颈部解剖层次

　　一、观察颈部浅层结构

　　1、沿下颌骨下缘剥去浅筋膜并翻向下方，暴露其深面的颈阔肌。观察颈阔肌，注意其薄且覆盖广泛的特点，即横跨下颌骨和锁骨两骨全长的表面，注意其浅面无较大皮神经及皮静脉。将颈阔肌沿锁骨切断并翻向面部，观察其深面有丰富的皮静脉、淋巴结、皮神经（或不剥离颈阔肌直接寻找皮静脉和皮神经）。根据上述观察，理解该肌是颈部浅层结构的重要标志。

　　2、寻找皮静脉与淋巴结：在下颌角下方向下查找颈外静脉，在颈部中线两侧查找颈前浅静脉。在静脉的周围查找淋巴管。

　　3、修洁皮神经：在胸锁乳突肌后缘中点向四周分离查找颈丛皮神经主干。向上沿胸锁乳突肌后缘查找枕小神经，提起枕小神经即可钩出副神经。沿颈外静脉后方寻找枕大神经。在胸锁乳突肌表面查找与该面垂直并向前走行的颈横神经。在副神经下方查找锁骨上神经后支。

　　提拉枕小神经牵动副神经，观察副神经定位于胸锁乳突肌后缘上、中1／3交点处与斜方肌前缘下、中1／3交点处。沿副神经分离，观察其行经封套筋膜的深面或由该筋膜形成的鞘内。在副神经周围可查找到淋巴结。

　　二、解剖颈深筋膜

　　结合颈部横断面，观察颈深筋膜，由前向后分别为颈深筋膜浅层、颈深筋膜中层和颈深筋膜深层。

　　1、观察颈深筋膜浅层：确认该筋膜围绕整个颈部形成一个总鞘。观察该筋膜包绕胸锁乳突肌和斜方肌形成两个肌鞘，包绕腮腺和颌下腺，形成两个腺体筋膜鞘。在胸骨和锁骨上方切开颈深筋膜浅层观察其一分为二层，形成两个间隙的范围。

　　2、观察颈深筋膜中层（颈内脏筋膜）：在颈部横断面上查找颈部大血管及神经，在其周围观察由颈内脏筋膜形成的颈鞘；在气管、食管和甲状腺周围，分离观察颈内脏筋膜形成的气管鞘、食管鞘和甲状腺鞘。

　　3、观察颈深筋膜深层：在颈椎前方分离确认颈深筋膜深层即椎前筋膜，沿该筋膜向上、下可追踪至颅底和第三胸椎。

　　三、颈外侧区解剖

　　清除胸锁乳突肌表面的筋膜，暴露胸锁乳突肌及颈后三角内的颈深筋膜中层。清除颈深筋膜中层，暴露颈后三角内的肩胛舌骨肌下腹，由此肌将颈后三角分为上方的枕三角和下方的锁骨上三角。

　　在起点处切断胸锁乳突肌并向上翻，暴露肩胛舌骨肌下腹深面的颈深筋膜深层，剥离并清除颈深筋膜深层，观察其深面的颈丛和臂丛根部。

　　1、观察颈丛根部及膈神经的位置，在已解剖出来的副神经下方查找与其平行的臂丛的分支，即胸长神经、肩胛提肌支和菱形肌支。

　　2、观察在副神经以上区域，无任何血管和神经，是较安全的局部。

　　3、观察前斜角肌及其周围诸结构，在前斜角肌前方查找锁骨下静脉及其属支，在静脉角处有淋巴导管注入，左侧为胸导管，右侧为右淋巴导管；在其表面查找膈神经，在其后方查找上方的臂丛和下方的锁骨下动脉及其分支。

腮腺位于两侧面颊近耳垂处。小儿得了腮腺炎后，面部就像打肿脸的胖子。腮腺体积个体差异较大。

腮腺突起及毗邻：

一、腮腺浅份的突起：

1、导管突：

突向面前部，于腮腺导管起始端和颊脂体浅面，贴附于咬肌表面。周围主要结构有副腮腺、面神经上、下颊支、腮腺导管和面横动脉。

2、颞突：

于耳屏前约05一10Cm处，贴附于颜下领关节表面。周围主要结构有颜浅动、静脉，耳颖神经、面横动脉和面神经颖面干。

3、下突：

位于咬肌后下缘和下领支浅方，为腮腺前部和后部的下份在下领角附近的向下突起周围主要结构有面神经下领缘支、颈支、颈面干和面后静脉等。

4、乳突突：

为腮腺后部的上份向乳突表面的突起。周围主要结构有乳突、面神经主干分叉、颈外动脉和面后静脉等。腮腺突起的发达程度与腮腺形态有关。

二、腮腺深份的突起;

1、翼下颌突：

为向前突入下领支上份与翼内肌之间的小突起。

2、下颌鼓突：

向上前方突入下领关节囊、颜骨鼓部和外耳道骨壁之间的突起。

3、咽旁间隙突:

位置较深，在茎突下领韧带上缘，经茎突肌与翼内肌之间向前内侧突入咽旁间隙。

扩展资料

腮腺是涎液腺中最大的腺体，位于两侧面颊近耳垂处，腮腺肿大以耳垂为中心，可以一侧或两侧。最常见为感染引起的腮腺炎，多见于细菌性和病毒性。

细菌性腮腺炎主要表现为发热、腮腺局部红、肿、热、痛，白细胞计数增多，病变进入化脓期，挤压腮腺可见脓液自导管口流出。病毒性腮腺炎，最常见为流行性腮腺炎，还可见其他病毒感染引起的腮腺炎。

流行性腮腺炎是由腮腺病毒感染引起的呼吸道传染病，其特征为腮腺的非化脓性肿胀并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心、关节等几乎所有器官，常可引起脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等并发症，病后可获持久免疫力。

——腮腺

——腮腺炎

通过颈部的变化，我们可以窥知许多疾病，如、大粗脖、慢性淋巴结炎、急性淋巴结炎、鼻咽癌、淋巴瘤、淋巴结核、甲状腺癌、甲状舌骨囊肿等。

(1)如果颈过粗，就要考虑到是否患有克汀病。克汀病就是我们平时所说的“大粗脖”，这种病是由于摄入碘不足，影响了甲状腺素的合成从而引起病变。

(2)如果发现颈项较硬，头颅不能向前、向下屈曲，当防乙型脑炎的侵染。

(3)如果发现颈部由锁骨向上延伸至耳垂方向出现一条青筋，如小指粗细，这是颈静脉怒张，原因有可能是右心功能不全。

(4)颈、枕伴肩部隐痛或剧痛，沿受累脊神经的走行方向有烧灼样、刀割样、针刺样串麻、酸胀痛感。有可能是脊神经根型颈椎病。

(5)关于颈部疾病，更应该注意的是颈部肿块。

当你摸到颌下、额下或颈侧，呈扁圆形，质中等，表面光滑，可活动，时大时小，有轻度压痛或不痛(同时在口腔、咽、喉等处往往有炎症)的肿块时，常为急性淋巴结炎。当原发病灶消失后，淋巴结也会自行恢复正常。

当在颈侧上方的胸锁乳突肌下方触摸到无痛性质硬块，位置固定且随着时间的推延而迅速增长，应警惕鼻咽癌。

如起初是淋巴结无痛性肿大，渐渐破溃，形成累累瘢痕，并不断向周围蔓延，这就是淋巴结核。婴幼儿和学龄前儿童比较易患此病，30岁以上者很少发生。

如位于颈前下方气管两侧，大多为单个、边界清楚、表面光滑(其特点是能随吞咽而上下活动)的肿块时，极有可能是患上了甲状腺腺瘤。

如一侧甲状腺增大、变硬，表面高低不平，附近还可摸到肿大的淋巴结时，就要警惕甲状腺癌的可能性。

如位于颈部正中，喉结上方，多呈圆形、光滑(主要特点是伸舌时常随之上移)的肿块时，这多为甲状舌骨囊肿。

如位于颌下圆形、光滑而柔软(特点是用手压迫能使变形，但放松压迫后会逐渐恢复原状)的肿块时，多半是发生了颌下皮样囊肿。

如位于耳垂下部，界线清楚，大小不等的坚韧肿块时，这常为腮腺混合瘤，这虽是一种良性肿瘤，但也有可能恶变。

如颈部有多组肿大的无痛性淋巴结，而且表面皮肤正常时，就要警惕淋巴瘤的可能性。如颈部有无痛性的淋巴结肿大，而且合并有发热、肝脾肿大、皮肤有出血点、牙龈出血等，就要考虑到是否患有白血病。

如颈侧上方、锁骨上窝，肿块质地坚硬，开始为单个，无压痛，可活动，随着肿块进行性增大，可多个肿块成团、成串、固定，肿块表面摸不到确切的血管搏动时，应警惕恶性肿瘤转移性淋巴结肿大的可能性。

(6)正常情况下，人的颈部柔韧而富有弹性，活动度也大。如果颈部肌肉活动失常，可导致头颅姿态改变，或头部俯仰、旋转不利，甚则发生头部震摇或偏斜。

颈项牵强颈项强硬，突然转动不灵，主要由于睡觉姿势不好或感受冷风而引起。但高热呕吐、剧烈头痛而见颈项牵强，就要警惕是否患了流行性脑脊髓膜炎、蛛网膜下腔出血。如果项部牵强，头向后仰，甚则背脊反折如弓，称为角弓反张，多见于破伤风或外感热病的热盛伤阴而动风。此外，肝阳上亢上高血夺也可出现项部牵强不舒，并伴见头晕、面红。

斜颈俗称“歪脖子”，有先天性和非先天性之分。婴幼儿的斜颈多为小儿先天性斜颈(又称肌性斜颈)，孩子的头颅始终歪向一侧，或略向前倾并旋向一侧，父母仔细触摸孩子的颈部，会发现患侧有梭形或条索状的硬化，这是由于患侧胸锁乳突肌前缘的动脉栓塞不通，肌肉发生纤维化挛缩。晚期病例，患侧的斜方肌、深筋膜等软组织也发生挛缩，并可导致面部发育畸形。本病的形成原因目前有多种说法：有认为是小儿先天畸形造成；有认为是胎儿在宫内头部偏向一侧，阻碍了该侧胸锁乳突肌的血液循环，引起该肌缺血性改变；也有人认为，可能在分娩时一侧胸锁乳突肌因受产道或产钳挤压受伤出血，局部血肿机化而造成挛缩。小儿先天性斜颈可以进行推拿治疗。

非先天性颈项歪斜则多由于颈部烧伤后引起痉挛，或患龋齿时颈深处淋巴结发炎而引起。还有一种斜颈是由于眼睛斜视而致，称为眼性斜颈，可见于麻痹性斜视病人，是由于支配眼肌的神经核、神经以及眼外肌肉发生病变而引起，伴有明显的复视。这种病人习惯于将头倾向于斜视一侧以减轻症状，缩小斜视角。对于这类斜项，首先要治疗眼睛的疾患。

颈部不停地震颤抖动是因为神经异常紧张而致，主要发生于小儿麻痹和震颤麻痹症。高血压病人也可出现颈部颤动。

颈部无力支撑头颅，称为颈部萎软。久病、重病者常表现为颈部软弱，头重倚倾，目陷无光，是精气衰败的征兆，预后不佳。婴儿4个月以后，颈项软弱仍不能抬头者，多为先天禀赋不足，或缺钙引起的骨骼软弱。此外，头颈软弱无力，伴吞咽功能障碍，眼睑下垂，面部表性呆板，劳累后症状加重，此为重症肌无力。

流行性腮腺炎，俗称痄腮或大耳巴，是由腮腺炎病毒所致的急性传染病。腮腺发炎肿胀以耳垂部为起点，逐渐蔓延至颊部、颌部及颈部。这种病可由打嚏、咳嗽等由唾沫传染，也可由食具或玩具等污染后传染，传染性强。患病者以学龄前及学龄儿童为多见。

重症者腮腺周围组织高度水肿，使容貌变形，并可出现吞咽困难。腮腺管开口处早期可有红肿，挤压腮腺始终无脓性分泌物自开口处溢出。咽及软腭可有肿胀，扁桃体向中线移动。

腮腺肿胀大多于3～5天到达高峰，7～10天逐渐消退而回复正常。腮腺肿大时体温升高多为中度发热，5天左右降至正常。病程10～14天。

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临床表现

结节病是一种全身性肉芽肿病，累及皮肤和许多内部器官。受累的部位除皮肤外，有肺、纵膈及周围淋巴结、指趾骨、心肌、中枢神经系统、肝、脾、肾、眼及腮腺。结节病可以只侵犯一种器官或组织，也可多种器官或组织同时受到侵犯。病情经过缓慢，缓解和复发相交替。此病的临床症状多种多样。

1皮肤表现结节病的皮肤表现为多种形态，常为丘疹、结节、斑块、红皮病、银屑病样，疤痕性肉样瘤，色素减退及秃发损害。皮损不对称地分布于面部及四肢等处。皮疹坚硬触之有弹性，逐渐扩展至皮下，累及整个真皮的厚度。表皮的变化不明显，可以略微变薄、变色，毛细血管扩张及少许鳞屑。常常是淡红色至紫褐色，不溃破，无自觉症状。

(1)丘疹性肉样瘤损害为针头至豌豆大小的小结节，又称粟粒样肉样瘤。主要分布于面部、颈部及肩部。玻片按压时，显出类似狼疮结节的淡**小点，消退后不留痕迹，有时遗留色素斑、萎缩及瘢痕。

(2)斑块型肉样瘤Hutchinson首先报告了这独特的斑块状损害，为表面扁平而轻微高起的大的分叶状结节性斑块，常见于颊、鼻及臂部。

(3)银屑病样肉样瘤往往在躯干及四肢发生边界清楚的斑块，其上面有银屑病样的鳞屑。

(4)冻疮样狼疮型在容易发生冻疮的部位，如耳孕、颊部、鼻尖、指趾处对称出现的浸润较浅的青红或紫红色的斑块。

(5)皮下肉样瘤也称为Darier-Roussy肉样瘤。豆子至粟子大的坚实的皮下结节，与皮肤粘连，表皮呈轻度堇色，常见于躯干，面部少见，无自觉症状。

(6)瘢痕肉样瘤损害发生于疤痕部位。如烧伤、毛囊炎、带状疱疹后疤痕上。使原有的疤痕面积扩大，高度增加，酷似疤痕疙瘩。

(7)红皮病型肉样瘤弥漫性分布的浸润性红斑及鳞屑性斑片，边界不清。

(8)结节性红斑型肉样瘤某些结节病患者以多发性关节痛伴发热、血沉增快，X线检查肺门淋巴结肿大。面部、背部及四肢伸侧发生散在疼痛性皮下结节。表面皮肤发红，最常见于年轻女性。

(9)粘膜肉样瘤口腔的硬颚、颊部、悬壅垂及扁桃体针头大丘疹，群集融合形成扁平的斑块，睑结膜及泪腺发生小结节。

(10)其他皮肤损害结节病可合并有皮下钙质沉着、痒疹、多形性红斑及毛囊炎表现。皮肤萎缩、角化过度、色素增加或减退也可由本病引起。

2其他器官损害结节病是一全身性疾病，除皮肤损害外，还有许多器官受累。

(1)淋巴结病变全身淋巴结肿大占50%。结节病的早期往往仅限于颈部或腋部淋巴结肿大，后来全身淋巴结肿大，特别是纵膈和肺门淋巴结肿大。

(2)眼部损害结节病眼受累约占25%～30%，有虹膜炎、虹膜睫状体炎。最常见的是虹膜肉芽肿性结节。泪腺受累及，为不痛的结节性肿胀，泪腺病变常伴有颈部淋巴结肿大，颌下腺、唾液腺及腮腺也受累及(Mikulicz综合症)。也可有结膜炎、角膜炎、视网膜炎及视神经损害，引起失明。

(3)肺部损害肺脏受累较常见。X线检查为点状、条状或片状阴影。肺门淋巴结肿大。早期临床症状较轻，但丝检查却表现特别明显;后期肺部纤维化明显。

(4)骨关节指趾骨关节肿胀、疼痛，X线检查可有海绵状空洞，这些囊肿样损害多是由上皮样细胞群构成，与皮肤所见的损害相似。

(5)肝脏约20%病人肝受累。主要表现肝结节，肝肿大，血清碱性磷酸酶增高，胆汁性肝硬变，门静脉高压等。

(6)心脏常有心动过速、心律不齐、房室传导阻滞、肺动脉高压和心力衰竭。

(7)肾脏由于血钙、尿钙增加引起肾脏结石或肉样瘤性血管球性肾炎，导致肾功能衰竭。

(8)神经系统中枢神经及周围神经都可受到损害。

诊断

1诊断标准与依据

结节病的诊断主要依据临床表现、病理学证据并排除其他肉芽肿疾病后方可诊断。1993年中华医学会呼吸病学会结节病学组对结节病的临床及病理诊断进行了第3次修订，诊断标准如下。

(1)临床诊断标准：①胸片显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大(偶见单侧肺门淋巴结肿大)，伴或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影。必要时参考胸部CT进行分期。②组织活检证实或符合结节病(注：取材部位可为肿大的浅表淋巴结、肿大的纵隔淋巴结、支气管内膜的结节、前斜角肌脂肪垫淋巴结及肝脏穿刺或肺活检等)。③Kveim试验阳性反应。④血清血管紧张素转换酶(SACE)活性升高(接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围)。⑤5TUPPD-S试验或5TU结核菌素试验为阴性或弱阳性反应。⑥高血钙、高尿钙症，碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果等可作为诊断结节病活动性的参考。有条件时可作。67Ga核素注射后，应用SPECT显像或照像，以了解病变侵犯的程度和范围。

具有①、②或①、③条者可诊断为结节病。第④、⑤、⑥条为重要的参考指标。注意综合判断、动态观察。

(2)病理诊断标准：结节病的病理变化缺乏特异性，因而病理诊断必须结合临床。以下特点支持结节病病理诊断。①病变主要为上皮样细胞组成的肉芽肿性结节，结节体积较小，大小形态比较一致，边缘清楚。②结节内无干酪样坏死，偶见结节中央有小灶性纤维素样坏死。③结节内常有多核巨细胞以及少量散在的淋巴细胞。周围有较多淋巴细胞浸润，后期为纤维组织包绕，结节多时可彼此融合，但通常仍保留原有结节轮廓。④巨细胞内出现包涵物舒曼(Schaumann)小体，双折光结晶星状体的概率较结核结节为多，尤其是较多舒曼小体，或偏光显微镜下见较多双折光结节时，提示结节病。⑤镀银染色可见结节内及结节周围有大量网状纤维增生。⑥特殊染色未见结核菌(油镜多视野检查)或真菌等病原微生物。⑦结节内可偶见薄壁小血管。

(3)结节病的诊断用语：

根据病理组织学特点，结合临床资料可考虑以下3种情况的诊断用语。

①诊断为结节病：病理所见典型，临床特征也典型。

②不除外结节病：为肉芽肿性病变，病理特征不典型，临床表现典型或不典型。

③局部性结节病样反应：组织学上基本符合结节病，但同时存在其他已明确的疾病，如恶性肿瘤等。

结节病是一种病因及发病机制均不清楚的肉芽肿性疾病。临床表现依据受累的器官不同而表现各异。诊断的重点在于排除其他疾病。胸片、血清ACE水平及活组织检查是诊断结节病的主要手段。67Ga核素扫描对早期发现病变范围、部位有帮助。

2诊断评析：结节病患者中，90%以上有胸片改变，因此胸片是发现结节病的主要途径。但普通平片敏感性较低，正确率仅50%，CT扫描及高分辨CT对细支气管、间质纤维化诊断率较高，可更敏感、精确地反应病变程度、范围，三者联合应用可提高胸内结节病诊断的准确性。

确诊结节病最重要的手段是组织病理学检查。可供活检的部位很多，阳性率分别为：浅表淋巴结65%～81%;前斜角肌脂肪垫40%～75%;经纤维支气管镜肺活检阳性率62%，如X线有斑状结节阳性率为80%～90%，X线无改变阳性率为50%～60%;X线Ⅰ期69%，Ⅱ期80%，Ⅲ期83%。多处活检可提高阳性率：4处为88%，6处(分3期)：Ⅰ期89%，Ⅱ期98%，Ⅲ期88%，10处100%。胸、肺、纵隔活检最有价值，阳性率可达95%～100%，但胸、肺活检创伤大，危险大，纵隔活检技术要求高，临床应用较少。

3诊断方法

(1)病史及体检：结节病好发于20～30岁的成人，国内以40岁以上女性多见。由于该病缺乏特征性的临床表现，诊断上易误诊、漏诊，大多数患者是在发现肺、眼、淋巴结等病变后方得到正确诊断。因此当有下列情况时需警惕。

①发热、盗汗、食欲不振、体重下降、乏力等全身症状。

②反复多发皮疹、关节痛。

③呼吸困难、胸骨后压迫感、咳嗽等。

④浅表淋巴结、肝脾肿大。

⑤眼睛病变双侧葡萄膜炎及各种视网膜病变。

⑥其他如腮腺肿大，中枢、末梢神经系统受累(面神经瘫、尿崩症)，心脏、肾脏、血管受累，精神症状等。

(2)诊断标准归纳：结节病的诊断决定于临床症状和体征及组织活检，并除外其他肉芽肿性疾病。其诊断标准可归纳为：①胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影;②组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性;③SACE或SL活性增高;④血清或BALF中sIL-2R高;⑤旧结核菌素(OT)或PPD试验阳性或弱阳性;⑥BALF中淋巴细胞>10%，且CD4+/CD8+比值≥3;⑦高血钙、高尿钙症;⑧Kveim试验阳性;⑨除外结核病或其他肉芽肿性疾病。以上9条条件中，①、②、③为主要条件，其他为次要条件。

(3)结节病的诊断依赖于临床表现和组织学证实非干酪性肉芽肿的存在，并排除其他临床及组织学上与之相似的疾病。单个器官如皮肤显示有非干酪性肉芽肿并不能确诊结节病，结节病的诊断应建立以下目标：①组织学证实;②确定器官受损的范围及程度;③评估疾病的活性程度;④决定是否需要治疗。