肩峰下撞击征

(一)发病原因肩峰前外侧端形态异常，骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大，以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击，这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面，反复的撞击促使滑囊，肌腱发生损伤，退变，乃至发生肌腱断裂。(二)发病机制撞击征的定义是：肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举，外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的临床症状。病理学表现：依据撞击征的病理学表现，可以将其分成3期(图2)。第1期：又称水肿出血期，可发生于任何年龄，从事手臂上举过头的劳作，如板壁的油漆及装饰工作，以及从事体操，游泳，网球及棒球投掷等运动项目而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一，此外，本期还包括一次性单纯的肩部损伤史，如躯体接触性剧烈运动或严重摔伤之后造成的冈上肌腱，肱二头肌长头腱和肩峰下滑囊的水肿与出血，此期虽因疼痛而致肌力减弱，但并无肩袖撕裂的一些典型症状，物理学检查不易发现疼痛弧征，砾轧音及慢性撞击试验阳性等体征，肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全缓解，X线检查一般无异常发现，关节造影也不能发现肩袖破裂存在。第2期：即慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期，多见于中年患者，肩峰下反复撞击使滑囊纤维化，囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存，增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，冈上肌出口相对狭窄，增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久，在疼痛缓解期仍会感到肩部疲劳和不适，物理学检查比较容易发现疼痛弧征和阳性撞击试验，若有肱二头肌长头腱炎存在，Yergason征呈现阳性，肱二头肌长头腱后伸牵拉试验也可出现疼痛，肩峰下利多卡因注射试验可使疼痛得到暂时缓解。第3期：即肌腱断裂期，主要病理变化是冈上肌腱，肱二头肌长头腱在反复损伤，退变的基础上发生肌腱的部分性或完全性断裂，肩袖出口部撞击征并发肩袖断裂的好发年龄在50岁以后，NeerⅡ报道的合并部分性肌腱断裂者的平均年龄为52岁，合并完全性断裂者的平均年龄为59岁，肌腱退变程度和修复能力与年龄因素有关，应当指出，并非所有的撞击征都会导致肩袖破裂，也不是所有的肩袖损伤皆因撞击征引起，撞击征造成的肩袖破裂，有外伤史者仅占1/2左右，其中仅少数患者有较明显或较重的外伤史，大部分病例的致伤力量实际上均小于造成肩袖完全断裂所需要的外力，说明肌腱本身退变因素的重要性。合并肩袖破裂的初期，疼痛呈间歇性，疼痛发作与撞击发生的频率密切相关，在劳作之后及夜间症状加重，休息后明显减轻，如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈现持续性和顽固性，因肩痛而使患肢无力，外旋肌与外展肌肌力减弱，在肢体下垂位，外旋肌肌力的90%来自于冈下肌，当肢体在外展90°位做外旋肌力测试时，则外旋肌肌力大部分来自于三角肌的后份，随病程延长，冈上肌，冈下肌及三角肌相继出现肌肉萎缩，肌力减弱，物力学检查易发现疼痛弧征，砾轧音，阳性撞击试验，此外，臂坠落征阳性率也较高，肩袖广泛撕裂者还出现盂肱关节不稳定现象，肩袖完全性撕裂使盂肱关节腔与肩峰下滑囊发生关节液交通，但大部分患者仍能保持盂肱关节的一定的活动度，不完全性肩袖断裂或长期的疼痛性制动，反而易造成关节僵硬和功能丧失。关节造影对完全性肩袖破裂仍是最可靠的诊断方法，但造影和超声检查均不能显示或确定破裂口的大小，临床物理学检查如发现冈上肌腱明显萎缩，肌力减弱，臂坠落征阳性，并有肱二头肌长头腱断裂，而X线摄片显示腱峰-肱骨头间距明显缩小(≤05cm)，则提示存在肩袖大型断裂。

很多女性乳房会出现一些问题，但是由于没有什么明显的疼痛，所以就不适很重视，但其实乳房一旦有一些不正常的症状，就要及时进行检查，因为女性乳房是很容易出现肿瘤的。那么，乳房不痛不痒的小疙瘩是什么东西？一起来了解一下吧！

1、可能是乳腺癌

不痛不痒的“小疙瘩”竟然是乳腺癌

有些患者认为乳房上长个“小疙瘩”，不痛不痒就不用去管，直到疼痛难忍的时候才去医治，其实这样是很不对的。临床上，越是不痛的乳房肿块越应该予以重视，一旦到晚期局部皮肤出现溃烂、浸润时，便会疼痛难忍，到那时，病情都到了十分严峻的地步。

“乳房肿块不是乳腺癌的唯一症状，乳头溢液也是乳腺癌的症状之一。”专家说，普通的乳腺增生会有溢液，患者可以根据溢液的颜色初步判断自己患的是哪种乳腺疾病。

女性在妊娠期或者哺乳期出现的是泌乳现象，有时口服避孕药或者镇静药后也会引起乳头溢液。另外，绝经后的妇女单侧或双侧乳头也可能会出现少量的溢液，这些都无大碍，并不是疾病的前兆。但如果它多发生在一侧乳头且溢液中带血，可能就是身体发出的一个危险信号了，患者这时一定要高度警惕，要立即到医院检查。

现状乳腺癌发病率逐年增高，且呈年轻化态势

“我国乳腺癌的发病率相对欧美国家较低，但也在逐年增多。”专家说，近年乳腺癌发病率约为每十万人中30余人患此病，洛阳市女性约有400万人。据不完全统计，2011年洛阳市乳腺癌患者达840余人，2014年全市医院新诊乳腺癌患者约1200人。

“乳腺癌高发于40至50岁的中老年女性人群中，50至55岁发病率较低，55岁以后的患者又呈增多趋势。”专家表示，近年来，乳腺癌患者渐趋年轻化，不到三十岁甚至没有结婚生育的年轻女性患乳腺癌的人数也在逐渐上升，近日专家所在医院就接诊了一位1986年出生的乳腺癌患者。

病因除了家族遗传外，不健康的生活方式也是主要致病因

据专家介绍，乳腺癌与遗传基因有密切关系，有乳腺癌家族史尤其是一级亲属(父母、姐妹)曾患有乳腺癌者，自身患乳腺癌的风险会增高。此外，月经初潮早、绝经迟(55岁)的女性、青少年时因淋巴瘤等疾病胸部接受过放射治疗者、应用激素缓解更年期症状者、长期饮酒的女性、肥胖的女性也需警惕。

“快节奏的生活使得熬夜、晚婚晚育甚至不育等成为主流现象，影响内分泌的正常运行，成为诱发乳腺癌的原因。”专家告诉记者，有资料显示，未生育或者晚生育的女性患乳腺癌风险大，其中，35岁以上生育者得乳腺癌的几率比35岁以下者高3倍。怀孕时，体内会产生大量黄体酮，能很好地保护女性健康，但如果不生育或者过晚生育会使体内雌激素增高，患乳腺癌的风险也会增大。

说法乳腺癌没那么可怕，科学治疗可获长期生存

接受化疗的赵女士说：“刚查出来时我也很难接受，但只要心放宽，它也没那么可怕，这次化疗完我就解放了。”她看起来精神头十足，和同病房的病友刘女士正在谈笑。

聊天中，说起身患此病，她们表示更担心术后复发。“这种病不像感冒、骨折等疾病能彻底治愈，心里还是会放心不下，担心复发。”刘女士说，每当听到有人说起患过乳腺癌的患者，总是会详细地询问那位病友的恢复情况，每听到说术后恢复得很好，且手术过后很多年生活依然很好，她就像被注了一剂强心剂一样，对战胜病魔充满了信心。

“目前，乳腺癌的发病原因不十分明确，针对乳腺癌发生病因的预防还很难做到，但早期乳腺癌治疗预后好，科学治疗后可获长期生存。”专家说，吃药的患者需要按时按量服药，术后要定期复查，术后前两年要坚持每半年做一次全面检查，之后每半年做一次全面检查。此外，要保持良好的心态，合理的饮食、适当的运动，增强体质以战胜病魔。

“不想让别人知道我得这病，总觉得比别人少了什么，会遭到他们异样的眼光。”不少乳腺癌患者谈及这，都会黯然神伤。乳房是女性重要的第二性征和审美器官，乳腺癌对女性患者而言不仅是生理上的疾病，更摧残了她们的心理健康，她们多会因担心乳腺切除术后遗留的明显胸部畸形而大受打击，尤其是年轻女性，极大地降低了患者的生活质量。

“同样的疾病，早期发现、早期诊治，情况就会好很多。如果及时查出病情，肿块小于3_，肿块距离乳头乳晕大于3_腋窝淋巴结阳性等情况下，可以进行保乳治。如果不能保乳，患者术后除可简单地佩戴合适的义乳保持外形，还可以通过自体组织进行乳房再造，或者假体植入。”专家说。

建议合理饮食健康生活，养成定期检查好习惯

“女性要摒弃熬夜、饮酒的习惯，要多抽出时间做运动。平时应少摄取动物性脂肪，多吃些含丰富纤维素的食品，如蔬菜、水果、谷物和豆类等，不要过度进行营养品的补充，尤其是含雌激素的补品或随意服用避孕药、激素类药物、化妆品，以免造成内分泌紊乱，增加罹患各种疾病的风险。

除了健康的生活方式外，还要定期做乳腺检查。从18岁到30岁，每月都要做好自检。从30岁起，要每隔半年去医院进行乳腺检查。20至39岁的普通女性，如果非高危人群，不推荐进行乳腺筛查，但应定期体检;40至49岁的普通女性，应每年做1次乳腺X线检查和临床体检;50至69岁的普通女性，应每一至两年做1次乳腺X线检查和临床体检;70岁或以上的普通女性，每两年做1次乳腺X线检查和临床体检。若是发病高危女性，建议40岁前提前进行筛查，筛查间期每半年1次。

不痛不痒的“小疙瘩”竟然是乳腺癌，所以，当大家发现自己身体出现了一些不明原因的症状的时候，就要怀疑自己是不是患上了癌症，及时到医院检查。

2、乳腺癌的早期诊断

首先，乳腺自查。这是最基本的检查，最好是每月检查一次，检查最佳时间为每月月经结束后第5~7天，此时乳房腺体相对松弛，较易触摸发现异常情况。其具体步骤有：第一步：脱去上衣，站或坐在穿衣镜前观看两侧乳房是否对称，皮肤是否光滑，色泽是否正常，有无静脉曲张。第二步：高举两手，观看两侧乳房是否在同一水平线上，乳晕的颜色是否一致，皮肤有无点状凹陷，有无橘皮样改变，是不是存在酒窝征，乳头皮肤有无脱落或糜烂，乳头有无突出或回缩现象。第三步：取弯腰体位，使双乳略下垂，观看双侧乳房是否对称。第四步：双手叉腰，观看双乳形态是否正常，用左手用力叉腰，右手推动左侧乳房，观察乳房是否活动自如，再用同样的方法检查右侧乳房。第五步：平躺在床上，被检测手臂上伸，被检测肩部用枕头垫高，分别用对侧并拢的手指顺时针触摸乳房，检查是否有肿块，若发现肿块，应注意其部位、大小、硬度、活动度等。

其次，影像学检查是诊断早期乳腺癌的重要方法。(1)乳腺钼靶检查：具有图像分辨率高，重复性好，不受年龄、体型限制，其诊断准确率可高达98%以上，是早期发现乳腺癌的最有效的方法;尤其是对钙化点这一乳腺癌的前期特征的敏感性是其他检查方法所不具备的。乳腺钼靶能精细地记录下不同穿透能力的软组织留下的影像，特别是能捕捉到对乳腺导管内癌具有重要意义的微小泥沙样钙化病灶(小于5mm的癌灶)，实现对微小肿瘤的早期发现、早期诊疗，是目前影像诊断中的金标准。但是乳腺钼靶对40岁以下女性不敏感。(2)乳腺超声：该检查经济、简便、无创伤、无痛苦、更适宜于年轻女性，尤其是妊娠、哺乳期妇女;对鉴别囊性肿块有优势。虽然对微小钙化灶的检测敏感性不如乳腺钼靶，但两者互补可以提高乳腺癌的诊断率。(3)CT：具有高分辨率，对钙化病变敏感，空间定位准确，能清晰显示乳腺的解剖结构和病灶的各种征象，提高诊断准确率，尤其是CT有助于腋窝淋巴结转移情况的术前分析。(4)核磁共振：对于乳腺肿瘤的诊断具有较高的敏感度，尤其对微小病变特别是导管内癌的诊断价值已得到临床的公认。

最后，组织细胞学检查：对于有乳头溢液的女性，可以到医院行乳头溢液涂片行细胞学检查，查找异性细胞。根据文献报道，约5%的乳头溢液与乳腺癌有关，尤以绝经后妇女较多见。该检查方法方便，无损伤，具有一定的优越性，但其较高的假阴性率也表明了它的局限性。而对于已经发现有乳房肿物的女性，则可穿刺取少量肿物组织标本送组织学检查，以明确肿物性质，及早诊治。

综上所述，目前乳腺癌的发病率逐年上升，但死亡率出现下降趋势，这主要归功于乳腺癌的早期发现及早期诊治。现代女性的乳房保健意识增强，对乳腺疾病的认识提高，同时医疗水平的提高及检查方法的增加，都大大提高了乳腺癌的早期发现率和诊断率，也为患者尽早得到个体化治疗创造了良好的条件，使得乳腺癌患者的生存率和生活质量得到了大大提高。

颈椎病有可能引起胸闷、气短症状出现。颈椎病是临床常见的一种退变性疾病，好发于中老年人群，随着生活方式的转变，手机、电脑的频繁使用，以及开车、伏案工作的时间延长，年轻患者出现颈椎病的几率也在逐渐增加。根据致病原因颈椎病可以分为神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病，最常见的是神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，患者在临床上往往会表现为颈肩部疼痛不适，伴一侧上肢放射性痛、手臂麻木，疼痛和麻木区域与神经支配区域相一致，或双下肢走路发软、踩棉花感，还有胸腹部束带感明显等临床症状，一般行颈椎CT、核磁共振、肌电图检查可以明确诊断。

颈椎病分型中还有一种是交感型颈椎病，是指由于退变、增生、节段不稳，刺激椎体周围交感神经末梢，导致出现交感神经兴奋或交感神经抑制的临床症状，可以表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、眼睛干涩、视物不清、胸闷、气短、心悸、心律不齐(心律失常)、多汗等临床症状，一般采取保守方式对症治疗缓解临床不适表现

解剖列车笔记的整理来自李哲老师。老师更多的是解读本书，我则是还原老师的课堂口述。

☞本节看点——快速查看关键点——

螺旋线讨论4下螺旋线和膝关节轨迹

5“跟足”与骶关节

6 步行时骶骨部位的螺旋线在身体中线的交叉

螺旋线比前表线、后表线、体侧线都重要，因为它形成了一种交叉结构。

头前移 =头前伸，脖子往前探，往往会伴随着胸椎向后凸☞驼背。

段1。 前锯肌是一块复杂的肌肉。

前锯肌与胸小肌是协同作用，调整一个人头前移，要考量胸椎、胸小肌、前锯肌。

有方形和三角形的肌肉联合而成的宽大扁平面既能稳定也能控制肩部。

肩胛骨的稳定，是肩部所有运动的生物力学基础。肩胛骨深层的稳定很重要，深层的肌肉包括前锯肌、菱形肌。

段2。 前锯肌的下部纤维显然属于螺旋线，但是其中间纤维却穿过胸大肌下面。

在胸骨底部越过中线，与内衣线的位置互相连接。这使螺旋线产生一条支线，形成普遍存在的头前移姿势。

p161段3。调整与改善

头前移的人整个肩胛骨是突出的，而且明显向上移动。

段4。 因此很多头前移的人都有胸带的紧张，这是拉力传递的主要途径。

这种胸带会限制很多人的呼吸。

强化菱形肌力量，调整头夹肌（建立弹性）、前锯肌（拉长）、菱形肌（缩短）。

头夹肌向前时，头后，大部分肌肉被拉长：①头前伸，低头向上看，☞颈后部肌肉变短，②头前伸，低头向下看，☞颈后侧肌肉被动拉长。

让胸椎死区打开，p97图324 ☞后表线的调整。

讨论2总结 ：这条支线和呼吸有相关性，包含4块肌肉：头夹肌、菱形肌、前锯肌中束、胸大肌（胸小肌）。

段1。 很久人们才认识到胫骨前肌和腓骨长肌共同组成了足弓的马镫。

胫骨前肌和腓骨肌群（腓骨肌群包括腓骨长肌&腓骨短肌）是一对拮抗肌，像肱二头肌和肱三头肌。屈肘☞肱二头肌收缩，肱三头肌拮抗肱二头肌防止过度屈肘。

①足弓的塌陷要处理胫骨前肌和腓骨长肌。

②足内翻☞胫骨前肌缩短，腓骨长肌拉长。

③若胫骨前肌比较弱☞导致内侧足弓塌陷，腓骨长肌缩短，胫骨前肌无力。

段4。 这样由胫骨前肌和腓骨长肌形成的马镫，将从下肢向上延伸到骨盆，与骨盆位置相关。

调整身体有三大策略 ：肩策略、骨盆策略、踝策略。

肩☞对应胸椎

髋☞对应骨盆

踝☞对应足弓

当足弓有问题的时候，或多或少都会影响到骨盆的问题。

思考一侧足弓塌陷，则同侧的骨盆低，即骨盆侧倾。

螺旋线能影响膝关节轨迹（步行中膝在前后方向上保持直线轨迹，或多或少与髋和踝方向相同）。

骨盆稳定和膝关节稳定。有一种稳定是横向稳定（左右的稳定），一种是纵向的稳定（前后的稳定）。

髋、膝、踝都缺乏横向稳定。

方法 双脚站立，第二脚趾互相平行，双膝向前弯曲，同时脚不离地，控制上半身直立（像幻椅式或者自然下蹲的姿势），会发现有一些人的膝开始出现不稳定（越往下走，越会出现不稳定），如膝关节向外、向内偏移都会出现。正常情况下，不该出现向外、向内的偏移。

p162 图626。骨盆前倾，会使髂前上棘靠近足部，这样胫骨前肌上方的张力消失，导致内侧足弓有降低的趋势（足外翻=旋前）。相反，骨盆后倾，将会向上牵拉胫骨前肌，放松腓骨长肌，这样足弓便有上抬的趋势（足内翻=旋后）。

p163 图628。如双膝向前屈曲移动时，一侧或双侧膝关节指向内侧（或对侧），则该侧的整个下螺旋线悬带可能处于紧张状态。

p163 图629。①下螺旋线缩短☞膝内旋：站立时，膝盖骨有没有向内侧的偏移。向内侧偏移☞胫骨发生内转=膝发生内旋。放松胫骨前肌、阔筋膜张肌、髂胫束、臀大肌、臀中肌。

②下螺旋线变长☞膝盖外旋，放松股二头肌、大腿内收肌。

下螺旋线是膝关节横向稳定非常重要的线。

胫骨前肌比较难处理 ：很容易触摸，但由于好多人常年由于不正确使用而导致的一种疼痛，这种疼痛很多人都会受不了。尤其做胫骨前肌，做勾脚背运动时，会非常难受。

足被分成左右两部分，分为内侧足弓和外侧足弓。

段3。 脚跟的确在站立和步行时承重，但是外侧两个脚趾及其相关骨头实际上是扮演平衡的角色，像是脚的独木舟支架。

腓骨被置于一个就承重而言相当差的位置 。

腓骨的承重能力相当于胫骨的承重能力的1/6。

内侧足弓承重作用，外侧足弓平衡和稳定的作用。

虽然足部有八块肌肉将腓骨向下拉，但只有一条非常强大的股二头肌直接将他向上拉。

足部的8块肌肉：趾长伸肌、第3腓骨肌、拇长伸肌、腓骨长肌、比目鱼肌、腓骨短肌、拇长屈肌、胫骨后肌。

在屈膝的时候，很少能首先启动股二头肌，而是只启动内侧的半腱肌半膜肌。

处理踝、膝关节重要的步骤 ：强化股二头肌，放松其他八块肌肉。

外侧足弓经由腓骨肌、股二头肌和骶结节韧带连接道骶髂关节。换言之，足跟的位置和外侧足弓通过下螺旋线后段影响骶髂关节的稳定。

如图。p164 图633。

点头与反点头。

跨步，右侧骨盆呈后倾位，左侧骨盆呈现前倾位，会发现骨盆上端髂骨往内转（即骨盆内收功能）。

骨盆后倾，骶骨往前转；骨盆前倾，骶骨往后转。尾骨往里凹是骨盆前倾导致的。

骶髂关节的两个功能 ：①让骨盆环压力减轻，②中轴骨骼与下肢间的负重转移

骨盆环☞两侧髋骨与骶骨构成。

讨论6总结 ：步态和骶髂关节息息相关。步态和骶髂关节的“点头与反点头”运动是协调作用。

国内生命博物馆

①大连金石滩

②江苏周庄

③四川成都天府广场

书籍推荐：

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