谁能告诉我麻醉穿刺置管方面的意义，不太理解？

局部麻醉药注入蛛网膜下腔， 阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。

（一）穿刺步骤

常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓，穿刺点宜选择在腰椎3－4或4－5间隙。两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙，以此作为定位基准。消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0．5－1％利多卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22－26G），正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。

常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液。

（二）生理变化

脑脊液无色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维（血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维。各种神经纤维的粗细不等，直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。

交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围，可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿，高平面阻滞更易造成低血压。除骶段外的大部分副交感神经纤维未被阻滞，故有脉缓、肠管收缩和蠕动亢进、牵拉内脏而出现恶心呕吐等反应。感觉神经纤维被阻滞后，其相同区域痛觉消失。运动神经纤维被阻滞后，其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由颈3～4神经支配，肋间肌由胸1～2脊神经支配，隔肌和肋间肌完全麻痹，则自主呼吸消失，仅肋间肌完全麻痹，则呈现呼吸抑制。

（三）平面调节

麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经阻滞范围。感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平而又低于感觉神经的阻滞平面。

麻醉药注入蛛网膜下腔后，一般只需十数分钟即已固定于神经组织中，产生的麻醉范围即不再变化，故要求在药物起效时间内尽快将平面控制在手术需要的范围，平面调节是否恰当将影响麻醉的成败和病人的安全。影响麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑。

(四)适应证和禁忌证

适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。下述情况禁用：①中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。②穿刺部位感染或败血症。③心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。④腹水或腹腔内巨大肿瘤。⑤凝血机能障碍。

（五）并发症

1．血压下降 多发生在麻醉平面过高和术前准备不足或一般情况较差的病人,麻醉开始后应保留静脉通道，适当扩充血容量。轻度血压下降，可肌注麻黄碱30mg（成人），重者静脉快速滴注15mg并加快输液。对于因牵拉内脏而引起的大幅度血压下降和脉缓，则应暂停手术刺激，静注阿托品0．5mg，必要时使用血管收缩药。

2．呼吸抑制 胸段脊神经阻滞后，肋间肌麻痹，出现呼吸抑制，机体依靠膈肌进行代偿，此时可鼓励病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以维持足够的肺通气量。如隔肌麻痹，则呼吸停止，应立即作人工呼吸进行急救，同时应注意循环及相应处理。

3．头痛 腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。多发生于麻醉后1～3天，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。预防腰麻后头痛应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。头痛发生后主要是卧床休息，静脉输液和对症治疗，必要时用生理盐水（或右旋糖酐）作硬膜外腔填充。

4．尿潴留 主要由于骶神经麻醉后，膀胱功能恢复晚，多见于肛门或会阴部手术后，术中快速输液导致膀胱过早充盈或术后伤口疼痛均可影响排尿。发生尿潴留后应予热敷、理疗、针刺、导尿等对症处理。

二、硬脊膜 外腔阻滞麻醉

将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经要，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。若将局麻药从骶裂孔注入骶管，阻滞骶或其它脊神经根，则称骶管阻滞或骶管麻醉。是硬膜外阻滞的一种。

硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。单次法是将局麻药的总量在短时内分次注入硬外腔，因用药量颇大，易引起局麻药中毒，如不慎误注入蛛网膜下腔，则危险性更大，故目前很少应用。连续法是将一塑料导管通过穿刺针留置在硬膜外腔，再通过导管分次注入局麻药。根据病情和手术需要掌握用药量，安全性大，麻醉时间又可随意延长，是临床上最常用的一种方法。

（一）穿刺方法

穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间了隙。

穿刺术有直入法与侧入法两种。病人准备与腰麻同。选择好穿刺间隙后，直入法是在穿刺间隙中点进行，穿过皮肤、棘上韧带和棘间韧带而达黄韧带。侧入法是在离棘突中线约1厘米处进针，针体与背部皮肤垂直，向前直抵椎板，稍退针使针体与正中线倾斜成30度左右角度。腰部穿刺时，针尖向前探索即可抵黄韧带，而胸部穿刺时，针尖应顺着椎板背面逐渐向头端倾斜，以寻找棘突间隙。无论直入法或侧入法，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感，表明针尖已达硬膜外腔。

判断穿刺针进入硬膜外腔的方法：①穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。②负压试验：用一带水柱的细玻璃管，接上穿刺针，穿过黄韧带进入硬膜外腔，玻璃管内的液体被硬膜外腔负压吸入。亦可用悬滴法试验。③阻力试验：用一5毫升注射器，内装少量生理盐水或局麻药，并保留一小气泡，接上穿刺针。轻轻推动注射器芯，如有阻力，则气泡压缩变小，说明针尖未在硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明在硬膜外腔。同样于注射器内装数毫升空气，如针尖不在硬膜外腔时，则注气有明显阻力，在硬外腔则注气无阻力。注气后，立即取下注射器，有时能看到气泡由穿刺针尾涌出现象。

确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管，拔针后导管应留置2～3厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量，试验剂量指相当于一次腰麻的剂量，5分钟后再注入维持量。

骶管穿刺法：为经骶裂孔而达骶部硬膜外腔的穿刺法。第五骶椎没有棘突，且左右椎板未在中线合拢，其间的裂孔即为骶袭孔，两旁各有一豆大的骶角，用手指由尾骨尖沿背正中线向上约3厘米，摸到的凹陷即是。穿刺采用伏卧位或侧卧位，在骶裂孔中心，以20～22号针穿刺，经皮肤、皮下及穿过骶尾韧带，有一明显突破感，表示进入骶管腔内，回抽无血和脑脊液，即可注药。

（二）生理变化

硬膜外腔是一环绕脊髓和蛛网膜下腔的扁圆形狭长间隙，上方在枕骨大孔处闭合，与颅腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和 脂肪组织，以及丰富的静脉丛。背部间隙腰段为5～6毫米，愈往上愈窄，故穿刺技术要求高。因静 脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血，特别是有出血倾向的人或用抗凝疗法时更应注意。局麻药注入硬膜外腔 后，以穿刺点为中心向上下左右扩散，一般认为，药液扩散至椎间孔，因该处神经根的鞘膜较薄，易被麻药穿透而使神经根麻痹，或认为麻药是经根蛛网膜绒毛逐渐吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。

（三）适应证和禁忌证

理论上讲，凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于腹部、胸壁及下肢手术。禁忌证与腰麻相同。

（四）并发症

最常见的并发症是血压下降和呼吸抑制，最严重但少见的并发症是全脊髓麻醉和神经损伤（截瘫）。

图1－39 骶管穿刺术

1．全脊髓麻醉 主要是误将较大量的局麻药注入到蛛网膜下腔，引起全脊髓包括脊神经根的阻滞，结果造成呼吸和心跳停止。预防应着重加强正规操作，坚持使用试验剂量，给药后密切观察病人的血压、呼吸和麻醉平面的变化，使用连续法比较安全。一旦发生全脊麻后，应立即给氧和气管内插管施行人工呼吸，同时用血管收缩药维持血压，心跳停止时则需立即作胸外心脏按摩，若能及时发现和抢救，多无严重后果。

2．截瘫 由于神经损伤所致，一种为直接损伤脊髓或脊神经根，另一种为间接压迫脊髓或脊神经根，如血肿或脓肿压迫。为免除造成 永久性截瘫，应早期发现和及时治疗。直接损伤脊神经根的治疗包括理疗、给予维生素、激素等对症疗法。硬膜外麻醉后发生感染而形成脓肿，其特点是背部疼痛，同时有神经根受刺激的放射必疼痛，脓肿部位的棘 突有扣击痛和压痛，数日或数周后出现全身症状如头痛、畏寒、发热及白血球增多。在观察过程中应重视脊髓受压的早期症状和体征，如运动无力、感觉减退及括约肌功能障碍。椎管内造影有确诊价值。确诊后应及早作椎板切除减压术。硬膜外麻醉穿刺过程中和插入导管中常发生出血，但因此而发生瘫痪者却很少见。因血肿压迫而瘫痪者多与凝血功能障碍或抗凝治疗有关。其临床特点是麻醉平面不消失，或平面缩小后又扩大，并很快出现瘫痪症状者。如怀疑有血肿压迫，应争取在6小时之内施行椎板切除和清除血肿手术，可望完全恢复，如超过72小时则预后不良。

浅谈静脉穿刺的几点技巧 静脉输液是临床护士必须掌握的常规护理技术操作，虽看似简单，却有不少技巧。如果使用得当不仅能有效减轻病患的疼痛感，还能提高工作效率，减少医患纠纷。在从事临床护理工作的实践中，笔者结合自身工作实践，立足岗位特点，现总结了几点技巧。

1血管的选择

静脉穿刺常选用肘部浅静脉，及腕部、手背、足背部浅静脉。对慢性疾病需要长期输液者，注意保护和合理使用静脉，一般由细小静脉到大静脉，由远心端到近心端，且一根血管的同一部位不能连续使用（抢救例外）。血管的选择确定是穿刺成功的前提，当遇到血管状况不良的患者，一定要耐心细致认真的寻找血管。血管选择确定的原则是做到“心中有数”，即对欲穿刺血管的位置、方向、深浅、活动度等了如指掌，争取一次成功。千万不可做试验性穿刺，否则针一刺进皮肤就出现盲目感，容易失败，给患者增加不必要的痛苦。因此，血管的选择决定穿刺的成败。

2穿刺前的握拳方法

穿刺前握拳是输液的常规方法，多年来一直广泛应用于临床，但目前资料认为，采用背隆掌空握杯状手和握指法更符合人体的生理学特点。此法利用术者左手握住病人穿刺手的手指，使病人手指皮肤上下左右四个方向被动牵拉绷紧，形成前臂和手背，手背和手指两个弯曲，克服病人握拳时指掌关节高于手背皮肤妨碍穿刺进针角度的缺点，又可使血管显露，易于固定。

3穿刺的方法

31将手背以桡侧至尺侧三条静脉依次分为abc静脉组，对穿刺部位疼痛进行比较，三组全部采用针头在静脉正上方斜行快速穿刺法，结果显示三组有显著差异，靠近尺侧的C组穿刺时疼痛最轻，而靠近A组疼痛最明显，这可能与神经分布，皮肤松弛及张力有关。

32对于穿刺的角度，静脉穿刺传统的进针角度为15°～30°，经过临床实践发现增大针头与皮肤之间的进针角度，以45°或接近45°角进针容易且省力，不会出现皮肤随进针方向向前推移及刺破血管下壁现象。且由于角度大，通过真皮层的时间减少，可减轻进针引起的疼痛或达到无痛。这与注射时皮肤所承受的压力，皮肤血管神经及皮肤结构特点有关。

33对于长期输液、血管条件较差、穿刺困难病人，可充分利用四肢末梢血管，采用手足背静脉逆行穿刺法，其优点是回血好，滴数不受控制，不影响血流，可弥补指掌关节向心穿刺不易固定的缺点。采用此法必须选用手足背血管，而不应选择手指、足趾向上上的小静脉，因此处无交通支，逆行穿刺将造成血液淤积，使穿刺失败。

4几种特殊患者的静脉穿刺

41水肿患者的静脉穿刺:临床上此类患者不少，此类患者因血管前水肿组织所掩盖，不易看到和扪到，穿刺很易造成失误。遇到这种患者，注射前科先将肢体抬高，用手指沿血管解剖部位压迫片刻，以暂时驱散皮下水分，使血管暴露后立即消毒正中进针，可不用止血带。

42末梢循环差的患者的静脉穿刺:末梢循环差的血管表现为收缩和扩张功能低下，血管不充盈，通透性增强，往往只能隐约看到浅蓝色的血管走向。

此时在静脉近心端扎紧止血带再向静脉回流方向充分捱压血流或用一些物理刺激，如拍打局部或热敷等，使局部静脉暂时充盈暴露，采取正面挑起进针，使血管上下分离，也可用二度进针法，即刺入静脉见回血后，暂不放松止血带，缓慢注入少量药液，使血管内压增大二扩张，再度进针，直至适宜深度，这类血管的穿刺往往没有回血，因此，穿刺时要细心体会，才能觉察到针头进入血管的落空感，如未察觉到，可挤压血管的近心端也许可见少量回血，以判断穿刺成功。

43消瘦或血管硬化患者的静脉穿刺:患者皮下脂肪少，静脉明显暴露，但很粗硬且管腔狭窄，弹性也差，易滑动，不易固定（此类血管一般不选用）。穿刺时因管壁增厚，针尖不易刺入官腔，穿刺时可感到血管坚韧如绳索状。穿刺时用左手拇指与食指分别固定血管上下端或用左手把血管两旁的皮肤拉紧固定血管。穿刺时针尖应在血管的上方向下压迫，进针角度为30°，进针要快而稳，见血后放平针体，再慢慢进入血管少许并固定即可。 44肥胖患者的静脉穿刺:肥胖患者皮下脂肪厚，静脉细且位置较深，不显露，有的用止血带后仍不明显，无法看清静脉。手指摸时静脉较固定不易滑动，有饱满感，多采用正中进针，与皮肤成30-40°角刺入，待回血时将角度减少，再向血管进针少许。

45瘫痪病人的静脉穿刺 宜选择患侧肢体血管，因其肢体固定易于穿刺保留时间长，不影响健肢的活动，还可以促进肢体血液循环。

5静脉输液液体外渗补救方法

静脉穿刺输液时由于操作不当，针尖的斜面一小部分位于血管外，或因病人肢体活动幅度过大，会出现液体外渗现象。遇到这种情况，不要急于拔出针头重新穿刺，而应首先选用下面两种补救方法。

51关紧输液器上的调节器，扎紧止血带，将针头顺着静脉向前稍微进一下，观察片刻，若液体滴数正常且不再外渗，则表明已补救成功。

52有回血，但有少量渗液，可将针柄翻转过来从右边调到左边，使针尖斜面向下贴于血管壁，也可使液体不再外渗。

6穿破后的补救方法

对静脉穿刺时扎穿血管后，采用指压扎穿部位法止血进行补救，即扎穿血管后，针头缓慢往外撤，当有回血停止，立即指压扎穿部位，同时松开止血带，用1条胶布固定针柄。先以指重压1s左右，然后打开输液调节器，手指轻按以液体能缓慢通过为准，观察1min左右无外渗可停止按压，胶布固定针头，调整滴数。认为此法特别适用于婴幼儿、老年人和不易寻找血管的患者。对此方法作了进一步的补充，即扎穿血管后，针头外撤有回血后，不应停止，还应将针头再前行少许，使针头超过扎穿部位，可避免渗漏。在作静脉穿刺时，输液针头应留1/4长度的针梗在皮肤外，才能实现穿破血管后加以补救。　

这要看是什么手术了。

一般小手术多采用局部麻醉，也就是在哪里开刀就在哪里注射麻药，例如外伤清创、手术治疗狐臭等等。

躯干以及下肢的手术多采用脊柱麻醉，也就是你提到的，在背部中间插一根细管，注射麻药将插管以下的身体部分麻醉了。例如阑尾炎手术及剖腹产等等。

头颈部的手术以及比较大的手术多采用全麻，电视**里都有画面介绍，拿个塑料口罩堵在患者的鼻子嘴巴上，不到十秒钟病人就失去了知觉。

就麻醉而言，局部麻醉最痛了，全麻一点都不痛，脊柱麻醉介于前两者之间。就麻醉对人体的伤害而言，局部麻醉损害最轻，全麻损害最严重，脊柱麻醉也是介于前两者之间。

这样的回答你满意吗？