悬赏加分，胳膊肌肉（三角肌，其次肱三头肌）疼痛，左手手指关节疼痛

　　你好：

　　纤维肌痛综合症（fibromyalgia syndrome,FS）是一种非关节性风湿病，临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。纤维肌痛综合征可继发于外伤，各种风湿病，如骨性关节炎（osteoarthritis,OA）、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)及各种非风湿病（如甲状腺功能低下、恶性肿瘤）等。这一类纤维肌痛综合征被称为继发性纤维肌痛综合征(secondary fibromyalgia syndromen)，如不伴有其他疾患，则称为原发性纤维肌痛综合症(primary fibromyagia syndrome)。

　　发病机理

　　本病的机制尚不清楚。文献报道与睡眠障碍、神经递质分泌异常及免疫紊乱有关。

　　1睡眠障碍

　　睡眠障碍累及60—90%的病人。表现为睡眠易醒、多梦、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。夜间脑电图记录发现有α波介入到Ⅳ期δ睡眠波中。用铃声干扰志愿者非快动眼睡眠（non rapid eye movement）亦可诱导出上述脑电图图形及临床症状。其他影响睡眠的因素如精神紧张、环境噪音均可加重纤维肌痛综合症症状。因此推测，这种Ⅳ期睡眠异常在纤维肌痛综合征的发开门见山中起重要作用。

　　2神经递质分泌异常

　　文献报道血清素（serotonin,5-HT）和P物质（substance P）等神经递质在本病的发病中起重要作用。

　　血清素的前体是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在肠道被吸收后，大部分与血浆蛋白结合，小部分呈游离状态。游离的色氨酸可被载体携带通过血-脑屏障进入脑组织。然后，在5-HT能神经元中经羟化和脱羧作用生成5-HT。释放到突触间隙的5-HT，在部分被突触前神经末梢重摄取，部分经线粒体单胺氧化酶作用生成无活性的5-羟吲哚乙酸（5-hydroxyindole acetic acid）。5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺细胞中，由于它很难通过血-脑屏障，所以中枢神经系统与外周血中的5-HT分属两个系统。经研究发现：①纤维肌痛综合征病人血浆中游离色氨酸及其转运率（trannsport ratio）减低。减低的程度与肌肉骨骼疼痛呈相关，即血浆浓度及转动比率越低，疼痛越明显。②血小板膜上的高亲合力的5-HT受体，丙咪嗪 可与5-HT竞争性地结合到血小板受体上，用氚标记的丙咪嗪测定血小板膜上的的5-HT受体密度，发现纤维肌痛综合征比正常人受作用。③纤维肌前综合征现人脑组织中5-HT比正常人明显减少。实验表明，5-HT可调节非快动眼睡眠、减低对疼痛的敏感性，改善抑郁状态，还可加强麻醉的镇痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯环庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羟吲哚乙酶转化，增加5-HT浓度，故对纤维肌痛综合征有一定疗效。相反，给予色氨酸羟化酶抑制剂—对氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)会出现纤维肌痛综合征样疼痛，停用这种药物后，疼痛消失。

　　另一种与纤维肌痛综合征有关的神经递质是P物质。Littlejohn发现，物理或化学刺激可诱导纤维肌痛综合征病人产生明显的皮肤充血反应，这种过度反应可能与存在着持续的末梢伤害刺激有关。由于这些刺激，皮肤多型伤害感受器(polymodal cutaneous nociceptor)反射性地从神经末梢释放病理量的P物质，后者又可引起局部血管扩张，血管通透性增强及一种神经源性炎症(neurogenic inflammmation)。神经末梢释放P物质后，背根神经节的初级感觉神经元将合成更多的P物质，以便维持一个恒定水平。合成的P物质同时向末梢和中枢双向传递，因此，中枢神经系统的P物质含量增高。由于它的缓慢但持久而强烈的兴奋作用，中枢神经系统必会受到一定影响。

　　此外还发现在正常或高水平的5-HT存在下，P物质对感觉神经冲动的发放有一个阻抑作用。缺乏5-HT，它将失去这种控制作用，导致痛觉过敏。

　　3免疫紊乱

　　一些作者报道在纤维肌痛综合征病人的真皮-表皮交界处有免疫反应物沉积，用电子显微镜观察发现纤维肌痛综合病人肌肉毛细血管内皮细胞肿胀，提示有急性血管损伤；组织缺氧及通透性增强。病人常述的原因不明的体重增加，手弥漫性肿胀及夜尿增多可能与通透性增强有关。

　　此外，初步研究发现，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纤维肌痛综合征中升高。接受IL-2治疗的肿瘤病人会出生纤维肌痛综合征样症状，包括广泛的疼痛、睡眠障碍、晨僵及出现压痛点等。还发现α干扰素可引起疲乏。上述现象提示免疫调节紊乱。体内细胞因子水平异常可能与纤维肌痛综合征的发开门见山有关。

　　[编辑本段]流行病学

　　关于纤维肌前综合片的流行病学情况，国内尚未见报道，国外亦无精确统计资料，但从一些初步资料看来，该病并不少见。英国一个调查资料表明，在因病不能工作的人群中，109%是由风湿疾患所致，其中纤维肌痛综合症约占一半。美国风湿病协会指出原发性纤维肌痛综合征最常见的风湿病之一，仅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年内共诊治285例有骨骼肌肉系统疾病的患者，其中29%为OA，20%为原发性纤维肌痛综合征，16%为RA。亚洲国家中，日本有一篇报道，说明了们2年内在结缔组织病门诊共诊治182名风湿病患者，其中纤维肌痛综合征为11例，占总数的6%。列类风显关节炎(275%)、系统性红斑狼疮(16%)、系统性硬化症(104%)、干燥综合症(77%)等之后，居第七位。

　　临床表现

　　纤维肌痛综合征多见于女性，最常见的发病年龄25—45岁。其临床表现多种多样，但主要有下述4组症状：

　　1主要症状：全身广泛疼痛是所有纤维肌痛综合征病人都具有症状。虽然有的病人仅主诉一处或几处疼痛，但1/4的病人疼痛部位可达24处以上。疾病遍布全身各处，尤以中轴骨骼（颈、胸椎、下背部）及肩胛带、骨盆带等处为常见。其他常见部位依次为膝、头、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、大腿和小腿。大部分病人将这种疼痛描写为刺痛，痛得令人心烦意乱。

　　另一个所有病人都具有症状为广泛存在的压痛点，这些压痛点存在于肌腱、肌肉及其他组织中，往往呈对称性分布。在压痛点部位，病人与正常人对“按压”的反应不同，但在其他部位则无区别。

　　2特征性疾病：这一组症状包括睡眠障碍、疲劳及晨僵。约90%的病人有睡眠障碍，表现为失眠、易醒、多梦、精神不振。夜间脑电图显示有α波介入到非快支眼节律中，提示缺乏熟睡。50—90%的病人有疲劳感，约一半病人疲劳症状较严重，以至于感到“太累，无法工作”。晨僵见于76—91%的病人，其严重程度与睡眠及疾病活动性有关。

　　3常见症状：这一组症状中最常见的是麻木和肿胀。病人常诉关节、关节周围肿胀，但无客观体征。其次为头痛、肠激惹综合征。头痛可分偏头痛或非偏头痛性头痛，后者是一种在枕区或整个头部的压迫性钝痛。心理异常包括抑郁和焦虑也比较常见。此外病人劳动能力下降，约1/3的病人需改换工作，少部分人不能坚持日常工作。以上症状常因天气潮冷、精神紧张、过度劳累而加重，局部受热、精神放松、良好睡眠、适度活动可使症状减轻。

　　4混合症状：原发性纤维肌痛综合征很少见，大部分纤维肌痛综合征病人都同时患有某种风湿病。这时临床症状即为两者症状的交织与重叠。纤维肌痛综合征常使与之共存在风湿病症状显得更严重，如不认识这种情况常会导致对后者的过度治疗和检查。

　　辅助检查

　　除非合并其他疾病，纤维肌前综合征一般无实验室异常。但有报道纤维肌痛综合征病人IL-1水平增高，自然杀伤细胞及血清素活性减低，脑脊液中P物质浓度升高。药1/3病人有雷诺现象，在这一组病人中可有抗核抗体阳性、C3水平减低。

　　自70年代Smythe首次提出纤维肌痛综合征诊断标准以来，相继以许多诊断标准问世。但这些标准在方法学上、内容上都不尽相同，从而给流行病学及临床研究带来一些困难。为此国外学者通过多中心协作，在以往标准的基础上，研究了大量病人的临床症状及压痛点，从中筛选出最有鉴别意义的一个临床症状及18个压痛点，提出了1990年纤维肌痛综合征的分类标准。

　　1持续3个月以上的全身性疼痛：身体的左、右侧、腰的上、下部及中轴骨骼（颈椎或前胸或胸椎或下背部）等部位同时疼痛时才认为是全身性疼痛。

　　2用拇指按压（按压力约为4kg）18个压痛点中至少有11个疼痛。这18个（9对）压痛点部位是：枕骨下肌肉附着处；斜方肌上缘中点；第5至第7颈椎横突间隙的前面；冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘；肱骨外上髁远端2cm处；第二肋骨与软骨交界处，恰在交界处外侧上缘；臀我上象限，臀前皱襞处；大粗隆后方；膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧。同时满意上述2个条件者，可诊为纤维肌痛综合征。

　　应用这个标准可使纤维肌痛综合征的定义更趋一致。该标准所强调的纤维肌痛综合征与其他类似疾病的区别处，因而没有包括综合征特征性表现，如疲劳、睡眠障碍、晨僵等。应用这个标准时，考虑到上述特点，将会增加诊断的可靠性、正确性。但这个标准不能区分原发性纤维肌痛综合征和继发性纤维肌痛综合征。因此，纤维肌痛综合征诊断成立后，还必须检查有无其他伴随疾病，以区分原发性与继发性纤维肌综合征。这种区分在临床研究及疗效观察显然是必要的。

　　鉴别诊断

　　纤维肌痛综合征的症状如疲乏、疼痛是临床上常见的症状。它需要下列几种疾病相鉴别。

　　1精神性风湿痛：纤维肌痛综合片易与精神性风湿病相混淆，但两者有显著不同。精神性风湿有带感情色彩的症状。如把疼痛描述成刀割炎烧样剧痛，或描述为麻木、发紧、针扎样或压迫性疼痛。这些症状常定位模糊。变化多端，无解剖基础，且不受天气或活动的影响，患者常有精神或情感紊乱，如精神神经病、抑郁、精神分裂症或其他精神病。区别两者是重要的，因前者更难处理，常需精神病专家治疗。

　　2慢性疲劳综合征：慢性疲劳综合征包括慢性活动性EB病毒感染和特发性慢性疲劳综合征。表现为疲劳、乏力，但缺少基础病因。检查患者有无低热、咽炎、颈或腋下淋巴结肿大，测定抗EB病毒包膜抗原抗体IgM，有助于鉴别二者。

　　3风湿性多肌痛：风湿性多肌痛表现为广泛性颈、肩胛带、背及骨盆带疼痛。但根据血沉快、多见于60岁以上老人、滑膜活检示炎性改变、对激素敏感等特点，可与纤维肌痛综合征相鉴别。

　　4类风湿关节炎：RA和纤维肌痛综合征病人均有全身广泛性疼痛、发僵及关节肿胀的感觉。但纤维肌前综合征的关节无肿胀的客观证据，它的晨僵时间比RA短，实验室检查包括类风湿因子、血沉、关节X线片等也都政治。纤维肌痛综合征疼痛分布范围较广泛，较少局限于关节，多位于下背、大腿、腹部、头部和髋部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位。

　　5肌筋膜痛综合征：肌筋膜痛综合征亦称局限性纤维炎，也有学问压痛点，易与纤维肌前点征相混淆。但两者在诊断、治疗和预后上都有不同之处。

　　肌筋膜痛综合征的压痛点通常叫激发点，按压这一点，疼痛会放射到其他部位。虽然病人感到疼痛，但他们可能不知道激发点任何处。

　　肌筋膜综合征通常只有一个或聚集在局部的几个激发点。激发点起源于肌肉，受累肌肉活动受限，被动牵拉或主动收缩肌肉均可引起疼痛。用1%普鲁卡因局部封闭激发点可暂时消除疼痛。它与纤维炎不同，没有广泛的疼痛、僵硬感或疲乏等症状。但是如果持续性的疼痛引起Ⅳ期睡眠障碍，肌筋膜综合征就可能演变为纤维肌痛综合征。

　　肌筋膜综合征通常由外伤或过劳所致。一般预后较好。

　　治疗措施

　　纤维肌痛综合征是一种特发性疾病，其病理生理至今不明，因此对它的治疗方法也不多。它的主要临床表现为弥漫性慢性疼痛，除“压痛点”之外，别无客观体征。所以不仅治疗选择不易，疗效评定也颇为困难。目前的治疗主要致力于改善睡眠状态、减低痛觉感觉器的敏感性、改善肌肉血流等。据认为这几方面与纤维肌痛综合征的成因有关。而疗效则主要根据治疗前后压痛点数目及症状的变化而判定。

　　治疗方面较重要的一点是给患者以安慰和解释。告诉患者它不是一种危及生命的疾病，也不会造成终生残疾，以解除病人的焦虑和抑郁。

　　在药物治疗方面，多数作者报告三环类抗抑郁药阿米替林和胺苯环庚烯是目前治疗本病的理想药物。它们通过：①抗抑郁；②增加非快动眼睡眠，减少快眼动睡眠；③增加血清素含量；④解除肌痉挛等作用达到改善睡眠、减少量僵和疼痛的效果。阿米替林10mg，根据可缓慢增至20—30mg，或胺苯环庚烯10—40mg，均为睡前一次服。其副作用为口干、咽痛、便秘，由于剂量较小，病人大都可以耐受。

　　近年发现S-腺苷甲硫氨酸治疗纤维肌痛综合征有一定疗效。它是脑组织许多甲基化反应的甲基拱体，且具有抗抑郁作用。

　　在非药物治疗方面，文献报道心血管适应训练（cardiovascular fitness training）及肌电图生物反馈训练(EMC-biofeedback training)有一定疗效。McCain等将42例原原性纤维肌痛病人分为心血管适应训练和弹性运动组(flexibilty exercises)。每组病人每周训练3次，每次60分钟。心血管适应训练脚踏自行车测力计，运动时要求心率要超过150次/分，并且持续时间逐次延长。灵活运动组只是做各种活动，心率很少达到115次/分。20周后，两组比较，心血管适应训练组在压痛点的压痛程度，病人和医生的总体评定方面均有明显改善。Furaccioli等对15个原发性纤维肌痛病人在5周内进行了15次肌电图生物饭训练，其中9人在晨僵、压痛点数目及压痛程度方面均有改善。治疗结束后，这种改善一直持续了6个月。此后的对照研究也得到了同样结果。

　　其他治疗如局部交感神经阻断、痛点封闭、经皮神经刺激、干扰电刺激、针灸、近摩等均可试用。这些治疗的疗效和机制尚有等进一步研究。

　　祝好运

　　一、高级神经精神活动的检查 目的是了解大脑皮层高级神经活动的机能是否正常。内容包括注意力、记忆力、定向力、计算力、理解力的检查，有无情感障碍如焦虑、恐惧、抑郁、欣快等。

意识状态:清醒、嗜睡、昏迷、谵妄等。

语言:自发谈话的语量、语调、韵律、流畅度、短语长短，有无找词困难、错语等。复述、口语理解及命名能力。

二、检查颅神经(12 对脑神经)

(一)检查嗅神经(Olfactory nerve)

让患者闭目并用手指压住一侧鼻孔，检查者将香皂、松节油及茶叶等置于鼻孔下，要求 其分辨各物体的气味。检查时须两侧鼻孔分开测试。

注意事项:

 避免使用刺激性物质，如醋酸、酒精及薄荷等，以免刺激三叉神经

 两侧鼻孔必须分开检查，通常先左后右 感冒、鼻腔炎症或阻塞时，该检查意义不大

(二)检查视神经(Optic nerve)

除反射功能外，主要包括视力、视野和眼底 1、 检查视力(Vission)

可分远视力和近视力。检查时须两眼分别测定。远距离视力表检查(略)。近视力检查 时，让患者眼睛距离视力表 30cm 处辩认字体。对视力严重减退者，嘱其在一定距离辨认手 指数目、物体的移动或是否有光感。

2、检查视野(Visual field)

手试法:让患者身背光源，距检查者 60-100cm 相对而坐。测试左眼时，让患者固定头 部，用右手遮盖右眼，左眼注视检查者的右眼。检查者持棉签或手指放在两人中间，由视野 周围逐渐向中心移动，至患者见到试标的移动为止。

3、 眼底(略)

注意事项:

 以上检查须两眼分别测定，通常是先左后右

 视野检查时，应避免用余光注视试标

 手试视野的判定结果是检查者与患者比较

(三)检查第III(occulomotor nerve)、第IV(trachlear nerve)、第VI对颅神经(abduct nerve)

III、 IV、VI同司眼球的运动，通常同时受累，故应同时检查。包括眼裂、瞳孔、眼球 各方向运动情况及反射。

1、 眼睑

让患者水平注视前方，检查者观察其双侧眼裂大小及是否对称。

2、 瞳孔

(1)大小:正常人在光线充足，两眼照亮度均等的情况下，直径为 3-4mm。 (2)形状:正常瞳孔为圆形，边缘整齐，双侧对称等大。 (3)位置:在虹膜正中稍微偏鼻下方。

3、 眼球运动

让患者头部固定，两眼注视检查者的手指，并随其向各方向转动(上、下、左、右、左 上、左下、右上和右下)，注意患者眼球转动的幅度、灵活性和持久性及是否有视物成双。

4、 瞳孔对光反射检查 (1)直接双眼平视前方，检查者手持电筒从病人眼外侧迅速将光线移向一侧瞳孔部位，可见该瞳孔缩小;移开光线，瞳孔恢复，双侧分开检查，检查左侧时用手遮盖右侧。 (2)间接反射:将光线照射患者一侧瞳孔，另一侧瞳孔亦缩小称为间接对光反射。

5、 调节反射和辐辏反射检查

让患者向远方平视，数秒钟后让其注视距眼前数厘米的物件，此时双眼球应内聚及双侧瞳孔缩小。

注意事项:

 检查眼裂时应注意有无易疲劳性

 瞳孔对光反射检查时，避免让患者向电筒注视而产生调节反射

(四)检查三叉神经(Trigeminus)

1、 运动功能

(1)让患者将牙咬紧，检查者双手触摸双侧咬肌和颞肌，是否有肌肉松弛和萎缩。嘱其作咀嚼动作，比较双侧嚼肌是否有力和对称性。

(2)让患者张口，观察是否有下颌偏斜。

2、 面部感觉功能

(1)用针尖、棉絮和盛冷热水的试管轻刺三叉神经分布区域的皮肤，随时询问病人对各种刺激的灵敏度。

(2)感觉检查时应注意两侧、上和下及内和外对比。

3、 反射

(1)角膜反射(Corneal rdflex):检查左眼时让患者向右上注视，检查者用细棉絮轻触角膜外缘，可见眼睑迅速闭合。同侧称为直接角膜反射。对侧称为间接角膜反射。检查右眼方法同上。

(2)下颌反射:嘱患者将口略为张开，检查者将拇指置于患者下颌中央，再用叩诊锤直接叩击检查者的拇指，观察是否有下颌上提。

注意事项:

 三叉神经感觉检查时应注意是感觉障碍的分布情况，是节段性(周围)还是呈洋葱皮样 (中枢)分布

 检查角膜反射时避免让患者看到棉絮 (五)检查面神经(Facial nerve)

1、 运动功能

观察患者在静止时睑裂大小、鼻唇沟的深浅、额纹多少及口角是否对称。请患者做鼓腮、 露齿、吹口哨、皱眉、皱额、闭目等动作观察其是否对称及有无瘫痪等。

2、 味觉(略)

可用食糖、食盐和醋酸等溶液检测。让患者伸出舌头，检查者用棉签分别蘸取上述溶液 后涂在一侧的舌前部。每种试液检查前均须漱口。舌的两要分别测试。

(六)检查听神经(Auditory nerve)包括耳蜗神经和前庭神经

1、检查气导听力

将震动的音叉放在病人外耳侧。

2、 检查骨导听力

将震动的音叉放在病人的乳突部

3、 骨导气导比较(Rinne)试验

将震动的音叉放在乳突上，患者不再能听到后，将音叉移至该侧耳旁，至音响听不到为 止。正常时气导长于骨导。两耳分别测试。

4、 韦伯试验 把震动的音叉放在前额或头顶部正中，让患者判断声音的方向。正常时声音的位置就居中。

5、 眼球震颤

让患者眼球向各方向注视时，观察其不自主的短促往返运动，称为眼球震颤。根据其方 向可分为左右水平、上下垂直和旋转性眼球震颤。

(七)检查舌咽神经(Glossopharyngeal nerve)和迷走神经(Vagus nerve)

1、 运动功能

注意患者发音有无鼻音或声音嘶哑。然后让患者张口，观察悬雍垂是否居中;再嘱病人发“啊”音，观察两侧软腭是否对称及其活动度。

2、 咽反射

令患者张口，检查者用压舌板轻触咽后壁，观察有无呕吐反应，称为咽反射。

(八)检查副神经(Accessory nerve)

检查者用手触摸胸锁乳突肌和斜方肌，在让患者转头检查胸锁乳突肌收缩力;耸肩检查 斜方肌收缩力。

(九)检查舌下神经(XII cranial nerve or hypoglossal nerve)

请患者张口伸舌，观察舌体有无偏斜，舌肌有无萎缩和束颤等。

(十)吸吮反射

轻叩鼻和上唇间皮肤，引起舌和下颌的吸吮协作称为吸吮反射。

(十一)掌颌反射

用棉棍或其它硬物划大鱼际肌皮肤，引起同侧下颌轮匝肌收缩，称为掌颌反射。

三、检查运动系统功能

(一)肌容积

1、触摸肌肉的硬度，判断是否肌肉萎缩和肥大。

2、肌萎缩的分布，对称性、广泛性、局限性及神经支配区。

(二)异常不自主运动

1、观察有无不自主运动。常见的有震颤、舞蹈动作、手足徐动、痉挛、抽搐、肌阵挛及肌 束震颤等。

2、观察各种不自主运动的强度、规律、时限及与各种生理状态(休息、动作、情绪、注意 力、疲劳和睡眠等的关系。

(三)肌力

1、 检查上肢肌力

让患者做某种运动或活动各关节，检查者加以阻力。手的力量可用握力计检测。

2、 查下肢肌力

3、 轻瘫试验 让患者平伸双上肢，数秒钟后可见一侧上肢逐渐下垂，低与健侧，称为轻瘫试验。

注意事项:

 肌力检查时应注意双侧对比。

 注意肌肉收缩的速度、幅度和持续时间，有无疲劳现象。

(四)肌张力

1、 触诊肌肉的硬度。

2、 被动活动患者肢体的各个关节，注意感受到的阻力，并两侧对比。

(1) 检查上肢肌张力

(2) 检查下肢肌张力

(五)检查共济运动(Coordination)

1、 嘱病人作轮替动作。

2、指鼻试验(The finger nose test)

(1) 睁眼指鼻试验:令病人上肢伸直平举，从不同方向用示指反复指鼻，先慢后快， 注意其动作是否协调;双侧对比。

(2) 闭眼指鼻试验:让病人闭眼，重复前面睁眼动作。

3、跟-膝-胫试验(Heel-Knee-Tibia test)

(1) 睁眼跟-膝-胫试验:病人仰卧，先抬起一侧下肢，然后屈膝，再将足跟置于 另一侧膝部下端，并沿胫骨慢慢下滑。

(2) 闭眼试验:闭眼重复前睁眼动作。

4、罗姆伯格征(Romberg’s sign)

请病人站立，双足并拢，两臂向前伸平，手掌向下，先睁眼站立数秒，然后闭眼。医生站在病人身旁注意保护，观察其身体是否左右摇晃或倾斜。

(六)步态观察(Gait)

1、 观察患者进诊室作通行走的步态。

2、 根据具体的需要可让患者一字步行走、用足跟行走、用足尖行走。

3、 观察其行走姿态、伴随动作及上、下肢运动是否协调。

四、检查感觉功能

(一)浅感觉

1、检查躯干、上肢痛觉(Analgia)

用针尖轻刺其上身胸、腹部及上臂、前臂和双手背，令其作出反应，注意双侧及上下对比。

2、检查躯干、上肢触觉(Thigmesthosia)

让患者闭眼，用棉絮自内向外轻触其上身胸、腹部、前臂和双手背，请病人在每次感受接触时报数。

3、检查背部痛觉和触觉方法同上

4、检查下肢痛觉及触觉

方法同上

5、温度觉(略)

(二)深感觉

1、 检查振动觉(Seismeshesia)

通常用 128Hz 的音叉，在振动时将其柄端置于手指、足趾以及骨隆起处如内踝、外踝、 髂前上棘、胸骨、锁骨脊椎棘突等。然后询问病人有无振动感。

注意事项:

 振动觉检查时应注意双侧对比

 可交替使用振动和不振动的音叉，试其辨别能力

2、 检查关节位置觉(Arthresthesia)

检查者用拇指和食指捏住中层得的手指和足指和两侧或踝关节和腕关节并上下移动，患 者说明移动方向。

注意事项:

 避免捏住手指或足指的上下面。

五、神经反射(Nerves reflex)检查

(一)深反射

1、检查肱二头肌反射 检查者用左手托病人的前臂使起屈曲掌心向上，左拇指置于肱二头肌肌腱上;右手用叩 诊锤敲击拇指，观察其前臂有无屈曲，并可感到肱二头肌肌肉收缩。

2、检查肱三头肌反射

检查者用左手托病人的前臂曲成 90 度，右手持叩诊锤敲击其鹰嘴上方的肱三头肌肌腱， 可见其前臂伸展运动。

3、 检查桡骨膜反射

检查者用左手托病人的前臂，右手持叩诊锤敲击其桡骨茎突上方 4cm-5cm 处，可见曲肘 和前臂旋前运动。

4、 检查膝腱反射 左手在病人掴窝处托起其下肢，使其髋膝稍屈，用叩诊锤扣击髌骨下方股四头肌肌腱， 引起小腿伸展。

5、 检查跟腱反射 病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋和外展位，医生用左手托其足掌，使足呈过 伸拉;用叩诊锤叩击其跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。

(二)浅反射

1、 检查腹壁反射

患者仰卧，下肢膝关节屈曲，使腹壁完全松弛，用棉签按上、中、下三个部位自外向内轻划腹壁皮肤，腹壁反射存在时，可见相应的腹壁肌肉收缩。

2、 提睾反射

轻划大腿根部内侧皮肤引起睾丸上提。

3、 肛门反射

用大头针轻划肛门周围会阴部皮肤引起肛门外括约肌收缩。

注意事项:

 检查腱反射时应注意反应的强度

 注意双侧对比，上下肢对比

(三)检查髌阵挛

病人下肢伸直，医生用拇指和食指捏住其髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩，使髌骨上下运动。

(四)检查踝振挛

病人仰卧，髋关节与膝关节稍屈;医生一手持其小腿，另一手持其足掌前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌和比目鱼肌生节律性收缩。

髌阵挛：使病人仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力，若股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动，即为阳性表现，多见于锥体束病变。

(五)病理反射

1、 检查霍夫曼征(Hoffmann 氏征) 左手持病人腕关节方，用右手中指和食指夹持其中指，稍向上提，使其腕部处于轻度过伸拉，然后用拇指迅速弹刮病人中指指甲;由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的 轻微掌屈反应为阳性反应。

2、检查巴彬斯基征(Babinski 征) 病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持其踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾 掌关节处，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其它四趾呈扇形展开。

3、检查查多克征(Chaddock 征) 检查者用竹签在外踝下方由后向前划，直至趾掌关节处为止，阳性表现同巴彬斯基征。

4、检查奥本海姆征(Oppenheim 征) 检查者用拇指食指沿胫骨前缘，用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。

5、检查戈登征(Gordon 征) 检查者用拇指和其它四指分别置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表现同巴 彬斯基征。

6、谢飞征(Schaefer 征) 检查者用拇指食指挤压跟腱，阳性表现同巴彬斯基征。

7、罗索里姆征(Rossolimo 征) 检查者用手指将病人足趾尖一齐向上弹起，阳性反应为足趾跖屈。

(六) 检查脑膜刺激征

1、 检查颈项强直

病人仰卧，医生用手托扶其枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。抵抗力增强为阳性。

2、 检查克匿格征(Kernig 征)

病人仰卧，将其一侧髋关节屈成直角，再用手抬高其小腿，正常人可将膝关节伸达 135度以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痉挛。

3、 检查布鲁斯基征(Brudzinski 征)

病人仰卧，下肢自然伸直，医生一手托其枕部，另一手置于其胸前，使其头部前屈，阳性反应为两侧膝关节和髋关节屈曲。

4、 检查拉赛格征(Lasquet 征)

病人仰卧，两下肢伸直，医生一手置于其膝关节上，使下肢保持伸直;另一手将下肢抬起，正常可抬高 70 度以上，若抬不到 30 度，出现由上而下放射性病痛为阳性反应。

六、自主神经功能检查

1、T、P、BP

2、 皮肤粘膜有无苍白、红斑、潮红、紫绀。皮肤外表是否光滑、增厚、出汗、干燥、溃疡。

3、 毛发有无脱落、少毛或多毛，指甲有无变脆、起条纹、紫绀等。

4、 发汗试验:阿司匹林、加温法、毛果芸香碱试验等，用淀粉-碘酊法观察。

5、 皮肤划痕症:正常:光白后红

i红色反应(宽，持久不退):血管扩张神经兴奋

ii白色反应(白线条):血管收缩神经占优势

6、 括约肌功能:大小便潴留、失禁、尿急

1、肱三头肌回扣。在俯身臂屈伸的时候，只需让你的肱三头肌在达到顶峰收缩时，双手回扣、手掌朝天花板即可。加入这点额外的动作将有助于你的肱三头肌内侧头，带给你更强烈的肌肉收缩力度，不要让自己前后摇摆，或使用惯性举起重量。保持肘部加紧身体。

2、布道式。将传统布道式弯举分化成3个阶段，最底端-中间阶段，中间阶段-最高点顶峰收缩，全程。每一个阶段进行7次，这样做21次的方法会增加你肌肉紧张的时间，你会强迫额外的血液进入肌肉，暗示肌肉的增长，额外的紧张也会导致肌肉损伤，这也是对增长和修复另一个重要的信号。

3、壶铃肱三头肌伸展。动作与哑铃相同，但刺激却略有不同，这会给肱三头肌不一样的挑战，保持收紧你的核心，控制运动速度。

4、弯举-窄距杠铃弯举。开始进行较窄的握距来关注你的肱二头肌外侧头，进行6-8次后切换握距，你的握距比肩略宽，来重点进行肱二头肌内侧头的训练。通过使用各种握距和过程中的控制力，会确保你得到完整和有效的增长，很多人只是无休止的进行弯举，但效果平平，但这样小小的改变会让你充分照顾到你的薄弱区域。

5、仰卧臂屈伸7-7-7。同样的21次训练方法，使用一个EZ杠，确保重量是你能够完成并且控制的重量，最底部起点-额头部位，额头部位-顶峰收缩最高点，全程，各7次。

6、双杠臂屈伸。在这个动作中要改变的是你的重心，整体动作与传统动作无异，肘关节夹紧身体，身体直上直下，不要前倾，下落过程中手肘弯曲，直到大臂与地面平行。唯一变化的是，当你推升伸展时，将你的重心放置在身体一侧，例如右手侧，右臂会明显吃力很多，缓慢降低移向另一侧。左右交替进行。

7、身前锤式弯举。在身体前侧进行锤式弯举会真正激活肱肌，增加二头肌的宽度。不要挥动哑铃，不要利用惯性进行，持续缓慢的弯举你的手臂。

8、窄握卧推。这是一个基本的肱三头肌训练动作，也是一个未被充分利用的动作，握距略微窄于肩宽，缓慢的将杠铃放下，需要时刻保持你的肱三头肌紧张。千万别放弃在最高点对三头肌的充分收缩。

9、反手绳索下压。反手的握法比正常的更加困难，所以相应的调整重量，让你的肘关节尽量紧贴身体两侧，允许在高点手柄高于胸部，在底部充分挤压肱三头肌，专注于一个完整的收缩，这种变化将针对你的内侧头。