乳腺癌根治术手术时间多长？

　　手术步骤

　　1体位：仰卧位，患侧上肢外展90°并固定在手术台的肢架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高5cm左右。

　　2切口及分离皮瓣：一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口，上端在胸大肌外缘 锁骨之间的中点，下端到肋弓下2～横指，以显露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤的位置作用相应的变化。切缘距肿瘤为3横指。注意在消毒前先用龙胆紫药液自我上至内下画一梭形切口线。

　　先作外缘切口，再作内缘，切至皮下组织后，以止血钳夹住少许皮下组织，每隔3cm夹钳一把，左手提起止血钳，并以手指从外侧顶起皮肤使其呈水平拉紧，右手持阔面刀削切皮下脂肪组织，紧贴皮肤向周围作潜行切削，边切边止血。内侧皮瓣分离至胸骨中线，外侧分离至背阔肌前缘，上至锁骨，下至腹直肌前鞘，分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应予结扎或电灼。亦可用低电压电刀切削皮下脂肪组织，形成皮瓣，这样边切边止血，可大大减少术中失血。

　　分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口。

　　3切断胸大肌：在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜和脂肪组织。分离后，在胸大肌和三角肌的肌间沟内找到头静脉，应妥加保护以免损伤。在胸大肌外缘切开腋筋膜，再用左手示指从胸大肌外缘钝性向内侧分离，直至靠近头静脉的胸大肌锁骨部分。保留少许肌纤维，以保护头静脉。再将胸大肌腱分离到肱骨大结节嵴处，用电刀徐徐切断该肌肌腱，在出血点处电灼或缝扎止血[图3-1]用示指紧贴锁骨下缘继续分离胸大肌与锁骨、胸骨联接部分，用电刀切割和缝扎止血。并切断缝扎自深部进入肌肉的胸肩峰动、静脉及神经分支。

　　4切断胸小肌：先将胸大肌翻转向下，显露被喙锁胸筋膜包绕的胸小肌，在胸小肌下缘用止血钳挑开此筋膜，用左手示指伸入胸小肌后方，紧贴胸小肌后面分离至肩胛骨喙突处止点，并将手指垫在后面以保护腋窝大血管。在靠近止点处钳夹、切断、缝扎止血。然后将胸小肌向下翻转、切断、结扎供应该肌肉的胸外侧血管和神经。

　　5解剖腋静脉和清除腋窝淋巴结及脂肪组织：将已切断的胸大肌、胸小肌一起向下牵拉，即可显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜（这层筋膜较厚而清晰）和腋窝的脂肪组织。此时手指触得腋动脉的搏动。在动脉的外上方为臂丛，内下方为腋静脉。由腋血管开始解剖。这一步骤是整个手术的关键，操作要特别仔细。腋静脉开始于大圆肌下缘，止于锁骨下缘与锁骨下静脉连接，有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。

　　乳房的淋巴液经多种途径引流，汇集到腋窝部的腋静脉周围淋巴结，再至锁骨下、锁骨上淋巴结，然后进入胸导管。

　　先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动脉等[图5-1]当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与胸外侧血管伴行的胸长神经[图5-2]，应避免损伤。继续向后外侧方向解剖分离，可见到肩胛下肌、大]圆肌、背阔肌。注意在腋窝内紧靠腋静脉排列的淋巴结，如粘连甚紧，分离时最易损伤该静脉。如遇明显扩大的淋巴管，应予结扎，防止手术后发生淋巴瘘。对脂肪块不应用力牵拉，铁损伤胸壁外侧的胸背神经和胸长神经，以免术后前锯肌和背阔肌萎缩。

　　6切除乳房：腋窝淋巴结和脂肪组织清除后，填以热盐水纱布垫。然后将胸大、小肌向外下方牵引，术者用锐刀或电刀切断此二肌在胸骨和肋骨面的附着点，边发边结扎止血；腋窝的脂肪和淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁整块切除。

　　切除乳房后，用温盐水纱布垫热敷创面，仔细止血，必要时用电凝止血。再用含噻替哌10～20mg的温生理盐不冲洗，准备缝合。

　　7引流、缝合：在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入腋窝处引流，然后加几针减张缝线再用细丝线自上、下角向中间作间断缝合或连续缝合。引流管在皮肤上固定1针[图7]如果缝合有困难，需要植皮。可取同侧股内侧中厚皮片加以植皮[图8]在腋窝处及腹直肌上端添加细软碎纱布填塞，外加敷料压迫包扎。

　　术中注意事项

　　1切口要适当，应根据肿瘤大小而定，勿切得太少，否则术后肿瘤局部易复发。同时必须注意切口上端不得延至腋窝顶部，否则将在腋窝形成垂直疤痕组织，影响上臂功能活动。

　　2腋窝解剖要细致，要尽量清除静脉下方的脂肪、结缔组织和淋巴结，但不需向上解剖腋动脉和臂丛神经，因为这样会造成术后臂丛神经痛。

　　解剖腋静脉必须细致耐心，防止损伤大血管，一旦撕裂腋静脉，应尽量用细丝线缝合修复，不要结扎，以免加重上臂水肿。如腋动脉发生破裂，应即用两把动脉夹，将破裂动脉远、近端分别夹住，控制失血，再用细丝线缝合修复。

　　胸背神经沿着腋静脉向外下方走行，常与肩胛下血管伴行，应避免损伤，以防影响上臂外展和内旋功能。胸长神经自腋窝尖沿前锯肌浅面下行，误切易发生翼状肩。

　　3穿动脉要结扎牢靠，当切除胸大、小肌时，必然要切断自肋间穿出的胸廓内动脉分支，应以止血钳平行胸壁钳夹后结扎、止血。如果滑脱，血管缩入肋间肌时，应分离肋间肌，缝扎止血。如仍不能控制出血，则只得缝扎上、下两端胸廓内动脉。操作时勿损伤胸膜。

　　4缝合切口要避免张力。缝前先检查皮瓣边缘的血运，如太薄或血运不佳，应再发除一部分，然后拉拢双侧皮瓣加以缝合。加压包扎为的是防止造成死腔、渗血、渗液、增加切口感染机会。

　　术后处理

　　1一般处理：①术后取平卧位。伤口和腋窝处放置小沙袋压迫24小时。②病侧上肢抬高或固定于胸壁5～7日，防止活动，撕脱皮瓣（腕、肘关节允许活动）；③根据腋窝内积液情况，在术后3～4日拔除引流。如积液过多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍须加压包扎，消灭死腔。

　　2放射治疗和化学药物治疗 对消灭残留癌细胞大有好处。化学药物可用噻替哌静脉注射，每日10mg，一个疗程总量为200mg；如用氟脲嘧啶静脉注射，每日500mg，隔日1次，一个疗程共用10g还可用环磷酰胺、自力霉素、秋水仙碱等药物治疗。

　　常见并发症的处理

　　1气胸：多因处理肋间穿动脉时止血钳尖不慎穿破胸膜而引起。气胸常为单侧，确诊后如肺萎缩较多，可作胸腔穿刺抽气，少量气胸可自行吸收。

　　2感染：乳癌根治术后，一旦感染，常较严重，这是因为手术时间长，皮瓣较薄，血运较差，腋窝淋巴结又被切除的缘故。故术后应常规加用抗生素预防。如发现皮瓣坏死，宜早期切除，必要时植皮。

　　3腋窝挛缩：感染、切口裂开和不合理的切口均可导致腋窝皮肤挛缩。挛缩轻时，可作“Z”形放置皮瓣修复；重时，可以切除疤痕，作中厚皮片修复。

　　4上臂活动受限：切除胸大肌、胸小肌后会影响上臂活动，但如果术后5日开始锻炼，可以防止上臂活动受限。方法有：①上臂前后活动，并少许抬高，伸向头部。②逐渐加大向上的伸殿弧度。如这样坚持活动，在出院前即能基本自己梳头发和上下抬臂自如活动。

　　5上肢水肿处理：病侧上肢水肿是较常见的并发症，肥胖妇女更为常见。

　　（1）种类：暂时性水肿，常因手术破坏大片软组织所致。可用弹力绷带包扎或加强锻炼活动。持久性（继发性）水肿，发生率占10%，可持续数月或数年；如术中发现腋窝淋巴结有转移或术后加用放射治疗，则更易发生。究其原因，一种是血栓性静脉炎，可在术后3日起用预防性抗凝疗法治疗；一种是静脉返流受阻，压力增高，抬高患肢可减轻症状；一种是淋巴返流受阻与手术解剖、感染、腋窝积液、放射治疗反应有关，较难处理。

　　（2）预防：术中注意仔细解剖腋窝，保护皮肤，防止切口感染，避免腋窝积液；放射治疗时防止发生皮肤炎；禁止患侧上肢输血，输液，术后适当锻炼活动。其中重要的是防止切口感染。

　　（3）治疗：轻型病人，可行向心性按摩，每日1～2小时。严重病人，可大量切除上肢的皮下脂肪组织，再用弹力绷带加压包扎；但这种方法破坏性较大。肥胖病人可用低盐食，并服适量利尿剂。各种理疗效果均欠理想。

1 三角肌多久锻炼一次

1-2天练一次。虽然说三角肌不能每天都练，需要时间休息恢复，但是想要练出强壮的三角肌也是需要经常锻炼刺激的，因此最好1-2天练一次，一周练个2-3次。

三角肌锻炼可以分为前束、中束、后束，因此在锻炼三角肌时要保证同一部位一周两次的频率。

2 三角肌多长时间可以练出

三角肌包括前中后，前束比较容易练，中束起的慢，后束最难练。需要一个较长的周期才能形成，具体多久能练出效果，要根据训练计划，饮食等来看，不过一般情况下至少也得3个月时间才能看到效果。

3 肩部一周练一次可以吗

是可以的，如果你的训练时间不充裕，或者每个肌群没有足够的时间全面的训练，那么能够保证每周都能进行训练也是不错的。

4 三角肌是超耐力肌群吗

三角肌属于耐力性小肌群，由于日常生活中和各类训练里，三角肌都有参与运动，所以其耐力是比较不错的，练完的恢复速度也很快，所以练习频率高点是可以的。

肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊，是全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜的下方。肩袖和肱骨大结节的上方。肩关节外展并内旋时，此滑囊随肱骨大结节滑入肩峰的下方，不能被触摸到。肩峰下滑囊有许多突起，以伸入到肩峰下部分的最明显。另外，此囊附着于冈上肌的囊底较小，而游离缘较大，对肩部的运动很是有利。因此，肩峰下滑囊对肩关节的运动十分重要，被称为第二肩关节。

肩峰下滑囊炎，可因直接或间接外伤引起，但大多数病例是继发于肩关节周围组织的损伤和退行性变，尤以滑囊底部的冈上肌腱的损伤、退行性变、钙盐沉积最为常见。肩峰下滑囊由于损伤或长期受挤压、摩擦等机械性刺激，使滑囊壁发生充血、水肿、渗出、增生、肥厚、粘连等无菌炎症反应。

疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状。疼痛为逐渐加重，夜间痛较著，运动时疼痛加重，尤其在外展和外旋时（挤压滑囊）。疼痛一般位于肩部深处，涉及三角肌的止点等部位，亦可向肩胛部、颈部和手等处放射。

治疗

首先查明原发病因，施以针对性的处理。急性期的治疗包括休息、给以消炎镇痛药、物理治疗、针灸和将患肢置于外展外旋位，类固醇激素局部注射有较好效果。慢性期除了上述疗法外，要强调不增加疼痛的康复治疗，主要恢复肩关节在三个轴上的运动功能。对经保守治疗无效者，可考虑手术治疗，包括滑囊切除术、冈上肌腱钙化灶刮除术、肩峰和喙肩韧带切除等成形手术等。

1止痛

治疗原则主要是止痛，防止滑囊粘连和恢复肩关节功能。急性期悬吊前臂制动，也可用支架保持肩关节于外展90°位。局部热敷、理疗、按摩等。可用醋酸氢化可的松加普鲁卡因作滑囊内注射。慢性滑囊炎，在理疗和药物治疗的同时，逐渐增加活动范围，恢复关节功能。

2手术

顽固性疼痛的三角肌下滑囊炎，非手术疗法无效，可考虑手术切除滑囊；但陈旧性腱袖完全撕裂时，修补手术很难奏效。在滑囊增厚严重影响肩关节外展时，可切除肩峰。

3针灸治疗

（1）刺灸

选穴：肩髃、臑俞、肩前、肩贞、肩髎、肩井、合谷、阿是穴。

刺灸方法选用泻法，或加灸，或温针灸等。

（2）穴位注射

在肩外侧局部压痛点作注射治疗，药选当归注射液或威灵仙注射液等。

（3）拔罐法

在患部痛点（阿是穴）点刺出血，加拔火罐，每次留罐10～15分钟。

4推拿治疗

取穴以阿是穴为主，其他基本同针灸处方。

操作手法：滚、按、揉、提拿、弹拨、擦和摇法等。

急性期治疗：患者取坐位。医者在患肩之肩峰下和三角肌部施于按揉法，手法宜柔和缓慢，同时配合患肩部周围轻快的提拿法治疗，以加强局部血液循环。然后在三角肌及其周围施于擦法治疗，以透热为度。

慢性期治疗：患者取坐位。医者在患肩之肩峰下和三角肌部施于滚法治疗，手法宜轻柔，同时配合上臂的内收、外展和旋转活动。其次在患肩施以拿、按、揉法治疗，手法宜深沉而缓和。再在上臂外展30°状态下，肩峰下和三角肌部施以弹拨法治疗，手法宜轻柔。最后患肩及上肢的摇、搓、抖手法治疗。可加用中药热敷。

上臂三角肌的定位法只需要确定三角肌的起点和止点即可。三角肌的起点与止点具体位置如下：

起点：前部肌束起自锁骨外侧半，中部肌束起自肩峰，后部肌束起自肩冈。止点：肱骨三角肌粗隆。

上臂三角肌的中部纤维收缩使上臂外展。后部纤维收缩使上臂在肩关节处伸和旋外。整体收缩，可使上臂外展。

扩展资料：

上臂三角肌周围组织：

三角肌筋膜深层与肱骨大结节之间，有一恒定的较大的黏液囊，叫三角肌下囊。由此囊膨出许多突起，尤其是突入肩峰下面的最明显，称之为肩峰下滑囊。

该囊易产生变性、损伤、粘连，因而引起肱骨头向上移位固定，产生肱骨上举困难。从三角肌深面观察，可发现该肌纤维束为多羽状，因此，该肌比较肥厚而有力。

臀中肌、臀小肌定位

该处血管、神经分布较少，且脂肪组织较薄，目前使用日趋广泛，定位方法有两种：

1、以食指尖和中指尖分别置于骼前上棘和髂嵴下缘处，在髂嵴、食指、中指之间构成一个三角形区域。注射部位在食指和中指构成的角内。

2、骼前上棘外侧三横指处。病儿应以其手指的宽度为标准。

—三角肌