游离皮瓣移植术后血管危象的治疗体会

游离皮瓣移植术后血管危象的治疗体会

　摘要目的探讨游离皮瓣移植术后血管危象的监测、处理。方法回顾性分析51例游离皮瓣移植术中发生的8例血管危象，以及采取的术后监测方法、危象皮瓣的抢救措施。结果8例发生血管危象的皮瓣中6例经抢救成活，2例失败。结论严密监测，及时发现皮瓣血管危象，根据引起血循环障碍的原因，采取针对性措施，可以有效防止皮瓣坏死。

　关键词游离皮瓣组织移植血管危象

　随着显微技术的`不断提高，吻合血管的游离皮瓣移植术在修复与创伤重建领域应用日益广泛。但是各种原因导致的皮瓣血运障碍，即血管危象是术后常见的并发症。及时发现皮瓣血管危象，防止皮瓣坏死至关重要。本文结合临床遇到的游离皮瓣血管危象8例，总结血管危象监测和处理的经验与教训。

　1临床资料

　11一般资料：2003年1月至2007年12月，我院共移植游离皮瓣51例，其中8例发生血管危象，修复部位包括前臂3例，小腿2例，足部3例，移植的组织瓣中背阔肌皮瓣3例，骨前外侧皮瓣2例，肩胛皮瓣2例，前臂皮瓣1例。

　12血管危象的临床表现：动脉危象：术后1～3h内多见，主要表现为皮瓣苍白，皱纹加深，皮温下降，毛细血管充盈时间延长或消失，针刺皮瓣远端渗血减少或不出血。静脉危象：术后10～24h内多见，主要表现为皮瓣发紫，肿胀，边沿渗血较多，毛细血管充盈时间缩短，继而皮瓣青紫、发黑，逐渐加重，表面起水泡等。

　13血管危象的处理办法：8例发生血管危象的患者中动脉供血不良3例,其中2例及时行手术探查修复后皮瓣成活，1例皮瓣移植后远端坏死,切除坏死的皮瓣,采用游离植皮覆盖创面。手术后静脉回流障碍5例，1例经保温、静脉滴注毒花碱30mg、止痛处理后血供改善。1例为移植皮瓣下血肿形成压迫皮瓣致使皮瓣静脉回流受阻，马上于床边拆除缝线，清除血肿，钳夹结扎活动性出血点，彻底止血、抬高患肢后皮瓣很快恢复正常。2例经再次手术探查血管等处理后成活。1例进展缓慢，2天后出现颜色和质地的改变，因经验不足，未能及时探查，最终无法挽救，皮瓣坏死。

　2讨论

　21游离皮瓣血管危象发生机理

　皮瓣在移植后如果发生长期缺血，将会激发一系列病理生理反应，导致氧自由基释放，引起微血管内皮细胞损伤。受伤的内皮细胞释放多种细胞因子，产生急性炎症反应并诱发血小板凝集。细胞因子活化的中性粒细胞在微循环内聚集，使炎症反应加重，毛细血管床堵塞，持续缺氧和能量化合物耗竭使Na-K泵失灵，内皮细胞肿胀，血管腔闭塞。最后，由于内皮细胞的纤溶活性丧失，加上血液瘀积，凝血链反应被激活，皮瓣微循环完全栓塞，最终坏死。22游离皮瓣血管危象发生原因

　血管危象以静脉危象居多。静脉管壁弹性差，容易受到损伤，吻合难度相对较高，受压后容易形成血栓，是静脉危象远多于动脉危象的根本原因。危象常见病因分别为：血管床不佳，血管蒂过长发生迂曲，受区血管质量不佳，吻合质量不过关导致血管内膜损伤，皮瓣设计不合理，动脉压迫静脉或神经压迫血管，因情绪紧张造成血管顽固性痉挛，血管粥样硬化等。

　23游离皮瓣血管危象的处理原则

　术后及时的观察和处理是防止血管危象造成严重后果的关键。危象皮瓣能否抢救成功很大程度上取决于对微循环障碍的早期发现和对受损血管的及时探查。有学者通过长认为术后72小时内是皮瓣最易发生血管危象的时期，而在血管危象发生后4～6小时内再次手术，挽回的希望最大。术后24小时内定期观察（半小时1次）皮瓣颜色、温度、紧张度、毛细血管充盈反应、针刺出血等指标是判断皮瓣是否存在血运障碍的有效手段。一旦确定皮瓣发生血管危象，应立即探查、抢救。盲目等待观望将增加手术难度，甚至可能失去抢救成功的机会。

　参考文献

　[1]KhouriRK，CooleyBC，KennaDMThrombosisofmicrovascularanastomosesintraumatizedvessels:fibrinversusplateletsPlastReconstrSurg，1990，86：110

　[2]任志勇，杜玲，黄现峰，等游离组织瓣移植血供障碍原因分析与防治对策（附305例报告）[J]解放军医学杂志，2007,32（10）：1075—1076

　[3]杨建荣，秦涛，李宏卫游离皮瓣血管危象处理的实验研究[J]口腔医学杂志，2002，22(4)：172—173

　[4]邱蔚六口腔颌面外科理论与实践[M]北京：人民卫生出版社，1998987，1032

　[5]毛驰，俞光岩，彭歆，等头颈部游离组织瓣移植术后的血管危象及其处理[J]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：415-418

　[6]SantamariaE，GranadosM，BarareraFraneoJLRadialforearmfreetissuetransferforheadandneckreconstruction：versatilityandreliabilityofasingledonorsite[J]Microsurgery，2000，20(4)：195 ;

第一章 胸壁

图1-1 胸廓前面观

图1-2 胸廓侧面观

图1-3 胸廓后面观

图1-4 胸骨(前、侧面观)

图1-5 肋骨

图1-6 胸椎(上面、侧面观)

图1-7 胸大肌

图1-8 锁骨下静脉

锁骨下静脉穿刺术的应用解剖学要点

图1-9 锁胸筋膜、胸小肌

图1-10 前锯肌

图1-11 前锯肌(皮)瓣

前锯肌瓣乳房再造或丰乳求的应用解剖学要点

图1-12 胸前皮瓣(一)

图1-13 胸前皮瓣(二)

胸前皮瓣的应用解剖学要点

图1-14 左胸大肌皮瓣

图1-15 右胸大肌皮瓣

图1-16 胸大肌皮瓣

图1-17 胸大肌肌瓣(一)

图1-18 胸大肌肌瓣(二)

胸大肌肌(皮)瓣的应用解剖学要点

图1-19 胸侧皮瓣

图1-20 肋间皮瓣

侧胸皮瓣的应用解剖学要点

图1-21 背阔肌(皮)瓣

背阔肌肌瓣的应用解剖学要点

图1-22 胸前壁(成人)

图1-23 胸前壁(儿童)

胸骨角的应用解剖学要点

图1-24 胸背部浅层结构

图1-25 斜方肌皮瓣

图1-26 斜方肌皮瓣(x线片)

图1-27 斜方肌肌皮瓣

图1-28 斜方肌瓣(x线片)

斜方肌肌皮瓣的应用解剖学要点

图1-29 背浅部结构

图1-30 胸背部深层结构

图1-31 肋骨瓣

图1-32 肋软骨(肋弓)瓣

肋骨骨瓣的应用解剖学要点

图1-33 胸部X线正位片

图1-34 胸部X线侧位片

图1-35 肺尖、胸膜顶水平切

图1-36 膈的左侧面观

图1-37 膈的右侧面观

第二章 胸膜、胸膜腔、气管、支气管和肺

图2-1 肋胸膜前面观(带胸廓)

图2-2 肋胸膜左侧面观(带胸廓)

图2-3 肋胸膜右侧面观(带胸廓)

图2-4 肋胸膜前面观

图2-5 肋胸膜左侧面观

图2-6 肋胸膜右侧面观

图2-7 肋纵隔隐窝

图2-8 肋膈隐窝(左侧面观)

胸膜腔穿刺术的应用解剖学要点

图2-9 气管、支气管前面观

图2-10 气管、支气管后面观

图2-11 气管隆嵴

气管隆嵴的应用解剖学要点

图2-12 支气管、食管和主动脉的位置

图2-13 支气管动脉

图2-14 支气管的神经分布(后面观)

经支气管动脉介入治疗的应用解剖学要点

图2-15 气管、支气管的位置毗邻

图2-16 气管、支气管冠状切面

图2-17 肺的位置(前面观)

图2-18 肺的后面观(心包外肺门结构)

图2-19 左侧肺门结构(心包外)

图2-20 右侧肺门结构(心包外)

图2-21 肺根结构

图2-22 左肺根前面观

图2-23 右肺根前面观

图2-24 左肺门内结构前面观

图2-25 左肺根后面观

图2-26 右肺根后面观

图2-27 左侧肺门内结构

图2-28 右侧肺门内结构

图2-29 肺尖与胸膜顶

图2-30 肺尖与第1肋

图2-31 经肺门胸部横断面

图2-32 经腋中线胸部冠状切

图2-33 胸前壁内侧面血管

图2-34 胸后壁内侧面血管

第三章 纵隔、心包及心

图3-1 成人纵隔前面观

图3-2儿童纵隔前面观

心包穿刺术的应用解剖学要点

图3-3纵隔前面观(肋骨、肺已切除)

……

中文索引

英文索引

为全身最大的扁肌，位于背下部、腰部和胸侧壁。起自第6胸椎以下的全部椎骨棘突和髂嵴后份，肌束向外上方集中，止于肱骨的小结节嵴，收缩时使臂内收、内旋和后伸，如背手姿势。临床上常利用背阔肌制作肌皮瓣或肌瓣修复大面积缺损或用于心肌成形术，此时不会对正常功能产生严重影响。

如何操作

  1

  上、中、下背阔肌可以单独训练吗？

  原则上，背阔肌的上、中、下部分属于一整块肌肉。 在锻炼背阔肌时，三个部位都会发力。 很难将这三个部分完全隔离，单独训练。 但不同的动作对上、中、下部位的刺激效果不同，可以专心练习。

  2 如何训练下背阔肌 窄坐下拉动作要领：

    坐在背拉锻炼机的固定座上，握住上杠两端的把手或杠铃，握距较窄或中等吸气，收缩背阔肌，将单杠从头顶垂直下拉至颈后与肩部水平，或将单杠从头顶垂直下拉至胸部，停顿一下 收缩峰值2-3秒，收紧肩胛骨，收紧背阔肌；

  3、然后呼气，沿同样的路径拉伸背阔肌，直到背阔肌完全拉伸。 慢慢恢复； 重复。

  

  动作要领：

  1 握住下拉杆，手掌朝前，与肩同宽。 这种握法可以让您将肘部尽可能向后拉，最大限度地刺激背部肌肉。

  2 在最高点完全伸展双臂时，保持躯干直立，背部略微拱起。 始终保持胸部挺直； 这将把更多的压力集中在你的下背阔肌上。

  3 尽可能地向下和向后拉肘部，直到杠铃接触到上胸大肌。

  站立直臂下拉

  1双脚站立，与肩内侧同宽，面向训练者，双手合十，双手与肩同宽，双臂伸直，背部挺直不动，上半身 可微微前倾，腹部收紧。

  2 吸气，双手握住杠铃，双肘伸展或微弯，不要弯曲太多。 拉下杠铃以接触大腿前部。

  3 吸气，控制力量使杠铃匀速回到起始位置，保持双臂姿势不变

  动作要领：

  1、选择合适的平台（可以是有氧健身台或提腿台），高度在10-15厘米左右。 将练习台放在绳索划船机的座位上。 坐在划船器上，将双脚放在平台或横杆上，确保膝盖略微弯曲且未锁定。

   2 身体前倾，背部和 V 形把手处于自然平行位置。 伸直手臂并向后拉，直到躯干和腿成 90 度。 背部应略微拱起，胸部抬起。 当你握住前把手时，你应该感觉到背阔肌有很好的伸展。 这是行动开始的地方。注意：身体要避免来回晃动，否则会造成腰部受伤。 请注意，使用窄握柄可以使您的手臂更靠近您的身体，这样可以更好地参与下背阔肌和更好的锻炼。

  3每周练习1-2次。背阔肌本身不能天天练，下背阔肌也是如此。 过度运动很容易导致肌肉疲劳和拉伤。 要发展宽阔的下背阔肌需要一定的刺激，所以每周练习 1 次。  -2 次就足够了。

背阔肌位于腰背部和胸部后外侧皮下，为全身最大的阔肌，呈直角三角形，上内侧部被斜方肌遮盖，以腱膜起自下6个胸椎棘突，全部腰椎棘突，髂嵴外侧唇后1/3。

背阔肌受胸背神经支配。胸背神经属运动神经，来自颈6～8，于腋部由臂丛神经后束分出，后下行与胸背动、静脉伴行，随血管的分支而分支，在近肩胛骨下角入肌肉，分为内、外侧支，外侧支在距背阔肌前缘3～4cm向下行走，内侧支与肌肉上缘平行向内走行，胸背神经的分支与胸背血管的分支相伴随，外侧支较内侧支粗大。

扩展资料：

背阔肌的血液供应主要由胸背动脉提供。

胸背动脉由肩胛下动脉分出胸背动脉长度为74cm，起点外径02cm，向下越过大圆肌，沿背阔肌前缘深面与前锯肌之间向下内行，在入肌肉处分为内、外侧支，外侧支在离背阔肌前缘3cm左右向下行走，支配背阔肌前外侧部分的血运及侧胸背部的皮肤。

——背阔肌