什么是继发性肺结核，是不是老病复发的意思？

继发性肺结核又称成人型肺结核，为已感染过结核病的儿童，在原发病变已静止或甚至痊愈一个时期后，又发生了活动性肺结核，其发病有两种可能：一为陈旧的原发灶内结核杆菌又重趋活动，引起病灶复燃，称内源性复发；一为原发感染已治愈后再次由外界感染结核杆菌而发病，称外源性重染。续发性肺结核多见于12岁以上年长儿童及少年，主要病型为浸润型肺结核。

儿童浸润型肺结核可因肺内病变多少、进展和恶化程度不同，因此症状、体征和X线表现可有很大差别。其临床经过大致与成人相同，但由于少年儿童生理解剖及生物免 疫上的特点，其浸润型肺结核易呈进行性，有播散倾向，多发生两侧性病变，尤以女青年为然。青年女性的患病率与死亡率均较男性为高。浸润型肺结核起病可较缓，除结核中毒症 状外可有发热、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。有时起病急遽，颇似流感和肺炎。肺部检查在病变范围较大时可叩诊浊音，听诊时局部呼吸 音粗糙、减低或有支气管肺泡音，有时可听到中小水泡音。X线检查显示圆形、片状或团块状阴影，多位于肺的上部。与原发性肺结核不同，肺门淋巴结不肿大；浸润性病灶容易液化发生空洞，继而可在一侧或两肺的中下部发生广泛的支气管播散性病变。圆形密度较高 的病灶直径超过15cm者称结核瘤或干酪球。诊断根据临床症状和X线表现，约半数以上可在痰中找到结核菌。浸润型肺结核的浸润性病变需与各种肺炎和肺部真菌病相鉴别；空洞性病变应与肺脓肿、肺囊肿、肺包虫 病相鉴别；结核瘤应与肺脓肿、动静脉瘘 及肺部各种良性、恶性肿瘤相区别。如能早期发现和治疗，病灶多吸收或纤维硬结。如人体抵抗力低下或延误治疗，病变进展恶化可演变成干酪性肺炎。如病程呈慢性迁延，空洞不闭合且反复出现新的播散病灶，后有广泛的纤维性病变致纵隔移位，逐渐发展为慢性纤维空洞型肺结核，在儿童少见。浸润型肺结核病人多排菌，故应隔离并积极治疗。治疗原则同成人肺结核。抗结核药物应用参阅表20-1。干酪球或陈旧空洞经内科治疗无效时，可考虑外科切除手术治疗。

继发性结核仍具有传染性

肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性呼吸道国家法定乙类传染病。随着生活水平提高，结核病化疗的进步，结核病疫情逐渐好转。但近十余年来由于人口流动，耐药结核菌传播，艾滋病等因素影响，结核病疫情在全球范围内回升。人型结核分支杆菌是人类结核病的主要病原菌，主要通过飞沫经呼吸道传染。肺结核所有症状均是非特异性的，世界卫生组织和我国均将咳嗽、咳痰三周以上或咯血定为可疑肺结核症状。主要类型有原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核等。按照早期、联合、全程、规律、适量的化疗原则，采用全程督导管理，正规化疗两周即能使90%以上病人失去传染性，是重要的预防措施。

肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性呼吸道传染病。

一、病原学和流行病学特点

随着生活水平提高，结核病化疗的进步，结核病疫情逐渐好转。但近十余年来由于人口流动，耐药结核菌传播，艾滋病等因素影响，结核病疫情在全球范围内回升。我国是世界上 22个结核病高负担国家之一，病人数量仅次于印度。

人型结核分支杆菌是人类结核病的主要病原菌。正常形态为细长杆菌，无芽孢、荚膜和鞭毛，有分支生长倾向。抵抗力较强，在阴暗潮湿环境中能存活几个月。 60℃需10-30分钟才可杀死，100℃时1-5分钟即可被杀灭。阳光(主要是紫外线)对其有较强的杀灭作用。酒精、甲酚皂溶液对结核菌有杀灭作用，但需2-12小时。病灶中结核菌常代谢状态不同：①A群 积极生长繁殖，大多在胞外、活动进展病灶和空洞内，致病力强，传染性大，但易被抗结核药物，特别是异烟肼杀灭；②B群 主要在胞内，处于被抑制状态，生长缓慢，吡嗪酰胺对其有较好杀灭作用；③C群 处于休眠状态时间较长，偶尔发生短期生长繁殖，多存在于干酪坏死病灶内，利福平对其有杀灭作用；④D群 休眠状态菌，无致病力和传染性，药物对其也无作用，主要依靠人体抵抗力加以控制，一旦抵抗力低下，环境适合时也可能生长繁殖。

大量排菌即痰涂片阳性的肺结核病人是主要传染源，传染性最大，仅培养阳性而痰中未查到结核菌的菌阴肺结核病人排出的细菌量很少，传染性也小。肺外结核病人一般不具有传染性。肺结核的主要传染途径是通过飞沫经呼吸道传染。传染源排菌量的大小，病人咳嗽症状频度，空气中含结核菌飞沫核的密度，与传染源接触密切程度等均是影响传染的重要因素。人类对结核病普遍易感。多数人感染结核菌后并不发病，仅有约5－10%的感染者发生结核病。这决定于感染结核菌的严重度包括菌的量和毒力，更决定于人体的抵抗力。已感染结核菌者对再感染有一定的防御能力。

二、临床表现和实验室检查

(一)临床表现

1 症状 轻症病人无明显全身症状，在病变进展、病变广泛、炎症反应强烈者全身中毒症状明显，主要有全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻、低热、盗汗，月经不调等，少数可有高烧、衰弱等。呼吸道症状由肺部病灶损害引起，常见慢性咳嗽、咳痰，以白色粘液痰为主，痰量与病灶范围有无空洞和有无继发感染有关，1/3病人可有咯血，咯血量不等；病人胸痛不明显，主要表现为胸背部不适，当病变涉及胸膜时胸痛明显，常与呼吸有关；呼吸困难仅在病变广泛或伴有胸腔积液、积气时出现。肺结核所有症状均是非特异性的，世界卫生组织和我国均将咳嗽、咳痰三周以上或咯血定为可疑肺结核症状。

2 体征 多数患者无明显体征，部分病人伴有浅表淋巴结肿大，重症病人可表现面容憔悴、苍白、消瘦或浮肿。当存在广泛纤维化病灶、胸膜增厚时胸廓变形塌陷，呼吸运动减弱。病变范围较大时叩诊呈浊音。可闻及支气管肺泡呼吸音，及相应部位的干湿性罗音。

(二)实验室检查

1 结核菌素试验 目前全球均推行纯蛋白衍生物(PPD)，广泛应用于流行病学调查，辅助诊断和鉴别诊断，监测卡介苗接种质量和发现患者和选择预防性治疗对象。采用皮内法，72h检查反应，测量局部硬结反应的横径和竖径，按测得的实际大小记录，并注明水泡、丘疹等反应。结核菌素试验阴性(<5mm)表示未受结核菌感染外，还应该注意影响因素，除病变反应前期，技术因素外，年老体衰、营养不良、病毒性疾病、晚期肿瘤、艾滋病、免疫抑制剂等均能影响结核菌素的反应，使其呈阴性。

2 涂片镜检法 是发现传染源，确诊结核病、确定化疗方案和考核治疗效果的最重要依据，诊断前应3次痰标本涂片查抗酸杆菌。尽量取支气管深部的痰，量不少于3ml。缺点是敏感性较低，如每ml含的菌量少于104则难以获得阳性，而且不能区分死菌、活菌，也不能区分非结核抗酸杆菌。

3 细菌培养法 可克服涂片镜检法的缺点，但常规培养方法需2－8周才有结果。快速法可缩短报告时间，但条件要求较高。

4 其他 血常规通常无改变，严重病例可继发贫血，白细胞总数减少，活动、进展肺结核的部分病人血沉增快，但无特异性诊断意义，血清抗结核抗体检测对诊断仅有参考价值。

三、诊断和鉴别诊断

(一)诊断

1 痰涂片阳性肺结核 痰涂片抗酸杆菌检查两次阳性或一次阳性，加上胸部X线检查符合结核病灶表现，或一次痰涂片抗酸杆菌检查阳性，加上痰结核菌培养阳性的肺结核病。

2 菌培阳肺结核 三次痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，痰结核菌培养阳性的肺结核病。

3 痰菌阴性肺结核 至少三次痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性(培养阴性或未做培养)，胸部X线检查异常，提示为活动性肺结核病变，并给予全程抗结核化疗的肺结核病。

4 原发性肺结核 ①多见于儿童、青少年；②多数症状轻微，少数患者有高热后转为低热、乏力等；③部分病人同时有结核性角膜炎，结节性红斑或/及结核性风湿关节炎表现；④结核菌素试验多数呈强阳性反应；⑤胸部X线表现为原发综合征或胸内淋巴结肿大。

5 血行播散性肺结核 ①多见于儿童和老年人以及免疫机能低下者②急性病人可有高热，有时皮下出血，肝、脾肿大，贫血、气短、干咳等表现，合并结核性脑膜炎时有头痛、呕吐，脑膜刺激征，神志改变等；亚急性病人多有低热、乏力、盗汗表现；慢性病人多无明显症状。③急性病人白细胞可减少，血沉增快，结核菌素反应可呈阴性；亚急性和慢性病人改变不大。④胸部X线表示为双侧广泛散在病变，急性血播表现为病灶大小、密度相同的粟粒状影；亚急性和慢性则显示大小、密度不等的小结节状影。

6 继发性肺结核 ①轻症者症状不明显，进展时可有全身症状和咳嗽、咳痰、咯血等症状。②结核菌素阳性或强阳性反应。③半数以上病人痰中找到结核菌。④胸部X线可有多种表现，常见为肺上部浸润或有空洞形成，纤维干酪、钙化、支气管播散等混合存在。

(二)鉴别诊断

原发性肺结核应与胸内淋巴结炎、淋巴系肿瘤、肿瘤淋巴结转移鉴别；血行播散性肺结核应与细支气管炎、急性肺血吸虫病、Ⅱ期结节病、肺泡细胞癌、肿瘤肺内转移、弥漫性肺间质纤维化尘肺等鉴别；继发性肺结核需与肺炎、肺部肿瘤、囊肿、肺寄生虫、支气管扩张、结缔组织疾病等鉴别。

四、防治

(一)预防

及时发现传染源并加强治疗管理，采用全程督导管理，正规化疗两周即能使 90%以上病人失去传染性，是重要的预防措施。重症病人应住院治疗，大多数病人可在门诊治疗，但应告诉病人除配合治疗外房间要定时通风，阳光照射，咳嗽时要用手帕捂住嘴，不随地吐痰等。对结核菌素反应≥15mm的儿童、青少年及患有糖尿病、尘肺、艾滋病等结核病发病的高危成人在尚未发病之前进行预防治疗。

新生儿接种卡介苗可以提高儿童对结核菌感染的特异性抵抗力，减少儿童血行播散性结核病和结核性脑膜炎的发生，由于其保护力有限，不能完全防止结核病的发生。对预防成人结核病无明显效果，卡介苗初种成功后不必复种。新生儿接种卡介苗后 12周可进行结核菌素试验，以了解卡介苗接种质量和是否成功。

世界卫生组织提出的结核病控制策略(DOTS)是:①政府对结核病控制规划的承诺。②通过痰涂片发现传染性肺结核病人。③直接督导下化疗，采用标准短程方案。④不间断地供应抗结核药物。⑤建立和维持信息监测系统。肺结核属乙类传染病。各级各类医疗卫生机构确诊的肺结核病人或疑似肺结核病人，城镇于12小时内，农村在24小时内向传染病网络直报，各区、县级结核病防治机构对网络直报的病例进行核实后登记和治疗管理。

(二)治疗

1 化疗原则 早期、联合、全程、规律、适量。

2 化疗方案 初治菌阳肺结核的标准化疗方案是:①2HRZ(S)/4HR(或加E) 即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(或链霉素)2个月为强化期，异烟肼、利福平(或再加上乙胺丁醇)4个月为继续期，共6个月疗程。②2HRZE(S)/4H3R3(或加E3)，2个月强化期与上方案同，4个月继续期改为隔日一次(周三次)服药的间歇疗法。③2H3R3Z3E3/4H3R3(或加E3)，药物组成同上述方案但采用隔日一次(周三次)的全疗程间歇疗法。

第一，下肢动脉硬化闭塞症的早期症状一般不是特别明显，由于动脉硬化的程度尚轻，缺血的程度也不是很严重，患者往往不容易发现自己已经有了血管动脉硬化。在患病的早期，患者通常偶尔感觉下肢变凉、抽筋，天气变化之后腿容易凉，走路多了，感觉腿无力。早期的状态，往往容易被人们忽视。

我们把早期阶段称作轻微症状时期。没有症状的患者可以称作无症状阶段，但处于这个阶段，患者的血管已经开始出现变化了，事实上，在这个阶段如能积极有效地治疗，注重锻炼和控制危险因素的话，很多患者的动脉硬化还是可以得到控制的。第二，随着动脉硬化的加重，下肢缺血程度也加重了，这时会出现一个比较典型的症状，就是当走一段路之后，会感觉腿无力或麻木、酸痛，甚至不能继续行走，必须稍微休息一会儿。

只要在原地站几分钟，症状马上就消失了，还可以继续行走。再走一段距离之后又出现这种症状。行走速度越快，症状越明显，如果慢慢行走，可能症状就不明显。这种随运动而出现症状，休息后又缓解，再运动又出现症状，再休息又缓解的现象，医学上称之为“间歇性跛行”，这是下肢缺血的典型症状。

另外，患者在上楼梯时，感觉腿无力会更明显，但是走平路却无明显症状或症状就不那么重。这些都预示着可能有血管缺血的情况了，应该高度重视了。

“急性喉炎是一种最凶险的儿童急症之一，通常是由于病毒感染引起急性的喉部炎症。在婴幼儿和儿童期均可发生。主要的表现，孩子突然间起病，发出‘空空空’的带回声的咳嫩，声调低似犬吠样。同时声音嘶哑，哭不出声音。”

2“喉梗阻不解除，人会活活憋死”

急性喉炎严重会致人快速死亡

朱海峤主任介绍，喉炎的并发症是喉喘鸣，就是孩子吸气时发出的一种刺耳、难听的声音。犬吠声加上连续喘鸣，表明孩子患有严重的喉炎。喉炎最大的危险就是喉梗阻。

“临床上医生会评估孩子喉梗阻的情况，作相应的处理。通常对于喉炎最有效的治疗是，使用布地奈德、肾上腺素、生理盐水三联雾化，或者静脉滴注激素类药物。有时候对于严重喉梗阻，在紧急情况下，为了救命，只能做气管切开或气管插管，喉梗阻若不迅速解除，人就会活活憋死。”

朱海峤主任表示，在急性喉炎是呼吸道感染性疾病中，唯一可能会导致快速死亡的疾病。因此，喉炎也是所有呼吸道疾病中，危险性最高的一个疾病。

3

出现这些急性喉炎症状

千万别拖！一定要及时就医

急性喉炎在往年冬春季，也是每年急诊值班时经常会遇到的病例。最近奥密克戎疫情之后，喉炎的病例也陆续发生，有些家长因害怕新冠疫情而忌讳求医，这样有可能会延误孩子的病情。

“对于出现喉炎症状的孩子，家长应鼓励孩子多喝温开水。如果仅有咳嗽没有喉梗阻的表现，或者经过治疗后喉梗阻已经解除的患儿，可以居家治疗和观察。”

朱海峤提醒：不少孩子多在晚上突然发病，哭不出声音，或犬吠一样的咳嗽，或伴有喉头的喘鸣；有的孩子呼吸很困难，吸气时胸骨深度凹陷，最后甚至会出现嘴唇的发绀。如发现孩子有这样的情况，就应立即想到孩子是发生了急性喉炎了，必须尽快送医院看急诊。

记者柯静通讯员宋黎胜

延伸阅读：

80岁老人"阳"了没发烧没咳嗽结果一查半个肺都白了

昨天早上7点多，第三瓶盐水挂完，看着病床上吸着氧的老父亲血氧饱和度升到了94、95，杭州人徐女士悬着的心才算放了下来。“幸好周二白天去做了个CT，否则要出大事了。”

没发烧、没咳嗽

80岁老父亲阳了后半个肺白了

徐女士的父亲今年80岁。前天下午确诊肺炎，当天被杭州一家三甲医院收治入院。

徐女士说，从12月中旬开始，家里没消停过。先是两个孩子阳了，一周后，她先生阳了，再三天，她自己也阳了。其间，最担心就是同住的两位老人也被染上，所以这半个月来，两位老人除了上洗手间，基本都待在自己房间里。为了做好消毒，家里买了20多瓶酒精消毒液。

这周一，她终于阴了，人也舒服一些了，加上两位老人状态不错，心想日子终于可以正常起来了，甚至还和她先生商量起要不要家里吃顿火锅庆祝一下“新生”。

“我爸妈从来没测过抗原，我测完后想着顺便也给他们测一下，结果发现老爷子居然是阳性，两条杠很明显。”

徐女士说，这个结果多少让家里人有点意外。因为老爷子这段时间没发烧、没咳嗽，他自己说除了心跳快一点，平时没感觉有什么不舒服。如果一定要说异常，那就是那天早上胃口不太好，就吃了一碗白粥。

测完抗原后，徐女士给她父亲量了一下体温，372℃，稍稍偏高。

当天，网购的血氧仪终于到了，测了一下血氧，94、95，稍稍偏低。

当天，体温没再高上去。全家也就没太在意。

第二天上午，再测体温，也是正常，但血氧浓度最低时掉到了91、92。

“网上很多报道都说血氧浓度掉到93以下要去医院，所以我们就有点担心，怀疑会不会是肺炎。但那个时候老爷子不太想去医院，说人没有不舒服，没发烧没咳嗽的干吗去医院排队折腾。”

徐女士说，看到老父亲精神蛮好喉咙梆梆响，刚开始她和先生也犹豫过是不是不要去医院折腾了。确实，这个时候去医院，不管急诊还是门诊，肯定要排长队，特别是拍CT，什么时候能轮到都不知道。但想来想去，还是不放心。最后决定先不去综合性大医院，先找一家不用排队的民营医院，拍个CT看看。

“我先生就联系了萧山区民和路上的一家民营医院，这个医院平时主要是做高端体检的。下午，我就带着我老爸过去了。果然不用排队，随到随做。做完，医生马上就叫住我们了，说肺炎有点严重的，上半个肺基本都白了，建议我们马上去综合性大医院急诊。”

徐女士说，虽然这家民营医院不能用医保，几百块钱的检查费全部自费，但现在想想这个钱花得太值了。

回顾这次老父亲的肺炎经历，徐女士说，前几年老爷子也得过两次肺炎，但症状都比较明显，又是高烧又是咳嗽，但没想到这次的新冠肺炎，半个肺都白了，居然还是“无症状”。

网络

“要我总结的话，第一：血氧仪很重要，建议有老人的家庭一定要备一个。这次如果不是发现血氧浓度只有91、92，我们也下不了决心带他去做CT。如果再拖一两天，情况可能就不一样了。第二是，要特别关注这段时间老人阳了后的胃口，如果突然胃口变差，我们做小辈的，也要特别警惕。第三就是，如果不想去综合性大医院排队，可以先去民营医院做个CT。”徐女士说。

81岁大伯咳嗽、疲乏、没胃口

CT显示双肺有大片磨玻璃样渗出性炎症

浙江省人民医院呼吸内科前些天接诊了一位81岁的患者，他是在女儿搀扶下走进诊室的。

呼吸内科副主任医师邵方淳见老人走得很慢，呼吸又有些急促，赶紧让他坐下靠在椅子上。

老人说，自己最近胃口不太好，老是吃不下东西，人也感觉没什么力气。没说两句，他就咳了起来，接着就是一阵喘气。

老人的女儿在一旁补充说，前些日子家里人陆续感染了新冠，父亲从抗原检测出阳性到现在已经有10天了，一直没有发烧，就是咳嗽、没力气、没胃口，但老人家觉得这些都是生病正常的表现，没有重视。

“我劝他到医院来看看，他说没发烧不要紧的，就拖到现在了。”女儿说，考虑到父亲患有冠心病和糖尿病，保险起见，她还是坚持带老人来医院做个检查。

女儿话音刚落，老人又是一阵咳嗽。

咳嗽超过一个星期、气促、纳差、精神不佳邵方淳凭借经验，判断老人很可能有肺部感染，当即联系急诊为他拍片。

这段时间，医院放射科急诊胸部CT检查、报告量陡增4-6倍，每天有1000-1500次CT检查，除了预约的患者，目前急诊、重症以及老年人会优先安排做检查。

去检查室的路上，老人走两步就要歇一歇，但依然认为自己的病情“不至于那么严重”。

没想到，拍片结果显示两肺有大片磨玻璃样渗出性炎症，如果不及时治疗，很快就会发展成重症。邵方淳立刻将他收治入院，目前老人仍在住院治疗中。

“六十岁以上的老年人，尤其是六十五岁以上高龄、没有接种过新冠疫苗的患者，又有各种慢性基础疾病，包括慢性肺病、心脏病、糖尿病、肥胖症、肿瘤患者，使用免疫抑制剂以及需要定期透析治疗的人群，更需要关注是否有肺部感染。”邵方淳说，近期来门诊就诊的患者中，约10%-20%都患有肺炎，尤其是一些有基础疾病的老年人，往往发现时病情已经比较严重了。

77岁大伯白天一半时间在昏睡

两肺叶受累面积占比超过了75%

浙江省人民医院放射科副主任医师王浩初说，前两天有一位77岁的老伯来放射科做急诊胸部CT，检查前他还说自己没有发烧，咳嗽也不多，就是精神不太好。结果CT检查发现，他双肺弥漫多发斑片状磨玻璃影及实变影，边缘模糊，两肺叶受累面积占比竟超过75%，呈典型的“白肺”表现！另外还有双侧胸膜增厚，心脏增大，主动脉、冠状动脉钙化斑块等。

老伯家里人说，老伯以往都是早睡早起，感染新冠后其他症状不明显，但特别嗜睡，白天几乎有半天都是在床上昏睡。

接诊医师追查了老伯的病史，发现他有15年糖尿病史，10余年高血压病史，两年前才开始接受降糖治疗，目前正在接受胰岛素治疗。老伯肺部感染严重，整体情况堪忧，很快就被收治住院，目前仍在进一步治疗中。

据放射科主任助理、诊断组林毅副主任医师介绍，1月3日来放射科做CT检查的病人中，有1/3是新冠引发的肺炎，其中多数是有基础疾病的老年患者。

邵方淳说，年轻人免疫力强，感染后免疫系统激发，更容易高烧；老年人免疫力相对低下，所以感染后不一定会有发烧表现，这也导致很多人没有引起重视，延误了治疗。

“一般来说感染后的症状在一周内都会缓解、消失，老年人要更加谨慎，千万不能拖着超过一个星期，一旦发展成重症肺炎，不仅治疗起来麻烦，预后也会更差。”

老年人阳了在家熬着

能不来医院就不来的观念是错的

杭州市第一人民医院普通内科主任医师龚剑华说，一天接诊的180个病人中，有20例是老年人没有表现出明显症状——没有高烧、咳嗽，只是胃口不好、没精神前来就诊。一做CT检查才发现已经出现严重肺炎。

龚剑华指出，门诊中这样的老年病人不是少数，大概有10%-20%。因为这些老年人本身就有基础疾病，而且很多都抱着“能熬就熬”的观念，秉持着能不来医院就不来的宗旨。例如前几天他接诊的一位80多岁的糖尿病患者，体温不高，也没其他明显病症，只是胃口不好，但一做CT检查就发现肺炎症状，且有低钠、低钾，甚至心衰的情况。

“很多年轻人都来医院看病，觉得自己可能是某些病症而焦虑，反而真正有病的老年人却不来医院。”龚剑华谈及此现况很感慨，“老年人的反应相对比较迟钝、有些木讷，尤其是很多独居老人，自己住更没有就医意识。”

针对这些老年群体，龚剑华建议，当出现胃口不好，精神状态差，咳嗽、气急的情况，一定要及时就医，让医生来判断病症的轻重与否。“老年人自己在家熬着，吃退烧片，能不来医院就不来的观念是错的，要扭转这种就医意识。”

龚剑华还提出，子女是最了解自己父母情况的人。“子女要及时关心自己家里的老人，观察其胃口是不是正常，反应跟平常是不是一样，如果出现异常就及时送医。”

俯卧位治疗

有助于提高血氧饱和度促进痰液排出

“目前为止，患者自觉症状轻微，可一检查已经是较严重的肺炎病例确实有碰到过，但不多，我手上仅有几例，主要还是老年人。”

浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科周勇副主任医师说，这几例老年人的情况总体差不多，或多或少有一定基础疾病，感染后症状不明显，自我感觉没有明显胸闷气喘，看起来并没有大口喘气的样子，但实际上氧饱和度已经很差，有较重的肺炎表现，需要入院治疗。类似的情况也不一定是新冠特有，新冠肺炎出现以前，普通流感导致的肺炎也可能出现这样的表现。

“如果以前就患有慢性心肺疾病的患者，长年累月下来，适应了低氧的环境，即使氧饱和度差，但可能看上去就是没有明显的气急症状。”

“不管怎么样，新冠重症往往多发生在高龄老人以及有基础疾病的人群中，一旦这类人群感染新冠后，需多加注意，必要时及时就诊。”周勇提醒。

为帮助具有重症高危因素等在院新冠患者更好地通气，浙大邵逸夫医院特地成立了由专业护士和康复团队组成的“俯卧通气队”，也被称为“趴趴队”，为全院近700位新冠患者进行俯卧位通气指导和服务。

浙大邵逸夫医院为全院近700位新冠患者进行俯卧位通气指导和服务

浙大邵逸夫医院护理副院长庄一渝介绍，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》指出，具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗。

“在采用俯卧位时，不仅可以促进背部肺泡‘复活’，改善气血交换，还可以提高血氧饱和度促进痰液排出。”庄一渝说，“‘趴着’是一种最为简单、安全、经济且有效的呼吸治疗方式，但需要在医护人员指导下进行，帮助患者改善呼吸状况，避免发展成危重症。”

橙柿互动记者林琳张静张慧丽

见习记者吴双

通讯员杨陶玉马梦迪王浩初王文婷李文

胸膜炎治疗与护理 （1）一般治疗与护理：渗出性胸膜炎多有发热，应卧休息，采用患侧卧位，使健侧肺充分发挥代偿作用。加强营养，增进食欲，给予高蛋白、高热量、多种维生素易消化的饮食。对于高热患者应按高热病人护理。 （2）抗结核治疗及护理要点：抗结核治疗的原则是早治，药物要足量和长期用药。对于结核性胸膜炎常采用链霉素和异烟肼联合治疗。使用链霉素过程中应观察患者有无口唇麻木、耳鸣、耳聋等毒性反应，如出现应立即停药。链霉素所致的听力障碍是永久性的，必须提高警惕，对儿童用药更应谨慎。异烟肼杀菌力强，能渗入组织，透过血脑屏障，可气管内滴入或胸腔内给药，长期用异烟肼应观察对肝脏的损害，定期化验肝功能，及时加用保肝药物。如出现眩晕、失眠或惊厥等中枢神经反应，可加用维生素B6对症治疗。 （3）肾上腺皮质激素的应用：在应用抗结核药物的同时，使用强地松类激素，适用于急性结核性渗出性胸膜炎，可使全身中毒症状减轻，促进渗出液的吸收，减少胸膜粘连。激素可全身用药或局部用药。撤激素时要注意逐渐减量，以免出现反跳现象。 （4）胸腔放液的护理：因胸腔积液过多，纵膈或心脏受压，呼吸困难明显严重者，经药物治疗渗液吸收缓慢，可作胸腔穿刺抽取渗液以缓解症状，避免纤维蛋白沉积而引起胸膜粘连增厚。抽液前向病人解释病情，以解除病菌精神紧张。备好物品和药品，严格无菌操作。抽液时速度不可过快，首次可抽液400～600ml，以后可逐渐增加，但每次不超过1000ml，以免因胸腔压力骤减，纵膈移位而引起循环障碍或休克。操作过程中时刻观察病人的呼吸，心率等情况，如病人主诉心慌、气短、出虚汗等，提示发生胸膜休克反应，则应停止操作，皮下注射肾上腺素，请病人平卧或半卧位，吸氧休息。抽水完毕，根据病情需要可向胸膜腔内注入抗结核药物和糖皮质激素，以提高对局部疾的疗效。 （5）心理护理：应向病人说明该病是完全可以治疗的，要积极配合。它是一种慢性病，容易复发，治疗时间要长，要坚持用药，要根据医生的指导完成用药疗程。 6、预防 结核性胸膜炎大多继发于肺结核，对于预防结核病的发生，至关重要。

下面是从南京易军考学校查询到的考军校要求，易军考出过军考状元，信息及时准确。

根据2015年军队文职人员招聘公告规定，文职人员体检参照军队接收普通高等学校毕业生体格检查的标准条件进行。

军队院校招收学员体格检查标准(试行)

第一章 总 则

第一条 根据《应征公民体格检查标准》，制定本标准。

第二条 军队、武警部队院校招收士兵学员、普通中学高中毕业生学员和从地方招收研究生学员，普通高等学校招收、选拔国防生，以及军队接收普通高等学校毕业生的体格检查，适用于本标准。

第二章 外科项目

第三条 男性身高4000px以上，女性身高3950px以上，合格。

第四条 体重符合下列条件的，合格：

(一)男性：体重不超过标准体重(标准体重kg=身高cm-110)的30%、不低于标准体重的15%；

(二)女性：体重不超过标准体重的20%、不低于标准体重的15%。

第五条 颅脑外伤，颅脑畸形，颅脑手术史、脑外伤后综合征，不合格。

第六条 颈部运动功能受限，斜颈，Ⅲ度以上单纯性甲状腺肿，不合格。

第七条 乳腺肿瘤，重度男性乳房发育征，重度女性乳腺增生，不合格。

第八条 骨、关节、滑囊疾病或者损伤及其后遗症，骨、关节畸形，胸廓畸形，习惯性脱臼，颈、胸、腰椎骨折史，腰椎间盘突出，强直性脊柱炎，影响肢体功能的腱鞘疾病，不合格。

下列情况合格：

(一)可自行矫正的脊柱侧弯；

(二)四肢单纯性骨折，治愈1年后，X片显示骨折线消失，复位良好，无功能障碍及后遗症(空降兵除外)；

(三)关节弹响排除骨关节疾病或者损伤，不影响正常功能的；

(四)大骨节病仅指、趾关节稍粗大，无自觉症状，无功能障碍(指挥专业除外)；

(五)轻度胸廓畸形(指挥专业除外)。

第九条 肘关节过伸超过15度，肘关节外翻超过20度，或者虽未超过前述规定但是存在功能障碍，不合格。

第十条 两下肢不等长超过50px，膝内翻股骨内髁间距离和膝外翻胫骨内踝间距离超过175px(空降兵超过100px)，或者虽未超过前述规定但是步态异常，不合格。

第十一条 手指、足趾残缺或者畸形，足底弓完全消失的扁平足，重度皲裂症，不合格。

第十二条 恶性肿瘤，面颈部长径超过25px的良性肿瘤、囊肿，其他部位长径超过75px的良性肿瘤、囊肿，或者虽未超出前述规定但是影响功能和训练的，不合格。

第十三条 瘢痕体质，面颈部长径超过75px或者影响功能的瘢痕，其他部位影响功能的瘢痕，不合格。

第十四条 文身，不合格。

但是着军队制式体能训练服身体裸露部位长径不超过75px的文身、其他部位长径不超过250px的文身，除指挥专业外合格(文身图案和内容由政审把关)。

第十五条 脉管炎，动脉瘤，重度下肢静脉曲张、精索静脉曲张，不合格。

其中，中度下肢静脉曲张、精索静脉曲张，指挥专业不合格。

第十六条 胸、腹腔手术史，疝，脱肛，肛瘘，肛旁脓肿，重度陈旧性肛裂，环状痔，混合痔，不合格。

下列情况合格：

(一)阑尾炎手术后半年以上，无后遗症；

(二)腹股沟疝、股疝手术后1年以上，无后遗症；

(三)2个以下且长径均在20px以下的混合痔。

第十七条 泌尿生殖系统疾病或者损伤及其后遗症，生殖器官畸形或者发育不全，单睾，隐睾，不合格。

下列情况合格:

(一)无自觉症状的非交通性精索鞘膜积液，不大于健侧睾丸；

(二)无自觉症状的睾丸鞘膜积液，包括睾丸在内不大于健侧睾丸1倍；

(三)交通性鞘膜积液，手术后1年以上无复发，无后遗症；

(四)无压痛、无自觉症状的精索、副睾小结节，数量在2个以下且长径均在125px以下；

(五)包茎、包皮过长；

(六)轻度急性包皮炎、阴囊炎；

(七)隐睾经手术下降至阴囊的。

第十八条 重度腋臭，不合格。

第十九条 头癣，泛发性体癣，疥疮，慢性泛发性湿疹，慢性荨麻疹，泛发性神经性皮炎，银屑病，面颈部长径超过25px的血管痣、色素痣、胎痣和白癜风，其他传染性或者难以治愈的皮肤病，不合格。多发性毛囊炎，皮肤对刺激物过敏或者有接触性皮炎史，手足部位近3年连续发生冻疮，潜艇专业不合格。

下列情况合格：

(一)单发局限性神经性皮炎，长径在75px以下；

(二)股癣，手(足)癣，甲(指、趾)癣，躯干花斑癣；

(三)白癜风，身体其他部位不超过2处，每处长径在75px以下。

第二十条 淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，非淋菌性尿道炎，尖锐湿疣，生殖器疱疹，以及其他性传播疾病，不合格。

第三章 内科项目

第二十一条 血压在下列范围，合格：

(一)收缩压≥90mmHg，<140mmHg；

(二)舒张压≥60mmHg，<90mmHg。

第二十二条 心率在下列范围，合格：

(一)心率60～100次/分；

(二)心率50～59次/分或者101～110次/分，经检查系生理性。

第二十三条 高血压病，器质性心脏病，血管疾病，右位心脏，不合格。

但是听诊发现心律不齐、心脏收缩期杂音的，经检查系生理性的，合格。

第二十四条 慢性支气管炎，支气管扩张，支气管哮喘，肺大泡，气胸及气胸史，以及其他呼吸系统慢性疾病，不合格。

第二十五条 严重慢性胃、肠疾病，肝脏、胆囊、脾脏、胰腺疾病，内脏下垂，腹部包块，不合格。

下列情况合格：

(一)仰卧位，平静呼吸，在右锁骨中线肋缘下触及肝脏不超过375px，剑突下不超过75px，质软，边薄，平滑，无触痛、叩击痛，肝上界在正常范围，左肋缘下未触及脾脏，无贫血，营养状况良好；

(二)既往因患疟疾、血吸虫病、黑热病引起的脾脏肿大，现无自觉症状，无贫血，营养状况良好。

第二十六条 泌尿、血液、内分泌系统疾病，代谢性疾病，免疫性疾病，不合格。

第二十七条 艾滋病，病毒性肝炎，结核，流行性出血热，细菌性和阿米巴性痢疾，黑热病，伤寒、副伤寒，布鲁氏菌病，钩端螺旋体病，血吸虫病，疟疾，丝虫病，以及其他传染病，不合格。

下列情况合格：

(一)急性病毒性肝炎治愈后2年以上未再复发，无症状和体征，实验室检查正常；

(二)原发性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎，肾结核，腹膜结核，临床治愈后3年无复发；

(三)细菌性痢疾治愈1年以上；

(四)疟疾、黑热病、血吸虫病、阿米巴性痢疾、钩端螺旋体病、流行性出血热、伤寒、副伤寒，布鲁氏菌病，治愈2年以上，无后遗症；

(五)丝虫病治愈半年以上，无后遗症。

第二十八条 癫痫，以及其他神经系统疾病及后遗症，不合格。

第二十九条 精神分裂症，转换性障碍，分离性障碍，抑郁症，躁狂症，精神活性物质滥用和依赖，人格障碍，应激障碍， 睡眠障碍，进食障碍，精神发育迟滞，遗尿症，以及其他精神类疾病，不合格。

第三十条 影响语言正常表达的口吃，不合格。

第三十一条 对食物、药物和其他物质严重过敏的，不合格。

第四章 耳鼻喉科项目

第三十二条 双侧耳语听力均低于5m，不合格。

一侧耳语达到5m 、另侧不低于3m ，除潜艇专业以外的其他专业合格。

第三十三条 明显耳廓畸形，外耳道闭锁，反复发炎的耳前瘘管，耳廓及外耳道湿疹，耳霉菌病，不合格。

但是轻度耳廓及外耳道湿疹，轻度耳霉菌病，除水面舰艇、潜艇专业外合格。

第三十四条 鼓膜穿孔、严重内陷，化脓性中耳炎，乳突炎，以及其他难以治愈的耳病，不合格。

鼓膜中度以上内陷，鼓膜瘢痕或者钙化斑超过鼓膜的1/3，咽鼓管通气功能、耳气压功能及鼓膜活动不良，咽鼓管咽口或者周围淋巴样组织增生，潜艇、空降专业不合格。

第三十五条 眩晕病，不合格。

第三十六条 鼻中隔穿孔，鼻畸形，重度肥厚性鼻炎，萎缩性鼻炎，重度鼻粘膜糜烂，鼻息肉，中鼻甲息肉样变，以及其他难以治愈的慢性鼻病，不合格。严重变应性鼻炎，肥厚性鼻炎，慢性鼻窦炎，严重鼻中隔偏曲，潜艇、空降专业不合格。

但是不影响副鼻窦引流的中鼻甲肥大，中鼻道有少量粘液脓性分泌物，轻度萎缩性鼻炎，除潜艇、空降专业外合格。

第三十七条 嗅觉丧失的，不合格。

嗅觉迟钝，除防化、医疗、油料专业外，其他专业合格。

第三十八条 影响吞咽、发音功能的难以治愈的咽、喉疾病，严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，不合格。

第五章 眼科项目

第三十九条 每一只眼裸眼远视力低于45(03)，矫正视力不足49(08)，屈光度在±600DS等效球镜以上，不合格。

每一只眼裸眼远视力46(04)以上，矫正视力在49(08)以上，屈光度±600DS 等效球镜以下，指挥、水面舰艇、潜艇、装甲、测绘、雷达专业合格。其中，准分子激光手术后半年以上且无并发症，除潜艇、空降专业外合格。

第四十条 红绿色弱、色盲，不合格。

第四十一条 影响眼功能的眼睑、睑缘、结膜、泪器疾病，不合格。

第四十二条 眼球突出，眼球震颤，眼肌疾病，运动障碍，显性斜视，不合格。

内隐斜超过10△，外隐斜超过5△，上隐斜超过2△，除指挥、水面舰艇、潜艇、空降、装甲、测绘、雷达专业外合格。

第四十三条 角膜、巩膜、虹膜睫状体疾病，瞳孔变形、运动障碍，不合格。

但是不影响视功能的角膜云翳，角膜缘外非进行性翼状胬肉，除指挥专业外合格。

第四十四条 晶状体、玻璃体、脉络膜、视网膜、视神经疾病，青光眼及可疑青光眼，不合格。

下列情况合格：

(一)先天性少数散在的晶状体小混浊点，不影响视功能的；

(二)短小的玻璃体动脉残遗，少数丝、点状玻璃体混浊，无症状的；

(三)视网膜、脉络膜陈旧性病灶，黄斑区以外小于1PD直径的。

第六章 口腔科项目

第四十五条 深度龋齿超过3个，缺齿超过2个(经正畸治疗拔除、牙列整齐的除外)，全口义齿及复杂的可摘局部义齿，重度牙周炎，影响咀嚼及发音功能的口腔疾病，颞颌关节疾病，唇、腭裂及唇裂术后明显瘢痕，不合格。

但是经治疗、修复后功能良好的龋齿、缺齿，合格。

第四十六条 中度以上氟斑牙及釉质发育不全，切牙、尖牙、双尖牙明显缺损或者缺失，覆盖 超过5mm,开牙合超过3mm,上下颌牙咬合到对侧牙龈的深覆牙合，影响咬合的牙列不齐、反牙合 ，中度牙周炎,潜艇专业不合格。

下列情况潜艇专业合格:

(一)切牙缺失一个，经固定义齿修复功能良好，或者牙列无间隙，替代牙功能良好的；

(二)不影响咬合的个别切牙牙列不齐或者重叠的；

(三)不影响咬合的个别切牙轻度反牙合的 ；

(四)错牙合畸形经正畸治疗后功能良好的。

第四十七条 慢性腮腺炎、腮腺囊肿，口腔肿瘤，不合格。

第七章 妇科项目

第四十八条 闭经，严重痛经，子宫不规则出血，功能性子宫出血，子宫内膜异位症，不合格。

第四十九条 内外生殖器畸形或者缺陷，不合格。

第五十条 急、慢性盆腔炎，盆腔肿物，不合格。

第五十一条 妊娠，不合格。

第八章 辅助检查项目

第五十二条 血细胞分析结果在下列范围，合格：

(一)血红蛋白，男性130～175g/L，女性115～150g/L；

(二)红细胞计数，男性43～58×1012/L，女性38～51×1012/L；

(三)白细胞计数，35～95×109/L；

(四)中性粒细胞百分数，40%～75%；

(五)淋巴细胞百分数，20%～50%；

(六)血小板计数，125～350×109/L。

血常规检查结果要结合临床及地区差异作出正确结论。血红蛋白、红细胞数、白细胞总数、白细胞分类、血小板计数稍高或者稍低，根据所在地区人体正常值范围，在排除器质性病变的前提下，不作单项淘汰。

第五十三条 血生化分析结果在下列范围，合格：

(一)血清丙氨酸氨基转移酶:男性9～50U/L，女性7～40U/L；

(二)血清肌酐：

酶法：男性59～104umol/L，女性45～84umol/L；

苦味酸速率法：男性62～115umol/L，女性53～97umol/L；

苦味酸去蛋白终点法：男性44～133umol/L，女性70～106umol/L；

(三)血清尿素：29～82mmol/L；

(四)空腹血糖：39～61mmol/L。

血清丙氨酸氨基转移酶，男性>50 U/L、≤60 U/L，女性>40 U/L、≤50 U/L，应当结合临床物理检查，在排除疾病的情况下，视为合格，但是须从严掌握。

第五十四条 乙型肝炎表面抗原检测阳性，艾滋病病毒(HIV1+2)抗体检测阳性，血清梅毒螺旋体抗体检测阳性，不合格。

第五十五条 尿常规检查结果在下列范围，合格：

(一)尿蛋白：阴性至微量；

(二)尿酮体：阴性；

(三)尿糖：阴性；

(四)胆红素：阴性；

(五)尿胆元：01～10Eμ/d1(弱阳性)。

第五十六条 尿液离心沉淀标本镜检结果在下列范围，合格：

(一)红细胞：男性0～偶见/高倍镜，女性0～3/高倍镜，女性不超过6个/高倍镜应结合外阴检查排除疾病；

(二)白细胞：男性0～3/高倍镜，女性0～5/高倍镜，不超过6个/高倍镜应结合外生殖器或者外阴检查排除疾病；

(三)管型：无或者偶见透明管型，无其他管型。

第五十七条 尿液毒品检测阳性，不合格。

第五十八条 尿液妊娠试验阴性，合格。

尿液妊娠试验阳性，但是血清妊娠试验阴性，合格。

第五十九条 胸部X射线检查结果在下列范围内，合格：

(一)胸部X射线检查未见异常；

(二)孤立散在的钙化点(直径不超过125px)，双肺野不超过3个，密度高，边缘清晰，周围无浸润现象；

(三)肺纹理轻度增强(无呼吸道病史，无自觉症状)；

(四)一侧肋膈角轻度变钝(无心、肺、胸疾病史，无自觉症状)。

第六十条 心电图检查结果在下列范围内，合格：

(一)正常心电图；

(二)大致正常心电图：

1窦性心律，心率50～59次/分，或者101～110次/分，结合临床；

2窦性心律不齐，经吸屏气后改善或者消失；

3P波电轴左偏(P波在I、aVL直立且电压较高，Ⅱ低平或者正负双相，Ⅲ、aVF正负双相或者浅倒，aVR负正双相或者浅倒)；

4单纯的QRS电轴偏移在-30度至+120度；

5单纯逆钟向或者顺钟向转位；

6左心室高电压(无高血压，心脏听诊无病理性杂音，胸片无心脏增大)；

7心律较慢时以R波为主导联J点抬高，ST段呈凹面向上型抬高小于01mV；

8以R波为主导联ST段呈缺血型压低小于等于005mV(aVL、Ⅲ可压低01mV)或者呈近似水平型压低小于008mV，或者呈上斜型压低小于01mV；

9T波在Ⅱ直立，电压大于1/10 R波，aVF低平，Ⅲ倒置；

10TV1、V2大于TV5、V6(TV5、V6大于1/10 R波)；

11窦房结内游走性心律；

12V1、V2导联出现高R波，但是肢体导联QRS波电压无变化，QRS电轴无明显右偏，右胸导联无ST-T改变，临床无引起右室肥大的病因；

13室上嵴型QRS波(V1呈rsr’型，r>r’，I、V5导联无s波或者s波在正常范围内)；

14偶发早搏；

15不完全性右束支传导阻滞，无其他可疑的阳性病史、症状和体征；

16U波明显，但是未高于T波，无其他可疑的阳性病史、症状和体征。

出现前款第二项第4、5、6条目的心电图表现，应当让受检者作原地蹲起20次，复查心电图无明显异常病理改变的，视为大致正常心电图。

第六十一条 腹部超声检查发现恶性征象、病理性脾肿大、胰腺病变、肝肾弥漫性实质损害、肾盂积水、结石、内脏反位、单肾以及其他病变和异常的，不合格。

下列情况合格(第四至十条，除潜艇、空降专业外)：

(一)肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；

(二)轻、中度脂肪肝且肝功能正常；

(三)胆囊息肉样病变，数量3个以下且长径均在125px以下；

(四)肝肾囊肿和血管瘤单脏器数量3个以下且长径均在25px以下；

(五)单发肝肾囊肿和血管瘤长径75px以下；

(六)肝、脾内钙化灶数量3个以下且长径均在25px以下；

(七)双肾实质钙化灶，3个以下且长径25px以下；

(八)双肾错构瘤数量2个以下且长径均在25px以下；

(九)肾盂宽不超过375px，输尿管不增宽；

(十)脾脏长径250px以下，厚度1125px以下；脾脏长径超过250px或者厚径超过1125px，但是脾面积测量(08×长径×厚径)950px2以下，排除器质性病变。

第六十二条 妇科超声检查发现子宫肌瘤、附件区不明性质包块、以及其他病变和异常的，不合格。

下列情况合格：

(一)子宫、卵巢大小形态未见明显异常；

(二)不伴其他异常的盆腔积液深度不超过50px；

(三)单发附件区、卵巢囊肿长径小于75px。

第六十三条 心脏超声检查发现心脏、瓣膜、血管疾病或者异常，不合格。

第九章 心理检测项目

第六十四条 不能通过军队院校招收学员心理检测专用软件检测和结构性心理访谈的，不合格。

第十章 附则

第六十五条 军队、武警部队院校招收干部学员的体格检查标准，参照本标准执行。

第六十六条 本标准自发布之日起试行。2006年4月4日总参谋部、总政治部、总后勤部发布的《军队院校招收学员体格检查标准》暂缓执行。

病情分析：您好，根据您的叙述和上述情况，胸痛是陈旧性肺结核引起的表现。单纯性根据上述表现还不能说没有活动性结核病存在。

指导意见：您好，根据您的叙述和疑问，建议您到结核病医院请医生检查血常规血沉和C反应蛋白，有痰的话建议检查痰涂片和结核菌培养，存在阳性的话建议做药物敏感试验。若是过去治疗不正规或应用药物不超过1年的，建议按复治肺结核从新治疗一个疗程为佳。平时注意加强营养，预防感染，加强锻炼身体，每年注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗预防感染比较好。现在的疼痛建议您检查后再确定如何治疗为佳，必要时可以应用止痛药物对症治疗就行了。