慌等证。

　脐左有气筑筑然跳动，是肝气虚，不能攻下。误用攻下，就会形成腹中拘挛疼痛，饮食不进，气筑筑然跳动更加厉害，虽然身上发热，却要蜷曲而卧。

　脐上有气筑筑然跳动，是心气虚，不能攻下。误用攻下，致阴虚内热，就会出现掌心发热、身上体表觉冷，却又发热汗出，想用冷水浇洗。

　脐下有气筑筑然跳动，是肾气虚，不能用攻下法。误用攻下就会导致肾阳更虚，阴寒更甚，出现腰部胀满、骤然站起即感头晕、饮食不消化、泻下尽是不消化的食物、心下痞塞等证。

　咽喉闭塞的病症，不能用攻下法。如果误用攻下，就会导致汤水喝不进，蜷曲而卧，身体拘急疼痛，腹泻一天数十次。

　凡是表有实邪的，不能攻下。如果误用攻下就会引起身发微热、脉搏摸不到、四肢厥冷、齐腹中部发热等变证。

　凡是虚证，不能用攻下法。如果误用攻下，就会导致口渴很甚。如果渴而想喝水的，为阳气未竭，其预后较好，容易治愈;如果渴又不愿喝水的，为阳气已竭，其病情严重。

　关部脉濡而弱，寸部脉反弦，尺部脉反微。弦是阳气扰动在上，微是阴寒盛于下，上虽实而下焦虚寒，所以病人喜欢温暖。由于正气本虚，所以不能攻下。脉微而咳嗽、吐痰，是阳气虚弱、水寒犯肺所致，不能攻下。如果误用攻下，咳嗽虽止，却引起腹泻不止，胸中疼痛而烦扰不安，有如虫咬，食粥就立即吐出，小便不通畅，两胁拘急疼痛，气喘呼吸困难，颈部及背部拘急牵引不舒，臂部麻木，失去知觉。如果虚寒甚极，则反见汗出，身冷如冰，眼睛看不清物体，言语喋喋不休，食欲旺盛，进食很多，这就是除中，此时病人虽然想说话，却舌体缩短、强硬，不能运转。

　关脉濡弱，寸脉浮，尺脉数。浮为阳虚，数是阴血少。阳气虚弱不能固外，所以自汗出而怕冷;阴血少，不能濡润温养，所以身体疼痛、振战寒栗。如果关脉微弱，为中气虚衰，所以胸中憋闷难受，喘息，出汗，呼吸困难，呼吸牵引胸胁疼痛，时发寒战，好象疟疾一样。如果误用攻下，就会导致脉数、发热、发狂奔走、如见鬼状、胃脘部痞塞、小便淋漓不畅、小腹部坚硬、尿血等变证。

　脉象濡而紧，濡是卫气虚弱，紧是营中受寒。阳气不足，卫中风邪，所以发热、怕冷;营受寒邪，胃中虚冷，所以微微呕吐、心烦不安。证属阳虚兼表，治当扶阳解表。医生却认为肌表热甚，单用解肌发表药治疗，致汗出亡阳，所以烦躁不安，胃脘部痞胀硬结;表里俱虚，所以骤然站起即感头晕，自觉肌表发热，苦闷不能安眠。医生仍不知道胃中虚寒、下焦寒甚，不循辨证论治规律，反而用冷水浇灌病人身上，体表之热虽然立即消退，却引起寒栗振战，须盖几床棉被。结果又导致汗出、头目昏晕、全身筋肉跳动、身体振颤。里寒因用冷水浇灌治疗而更甚，所以出现腹泻不止，腹泻完谷不化，脱肛，呕吐，起卧不安，手足微有厥冷，身上发冷而心中烦躁。如果治疗稍迟，就无法挽救。

　脉象浮而大，浮是气实，大为血虚。血虚则阴亏，阴虚则阳亢。如果膀胱空虚，阳热乘虚下乘，小便应当黄赤短涩，现反见小便通畅而大汗出，照理阳气应虚衰，现阳气反而盛实，致使津液大量外泄，营血受到煎熬而虚竭，出现口干、心烦不能安睡、肉消形瘦等证。医生如再用峻猛药攻下，必使阴液更伤，阴竭而阳脱，势必出现大便泻下如污泥的变证，预后不良。

　脉象浮而紧，浮为感受风邪，紧为感受寒邪。感受风邪则损伤卫阳，感受寒邪则损伤营阴。风寒之邪同时感受，则营卫俱病，所以有骨节疼痛等证，应当用发汗法治疗，而不能攻下。

　脉象数的，一般主热，表现为长时间跳的快而不歇止。如果数脉中而见歇止，是邪气结滞、正气郁结。脉数的，不能用攻下法治疗，如果误用攻下，就会引起心烦、下利不止的变证。

　脉象浮大，为表实邪盛，当用发汗法治疗。医生却反而用攻下法治疗，这是严重的治疗错误。

　病人想要呕吐的，不能用攻下法治疗。

　凡病属阳气亢盛的发热，不能攻下。如果误用攻下，就会引起心下痞结胀硬的变证。

　病人脾胃本来虚弱，如果误攻其邪热，就会导致呃逆的变证。

　阳虚阴盛的大便硬结，不能攻下。如果误用攻下，就会引起腹泻完谷不化、腹部胀满的变证。

　患伤寒病，头痛发热，微微出汗，证属阳明里热。如果误用发汗，则里热更甚，产生神昏不识人的变证;误用火熏法治疗，则火邪内迫，出现喘气、小便不通、胃脘及腹部胀闷等变证;误用攻下，则耗伤津液，出现短气、小便解出困难、头痛、项背强急不舒等变证;误用温针，则致热盛动血，出现鼻衄等变证。

　患伤寒病，寸关尺三部脉俱紧，发热怕冷的，属太阳表实，如果少阴阳气内虚的，则将出现厥脉。所谓厥脉，是指脉象初来时大，渐渐变小，再来又渐渐变大。出现这种症候的病人，如果怕冷严重的，就会见身体翕翕然汗出，咽喉中疼痛;如果发热重的，就会有目睛发红、脉络多、视物不清。此时，如果医生再用发汗法治疗，就会使咽中损伤、破溃;如果再行攻下，就会出现两目难睁，寒多的，就腹泻完谷不化，热多的，就泻下脓血便;如果误用火熏法治疗，就会出现肌肤发黄;如果用火熨法治疗，就会出现咽喉干燥。这种种变证，如果小便通利的，尚可治疗;如果小便难出的，则属危候。

　外感病，发热，口中热气勃勃而出，头痛，眼睛发黄，衄血不止，如果想要喝水的，喝水后就一定呕吐，不愿喝水的，就会产生手足厥冷。假如误用攻下，就会引起咽中溃烂生疮，其手足温暖的，还会出现泻下脓血、里急后重的症状。病人头痛目黄的，如果误用攻下，就会导致双目紧闭懒睁。病人想喝水的，如果误用攻下，就会引起脉厥、声音不清晰、咽喉闭塞疼痛;误用发汗，就会导致阴阳俱虚，出现畏寒战栗。病人不愿喝水的，如果误用攻下，致阴寒内感，就会出现不思饮食、大便完谷不化;误用发汗，就会引起口中生疮、烦躁不安、舌生白苔等变证。如果脉象数实，不解大便六七天，是热瘀于内，以后可能出现便血;倘若再用发汗法治疗，则会引起小便自遗的变证。

　腹泻而脉象大的，属正气虚弱，这是强行攻下所造成的。假如脉象浮革，并见肠鸣的，为血虚里寒，可用当归四逆汤治疗。

　腹胀腹泻可以根据脉象使用攻下之法。

处方

麻黄12克（去节）

桂枝4克（去皮）

甘草5克（炙）

杏仁6克（去皮、尖）

生姜9克（切）大枣10枚（擘）

石膏20克（碎）

功能主治发汗解表，清热除烦。主外感风寒，兼有里热，恶寒发热，身疼痛，无汗烦躁，脉浮紧3亦治溢饮，见上述症状而兼喘咳面浮者。

用法用量上七味，用水900毫升，先煮麻黄，减200毫升，去上沫，纳诸药，煮取300毫升，去滓，温服100毫升。取微似汗。汗出多者，温粉粉之，一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，恶风烦躁，不得眠。

备注本方是以麻黄汤加重麻黄、甘草的用量再加石膏、生姜、大枣所组成。麻黄汤功能发汗解表，本方加重麻黄则发汗解表之力更强；增加石膏清内热，除烦躁；倍甘草，加姜、枣，是和中气，调营卫，助汗源。诸药合用，共奏发汗解表，清热除烦之功。