肿瘤的常见形态有哪些？

1上皮性肿瘤

(1)良性上皮性肿瘤

1)乳头状瘤:肿瘤向表面外生性生长形成乳头状突起，并可呈菜花状或绒毛状外观，由覆盖上皮发生肿瘤的根部较狭窄形成蒂与正常组织相连镜下每一乳头都由具有血管的分支状间质组成轴心，其表面覆盖的增生上皮因其起源部位不同，可为鳞状上皮柱状上皮或移行上皮在外耳道阴茎及膀胱和结肠的乳头状瘤较易转变为乳头状癌

2)腺瘤:由腺上皮发生的良性肿瘤，黏膜腺的腺瘤多呈息肉状，腺器官内腺瘤呈结节状，且常有包膜，与周围正常组织分界清晰，结构与起始腺体十分相似，常具有一定的分泌功能，能分泌浆液和黏液，常见于甲状腺涎腺卵巢乳腺等处

根据腺瘤的组成成分或形态特点，可将腺瘤分为囊腺瘤纤维腺瘤多形性腺瘤和息肉状腺瘤等类型

①囊腺瘤是由于腺瘤组织中的腺体分泌物淤积，腺腔逐渐扩张并互相融合成大小不等的囊腔，因而得名主要见于卵巢，偶见于甲状腺及胰腺，卵巢囊腺瘤有两种类型:一种是黏液性囊腺瘤，常为多房性，囊壁光滑，少有乳头状增生另一种是浆液性乳头状囊腺瘤，腺上皮向囊腔内呈乳头状增生，并分泌浆液，所以称为浆液性乳头状囊腺瘤

②纤维腺瘤是女性乳腺最常见的良性肿瘤，除腺上皮细胞增生外，同时还伴有纤维结缔组织增生这种肿瘤是女性常见的良性肿瘤

③多形性腺瘤好发于涎腺，特别是腮腺，过去常称为混合瘤由腺组织黏液样及软骨样组织等多种成分混合而成本瘤生长缓慢，但切除后常易复发

④息肉状腺瘤发生于黏膜，呈息肉状，有蒂与黏膜相连，多见于直肠其中表面呈乳头状或绒毛状的恶变率较高结肠多发性腺癌性息肉病常有家族遗传性，不但癌变率较高，并易早期发生癌变

(2)恶性上皮组织肿瘤:恶性上皮组织肿瘤统称为癌，多见于40岁以上的人群，常以浸润性生长为主，与周围组织分界不清发生于皮肤黏膜表面者呈息肉状或菜花状，表面常有坏死及溃疡形成，发生在器官内者为不规则的结节状癌早期一般经淋巴道转移，到晚期才发生血道转移这与间叶组织恶性肿瘤有区别，恶性间叶组织肿瘤主要先经血道转移癌的常见类型有以下几种:1)鳞状细胞癌:常发生于原有鳞状上皮覆盖部位，如皮肤口腔唇子宫颈阴道食管阴茎等，也可发生于鳞状上皮化生的部位如支气管胆囊肾盂等处，正常时虽不由鳞状上皮覆盖，但可通过鳞状化生而发生鳞状细胞癌肉眼呈菜花状，可向深层浸润生长分化好的鳞状细胞癌可在镜下观察，层状角化物称为“癌珠”，分化较差的鳞癌无角化珠形成，甚至也无细胞间桥，瘤细胞呈明显的异型性并见较多的核分裂像

2)基底细胞癌:多见于老年人面部，如眼睑颊及鼻翼等处，由该处的原始上皮细胞或基底细胞发生癌巢主要由浓染的基底细胞样的癌细胞构成基底细胞癌生长缓慢，表面常形成溃疡，并可浸润破坏局部的深层组织，但很少发生转移基底细胞癌对放射治疗敏感，临床呈低度恶性经过

3)移行上皮癌:膀胱肾盂等处移行上皮易发生，呈乳头状多发性，可溃破形成溃疡或广泛浸润膀胱壁镜下，癌细胞似移形上皮，呈多层排列，异型性明显

4)腺上皮癌:较多见于胃肠胆囊子宫体等是腺上皮发生的恶性肿瘤，分化较好的具有腺样结构的称为腺癌，分化差的常形成实体性癌巢，不形成腺腔的称为实体癌

分泌黏液较多的称为黏液癌，又称胶体癌，常见于胃和大肠镜下可见黏液聚集于癌细胞内，将核挤向一侧，使该细胞呈印戒状，称为印戒细胞

5)癌前病变非典型性增生及原位癌癌前病变:是指某些具有癌变的潜在可能性的病变，如长期存在不及时治疗就有可能转变为癌常见的癌前病变有:①黏膜白斑:常见于口腔外阴等处黏膜由于鳞状上皮的过度增生和过度角化并有一定异型性，长期不愈可转变为鳞状细胞癌

②慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂:这是妇科常见疾患，是在慢性宫颈炎基础上，宫颈阴道部的鳞状上皮被来自子宫颈管内膜的单层柱状上皮取代，可以转变为宫颈鳞状细胞癌

③直肠结肠的腺瘤性息肉:单发多发均可发生癌变，有家族史的多发者，更易发生癌变

④乳腺增生性纤维囊性变:常因内分泌失调引起，伴有导管内乳头状增生者易发生癌变

⑤慢性萎缩性胃炎及胃溃疡:慢性萎缩性胃炎的胃黏膜上皮的肠上皮化生可发生癌变慢性胃溃疡长期不愈，也可发生癌变，其癌变率大约为1%

⑥慢性溃疡性结肠炎:在反复溃疡和黏膜增生的基础上可发生结肠腺癌

⑦皮肤慢性溃疡:经久不愈的皮肤溃疡和瘘管特别是小腿慢性溃疡可发生鳞状上皮增生，易癌变

⑧肝硬化:慢性病毒性肝炎进展为肝硬化，相当一部分可进一步进展为肝细胞性肝癌

非典型性增生:非典型性增生是上皮细胞异乎常态的增生，形态呈现一定程度的异型性，但不足以诊断为癌，多发生于皮肤或黏膜表面的鳞状上皮，也可发生于腺上皮这种非典型性增生如累及2/3以上尚未达到全层的为重度非典型性增生，很难逆转而发生癌变癌前病变常通过这种形式转变为癌

原位癌:原位癌指黏膜鳞状上皮层内或皮肤表皮内的重度非典型增生几乎累及或累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者称为原位癌如子宫颈食管及皮肤的原位癌

2间叶组织肿瘤(1)良性间叶组织肿瘤:这类肿瘤的分化成熟程度高，其组织结构细胞形态硬度颜色等均与其发源的正常组织相似肿瘤生长慢，一般具有包膜常见的类型有以下几种:1)纤维瘤:瘤组织内的胶原纤维排成束状，互相编织，纤维间含有纤维细胞，外观呈结节状，与周围组织分界明显，有包膜，切面呈灰白色常见于四肢及躯干的皮下此瘤生长缓慢，手术摘除后不再复发

2)脂肪瘤:好发于背肩颈及四肢近端的皮下组织，外观为扁圆形或分叶状，有包膜，质地柔软，色淡黄，有正常的脂肪组织的油腻感镜下结构与正常脂肪组织的区别在于脂肪瘤有包膜瘤组织分叶大小不规则，并有不均等的纤维组织间隔存在脂肪瘤一般无明显症状，但也有引起局部疼痛症状者，很少恶变，手术易切除

3)脉管瘤:可分为血管瘤淋巴管瘤其中以血管瘤最为常见多为先天性发生，所以常见于儿童血管瘤全身都可发生，但以皮肤最为常见血管瘤可分为毛细血管瘤(由增生的毛细血管构成)海绵状血管瘤(由扩张的血窦构成)及混合性血管瘤(即两种改变并存)海绵状血管瘤肉眼观为地图状边界清楚的无包膜紫红色病损，呈浸润性生长在皮肤或黏膜可呈突起的鲜红肿块，或呈暗红色或紫红色肿块，压之退色淋巴管瘤由增生的淋巴管构成，内含淋巴液淋巴管呈囊性扩张并互相融合，内含大量淋巴液，称为囊性水瘤，此瘤多见于小儿

4)平滑肌瘤:常见于子宫胃肠瘤组织由形态比较一致的梭形平滑肌细胞组成

细胞排列成束状互相编织，核呈长杆状，两端钝圆，核分裂像少见

5)骨瘤:常见于头面骨及下颌骨，也可累及四肢骨镜下可见骨瘤由成熟的骨质组成，但失去其正常的骨质结构和排列方向

6)软骨瘤:分为外生性软骨瘤和内生性软骨瘤镜下可见肿瘤由成熟的透明软骨组成，呈不规则的分叶状切面呈淡蓝色或银白色，半透明，可有钙化和囊性变

(2)恶性间叶组织肿瘤:恶性间叶组织肿瘤统称为肉瘤

癌与肉瘤的区别如下:1)癌的组织来源为上皮组织，肉瘤的组织来源为间叶组织

2)发病率:癌较常见，约为肉瘤的9倍，多见于40岁以上的成年人;肉瘤较少见，大多见于青少年

3)大体特点:癌质较硬色灰白较干燥，肉瘤质软色灰红湿润鱼肉状

4)组织学特点:癌多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织有增生;肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少

5)网状纤维:癌细胞间多无网状纤维，肉瘤细胞间多有网状纤维

6)免疫组织化学:癌细胞表达上皮标记(如细胞角蛋白)，肉瘤细胞表达间叶标记(如波形蛋白)

7)转移:癌多经淋巴道转移，肉瘤多经血道转移

常见恶性间叶组织肿瘤:1)纤维肉瘤:是肉瘤中常见的一种发生部位与纤维瘤相似，好发于四肢皮下组织

分化好的纤维肉瘤瘤细胞呈梭形，异型性小，与纤维瘤有些相似分化不好的纤维肉瘤则有明显的异型性纤维肉瘤分化好者生长较慢，转移和复发较少见，分化不好者生长较快，易发生转移，切除后较易复发

2)恶性纤维组织细胞瘤:好发于下肢，其次是上肢深部软组织及腹膜后，这是老年人最常见的软组织肉瘤电镜下，主要见成纤维细胞和组织细胞样细胞此外还可见原始间叶细胞肌纤维母细胞**瘤细胞多核瘤巨细胞异型性非常明显，核分裂像常见大多数肿瘤中可见中等量或多量的慢性炎性细胞浸润有的区域可见纤维母细胞呈车辐状，被认为有一定的诊断意义3)脂肪肉瘤:好发于大腿及腹膜后的软组织深部，来自原始间叶组织，很少由皮下脂肪层发生多见于40岁以上的成人，极少见于青少年肉眼观呈结节状或分叶状，表面常有一层假包膜，可似一般的脂肪瘤，切面可呈黏液样外观，或均匀一致呈鱼肉状本瘤的瘤细胞形态多种多样，可见分化较差的星形梭形小圆形或呈明显的异型性或多型性脂肪母细胞，胞浆内可见多少和大小不等的脂滴空泡，也可见分化成熟的脂肪细胞

4)横纹肌肉瘤:常见于10岁以下儿童，好发于头颈泌尿生殖道及腹膜后镜下由不同阶段的横纹肌母细胞瘤组成根据瘤细胞的分化程度排列结构和大体特点可分为三种类型:胚胎性横纹肌肉瘤腺泡状横纹肌肉瘤多型性横纹肌肉瘤

5)平滑肌肉瘤:较多见于子宫和胃肠，患者多为中老年人镜下见瘤细胞有不同程度异型性核分裂像的多少对判断预后有重要意义

6)血管肉瘤:血管起源于血管内皮细胞，可发生于全身各器官和软组织，尤以头面部多见发生于软组织的多见于皮肤，肿瘤内部易有坏死出血，有扩张的血管时，切面可呈海绵状镜下，分化较好者，瘤组织内血管形成明显，大小不一，形状不规则，血管腔内皮细胞有不同程度的异型性，可见核分裂像分化差的血管肉瘤，细胞常呈片团状增生，形成不明显的不典型的血管腔或仅呈裂隙状，瘤细胞异型性明显，核分裂像多见

7)骨肉瘤:起源于骨母细胞，常见于青少年，好发于四肢长骨，尤其是股骨下端和胫骨上端X线可见特征性的Codman三角和日光放射状影像

8)软骨肉瘤:起源于软骨母细胞，好发于盆骨，年龄多在40~70岁镜下见软骨基质中散布有异型性的软骨细胞出现较多的双核巨核和多核瘤巨细胞

(3)神经外胚叶源性肿瘤1)视网膜母细胞瘤:起源于视网膜胚基的恶性肿瘤，常见于3岁以下的婴幼儿，是一种常染色体性遗传病，并有家族史大多数发生在单侧眼，但也可双眼发生，肉眼观呈黄白色或**的结节状肿物，切面有明显的出血和坏死，并可见钙化点镜下可见肿瘤由小圆细胞构成，常只见核而胞浆不明显，瘤细胞有时围绕一空腔呈放射状排列，形成菊形团转移一般不常见

2)色素痣与黑色素瘤:色素痣为良性错构瘤性畸形的增生性病变，按其在皮肤组织内发生部位的不同，可分为交界痣皮内痣混合痣三种黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤大多见于30岁以上成人可由交界痣恶变而来，也可以一开始就是恶性镜下可见瘤细胞呈巢状条索状或腺泡样排列

(4)多种组织构成的恶性肿瘤:肿瘤的实质由两种以上不同类型的组织构成，称为混合瘤常见的有畸胎瘤肾胚胎瘤癌肉瘤

1)畸胎瘤:根据组织分化成熟程度不同可分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤根据外观可分为囊性和实性良性畸胎瘤又称为皮样囊肿，多见于卵巢，呈囊状恶性畸胎瘤多为实性，在睾丸比卵巢多见容易发生转移，可转移到盆腔及远处器官畸胎瘤还可见于纵隔骶尾部腹膜后松果体等处

2)肾胚胎瘤:又称为肾母细胞瘤或Wilms瘤，由肾内残留的未成熟胚胎组织发展而来，多见于5岁以下的儿童，肿瘤成分多样，除见由瘤细胞呈巢团状排列，类似幼稚的肾小球肾小管样结构此外，还可见到黏液组织横纹肌软骨等

3)癌肉瘤:同一种肿瘤中既有癌的成分又有肉瘤的成分

总是感到右侧肩膀痛，一直认为是肩周炎，又是针灸又是按摩，但是老郑的症状却始终没有好转，在妻子的陪伴下，老郑来到医院就诊。

医生首先对老郑的肩部进行了检查，检查显示，老郑的肩部并没有异常，他原本认为是肩周炎，其实根本不是，不过在进行肩部检查的时候，医生意外发现了位于老郑右上肺的一个肿块，CT提示，这个肿块符合肺癌的特征，穿刺活检最终证实了医生的推断，老郑所罹患的，其实是肺癌。

肺癌和肩膀痛，很多人觉得难以理解，肺癌不是应该引起胸痛吗？为何会引起肩膀痛呢？

第一，肺癌压迫神经，位于肺尖的癌症很容易压迫神经，如果压迫到臂丛神经，就会引起同侧肩关节、上肢内侧剧烈疼痛和感觉异常。像老郑这样的肩痛，其实恰恰是肺癌压迫了臂丛神经所致。

第二，肺癌发生骨转移所致，肺癌属于恶性肿瘤，是很容易发生骨转移的，而肩胛骨是肺癌特别容易转移的部位，一旦发生骨转移，导致局部的骨质被破坏，患者就会出现肩膀痛的症状。

现实生活里，肩膀痛实在是一种很常见的症状，出现肩膀痛，很多人的第一反应是肩周炎，如果真的是肩周炎倒不可怕，可怕的是明明是其他的疾病，比如肺癌，却被误诊为肩周炎，因为肺癌和肩周炎是两种完全不同的疾病，一旦肺癌被误诊为肩周炎，由于没有及时发现，后果将不堪设想。

正因为导致肩膀痛的原因有很多，所以在出现肩膀痛的时候，我们不能想当然出发，应该及时到医院进行检查。

要想及时发现肺癌，最佳的方式就是进行肺部CT扫描，在我国，肺癌是发生率最高的恶性肿瘤，肺癌的发生与吸烟密切相关，所以对于长期吸烟的烟民，应该及时到医院进行肺癌筛查，以便及时发现肺癌。

肿块：常由病人无意中发现。若抗炎1～2周后未见好转，肿块反而继续发展，应疑为肿瘤。

2疼痛：是常见的主诉。肿瘤初起一般无痛，但发生于神经干周围的肿瘤压迫邻近神经，或起源于实质器官(肝癌)及骨骼内的肿瘤(骨肉瘤)生长迅速，引起所在器官的包膜或骨膜膨胀，直肠癌被粪便摩擦或肿瘤溃烂、感染等，均可引起疼痛。

病理性分泌物：发生于口、鼻、咽、消化道、泌尿生殖道等的肿瘤，如向腔内溃破或合并感染，常有血性、脓性、黏液血性或腐臭的分泌物排出，应进一步检查。

4溃疡：癌性溃疡的边缘隆起外翻或呈菜花状，溃疡基底凹凸不平，易出血，腐臭。对于经久不愈的溃疡，尤其烧伤后的瘢痕溃疡、严重宫颈炎、瘘管、窦道等，应积极按癌前期病变治疗，以免癌变。

发热。发热是由于肿瘤坏死分解产物被吸收或并发感染所致，有些肿瘤病人发热原因不明。

咳嗽：为肺癌病人常有的自觉症状，往往有血痰、胸痛或程度不等的呼吸困难。侵犯或压迫支气管的肿瘤，也常常出现咳嗽。

黄疸：如病人主诉为无痛性进行性黄疸，首先应警惕胰头癌和胆总管下段、胆胰管壶腹或十二指肠乳头等处发生肿瘤的可能。此时肝及胆囊亦可因胆汁淤积而肿大。

消瘦、贫血、乏力：常为肿瘤的晚期症状，若病人极度消瘦、贫血、乏力衰弱，则称为恶液质。消化道肿瘤因消化、吸收障碍，最易发生贫血、消瘦和乏力。凡年过40岁，主诉进行性消瘦贫血者，均应进一步检查排除消化道肿瘤。

颈椎病患者常有脖子发硬、发僵、疼痛、头晕，肩沉重变硬、上肢无力麻木，下肢僵硬凝滞等症状。但是，广州的气温终于降了下来，但在此早晚温差大的时节，也是颈椎病的高发期。因为，很多人白天穿着清凉服装出门，到下班回家时天气已转凉，颈部在受凉的情况下血管痉挛，肌肉僵硬，时间稍长，颈肩部不适就突显出来。专家提醒道，颈椎肿瘤症状类似颈椎病，患者要辨明病因。颈椎的肿瘤有两种：一种是椎管内肿瘤，如神经鞘瘤、血管性肿瘤、脂肪瘤等;一种是椎骨的肿瘤，如脊索瘤、软骨肉瘤等。当颈椎的肿瘤压迫牵拉颈神经根时，可以引起颈神经根疼痛，病人表现为颈肩痛、手臂发麻、无力，这些症状容易与颈型、神经根型颈椎病混淆;而有的颈椎肿瘤可以损害颈脊髓，引起四肢瘫痪，这一点与脊髓型颈椎病症状相似。所以，患者有时不可太过放心，认为颈椎病是慢性病，拖拖无所谓。沈慧勇教授建议，当患者出现颈部疼痛、间歇性或者持续性疼痛、某一平面、某一肢体或者某一区域皮肤感觉迟钝或者消失、肢体无力、行走不稳、举止笨拙、活动不灵、跛行等症状者，一定要及时就医，排查有无颈椎肿瘤。颈椎病VS颈椎肿瘤颈椎病多有症状缓解期，而肿瘤多无间歇表现，症状一直存在。颈椎肿瘤如为其他部位肿瘤的转移瘤，常有原发病变症状。比如，当肺癌的癌细胞转移到颈椎，引起颈椎癌，这时患者不仅有颈椎癌症状，还会有肺癌的症状。恶性肿瘤病人体质较差，颈椎病患者无明显改变。颈椎病的运动障碍(如行走缓慢，步态慌张，表情呆明显等)明显，感觉障碍(感觉过敏或者倒退等)较轻;颈椎肿瘤运动、感觉障碍大体一致。如果照X线摄片二者有明显区别：颈椎病X线照片可见颈椎退行性改变明显，椎管前后径狭窄;而椎骨本身的肿瘤，颈椎X线摄片可见骨质破坏，或椎旁软组织阴影等。

大家好，肩部疼痛是一种常见的症状，经常出现长期坐着，缺乏运动量，做体力活多的人群，那么大多数人都是因为肩部的疼痛是因为过度劳累引起的，但是如果是因为长期的肩部疼痛，可能与一些疾病有关，如果没有肌肉或者是骨骼的损伤，那么用什么止痛药或者是膏药都不能减轻肩部的疼痛，那么这时一定要及时的到医院进行检查，那么以下四种疾病可能与肩痛有一定的关系，今天我们来给大家讲一下。

第一就是肩周炎，那么肩周炎是指肩关节囊，韧带，肌腱，滑囊等的慢性的一个炎症，那么肩关节疼痛，活动受限是其典型的一个表现，中老年人更容易患上肝病，那么但是随着社会的发展，很多年轻人都患上了肩周炎，如果肩关节出现异常的疼痛还随着时间慢慢的加重，最终导致肩部的活动范围受限，那么很可能是因为肩周炎发生了。

第二个就是肺癌，现在很多人都是因为环境的原因，长期的吸烟，导致肺癌这种疾病的高发，那么肺癌的发生不仅是因为肺部功能的降低，还会让人感到胸口的疼痛，甚至是受到牵拉影响，感觉到肩膀部位也会产生刺痛感，那么如果肩部有明显的疼痛，建议大家排除的时候，要做一个肺部的健康的检查，如果是肺癌引起的，那么要及时的治疗，否则肌肉的牵拉疼痛会比较明显。

第三就是颈椎病，那么经常会感到肩部的疼痛，还有可能是颈椎病的一个征兆，那么颈椎病是一种比较常见的一种蜕变性的疾病，当颈椎功能受损时呢，不仅会引起颈椎的疼痛，还会引起肩部以及上肢的疼痛，那么如果是颈椎病导致的，建议及早的进行影像学的检查，那么来明确这个诊断，从而来选择合理的理疗按摩等等来改善情况，那么如果是颈椎病，视而不见，任其他发展下去，那么会对你的身体造成严重的伤害。

第四就是肝脏或者是胆囊疾病，那么人体的肝脏位于人体的右上腹部，一旦肝功能受损了，肝病就会来临，不仅会引起右上腹部的疼痛，而且还会向肩部蔓延，造成肩部的一个疼痛，那么除了肝脏疾病之外呢，还有其他的一些疾病也会导致肩部的疼痛，比如说急性胆囊炎，那么除了上述原因以外呢，其他部位的疾病也有可能导致肩膀的疼痛，肩膀的疼痛还可以鉴于神经根性的颈椎病，冠心病急性发作，胆囊炎等等这些疾病，那么肩部疼痛的原因比较复杂，所以一旦出现肩膀的疼痛，要及时的到医院进行明确的检查，来找到病因，对其进行合理的治疗

1颈椎病 神经根型颈椎病可因颈5神经根受到刺激出现肩部疼痛，而长时间疼痛、肌痉挛又可导致慢性损伤性炎症。故颈椎病可有肩部症状，也可继发肩周炎。二者主要鉴别点是颈椎病时单根神经损害少，往往有前臂及手的根性疼痛，且有神经定位体征。此外，头颈部体征多于肩周炎。

2肩部肿瘤 肩部肿瘤虽较其他疾病少见，但后果严重。临床上有时将中老年人的肩痛长期以肩周炎或颈椎病治疗，从而延误诊断。因此，凡疼痛进行性加重，不能用固定患肢方法缓解疼痛，并出现轴向叩痛者，均应摄片检查，以除外骨病。

#非常病例## 健康 守护者#

这是一个过去了15年还让我记忆犹新的病例。我们针灸科病房经常会从神经内科接手一些神经损伤的康复病人。这是个诊断为脊髓炎的病人，到我们病房，双下肢瘫痪，肌力大概1-2级，通过20天时间后肌力会有所恢复，到了3级左右，患者还是挺满意的，进行第二个疗程治疗的过程中，患者反应肩膀有点痛，自己说可能是着凉了，主管医师给他针灸拔罐后就改善了，然后就进入国庆节，国庆节期间患者肩膀疼痛又出现了，再进行针灸治疗效果不好。

节后查房，我看了一下肩膀疼痛的位置肩关节略下方，关节活动不受限，疼痛也没有随着关节活动加重，局部压痛不是很明显。就让先拍个片子。结果第二天片子，肱骨近端有个肿瘤，肿瘤是从里往外长的，快突破骨皮质了，所以出现了疼痛。我们连忙请骨科会诊，骨科觉得不像原发性的骨肿瘤，像转移瘤，建议查查别处是不是有原发病灶；我们也怀疑可能是骨髓瘤，请了血液科会诊，建议查了些血液指标。然后就是在筛查原发病灶和等待检验报告的过程中，筛查没有发现其他病灶，肺CT，腹部核磁，头颅核磁，泌尿系统超声，骨扫描，都没事。检验出来血液科会诊说指标有异常，但是不像是骨髓瘤。最后大家会诊建议穿刺。这个过程我是到处求爷爷告奶奶加快检查，结果一出来督促兄弟科室忙来会诊，但也是一周时间过去了，患者肩膀越来越痛。然后预约好CT引导下穿刺，CT室告诉我们，患者已经病理性骨折了！

当时听到这个消息，我的心里是愧疚的，说实在我已经尽力了，把所有的能量的释放出来节约诊断过程，来会诊的医师都好奇地问，这是你家亲戚吗？但是还是这个不好的并发症出现了，而且是在我的病房住院过程中出现的。

穿刺病理结果需要等待7天，我也托人希望缩短时间，往常可能3天就能出来，最后还是7天出的，是病理科好多人会诊后最后下的结论。是淋巴瘤，原发性的骨淋巴瘤。一个很罕见的淋巴瘤发病类型。约占结外淋巴瘤5%，而结外淋巴瘤本来就不好诊断，发病率就比首发于淋巴结的淋巴瘤要低。

这个病我们科是治不了的，只能转到血液科去，但是血液科病房紧张，再加上患者病理性骨折了，后期护理很麻烦。我又是请了好多人帮忙，最后才将患者转到血液科去。

说实在话从发现肿瘤，到确诊以及转科，我付出的努力肯定是巨大，在医疗资源极度紧张的顶级医院里，我搭上了十几年的老脸，尽力让患者满意，尽力缩短诊断过程。

但是从开始到转科的整个过程，还是有问题的，我也总结了一下经验教训。

1 首先，刚开始出现肩痛，主管医生和我汇报第一次出现症状治疗好转，由于是已经好了，我查房时候没有追问肩关节的具体情况，疼痛具体位置，性质等等。常见的肩关节受凉疼痛，都集中在肩关节附近，这个病人是肱骨近端，大概是三角肌止点左右，这个地方是比较少见的，很多肩关节软组织疼痛是活动后疼痛加重或者受限，这个人没有。如果当时拍个片子就好了。——给我的教训是症状要仔细询问，一定要查体，不要顺着患者就被诱导了，把自己的思维固定在常见的疾病中。

2 第二，发现了不明原因的肿瘤，首先是要确定有没有转移，是哪里来的肿瘤。最快的方法是做全身PET扫描查有没有转移，最准确的方法是穿刺。但是这两种方法都有各自的问题。PET是自费的，而且昂贵，做一个将近1万，很多病人都不愿意接受。穿刺是有创的，很多人不愿意接受，想着如果是肿瘤，反正是要手术的，再穿一下干嘛。所以很多情况下，患者都是在没有办法的情况下才会选择这两种检查。但是我以后对于很多初次查出肿瘤的患者，尤其是肿瘤性质不定的，都建议PET和穿刺，谈好利弊，患者自己选择。

3 第三，对于脊髓炎这样免疫介导的疾病，要多长个心眼，后来我问神经内科的医生，这个患者后来的肿瘤和脊髓炎有啥关系，神内的兄弟说，可能是淋巴瘤引起的免疫应答导致了脊髓炎的发生。当然这都是倒过来说，谁也不会得脊髓炎，去拍个X光查肩关节。只不过后期出现其他症状的时候，心里在第一时间迸发怀疑的念头，不要被常规思维所局限。

这个病例让我在后面的从医生涯中改变了很多，很多疾病从大的方向去想，不从日常的思维去考虑，这样不容易遗漏问题，但是也有些人就觉得不好，不够果断干脆，在大医院还好，大部分检查都能做，来的多是全国各地的疑难病例，很多检查都做了，您可以很快锁定疾病，但是在小门诊就有缺陷，绝大多数是寻常病例，考虑复杂了没有多大意义。支出去做检查，患者就干脆不回来了[晕]。

大家说怎么办？