甲状腺相关性眼病的诊断

甲状腺相关性眼病的确诊包括：

有典型的临床表现：眼球突出、眼睑退缩、眼球运动障碍。

有影像学特征：超声显示眶脂肪回声增强，眼外肌增粗；CT 扫描显示多眼外肌梭形肥大、筛骨纸板受压所致的「可口可乐」状改变等。

实验室检查包括摄碘率，血清 T3、T4 水平，血清 TSH 水平，T3 抑制实验及 TRH 兴奋实验等。

应当注意的是，有少部分的患者实验室检查是正常的，而只存在临床表现和影像学特诊也可确诊此疾病。

双子叶植物茎的次生结构

由于维管形成层、木栓形成层活动，使茎增粗，形成次生生长，所产生的各种组织称为次生组织。

维管形成层的产生及其活动

维管形成层的发生与组成

具有分离束状环立维管束的植物由原形成层分化成初生维管束，而是在初生韧皮部（外始式）初生木质部（内始式）之间有一层细胞保留分裂能力，成为束中形成层，当茎进行次生生长时，在髓射线处相应于束中形成层的部位也有一层细胞恢复分裂能力，叫束间形成层，维管形成层就变为环状。

具有连续环状维管束的植物，在维管柱中保留有一环状的维管形成层。维管形成层的细胞有两种，一种占多数细胞呈扁平纺锤状，横切面呈长方形称纺锤状原始细胞；一种近为等径，横切面呈方形，叫射线原始细胞。

维管形成层的活动和衍生组织

纺锤状原始细胞穿插有等径的射线原始细胞。

纺锤形的原始细胞平周分裂（切向）向内产生木质部，向外产生次生韧皮部。次生维管组织是纵向的输导系统。

射线原始细胞平周分裂数量较少，向内向外均产生薄壁细胞，组成维管射线，穿过木质部那段称射线，穿过韧皮部那段是韧皮射线。是横同的输导系统，亦与贮藏营养物质有关。

形成层细胞除进行平周（切向）分裂以外，还进行垂周（横向、径向）分裂，加大形成层的周径，以适应次生生长。

次生韧皮部

与木质部的量相较小，仅为木质部的1/4。

组成分子：筛管、伴胞、韧皮薄壁细胞、韧皮纤维。是纵向的输导系统。

韧皮射线是横向输导系统，具贮藏作用。细胞壁木质化不多，排列较不整齐，木射线细胞壁木质化，排列整齐。

次生木质部

是次生构造的主要部分。每年形成次生木质部的量远远多于韧皮部的量（4：1），是木材的来源。

组成分子：导管、管胞、木纤维、木薄壁细胞，纵向输导系统。木材的三切面：茎的构造要从三个切面来了解，横向切面、切向切面、径向切面，进行比较观察，才能了解到茎的立体形象。木射线对我们判断那个切面是有帮助的，木射线在每个切面的形态都是不同的。

横向切面：与茎的纵轴相垂直的切面，木射线细胞呈长方形，整列射线是从中央向四周放射状的排列，显示出射线的长度和宽度（起止）和射线细胞的列数。

切向切面：是和茎的半径相垂直的纵切面，每射线细胞呈近圆形或方形，整个射线的轮廓略呈纺锤形，显示射线的高度（射线细胞多少层）宽度（射线细胞有多少列）。

径向切面：通过茎的中心所作的纵切面，每一射线细胞呈长方形，整个射线呈砖墙状，显示射线的长度（起止）高度（射线细胞有多少列叠成）。

形成层由长形的纺锤状原始细胞和近乎等径的射线原始细胞共同组成，其基本分裂方式和形成的新细胞列表如下：

纺锤状原始细胞：

垂周分裂——形成新的纺锤状原始细胞。

平周分裂—— 形成次生木质部和次生韧皮部。

射线原始细胞：

垂周分裂——形成新的射线原始细胞。

平周分裂—— 形成韧皮射线和木射线。

甲状腺[1]相关眼病是一组复杂的眼眶病，其典型的临床症状为：畏光，流泪，异物感，视力下降和复视等，体征包括：眼睑退缩，上睑迟落，结膜充血，眶周组织水肿，眼球突出，眼外肌肥大，眼睑闭合不全，暴露性角膜炎及压迫性视神经病变等，双眼球突出合并眼睑退缩，凝视和甲状腺肿大是典型的内分泌突眼病征，长期以来，众多学者对眼部体征进行了深入研究和描述，甲状腺相关眼病的体征又因甲状腺相关眼病患者的病程是急性或慢性期，受累的严重程度，病变处于活跃或稳定状态，眼组织受累的部位不一样等各种因素而异，故每个患者所出现的体征不完全相同，一些眼征对甲状腺相关眼病来说是相对独特的，如眼球突出加上睑迟落或凝视，眼球突出加限制性眼外肌病，而肥大眼外肌在眶尖处压迫视神经，内，外直肌止端处血管扩张，结膜，眶周水肿和暴露性角膜炎在甲状腺相关眼病中十分普遍，但在其他眼病中也可见到，任何甲状腺病(甲亢，甲低，桥本甲状腺炎，甲状腺癌)引起眼病的眼征是完全相似的，所以从眼征不能判定出甲状腺病。

1眼睑退缩，下落迟缓(eyelid retraction and lag) 甲状腺相关眼病患者眼睑征即上睑退缩，下落迟缓具有诊断价值(诊断眼征)，正常人睑裂宽度与种族，遗传等因素有关，正常成人上睑缘中份位于上方角膜缘与上方瞳孔缘之间，或上睑缘遮盖上方角巩缘下2mm，下睑缘中份则平下方角巩膜缘，若上，下睑缘离开以上正常位置，通常为眼睑退缩或上睑下垂，在甲状腺相关眼病中通常为眼睑退缩，即上睑缘升高，甚至达上方角巩缘以上，下睑缘在下方角巩缘以下，使角巩缘上方或下方巩膜暴露(露白)，在眼睑退缩中，上睑退缩多见，当眼球向下看时，正常人上睑随之下移，甲状腺相关眼病患者向下看时，退缩的上睑不能随眼球下转而下移或下落缓慢，称其为上睑迟落，由Müller肌和提上睑肌受累，使退缩，下落功能差，加上眼睑肿胀影响眼轮匝肌关闭眼睑的作用，故病人瞬目反射减少，呈凝视状态，这也是一种较为特别的体征，在甲状腺相关眼病患者中经常见到，甲状腺相关眼病患者35%～60%出现眼睑退缩，导致上睑退缩的原因：①Müller肌作用过度(交感性作用过度)；②提上睑肌与周围组织发生粘连；③下睑缩肌与周围组织发生粘连，Small研究正常人和10例甲状腺相关眼病患者提上睑肌，活检发现患者肌纤维都明显扩大，部分患者的肌腱稍增厚，且各肌纤维和肌束之间隙加宽，肌纤维之间轻度纤维化，肌间隙有黏多糖类物质沉积，轻度局灶性炎症和脂肪浸润，以上为上睑退缩，迟落及肿胀的病理学基础。

2软组织受累(soft-tissue involvement) 甲状腺相关眼病患者眼部因炎性细胞浸润，血管充血扩张，通透性增加，组织间液体增多，但主要是组织间隙黏多糖类物质沉积明显增加，组织中吸收了大量水分，此两种因素加在一起使眼睑，结膜充血变红，眼睑，结膜，泪腺，眼眶软组织肿胀，急性期甲状腺相关眼病患者或浸润性突眼眼部软组织受累最为明显。

(1)眼睑充血肿胀：眼睑充血肿胀表现眼睑色红，丰满增厚，睑上沟消失，上睑充血肿胀多见，它又分为轻度，中度或重度，重度眼睑充血肿胀导致眼睑动度差，眼睑不能闭合，这是引起暴露性角膜炎的主要原因。

(2)球结膜充血水肿：局部球结膜充血大多是在内，外直肌附着处的血管扩张，具有一定的诊断意义，通常球结膜充血水肿发生于颞侧或下方，也可以发生于鼻侧，上方相对少见，球结膜因严重充血而变红，肿胀而高起，并突出于睑裂外是引起暴露性膜炎的又一原因。

(3)泪器受累：泪阜可因充血，水肿而隆起，泪腺可因充血，水肿而肿大，临床可提起上睑外侧，可见颞上穹隆部肿大以及突出的泪腺，有些病例在颞上方可扪及肿大的泪腺，更多的是眼眶CT扫描显示泪腺肿大，甲状腺相关眼病患者泪腺受累，原因仍不明，组织病理学检查发现轻度单核细胞浸润和间质水肿，无广泛纤维化，Khalid等用高性能液相色谱法(high performance liquid chromatography)测定50例甲状腺相关眼病患者的泪液，并与健康人相对照，结果发现约1/6患者(8/50例)泪液中IgA水平升高，对照组未发现任何异常，10例球蛋白增加，提示泪腺蛋白成分有改变。

(4)眼眶软组织肿胀：眶内容物主要由眶脂肪和眼外肌组成，在急性期甲状腺相关眼病患者中眶脂肪间隙因水肿和充血而变宽，眼外肌因水肿和充血而肥大，急性期一般都有炎性细胞特别是淋巴细胞浸润，血管扩张，加重眼眶组织肿胀，眶内容物大量增加，眶压增高，眼静脉回流受阻，更多的液体聚集在软组织内，更加重眼眶软组织肿胀，致使眼球前突，活动受限，高分辨CT检查时见眶脂肪密度加大，眼上静脉增粗。眼部软组织受累患者常出现相关症状，如眼部不适，眼干，眼胀痛，异物感，畏光，流泪，复视，视力下降等。

3眼球突出(exophthalmos)[2] 甲状腺相关眼病除具有诊断意义的特殊眼睑征外，眼球突出也是常见的体征，单纯的眼球突出不具备诊断意义，但单纯的眼球突出在甲状腺相关眼病很少见，通常都伴有一些特殊的眼部改变，若只有单纯的眼球突出，应考虑其他眼眶病，特别眼眶肿瘤，眼球突出的原因是眼外肌肥大，眶脂肪增多，增加的眶内容物在骨性眼眶内向前移，推挤眼球向前突出，甲状腺相关眼病患者眼球突出为最常见的体征，突出度可分轻度，中度和重度，甲状腺相关眼病患者双眼球突度相对比较对称，58%的病例双眼突度差少于5mm，89%的病例双眼突度差少于7mm，总之，双眼突度差不超过109mm，若不超此值，一眼明显突出说明该眶内可能有肿瘤，甲状腺相关眼病患者眼球突度比正常人一般增多3mm。

4眼球不全脱位(globe subluxation) 眼球不全脱位可发生在进行性甲状腺相关眼眶病中，但比较少见，是由于眼眶内脂肪容积迅速增加，致眼球向前移位，眼球的赤道部达眶缘部，眼睑可往后退缩，所有眼球不全脱位的患者，CT扫描均显示眶内脂肪含量增加，而眼外肌无明显扩大，无复视史。 Nunery报道甲状腺相关眼病临床有2种亚型：Ⅰ型是眼球运动正常或只在极度转向后轻微受限，有程度不同的对称性突眼，无眼眶炎症，好发于年轻妇女，平均36岁，女性居多，女∶男为8∶1，眼眶CT扫描显示眶内脂肪含量(容积)增多，伴或不伴眼外肌扩大，Ⅱ型是限制性肌病变，眼球原位20°内复视，眼突度不对称，平均年龄较大，为52岁，女∶男为2∶l，CT扫描显示眼外肌不对称扩大，眼球不全脱位患者多属I型。

5眼外肌受累(extraocular muscle involvement) 甲状腺相关眼病常有限制性眼外肌病变，又称甲状腺眼外肌病，表现为眼外肌的肌腹扩大，肌附着处正常，轻度受累者临床不易确定，超声，CT或MRI检查可显示，严重甲状腺眼外肌病除眼球前突，移位影响患者容貌外，影响更大的是复视，造成头疼，眼胀，生活，学习和工作极端困难，影响较次的是双眼集合功能下降，看近或阅读不能持久，久后患者感眼胀痛，头昏，类似青光眼的临床表现。眼外肌病变通常为双侧，多肌肉，垂直肌受累比水平肌多见，下直肌受累最常见，占60%，依次为内直肌50%，上直肌40%和外直肌29%，CT扫描(水平及冠状位)显示，肌腹呈纺锤状扩大，边界清楚，肌腱不长大，甲状腺相关眼病临床可根据患者复视，眼球运动受限，或眼球移位考虑眼外肌受累，一般占60%,但眼眶CT扫描证明眼外肌肥大者占93%，甲状腺相关眼病眼眶CT扫描时不能只做水平扫描，否则容易将单眼的下直肌肥大误认为眶内肿瘤，作冠状扫描后方可得出正确诊断。

6角膜受累(corneal involvement) 角膜受累是甲状腺相关眼病常见的并发症，有以下几种类型，其严重程度不同，最严重的是角膜溃疡伴继发感染。 (1)浅层点状角膜炎(superficial punctate keratitis，SPK)：角膜上皮散在或弥漫性点状脱落，位于角膜中央或其他部分，用荧光素或玫瑰红染色呈点状绿色或红色，发生率占甲状腺相关眼病的83%。 (2)上角膜缘角膜结膜炎(superior limbic keratoconjuntivitis，SLK)：多发生于青年女性，可单侧或双侧患病，SLK者占甲状腺相关眼病的09%，有些患者两者可同时出现，也有患甲亢多年后才出现SLK，临床表现可有畏光，异物感，反复发作，上睑结膜弥漫充血，上部球结膜充血，范围在10～2点钟，可轻度至重度，上角膜缘灰白色浸润，增厚与相连角膜常形成“沟状”，上部角膜可有点状上皮脱落，荧光素染色呈绿色，另外可伴丝状角膜炎，不翻转上睑常误认为慢性结膜炎，浅层巩膜炎。 (3)暴露性角膜炎或角膜溃疡(exposure keratitis or ulceration)：其临床表现为角膜暴露干燥，上皮脱落，严重者继发感染，角膜灰白，炎性浸润，坏死形成溃疡，可伴前房积脓或化脓性眼内炎，这是甲状腺相关眼病最严重的角膜并发症，若患眼失明，疼痛难忍，最终需摘除眼球，引起暴露性角膜炎的原因有：①眼球严重突出，眼睑闭合不全；②眼睑肿胀，眼轮匝肌功能低下，闭合困难；③球结膜重度充血水肿，突出于睑裂外，眼睑闭合受阻；④眼外肌受累，功能障碍，保护角膜的Bell现象消失。