肱三头肌肌力检查的方法及注意事项

肌力是指肌肉或肌群收缩的力量。肌力评定皆在评估肌力大小，确定肌力障碍程度、制定康复治疗方案、评定康复疗效，判断预后。

一、肌肉分类

人类肢体的复杂动作需要靠多组肌肉恰当的合作才能完成，根据这些肌肉参加动作时所起的作用不同可以分为原动肌、拮抗肌、固定肌、中和肌，在神经支配下完成复杂的精细动作和运动。

1原动肌 直接完成动作的肌群称原动肌。其中起主要作用者为主动肌，协助或帮助完成动作或仅在动作的某一阶段起作用的称为副动肌。

2拮抗肌 与原动肌作用相反的肌群称为拮抗肌。在原动肌收缩时，拮抗肌可以协调地放松或作适当的离心收缩，保持关节活动的稳定性和动作的准确性，防止关节的损伤。

3固定肌 为了充分发挥原动肌对肢体运动的动力作用，必须将原动肌相对固定的一端（定点）所附着的骨骼或附近的一连串骨骼充分固定，使主动肌拉力方向能始终朝着关节运动的方向，参与上述固定作用的肌群称为固定肌。

4中和肌 在原动肌完成多种动作时，需要另一些肌肉协助完成，这些肌肉的作用为抵消原动肌收缩时所产生的一部分不需要的动作，使动作更准确、更经济，这些肌肉的作用称为中和肌。

副动肌、固定肌和中和肌在肌肉活动中起协同辅助的作用，又称为协同肌。

2拮抗肌 与原动肌作用相反的肌群称为拮抗肌。在原动肌收缩时，拮抗肌可以协调地放松或作适当的离心收缩，保持关节活动的稳定性和动作的准确性，防止关节的损伤。

3固定肌 为了充分发挥原动肌对肢体运动的动力作用，必须将原动肌相对固定的一端（定点）所附着的骨骼或附近的一连串骨骼充分固定，使主动肌拉力方向能始终朝着关节运动的方向，参与上述固定作用的肌群称为固定肌。

4中和肌 在原动肌完成多种动作时，需要另一些肌肉协助完成，这些肌肉的作用为抵消原动肌收缩时所产生的一部分不需要的动作，使动作更准确、更经济，这些肌肉的作用称为中和肌。副动肌、固定肌和中和肌在肌肉活动中起协同辅助的作用，又称为协同肌。

二、肌肉收缩类型

（一）等张收缩

等张收缩也称为动力性收缩，其特点是在肌肉收缩时肌张力基本保持不变，肌肉的长度发生变化，产生关节运动。

等张收缩分为二种类型：

1向心性收缩 当肌肉收缩是肌力大于阻力，肌肉的长度缩短，肌肉的止点和起点相互靠近。

2离心性收缩 当肌肉收缩时肌力小于阻力，使原先缩短的肌肉被动地延长，肌肉的止点和起点相互远离。

（二）等长收缩

等长收缩也称为静力性收缩，其特点是在肌肉收缩时肌肉长度保持不变，肌张力增高，不产生关节活动，此时肌肉收缩力与阻力相等。

三、影响肌力的因素

1肌肉的发达程度 最直接的指标是肌肉的生理横断面，肌肉的生理横断面越大，肌肉收缩时产生的力量越大。

2肌肉的初长度 在一定的生理范围内，肌肉的初长度越长，收缩时发挥的力量就越大。当肌肉被牵拉至静息长度的12倍时，肌力最大。

3运动神经元和肌肉的募集

4中枢神经系统调节功能的协调性

5杠杆效率

四、6级肌力分级标准

级别 标准

0 无可测知的肌肉收缩

1 有轻微的收缩，不能引起关节活动

2 在减重状态下能做全范围的关节活动

3 能抗重力做全范围的关节活动，不能抗阻力

4 能抗重力和一定的阻力的关节活动

5 能抗重力和充分的阻力的关节活动

五、注意事项

1检查前应向患者用比较通俗的语言解释检查的目的和方法，如果患者仍不够明白，给予必要的示范，以取得患者患者配合。

2熟练掌握肌力检查的方法和技巧，根据患者全身的功能状况、关节活动的质量、关节有无异常的病理形态以及患者的配合意识，按照检查的基本原则，确定肌力检查的方法，选择恰当的检查体位和姿势。

3减少肌力检查的干扰因素，患者的疼痛、疲劳、衣服过厚或过紧都会影响肌力检查的准确性。还应防止其他肌肉的代偿出现的假现象。

4检查前详细了解被检查部位的肌肉、肌腱的解剖位置。

5避免引起患者的不良反应，如在肌力检查中长时间的等长收缩会引起患者的血压增高，心脏负荷增加，故对有心血管疾病的患者慎用。

6充分固定肌肉附着的近端关节。

六、检查方法

1颈前屈 主动肌：胸锁乳突肌

0-1级，仰卧位，肩部放松，固定胸廓，当患者试图屈颈时，0级，不能触及胸锁乳突肌收缩

1级，可触及胸锁乳突肌收缩，无动作出现

2级，侧卧位，托住头部可做全范围屈颈

3级，仰卧位，可做全范围屈颈，但不能抵抗阻力

一、躯干主要肌肉的手法检查

4-5级， 仰卧位，抬头屈颈，能抵抗加在前额部中等或较大的阻力

2颈后伸 主动肌：斜方肌、颈部竖脊肌

3躯干前屈 腹直肌

4躯干后伸 竖脊肌、腰方肌

5躯干旋转 腹外斜肌

6上提骨盆 腰方肌

二、上肢主要肌肉的手法检查

（一）肩胛骨

1肩胛骨外展及上旋 前锯肌

0-1级 坐位，前部平举，屈肘，托住上臂，试图外展、外旋时

0级，未触及前锯肌收缩

1级，可触及前锯肌收缩

2级，坐位，前部平举，屈肘，托住上臂，试图外展、外旋时可见肩胛骨活动

3级，仰卧位，肩关节屈曲90度，肩胛骨置于检查台上，固定胸廓，患者能使上臂充分向上运动

4-5级，仰卧位，肩关节屈曲90度肩胛骨置于检查台上，固定胸廓，检查者握住患者的前臂和肘部向下，向内施加中等或较大的阻力，使上臂充分向上运动

2肩胛骨上提 斜方肌、肩胛提肌

3肩胛骨内收 斜方肌中部、菱形肌

（二）肩关节

1肩关节屈曲 三角肌前部、肱肌

2肩关节后伸 背阔肌、大圆肌、三角肌后部

3肩关节外展 三角肌中部、冈上肌

4肩关节水平后伸 三角肌后部

5肩关节水平前屈 胸大肌

6肩关节外旋 冈下肌、小圆肌

7肩关节内旋 肩胛下肌、胸大肌、背阔肌、大圆肌

（三）肘关节

1肘关节屈曲 肱二头肌、肱肌、肱桡肌

2肘关节伸展 肱三头肌

（四）前臂

1前臂旋后 肱二头肌、旋后肌

2前臂旋前 旋前圆肌、旋前方肌

（五）腕关节

1腕关节屈曲 桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌

2腕关节伸展 桡侧腕长伸肌、尺侧腕伸肌、桡侧腕短伸肌

三下肢主要肌肉的手法检查

（一）髋关节

1髋关节屈曲 腰大肌、髂肌

2髋关节伸展 臀大肌、肱二头肌

3髋关节外展 臀中肌

4髋关节内收 内收肌群、耻骨肌

5髋关节外旋 闭孔内外肌、臀大肌、股方肌、梨状肌

6髋关节内旋 臀小肌、阔筋膜张肌

（二）膝关节

1膝关节屈曲 股二头肌、半腱肌、半膜肌

2膝关节伸展 股四头肌

（三）踝关节

1踝关节跖屈 腓肠肌、比目鱼肌

2踝关节背屈合并内翻 胫前肌

3踝关节外翻 腓骨长、短肌

目录 1 概述 2 疾病名称 3 英文名称 4 蛋白质能量营养不良症的别名 5 ICD号：E46 51 分类 6 ICD号：I432﹡ 61 分类 7 流行病学 8 病因 9 发病机制 91 蛋白质代谢 92 氨基酸代谢 93 糖类代谢 94 脂类代谢 95 体液和矿物质 96 蛋白质能量营养不良分型 10 病理 101 肉眼观 102 光镜检查 103 电镜检查 104 病理生理 11 蛋白质能量营养不良的临床表现 111 消瘦型 112 水肿型 113 混合型 12 蛋白质能量营养不良的并发症 121 水和电解质紊乱 122 常伴有其他营养素缺乏症 123 全身免疫功能低下 13 实验室检查 131 血浆白蛋白蛋白 132 运铁蛋白 133 前白蛋白 134 血清氨基酸测定 135 尿素与肌酐比值 136 尿中羟脯氨酸排出量 14 辅助检查 15 诊断 151 病史 152 临床表现 16 鉴别诊断 17 蛋白质能量营养不良的治疗 171 急救期治疗 172 恢复期治疗 18 预后 19 蛋白质能量营养不良的预防 191 加强儿童保健工作 192 喂养指导 193 加强体格锻炼，提高身体素质。 194 防治其他疾病 195 早期发现蛋白质能量营养不良应及早纠正。 20 相关药品 21 相关检查 22 参考资料 附： 1 治疗蛋白质能量营养不良症的穴位 这是一个重定向条目，共享了蛋白质能量营养不良的内容。为方便阅读，下文中的 蛋白质能量营养不良 已经自动替换为 蛋白质能量营养不良症 ，可 点此恢复原貌 ，或 使用备注方式展现 1 概述

蛋白质能量营养不良症（proteinenergy malnutrition；PEM）是指一种因蛋白质和能量长期摄入不足所致的营养缺乏病[1]。根据临床特征可分为干瘦型、浮肿型和混合型[1]。

蛋白质能量营养不良症（protein energy malnutrition，PEM）是因食物供应不足或疾病因素引起的一种营养缺乏病，临床上表现为消瘦（marasmus）和恶性营养不良综合征（kwashiorkor）。消瘦是由于长期在膳食中缺乏热量、蛋白质以及其他营养素的结果，或患者对食物的消化、吸收和利用有障碍所引起。此型以能量缺乏为主，兼有蛋白质缺乏，表现为进行性消瘦、皮下脂肪减少、水肿及各器官功能紊乱。恶性营养不良则表现为膳食中蛋白质缺乏突出，而热能的供应还是够的，主要表现为营养不良性水肿。但大多数患者是介于两者之间，轻型的慢性蛋白质能量营养不良症常被忽视，它影响着小儿的生长发育、免疫功能，易患病又不易康复。严重的蛋白质能量营养不良症可直接造成死亡；轻型慢性蛋白质能量营养不良症常被人所忽视，但对儿童的生长发育和患者的康复都很有影响，所以蛋白质能量营养不良症是临床营养学上的一个重要问题。

心脏是个代谢活跃的器官，能利用多种物质，如糖、乳酸、丙酮酸、脂肪酸、磷脂及氨基酸等作为能源。营养性心肌病（nutritional cardiomyopathy）是指因营养不良或营养过度导致心肌细胞能量代谢异常、细胞结构发生病理改变，最终出现心功能不全的一组疾病。及时补充不足或移除过量的营养素有可能预防或逆转上述改变。临床上引起营养性心肌病常见病因有：蛋白质能量营养不良症（proteinenergy malnutrition，PEM）、维生素B1缺乏、酒精过量、硒缺乏和肥胖。目前认为硒缺乏与克山病有关，酒精过量引起的酒精性心肌病另有介绍。肥胖症与高血压、高脂血症和胰岛素抵抗合并存在，系冠心病危险因素之一，已纳入“代谢和浸润性心肌病”中。此处重点讨论因蛋白质能量营养不良症和维生素B1缺乏引起的心脏改变。

2 疾病名称

蛋白质能量营养不良症

3 英文名称

proteinenergy malnutrition

4 蛋白质能量营养不良症的别名

energyprotein malnutrition；蛋白质能量营养不良；蛋白质热量营养不良症；蛋白质能量营养不良

5 ICD号：E46 51 分类

代谢科 > 营养缺乏病

6 ICD号：I432﹡ 61 分类

心血管内科 > 心肌病

7 流行病学

蛋白质能量营养不良症在世界各地都有发生，在不发达国家发病比较普遍，特别是在自然灾害与战争时期，食品和粮食供应不足时发病率更高，是影响小儿健康和导致死亡的严重疾病之一。本病各年龄人群都可发生，但以婴幼儿为多见。继发性营养不良则多为疾病所诱发。欧美等经济发达国家中，以及年长儿童和成人中发生的营养不良以继发性为多。据统计住院病人中发病率可达28%～80%。

8 病因

蛋白质能量营养不良症可因严重蛋白质缺乏和（或）严重能量摄入不足引起。原因有以下几种：①摄入不足：饥荒、战争或经济落后造成食品匮乏或不平衡。精神失常、神经性厌食和上消化道梗阻等疾病病人不能如常人正常摄食。②消化吸收不良：伴发于其他疾病的顽固而长期的呕吐、腹泻及消化吸收障碍。③机体需要增加而供给不足：多见于婴幼儿、妊娠及哺乳期妇女。此外，甲状腺功能亢进症、肿瘤、结核、糖尿病等消耗性疾病均增加体内各种营养物质消耗，若补充不足也可发生蛋白质能量营养不良症。

9 发病机制

蛋白质能量营养不良症的发生是一个复杂的病理生理过程。当食物中蛋白质和能量供应不足时，机体开始通过生理调节降低组织器官对营养素的需要，可使机体在低营养水平的内环境中生存，但当蛋白质和能量继续缺乏时，生理功能失调，适应机制衰竭，便可导致死亡。蛋白质能量营养不良症可引起其他营养物质，如维生素B1、维生素B6、叶酸、铁、镁等缺乏，常合并存在低钾血症、低镁血症、低磷酸盐血症。这些因素均可参与加重营养不良和对脏器损害。

蛋白质能量营养不良症病人因精神委靡、动作迟缓、代谢率低下，心脏负荷相对较轻，临床可不出现心力衰竭症状。肝脏大、胸膜腔积液和周围性凹陷性水肿多为营养不良所致，所以较长时间来，人们对蛋白质能量营养不良症引起的心脏改变认识不足。直至1958年Gomez报道kwashiorkor病人心脏扩大，心排血量下降，并引起难治性心力衰竭，方使人们对此病重新认识。1962年Smythe报道kwashiorkor病人心脏重量较正常人明显减轻。1971年Piza对93例蛋白质能量营养不良症病儿死后尸检，证实56例心脏损害严重，其损伤程度足以引起心力衰竭症状；肺淤血和肝小叶中央淤血证实病人生前有心力衰竭。说明蛋白质能量营养不良症可造成营养性心肌病，引起致命性心力衰竭。

91 蛋白质代谢

当蛋白质和能量供应不足时，血浆中蛋白质含量下降，蛋白质的合成和分解速率减慢。

白蛋白：体库的含量减少，主要是血管外部分，分解和合成速率下降，当血清白蛋白下降到30g/L时，体内其他物质如脂蛋白、丙氨酸、缬氨酸等都出现明显改变。

球蛋白：血浆中的浓度及在体内分布的改变并不明显，但血浆铁蛋白显著下降。

体内蛋白转换率：体内各组织器官蛋白质的缺乏程度虽有不同，但合成和分解速率都有改变；一般在蛋白质缺乏开始5～6周后，转换率下降30%。动物实验时供给高蛋白饲料，23%的氨基酸转变为尿素排出体外，但蛋白质不足时，仅有34%的氨基酸转变成尿素，氮的排出量减少。

92 氨基酸代谢

严重的蛋白质能量营养不良症时，血浆中氨基酸浓度可下降至正常的1/2，尤其是支链氨基酸和苏氨酸更为明显。水肿型者缬氨酸可降到30μmol/L（正常儿童为250μmol/L），丙氨酸在水肿前期血浆中的浓度升高，可能是由于糖原异生作用加强或尿素生成减少所致，到后期丙氨酸作为形成葡萄糖的物质而被利用，此时血浆中的浓度降低。苯丙氨酸与酪氨酸比值在晚期蛋白质能量营养不良症时也出现下降。

93 糖类代谢

蛋白质能量营养不良症时，血糖一般降低，消瘦型比水肿型更为明显，糖原异生作用加强。研究证明，营养不良的儿童，8%的葡萄糖来自蛋白质分解产物，恢复期可增至16%。

94 脂类代谢

蛋白质能量营养不良症者常并发脂肪肝。消瘦型血中三酰甘油、胆固醇、β脂蛋白的含量正常或略增高。水肿型血中三酰甘油、胆固醇、β脂蛋白的含量正常或略偏低。

95 体液和矿物质

蛋白质能量营养不良症不论是消瘦型还是水肿型，均有体液潴留，发生水肿。血管外体液间隙的扩大是体液增加的主要原因，水肿的程度与低白蛋白血症有关。水肿的发生机制可见图1。蛋白质能量营养不良症者总体钾含量和镁的含量降低，钠的含量增加。

96 蛋白质能量营养不良症分型

蛋白质能量营养不良症分以下3型：①严重蛋白质缺乏（kwashiorkor），热量主要由碳水化合物供给；②严重能量摄入不足（marasmus），又称为消瘦衰弱症；③混合型（kwashiorkor marasmus）。“kwashiorkor”系非洲加纳语译音，译意为“红小孩”，源自该病病儿毛发和皮肤常发红之故，此因食物中蛋白质和必需氨基酸严重不足，导致毛发由黑色变灰色或红色，皮肤粗糙。Kwashiorkor又被称为恶性营养不良综合征（malignant malnutrition syndrome）。

10 病理 101 肉眼观

心脏有不同程度缩小或轻度扩大，心腔壁菲薄；心包脂肪消失，可见心包积液。

102 光镜检查

心肌细胞萎缩，心肌纤维纹理模糊，心肌细胞核变性、坏死；心肌间质水肿；传导系统发生退行性变。

103 电镜检查

心肌纤维排列紊乱，肌纤维间空隙增大；肌丝断裂或缺如。染色体呈块状结聚。线粒体形态多变，内含致密颗粒，线粒体嵴伸长，线粒体膜被破坏。

104 病理生理

心肌细胞萎缩、水肿、肌丝断裂和心肌细胞纤维化等病理改变导致心肌收缩舒张功能受损，心排血量下降。但因病人体重下降，代谢低下常与心功能下降相平行；除非大量输液、合并感染或过快补充营养引起严重电解质紊乱、水钠潴留外，临床常不出现心力衰竭症状。

11 蛋白质能量营养不良症的临床表现

蛋白质能量营养不良症的临床表现因个体差异、严重程度、发病时间等因素而不同。临床症状包括体重不增和减轻，皮下脂肪减少和消失，以及全身各器官系统不同程度的功能紊乱。临床上一般分消瘦型（marasmus）、水肿型（kwashiorkor）和混合型（marasmickwashiorkor）3型。根据营养缺乏的程度分轻、中、重3度；根据发病过程又可分急性、亚急性和慢性3种。

111 消瘦型

消瘦型是由于能量严重不足所致。其特点为消瘦，皮下脂肪消失，皮肤干燥松弛及失去弹性和光泽，消瘦严重者呈“皮包骨头”样（skin and bones）。头发枯黄稀疏、容易脱落，双颊凹陷呈猴腮状。患者体弱无力，萎靡不振，脉搏细缓，血压、体温偏低，内脏器官萎缩，淋巴结易触及。小儿明显瘦小，烦躁不安，对冷敏感，严重者伴有腹泻、呕吐，并可导致脱水、酸中毒及电解质紊乱，常是死亡的原因。

112 水肿型

水肿型是由于严重蛋白质缺乏所致，以全身水肿为其特点。水肿先见于下肢、足背，渐及全身。患者体软无力，表情淡漠，食欲减退，常伴腹泻，肝脾肿大，有腹水。水肿型严重者可并发支气管肺炎、肺水肿、败血症、胃肠道感染及电解质紊乱，常是致死的原因。

113 混合型

绝大多数患者因蛋白质和能量同时缺乏，故临床表现为上述二型之混合。

12 蛋白质能量营养不良症的并发症 121 水和电解质紊乱

本症患者常有低蛋白血症，全身总液体量增多，使细胞外液呈低渗性，当出现呕吐、腹泻，易引起低渗性脱水及电解质严重紊乱，产生低血钾、低血钠、低血钙和低血镁，引起相应症状。也有报告因低血磷导致病死率增高。

122 常伴有其他营养素缺乏症

尤多见维生素A缺乏缺乏症，可出现眼角膜干燥软化，甚至穿孔。也常伴有维生素B缺乏引起的口角炎。因生长发育滞缓，故少见佝偻症，常伴发营养性贫血。

123 全身免疫功能低下

极易并发各种急慢性感染和传染病，特别多见肠道和呼吸道感染，易传染麻疹、结核等传染病和寄生虫病，消化道或全身真菌感染也不少见。一旦发生感染常迁延不愈。得革兰阴性杆菌肠炎，败血症或泌尿道感染常不易治愈。

13 实验室检查 131 血浆白蛋白蛋白

正常值＞35g/L，营养状况偏低时为30～34g/L，营养低下时为25～25g/L；当血浆白蛋白蛋白＜25g/L时，机体已明显发生病理变化。

132 运铁蛋白

血清运铁蛋白在体内的半衰期为8～10天，比白蛋白（约20天）短，故评价营养状况比白蛋白灵敏。正常值为17～25g/L，中度营养不良为10～15g/L，重度营养不良＜10g/L。

133 前白蛋白

前白蛋白在体内的半衰期仅2天，故以之评价营养状况更灵敏，正常值为280～350mg/L，蛋白质能量营养不良症时明显下降。

134 血清氨基酸测定

血清中非必需氨基酸与必需氨基酸的比值改变，在营养缺乏的早期，比血浆蛋白和白蛋白的改变灵敏，正常值为2～3。

血清氨基酸比值甘氨酸 丝氨酸 谷氨酸 牛磺酸/亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸 蛋氨酸。

其比值＞3有诊断参考价值。

135 尿素与肌酐比值

摄入低蛋白饮食时，尿中尿素排出减少，故比值下降。

136 尿中羟脯氨酸排出量

羟脯氨酸的排出量与生长速率有关，营养不良儿童尿中的排出量减少。可以测定尿中羟脯氨酸和肌酐量，求出羟脯氨酸指数。

羟脯氨酸指数羟脯氨酸（μmol/ml）/肌酐[μmol/（ml·kg）]。

此指数在3岁以内比较恒定，学龄前儿童为20～50，＜2表示生长缓慢。

14 辅助检查

心电图检查示窦性心动过缓和QRS波低电压，STT异常，可见明显U波。

二维超声心动图示心脏缩小，少数可见心腔扩大，心排血量下降。

胸部X线检查：心脏缩小，少数病人心脏轻度扩大，胸壁和脊柱骨质疏松。

15 诊断

根据病人有严重蛋白质和（或）能量营养不良病史，有特异性皮肤毛发改变，消瘦无力，脉搏缓弱，血压降低，低体温、低体重、有或无水肿等临床表现，应高度疑及营养性心肌病。但该类病人常无颈静脉怒张、肝大等心力衰竭表现；心电图和二维超声心动图改变为非特异性，无助于诊断。心内膜心肌活检可协助证实心肌病理改变。

151 病史

根据膳食情况，了解食物摄入不足史及影响机体消化吸收的疾病史。

152 临床表现

（1）症状：早期无明显症状，仅表现为食欲不佳，儿童身高、体重略低于正常。病情继续发展，可出现消化功能减退，易患呼吸道感染。重度营养不良者外形消瘦、拒食、表情淡漠、反应迟钝，常伴有多种维生素缺乏及各种并发症如口角炎、角膜软化、紫癜等，最后进入到全身水肿及抑制状态。

（2）体征：

①体重：蛋白质能量营养不良症会影响小儿的生长发育、体重减轻。Gomez等曾提示：Ⅰ度营养不良的体重是标准体重的75%～90%，Ⅱ度营养不良为标准体重的60%～75%，Ⅲ度营养不良＜60%，具有诊断意义。

②身高：儿童时期身高呈直线上升，蛋白质能量营养不良症者上升连续减慢，一般与本地区平均身高比较为中下或下，才有诊断价值。中下即身高X±2S～X±S，下指身高X±2S以下。但要注意综合分析，因为身高正常也可以发生蛋白质能量营养不良症；反之矮小者也非都是营养不良。

体重/身高比值：

A适用于学岭前儿童的评价标准：

肥胖＞220；优良22～19；正常19～15；清瘦15～13；营养不良13～10；消耗性疾病＜10。

B适用学龄后各年龄的评价标准：

过度肥胖＞156；肥胖156～140；中等140～109；瘦弱109～92；过度瘦弱＜92。

③三头肌皮脂厚度：标准值为男125mm，女165mm。评价时换算成相当于正常标准的百分率（表1）。

④肢体周围长度：上臂中部肌围长度的测量。

上臂肌围长度（cm）上臂围（cm）

正常标准值为男253cm，女232cm。评价方法也是计算相当于正常标准值的百分率（%）：正常值＞90%，轻度营养不良80%～90%，中度营养不良60%～80%，重度营养不良＜60%。

16 鉴别诊断

因蛋白质明显缺乏出现水肿的患儿，应与心脏、肾脏病性水肿、结核性腹膜炎、肝硬化所致的腹水，以及过敏性水肿等鉴别。

17 蛋白质能量营养不良症的治疗

该病治疗原则为补充营养和纠正水、电解质平衡失调。营养治疗应缓慢进行，所进食蛋白质从每天08g/kg开始，逐步增加至每天15～20g/kg，其中1/3应为动物蛋白。若病人能摄食，鼓励口服，应少食多餐，进食易消化的半流质。应控制钠量。若病人不能口服，则经胃管或经静脉给予营养治疗。贫血者应予小量多次输血。同时，辅以蛋白同化剂，如苯丙酸诺龙（nandrolone phenpropionate）25mg，肌内注射，每周1～2次。该药有轻度潴钠作用，不宜过早使用。

蛋白质能量缺乏病人常常并非死于饥饿，而是死于水、电解质紊乱，故及时纠正水、电解质紊乱极为重要。用常规方法判断失水很困难，应仔细观察有无口唇及舌干燥、血压降低、肢体末端厥冷和尿量减少。液体补充应保证病人有足够尿量，儿童每24小时至少应排尿200ml，成人至少应排尿500ml。

蛋白质能量营养不良症的治疗分急救期和恢复期两个阶段。

171 急救期治疗

（1）营养治疗原则：

①蛋白质和能量供给应高于正常需要量。开始供给蛋白质1g/（kg·d），能量为336～420 kJ/（kg·d），以后逐渐增加，直到3～4g/（kg·d），能量504～672kJ/（kg·d）。

②补充液体，特别在脱水和高热时，应补充液体以维持尿的正常排出。

③无机盐的补充应以低钠、足量的钾[6～8mmol/（kg·d）]和镁（12～24h肌内注射1ml 50%硫酸镁,即可），调整电解质及酸堿平衡。

④补充足够的多种维生素，尤其应注意维生素A和维生素C的供给。

⑤饮食应从少量开始，待适应后逐步增加，以少量多餐为宜。

⑥根据患者的具体情况可采用流质、半流质、软饭，最好经口供给，必要时采取胃肠道外营养治疗。

（2）控制感染：蛋白质能量营养不良症时，极易并发各种感染，应根据不同的感染选用抗菌药物。

（3）抗心衰治疗：水肿型营养不良常伴有心力衰竭，可用利尿药、氧气吸入、抗心衰治疗及其他支持疗法。

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172 恢复期治疗

恢复期主要是营养治疗，给予合理而全面的膳食，以满足机体康复期的需要，辅以祖国医学中的食疗，同时宜适当锻炼，增强心肺功能及免疫能力。

18 预后

蛋白质能量营养不良症病人若能及时诊治，其营养性心肌病常可逆转。必须分析病因，标本兼治，可得良好效果。预后取决于营养不良发生的年龄、持续时间及其程度，其中尤以发病年龄最为重要，年龄越小其远期影响越大，抽象思维能力较易受损。

常死于严重并发症，或因突然自发性血糖过低而至呼吸麻痹死亡。

19 蛋白质能量营养不良症的预防

蛋白质能量营养不良症的预防甚为重要，由于本病大多发生在儿童，故加强儿童保健工作是关键。应大力推广新法育儿，宣传正确喂养方法，进行营养指导，具体措施如下。

191 加强儿童保健工作

婴幼儿生长发育特别快，需要的蛋白质和能量比任何年龄时的都要多，而消化系统的功能尚未发育完善，极易引起腹泻导致营养紊乱。故指导婴幼儿保健，包括育儿方法、营养指导、正确护理及疾病预防，极为重要。大力培训保育人员，提高业务水平，预防营养不良的发生。

192 喂养指导

大力提倡母乳喂养，母乳不足者采取合理的混合喂养，补充牛乳或豆浆。母亲不能授乳或缺乳者，应以适龄的配方乳喂之，不能单独用淀粉类、炼乳、麦乳精等喂养。随着月龄增加，应及时、正确地添加辅食。对较大儿童应注意食物搭配，避免偏食、挑食等不良饮食习惯，保证营养平衡，提供足够的蛋白质，每天供给量见表1。

193 加强体格锻炼，提高身体素质。 194 防治其他疾病

预防各种传染病的发生，做好计划免疫接种。矫治先天性畸形，如先天性心脏病、唇裂、腭裂、肥厚性幽门狭窄等。

195 早期发现蛋白质能量营养不良症应及早纠正。

总之轻症则以膳食调整为主，给予易消化高营养的优质食物，动物蛋白质应为蛋白质总量1/2以上，同时治疗原发疾病及并发症，待病情好转，体重稳步上升时，可适当安排一定活动量，促肌力恢复。

为防止病人发生PEM，应对其进行危险因素评估，尤其对老年人，体弱者、患消化代谢性、消耗性疾病要重视营养和饮食安排，进行营养状况监测，以便早期发现PEM可能，及早采取营养干预，以免PEM进一步发展。

20 相关药品

磷脂、叶酸、维生素A、白灵、谷氨酸、牛磺酸、蛋氨酸、尿素、苯丙酸诺龙 21 相关检查

正确的测量方法非常重要，不正确的测量方法会增大测量误差，进而影响测量结果，导致不正确的评价。

要想了解全面评估儿童生长发育情况的方法，请参考：

教您如何正确评价儿童的身高体重是否标准

WHO儿童生长标准包含的指标有：年龄别身长/身高、年龄别体重、身长别体重、身高别体重、年龄别体重指数、年龄别头围、年龄别上臂围、年龄别三头肌皮摺厚度、年龄别肩胛下皮摺厚度。

下面将介绍这些指标的具体内容和建议的测量方法。

WHO在计算年龄时采用一个标准的计算方法，具体参考下面的介绍。

WHO儿童生长标准的指标和相应的时间范围

生长指标

范围

年龄别身长/身高

0 - 60 个月

年龄别体重

0 - 60 个月

身长别体重

45 - 110 cm

身高别体重

65 - 120 cm

年龄别体重指数（BMI）

0 - 60 个月

年龄别头围

0 - 60 个月

年龄别上臂围

3 - 60 个月

年龄别三头肌皮摺厚度

3 - 60 个月

年龄别肩胛下皮摺厚度

3 - 60 个月

WHO儿童生长标准为这些指标分别生成了Z评分和百分位数的图表。

WHO的年龄计算方法

WHO的一个月是 304375 天。

所以：

2 个月 = 60875 天

10 个月= 304375 天

24 个月= 7305 天

年龄别身长/身高

年龄别身长/身高指标包含 0 - 24 个月（出生到2周岁）的身长指标和 24 - 60 个月（2周岁到5周岁）的身高指标。0 - 24 个月时，儿童测量时采用躺着的姿势，所以叫身长指标，24 - 60 个月时，儿童测量时采用站立的姿势，所以叫身高指标。

根据对 18 - 30 个月的儿童的身长和身高的分析，发现儿童在躺着和站立测量时指标的值会差 07cm 左右，也就是躺着的姿势比站立的姿势测量结果会多 07 cm左右。所以，如果在 24 个月以内采用站立姿势测量，测量结果要加上 07 cm，如果在 24 个月以后采用躺着姿势测量，测量结果要减去 07 cm，之后，再与WHO的年龄别身长/身高指标比较。

提示：在使用本软件时添加身长/身高指标时，您只需选择测量时的姿势，软件会自动完成上述计算。

这个指标可以辅助判断儿童身材矮小是否由于长期营养不良或者多病，但是儿童身材高却很少发现问题，除非过高或内分泌紊乱。

建议测量方法

1 0 - 24 个月儿童建议采用躺着测量的方式。可以自制一个测量工具，如下：

头部的位置是固定的，脚部的位置可以根据儿童的身高移动。稍微改造一下，也可成为站立测量的工具，即脚部的位置固定，头部的位置可以调节。

测量时：

要让儿童尽量清楚你的意图，要让他保持放松，不要强迫去测量。

速度是关键，要在短时间内完成测量，免得引起儿童不适或儿童开始变换姿势。

测量要至少二个人来完成，一个人扶者儿童的头部，贴在头部的立板上，

另一个人让儿童的腿尽量伸直，脚掌贴在立板上，完成测量。

2 24 - 60 个月的儿童建议采用站立姿势测量。

年龄别体重

年龄别体重包含的是 0 - 60 个月（出生到5周岁）的体重指标。

测量体重时，要注意儿童是否有双脚水肿，并进行记录。

这个指标通常用来评估儿童体重是否不足或严重不足，但通常不用它来判断儿童体重超重或肥胖。体重比较容易测量，是常用的评估生长发育的指标，但有些情况下，不能单纯依赖体重指标，要同时注意儿童是否身材矮小（生长缓慢）或身体纤细等情况。

建议测量方法

1 推荐使用带有如下功能的体重计。

· 结实、稳固和持久耐用的

· 电子秤（带有数字显示屏）

· 测量上限是 150 Kg

· 测量精度是 01 Kg（100g）

· 去除包装重量

去除包装重量是指可以将包装放置在体重计的情况下，重量可以被重置为 0。例如：一个母亲可以站在体重计，测量出重量，然后重置为 0，然后，将儿童递给她，只是体重计显示出的重量是儿童的重量。

2 测量儿童重量时，可以分两种情况：

如果儿童自己可以单独站立，可以让儿童自己站在体重计上，测量体重。

如果儿童自己无法单独站立，需要母亲抱着儿童一起测量体重，然后再减去母亲的体重。

身长别体重

身长别体重是指不同身长的儿童体重的标准值。身长的范围是 45 - 110 cm。如果在测量身高时，采用躺着的姿势，则测量出的就是身长的值。

这一指标在无法知道儿童确切年龄的情况下特别有用。

这个指标可以帮助判断儿童低的指标值可能是消瘦或过度消瘦，消瘦通常由于近期的疾病或食物短缺导致体重严重下降，当然，也可能是长期的营养不良或疾病。儿童高的指标值预示着可能有变成超重或肥胖的风险。

身高别体重

身高别体重是指不同身高的儿童体重的标准值。身高的范围是 65 - 120 cm。如果在测量身高时，采用站立的姿势，则测量出的就是身高的值。

这一指标在无法知道儿童确切年龄的情况下特别有用。

这个指标可以帮助判断儿童低的指标值可能是消瘦或过度消瘦，消瘦通常由于近期的疾病或食物短缺导致体重严重下降，当然，也可能是长期的营养不良或疾病。儿童高的指标值预示着可能有变成超重或肥胖的风险。

年龄别体重指数

体重指数是体重(Kg)与横卧身长或直立身高(m)的平方之比。为处理身长与身高之间的差别，用于计算年龄别体重指数的方法与上述针对年龄别身长/身高的方法不同。体重指数在 0 - 24 个月（出生到2周岁）是采用体重与身长的平方之比，在 24 - 60 个月（2周岁到5周岁）是采用体重与身高的平方之比。因此，您在计算时，0 - 24 个月的儿童如果采用站立姿势测量，需要加上 07 cm再进行计算，24 - 60 个月的儿童如果采用躺着姿势测量的话，需要减去 07 cm再进行计算。

体重指数在判断儿童是否超重或肥胖时特别有用。

体重指数曲线图与身长别体重、身高别体重的曲线图的结果往往非常相似。

年龄别头围

年龄别头围是指儿童在 0 - 60 个月（出生到5周岁）的头围的标准值。

头围是反映孩子脑发育的一个重要指标。头围在生后第一年增长最快。脑发育主要在生后头3年。正常小儿后囟门3个月闭合，前囟门1岁～1岁半闭合。过迟闭合要考虑有无佝偻病的可能。有的孩子出生时囟门就较小，闭合也会早些。这与母亲孕期营养状况较好有关。需要注意的是，并非像人们所想象的那样：孩子头越大越聪明，聪明与否和头围大小并不成正比。孩子的头围在正常范围内就可以了。头围过大则要考虑有无脑肿瘤、脑积水的可能。

建议测量方法

1 准备软尺一根。

2 寻找儿童两条眉毛的眉弓；(备注：眉弓就是眉毛的最高点)

3 想象左右两眉中有一条线，并找到这条线的中心点；

4 将软尺的零点( 0 cm 部份) 放在眉弓连线的中点上，以此为起点，准备开始测量头围；

5 将软尺沿眉毛水平绕向儿童的头后；

6 寻找儿童脑后枕骨结节，并找到结节的中点，这是儿童头围测量中，脑后的最高点；

7 将软尺绕过儿童后脑结节中点，并准备将软呎绕回前脑；

8 将软尺重叠交叉，交叉处的数字即为儿童头围；

年龄别上臂围

年龄别上臂围是指儿童在 3 - 60 个月（3个月到5周岁）的上臂围的标准值。上臂围是骨骼、肌肉和皮肤、皮下组织的综合指标，可用以反映皮下脂肪厚度及营养状况。

建议测量方法

1 准备软尺一根。一般测量左上臂。

2 将软尺0点固定于上臂外侧肩峰至鹰嘴连线的中点，将软尺在同一水平绕上臂一周至0点，读数至小数点后一位数。

3 测量时上肢放松下垂，软尺只需紧挨皮肤即可，勿压迫皮下组织。

年龄别三头肌皮褶厚度

年龄别三头肌皮褶厚度是指儿童在 3 - 60 个月（3个月到5周岁）的三头肌皮褶厚度的标准值。皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，通过皮下脂肪含量的测定可推算全身脂肪总量。

建议测量方法

1 建议采用专用的皮褶厚度测量仪器。

2 儿童左上臂自然下垂，取左上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线的中点为被侧点。

3 与该点上方 1cm 处，以左手拇指与食指将皮肤连同皮下脂肪捏起成皱褶，捏起处两边的皮肤须对称。

4 用压力为 10g/mm2 的皮褶厚度计夹住皮褶。

5 应在夹住后保持2 - 3 秒钟，测定时间延长可使被侧点皮下脂肪被压缩，引起认为误差。

6 为减少误差，可连续测定 3 次取平均值。

年龄别肩胛下皮褶厚度

年龄别肩胛下皮褶厚度是指儿童在 3 - 60 个月（3个月到5周岁）的肩胛下皮褶厚度的标准值。

建议测量方法

1 建议采用专用的皮褶厚度测量仪器。

2 儿童左上臂自然下垂，取左肩胛骨下角，测定方法同三头肌皮褶厚度。

1、体重：体重变化可直接反映营养状态，但应排除脱水或水肿等影响因素。标准体重与性别、身高及体型有关。

2、肱三头肌皮肤褶皱厚度。

3、上臂肌围（AMC）。

4、握力。

5、内脏白蛋白测定。

6、淋巴细胞计数。

7、氮平衡测定。

8、肌酐／身高指数。

所谓营养评定就是对患者营养状态进行全面的评估。通过营养评定，可以判定机体的营养状况，确定营养不良的类型和程度，评估营养不良所致的危险性，并监测营养支持的疗效。评定病人的营养状态是营养治疗的第一步，是考察营养治疗效果的方法。

营养不足分类：

营养不足，又称为蛋白质－热能营养不良症，是一种以机体组织消耗、生长发育停滞、免疫功能低下、器官萎缩为特征的营养缺乏症。

1、能量缺乏型以能量不足为主，表现为皮下脂肪和骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足，又称marasmus综合征。

2、低蛋白质营养不良蛋白质缺乏而能量尚属正常称为水肿型营养不足，又称Kwashiorkor综合征，恶性（蛋白质）营养不良。表现为血浆蛋白质水平下降、水肿、皮肤病、免疫功能受损等。后期可发生心、肝、肾等重要器官功能不全，可合并神经系统症状。

3、混合型营养不良能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良，这是最常见的营养不良。

以上内容参考 —营养状态评定

我国主要引用日本厚生省国民营养调查资料对日本儿童和成人肥瘦程度的评定标准作为参考。

我国男性成人的肱三头肌皮肤皱壁厚度大于104mm，女性大于175mm属于肥胖。

正常腹部男性的皮肤皱壁厚度为5~15mm，大于15mm为肥胖，小于5mm为消瘦;正常成年女性的腹部皮肤皱壁厚度为12~20mm，大于20mm为肥胖，小于12mm为消瘦,尤其对40岁以上妇女测量此部位更有意义。

正常成人肩胛皮肤皱壁厚度的平均值为124mm，超过14mm就可诊断为肥胖。

皮下脂肪是贮存于皮下的脂肪组织，在真皮层以下，筋膜层以上。与贮存于腹腔的内脏脂肪组织和存在于骨髓的**脂肪组织对应，共同组成人体的脂肪组织。

皮脂就是贮存于皮下的脂肪组织，人体的脂肪大约有2/3贮存在皮下组织。通过测量皮下脂肪的厚度，不仅可以了解皮下脂肪的厚度，判断人体的肥瘦情况，而且还可以用所测的皮脂厚度推测全身脂肪的数量，评价人身组成的比例。