外科手术指导之关节穿刺手术

适应症

一、诊断性穿刺术：关节积液时抽液检查，确定积液的性质和诊断；或作关节腔造影用。

二、治疗性穿刺术：化脓性关节炎的抽脓、冲洗和注入抗菌药物；关节腔内药物注射治疗；及关节损伤或关节手术后发生多量积血时，抽出积血，减少粘连，防治感染用。

操作原则

一、必须在严格无菌操作下进行关节穿刺术，绝不能将关节囊外的化脓菌带人关节腔内。特别在疑为化脓性关节炎的穿刺时，一定要对关节周围的化脓性炎症或邻近关节的化脓性骨髓炎形成的脓肿相鉴别，以免人为地造成化脓性关节炎。

二、关节穿刺时，医学教育网搜集必须注意穿刺针头只能进入关节腔内，绝不能刺进关节软骨或骨内，以免引起化脓性感染。

麻 醉

局部麻醉。

（一）髋关节穿刺手术

前侧穿刺点位于腹股沟韧带中点下方2厘米左右，在股动脉外侧1．5厘米处，垂直进针穿刺。外侧穿刺点位于股骨大粗隆顶点前缘，与大腿呈45‘ 向内、后、上进针穿刺。

（二）膝关节穿刺手术

在髌骨两侧缘各作一条与肢体相平行的线，再在髌骨上下缘各作一条与前两线相垂直的线，各线相交的四点处均可进针穿刺。穿刺针和髌骨平面成45‘角，针尖刺向髌骨下，即可进入关节腔。

（三）踝关节穿刺手术

足内翻位。穿刺点位于外踝尖端以上25厘米，医学教育网搜集整理向前1．5厘米处，自上外向下内方向进针穿刺。

术后处理

不论关节造影、关节腔注射治疗或关节抽液后，均应给予适当的固定休息，以利恢复。

（四）肩关节穿刺手术

1．前侧穿刺术：上臂轻度外展外旋位，在喙突和肱骨小结节间隙(三角肌前缘)垂直向后进针穿刺。

2．后侧穿刺术：上臂外展内旋位，在肩峰下三角肌和岗下肌间，垂直进针穿刺。

（五）肘关节穿刺手术

1．后侧穿刺术：肘关节屈曲90度，在肘关节后侧尺骨鹰嘴突尖端和肱骨外上髁间隙．靠近鹰嘴进行穿刺。

2．外侧穿刺术：肘关节屈曲90度，在桡骨小头和肱骨小头间隙，靠近尺骨鹰嘴进针穿刺。

（六）腕关节穿刺手术

腕关节桡背侧穿刺术：在腕关节背侧。拇长伸肌腱和食指固有伸肌腱之间进铲穿刺。

能

肉毒素（BOTOX）实际是A型肉毒杆菌毒素。这是一种神经毒剂，可以抑制运动神经冲动的传递，而使局部肌肉不能收缩或是肌肉张力下降。

　　肉毒素瘦三角肌特点：

　　由于三角肌肥大造成的下肢曲线不美，目前通过手术部分肌肉切除和选择性神经切断术创伤较大，不易被接受，选择通过局部注射肉毒素可取得良好改善效果。注射后一般一周即显效，疗效维持大概六个月，可重复注射，无功能障碍发生。

　　肉毒素瘦三角肌是一个快速有效的过程，其微创性几乎不需要恢复期，只需一个午休的时间，随治随走，不影响工作和学习。

　　肉毒素在人体内的时效性，使得它无论在瘦脸或是瘦小腿上还是瘦肌肉上都给了顾客“后悔”的余地，当然想永久瘦三角肌并非没有可能，就能达到永久性瘦三角肌的效果。

　　肉毒素瘦三角肌效果持久性：

　　如毒素注射作为一种肌肉注射药，没有明显的副作用，注射后不影响正常生活，外表无疤痕，也不影响肌肤和正常肌肉功能。所以，安全不残留。肉毒素可以反复注射，来维持瘦腿效果。

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软组织损伤：软组织是指人体的皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜囊，神经、血管等。这些组织在受到外力作用下，发生机能或结构的异常，称软组织损伤。分急性损伤，慢性损伤。急性损伤分扭伤、挫伤、拉伤。慢性损伤称陈伤、劳损。临床表现为疼痛、功能障碍、肌肉痉挛、畸形等。软组织损伤后可能出现的并发症有：血管舒缩功能紊乱引起的持久性局部发热和肿胀、营养性紊乱引起的肌萎缩、韧带松弛引起的关节不稳定、损伤性关节炎、关节周围骨化、关节内游离体等。 治疗：各种软组织损伤（扭伤）:直接使用接骨散外敷,它局部给药,使药能快速渗透到损伤的部位，快速止痛消肿,活血化瘀,接骨续筋，达到治疗目的，而且安全可靠，有条件的理应首选新伤2-3天止痛消肿,3-6天治愈3个月以内的伤一般2-3副药就治愈了严重的需要3-4副药陈伤需要3-6副药。软组织损伤应急时治疗,以免发生神经粘连,肌肉萎缩等其它后遗症和并发症的出现注意事项:有外伤、皮肤严重过敏者禁用另外也可以采取内服活血化瘀的中药、推拿按摩、针灸、温熨、熏洗、揉擦、固定等办法治。

你好:臂从神经也称周围神经,根据你所述病情可能是外伤所致的神经功能麻痹,发病原因和骨折剌伤神经,血水肿侵袭压迫神经以及肩脱时间过长有关，干性易治、干性难愈恢复治疗都必须在早期进行其病症恢复在于自身修复和药物对神经的兴奋激活才能支配肢体功能,如刀伤截断神经才行手术治疗,本病的治疗恢复在于早期,如发病时间过长神经继发缺血性萎缩,既是手术治疗也很难改变现状,手术后的组织水肿对可再度损伤神经导致病情恢复无望。 现治疗需中西复合增强改善神经受伤局部血液循环软化瘢痕预防粘连,增进微循环血供，并采用神经再生之药兴奋激活麻痹休克的功能获得恢复。能否恢复的关键在于早期的治疗。帮助助发来肌电图为你指导。

　　1、切口

　　无论竖切口、横切口还是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作为解剖标志的医生会转向。但是，不同的切口对皮瓣的松紧要求不太一样，缝合后张力最高点的位置也稍有不同，因此切口的弧度会有差别。

　　缝合时皮瓣的松紧实际上是切口决定的，许多医生采用术前掐起肿瘤两侧皮瓣对合，来判断切除的宽度，但是经常会出现切除过多，皮瓣张力高的情况。说明这种方法并不十分可靠。为什么明明术前感觉挺好，完后就不够了哪？第一、仅仅掐住中心，以为中间够了两边就没问题，实际上中间够了是使用了两边皮肤的扩展潜力，当两边皮肤自己也需要扩展缝合时，无力支援中间，它就不够了。第二、仅仅两指能够对合是不够的，中间的组织厚度要减去，紧贴在胸壁上比盖在胸壁上需要更多的皮肤。第三、缝合本身也要用掉一些宽度。第四、与感觉不同，瘦人的皮肤潜力比胖人小，可能与皮瓣切除的组织更少、保留的层次更多有关。第五、由于梭形切口两侧弧度并不对称，你掐得正好的两点，不一定就会缝在一起。

　　怎样才能更准确一点哪？

　　积累经验当然是个办法，但是现在怎么办？可以试一试这个办法。

　　画好切口后，经切口两端、乳头、肿块另加一条中间线并向两端延长。将双手的手指分别压在切口线一侧，向内推。如果切口线可被整体推过中间线，就算合格。如果不到并且受肿块影响切口不能继续向内，可适当调整切口弧度，然后分别将外侧切口线下部向内推，内侧上部向外推，可同时过线也可。

　　微创小切口不推荐使用，自己做过10厘米的，感觉还行，但是估计被助手在心里骂了一千遍。

　　2游离皮瓣

　　很久以前，乳癌皮瓣比较厚，有时是紧贴乳腺腺体表面游离。那时，电刀质量不高，应用也不广泛，大家都使用手术刀游离皮瓣，技术要求不高，层次较清楚，止血也不难，相当于一个单纯乳腺切除加腋窝清扫。

　　后来发现皮下淋巴管可以被肿瘤直接或间接侵犯，皮瓣变薄。对刀功要求很高，既要在血战中找到合理的层次，还要完美的保持这一层次，不仅对主刀，也对助手提出了更高的要求，对出血也只能先压后止了，出血量较大。此时，电刀由辅助止血工具渐渐变成了游离皮瓣的主角。由于主刀可以即时止血，保持视野清晰，又不用助手帮忙，明显降低了操作难度，减少了出血，缩短了手术时间。那些被皮瓣游离挡在门外的医生由此进入了乳癌根治的大门。我自己也是其中一员。

　　再后来，又有人说浅淋巴管与深层淋巴管相通，肿瘤细胞也可能侵及，需要划入切除范围内。于是游离面又进一步向皮肤靠拢，几乎达到全厚皮瓣的程度。在这个层次，几乎都是渗血，而且紧贴皮肤，风光一时的电刀优势全无。更大的影响是皮瓣坏死。由于切除了皮下血管网，皮瓣早期依靠间隙组织液，后期依靠再生血管，把皮瓣坏死和皮下积液紧密的联系在一起。而且这种皮瓣坏死愈合之慢，令人寝食难安。这时已经风光不再的手术刀卷土重来，特别是配合止血水的应用，再次占据了主导地位。但是，并不是所有人都认可如此菲薄的皮瓣，原先的游离方式依然被大量使用。

　　游离皮瓣常见问题

　　1、范围

　　许多医生术前会用标记笔在胸壁画出游离范围，这是一个好方法！但是我发现，大部分画线的医生手术中并没有有效的利用这些线，而是依然寻找固定的解剖标志。的确，皮瓣受牵拉后，画线位置也会随之移动，与解剖标志之间的对应关系也随之改变，依靠画线来决定，很有一点郑人买履的意思！既然这样，还算是一个好方法吗？当然算！只是部分医生使用不当！他们画的线是解剖标志的皮肤投影，如上方画锁骨，下方画肋弓，如此明显的解剖标志，还用画？应该画出实际皮瓣需要游离的范围，特别是背阔肌前缘、腋窝中分，肋弓下5厘米线等。

　　2超越边界

　　在游离皮瓣中，超过一点预设的边界没有太大问题，但是有些边界是非常关键的解剖标志，错过他们不但前路坎坷，而且会增加意外损伤的机会。

　　上：胸大肌---三角肌间沟。无论以前还是现在，头静脉都要保护。

　　外：背阔肌前缘。胖人容易靠外，瘦人容易靠内。

　　下：肋弓是标志，但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管，向下达胸骨剑突处，经腹前壁上部，与腹直肌、肝和膈肌的淋巴管丛相交通。

　　腋窝：有不少人清扫腋窝会扫到上臂。

　　3,切断胸肌

　　1、皮瓣游离完成后，如果行根治，需要切断胸肌止点，显露腋窝。第一个解剖标志就是胸大肌外侧缘，接近耾骨大结节处边缘最为清晰，可由此向下解剖胸大肌外缘，进入胸大小肌间隙内。

　　2、确定劈开胸大肌界限。为了简化程序，已经不再解剖胸大肌三角肌间沟，而是切除胸大肌胸肋部，保留锁骨。这样胸锁关节与肱骨大结节的连线就是胸大肌劈开线。一般不要先将胸大肌从中间劈开，然后切断止点，因为胸大肌劈开间隙小，有张力，容易造成胸大肌断端术后出血。可以先切断止点下1厘米的腱性部分，然后沿肌纤维方向直视下劈开，仔细止血。为了获得良好的显露，常常需要将胸大肌胸骨上段切断，注意处理穿支血管。

　　3、结扎切断胸肩峰动、静脉。

　　4、切断胸小肌。先游离胸小肌内侧缘，分离胸小肌后方，切开外侧缘，直视下切断止点。

　　至此，胸肌全部切断，向下牵拉，显露腋窝。

　　4腋静脉显露

　　在清扫腋窝中，显露腋静脉是最重要的步骤，常用三种方法：

　　一、向下牵引胸锁筋膜，用手术刀或解剖剪沿腋静脉方向（估计）切开胸锁筋膜，向下解剖显露腋静脉前壁。然后以此为界结扎分支血管，清除淋巴脂肪组织。对解剖和操作要求高，容易偏离正确的平面。

　　二、与一相似，但是仅仅切开胸锁筋膜，用纱布向下推腋静脉前方脂肪组织，显露腋静脉。比较简单易行，但是容易撕断细小的血管和淋巴管，造成术中视野不清和术后淋巴瘘。

　　三、先不显露腋静脉，沿胸壁向上分离，直达腋顶。可以显露腋尖淋巴结和其下方的腋静脉。然后，清除腋尖组淋巴结，沿腋静脉向下游离。将清扫和显露和二为一，自内而外、自上而下顺势完成。对于喜欢结扎腋窝淋巴管的战友，更为适合。

　　5淋巴结清扫

　　腋窝是淋巴结清扫的重点，由于术后需要对淋巴结进行分组病理检查，因此推荐对腋窝淋巴脂肪组织进行整块清除。同时，为了减少术后淋巴瘘的发生，建议对淋巴管进行结扎或电凝处理。

　　方法一、自上而下

　　切开胸锁筋膜后，从腋动静脉沟淋巴脂肪组织开始，向下清除，结扎淋巴管（电凝需特别小心）。显露腋静脉鞘，如果淋巴结与静脉鞘关系密切，可以沿血管方向切开静脉鞘。靠近静脉主干结扎向下的血管分支，分离腋尖部淋巴结与血管间隙，结扎上行的淋巴管。将淋巴脂肪组织整体下翻至腋静脉下，结扎下方淋巴管。对于胸背血管神经周围淋巴脂肪组织，可切开其前方筋膜，将淋巴脂肪组织经血管神经后方外侧清除，即可保护血管神经安全，又可同时显露胸长神经。

　　方法二、自内而外。较方法一分离面小，处理淋巴管更清晰