倪海厦伤寒论笔记（一七七）伤科方和戒烟方

大黄，黄连这两味药，如果是打成粉用，由于是祛热的，在粉里面加一点白术祛湿，再加一点没药和乳香来收敛伤口，再加一点三七来排脓，活血化瘀，伤科的外敷一点就可以收口。

中药的处方好处就是即可以内服，又可以外敷。这就是大黄和黄连，非常好用的两味药。

抽烟的人，舌头伸出来都是黄的，每天早上起来燥热，嘴巴也是干的，痰咳出来都是黄的那种焦痰，那么，我们如何把这个烟戒掉，如何把这个痰去掉。

经方里面有一味药皂荚，在过去没有肥皂，就是用皂荚打碎，来洗衣服，所以，皂荚能祛油渍。这个红枣跟十枣汤是一样的，就是把胃液阻隔开来，否则的话，皂荚是碱性的，病人一吃下去，胃就很难过。用了皂荚就一定要用红枣，也就是说，用了碱性的药，就一定要用红枣。就象十枣汤一样，用了甘遂，芫花，大戟，就必须要用红枣。

抽烟的人痰很多，我们就会用到天南星，如果他不口渴，就用半夏，口渴的话就不用半夏。凡是戒烟成功的人都会胖，戒烟后的人胃口大开，所以，就可以加入石膏，如果胃口太大，石膏加重，因为石膏是去胃热，石膏是寒凉的药，一下去胃的蠕动就减慢，胃口就下来了。再加一味知母，把肺里的湿祛掉，再配合一些祛痰的药，就能够把烟戒掉。

老烟鬼，戒烟睡不着觉，加一些柴胡下去，加一点黄芩，加一点疏肝的药，如郁金。当肝脏功能恢复起来的时候，能够银毒，抽烟的欲望就没有了。如果没有开清肝的药，只是上面的药，会把肺里面的烟油，烟痰清理掉，可是清完以后，他还是想抽烟。加了疏肝的药就不想抽烟了。

如果按照这个方法，不但很容易戒掉烟瘾，而且人还会瘦掉。

大黄这味药，如果是用泡水来喝，是不会清肠的，不会清大便的。胃热往上冲的就用大黄来泡水渴。

戒烟涤痰方：

皂荚三钱、 红枣适量、 痰多加天南星三钱、口不渴者加半夏、戒烟后胃口太盛加石膏一两以上、去肺中之湿气加知母五钱，如果戒烟以后失眠、烦躁，加柴胡三钱，疏散肝郁以后,抽烟的欲望就少了。 黄芩三钱、郁金五钱

一〇〇、“伤寒”，阳脉濇，阴脉弦，法当腹中急痛，先与“小健中汤”。不差者，与“小柴胡汤”。

阳脉 是寸的部位，是表， 濇 代表阳气不够，虚了； 阴脉 是尺的部位，是里，指少腹部， 弦 代表有寒水在里面，即里寒，会肚子痛，先给小建中汤，不好的话，再给小柴胡汤。

小建中汤方：

桂枝三两去皮，甘草二两炙，大枣十二枚劈，芍药六两，生姜三两切，胶饴一升。

如果芍药三的话，就是桂枝汤了。小建中汤中芍药是桂枝的两倍，同时加饴糖也就是麦芽糖，故 小建中汤来自于桂枝汤 。《伤寒》到《金匮》的经方中，只有两个地方用了补药，第一个补药就是小建中汤，以桂枝汤为基础。

最多见的小建中汤证是小孩子在身上：肚子痛，不吃饭，鼻子的山根是青色的。重用芍药去腹痛，桂枝降逆，麦芽糖味甜，健脾胃。小建中汤一下去，谷物类食物的胃口大开。

少阳证的主脉就是弦脉，摸的时候感觉很细，像吉他弦，按下去的时候跳得很强。 小建中汤的主证是虚寒的腹痛 。

总之，小建中汤的治证有：小孩子不吃饭、肚子痛、想胖的人。想瘦的人喝桂枝汤即可。

这个条辨换个角度讲， 当看到病人有伤寒中风的表证但又平素里虚时，先开小建中汤， 等吃好了变成纯表证时，再对证开桂枝汤或葛根汤或麻黄汤，也就是说，要 里实才可发表 。

用量及煎煮法：

桂枝3钱，白芍6钱，炙甘草2钱，生姜2片，红枣12枚。七碗煮三碗，去滓，加一勺饴糖融化，温服一碗，日三服。

一一二、呕家不可用“建中汤”，以甘故也。

炙甘草已经够甜了，再加饴糖更甜，平常喜呕的人、抽烟的人、喝酒的人，肠胃太虚寒，小建中汤喝下去不收的，立马吐。

一一三、“伤寒”中风，有“柴胡证”，但见一证便是，不必悉具。

只要有小柴胡汤证中的一证，就可以开了。比如：头痛、恶寒、恶心，不管前面的麻黄汤证，有恶心就用小柴胡汤。这些都是张仲景根据经验定的法则，只要在少阳证时阻止住邪，内脏就不会生病。

一一四：凡“柴胡汤”病证而下之，若“柴胡汤”不罢者，复与“柴胡汤”，必蒸蒸而振，却发热，汗出而解。

如果是小柴胡汤证，却误下了，或刚好吃坏肚子，只要证还在：往来寒热、胸胁苦满、恶心，再给小柴胡汤即可，因为里面有人参，人参贵，可用党参代替。

柴胡汤为施转少阳之枢，使淋巴水道油膜等通畅，内外之交通无梗，运用甚广，功效亦倍于它方。

一一五、“伤寒”，二三日，心中悸动而烦者，“小建中汤”主之。

本来 心中悸而烦 ，用 茯苓甘草汤 就可以了。这里用小建中汤是因为病人本身里虚：脸色清淡暗黄、小孩子不吃东西、人很瘦。

得了伤寒，有表证又里虚的人，直接开小建中汤。

385、伤寒，阴阳易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裩散主之。

烧裩散方

右取妇人中裩近隐处，剪烧灰，以水和服方寸匕，日三服。小便即利，阴头微肿，则愈。妇人病，取男子裩当烧灰。

刘渡舟

这个烧裈散对中医来说，像是个不光彩的事，但是历代医家都有记载，所以要确认这个病有没有，还是要看看烧裈散有没有效果。我去山西太原中医研究所拜访李汉卿所长，他认为应该讲这个病，临床上确实有这个病，烧裈散也管用。

阴阳易一个表现为正虚，一个是伤寒余热在阴分，通过交换给了对方。阴阳易重点症状就是头重不欲举，小腹拘急，小肚子向里拘急，牵引前阴痛；同时人没有劲，少气。

胡希恕

体重，就是身上停湿了，伤了肾气；少腹里急有两种可能，一个是停水小腹满，一种是有淤血小腹也满；阴中拘挛，是虚伤了肾气。这里说用烧裈散，近乎怪诞，我看这个不合理。

刘志杰

伤寒论第88 汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸。

原文解释：平素常常出汗的人，再用发汗方法，就会发生心神恍惚、慌乱不宁，小便以后尿道疼痛等变症，可治以禹余粮丸。

本来汗多，津液不足，再发汗，津液大亏，上不养心，下不养溺道。小便也不会多，排尿后尿道疼，类似淋病。

什么叫汗家，就是平常没事就流汗很多的人，这个时候，再去重发汗，水分会伤失更多，会出现恍惚，神志没有办法集中。小便已，阴疼，不是说膀胱有问题，而是因为津液太少，太干了。津液太干了，小便的地方就会痛。

禹余粮丸这个方剂本来是没有的，倪海厦老师从别地地方把它找回来了。禹余粮和赤石脂都是涩剂，涩剂是止利用的。当我们遇到这种情况，即使不用禹余粮丸，我们从条文中汗家重发汗，恍惚，心乱，小便已，阴疼，就知道是津液伤到了，这个时候，我们用人参，用甘草，用生姜，红枣下去，就可以把津液补回来了。不一定要用禹余粮丸。

当你知道伤寒论经方的精神以后，随时可以处方出来。

禹余粮丸：禹余粮四两，人参三两，附子二枚，五味子三合，茯苓三两，干姜三两。右六味，蜜为丸，如梧子大，每服二十丸。 

 这条就是遇到很容易出汗的人时，又必须使用发汗药时，可以仿照桂枝汤法，在服完汤药后，喝点稀饭以助发汗就可以，不需要使用大剂的发汗药。以免伤到正常人的津液。

伤寒论第89条辨：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

原文解释：素有内寒的病人，不能用发汗法。若反发其汗，就会使胃中虚寒更甚，出现吐蛔的症状。

病人本身有寒证，再用发汗的药一下去，胃中冷，不动。我们胃的下方永远有一点食物在里面，这个食物足够七天养命，七天不吃东西，只喝水，不会死，就是因为胃的下方保存了那么一点食物。上帝造人很奇妙，让你在七天的时候里找食物吃。

如果病人有里寒，再给他发汗，一发汗，胃里的那点食物不动了，我们用的汗剂是解表用的，病人有里寒，有里寒不能用汗剂，用去里寒的药，结果误用了发汗的药。我们一开始介绍伤寒论的时候，说到脉浮，也就是浮脉，就知道病在表，我们要问病人，有没有汗，有汗的话用桂枝汤，没有汗，身痛用麻黄汤，喉咙痛，用葛根汤。

这个人没有问他，本来是里寒，一开就开发汗的药，其实是里寒，里寒的人可以看出来，身体很瘦的都是里寒。所以，反过来，一个胖子，你要帮他减肥，你开寒凉的药，他就受掉了。形胖的人都是有湿热的。

这个人是里寒，你开发表的药，寒掉以后，胃中冷，胃里的水是冷水，冷水泡在胃里保存的那点食物里面，那点食物就坏掉了。食物坏掉才会生虫，虫就是这么来的。

而是人身上有虫的时候，有虫的人大多胃中寒。胃里面寒冷的人，虫才会生。这虫的体温跟人的体温一起动，如果体温很冷的是时候，虫、虫卵就开始发了。如果体温很热的时候，它还不会发，如果病人是肠胃虚寒、素体虚寒的人、肠胃比较冷的人，开桂枝汤的时候，生姜要改成干姜。结果没换，一发掉了以后，胃的津液就更少了，里寒会更盛。

这时候胃里面冷掉了，一段时间后虫就出来了。所以，张仲景在桂枝汤里面要用甘草，因为甘草可以解百毒，把肠胃里面不好的东西清掉。因为感冒一段时间后，肠胃里面的东西会坏死掉，变成虫跑出来了。

病人有胃寒的时候，用干姜，白术。

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，伤寒病人及带菌者都是传染源，病源随粪、尿、呕吐物等排出体外，直接或间接污染水或食物，引起疾病传播。一年四季均可发病，但以夏秋季为多。

一伤寒的诊断：

1流行病学：当地伤寒流行，患者无伤寒病史与伤寒菌苗接触史，有与伤寒患者密切接触史。

2临床表现

3实验室检查：

△白细胞大多为3-4×109/L左右，并以中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞消失为特征。嗜酸性粒细胞随病情好转而逐渐上升。高热时可有轻度蛋白尿；10-20%有黑便或肉眼血便；大便潜血阳性者更多。

△血培养：是本病确诊的依据。第7-10病日血培养阳性率可达90%，第3周降为30-40%，第4周常为阴性。故应在体温上升阶段，抗生素应用前作血培养，要提高阳性率。采血量不应少于5毫升。

△骨髓培养：阳性率较血培养高。对已使用抗生素治疗，血培养阴性者尤为适宜。

△粪便培养：在本病任何阶段，均可从粪便中分离到病原菌。第1周时阳性率10-15%，第3-4周时可达80%左右。3%患者粪便排菌可超过1年。

△尿培养：第3-4周培养阳性率较高，约25%。

△免疫学检查：肥达氏反应用于本病诊断已近90年。病后1周出现O、H凝集素，第3-4周时可达90%，其效价随病程而递增，第4-6周达到高峰。约10%患者肥达氏反应始终阴性。应用标准抗原检测，未经免疫者O凝集素≥1：80，H凝集素≥1：160时有诊断价值。病程中应逐周复查，效价依次递增或恢复期效价上升4倍以上才有意义。O凝集素增高提示为沙门氏菌属感染，而H凝集素则可鉴定沙门氏菌组别。预防接种后，H凝集效价明显上升，可持续数年之久，在其他疾病时可出现“回忆反应”。肥达反应的特异性不强，故评价时需结合流行病学资料。近年来有用对流免疫电泳法检测抗体，较肥达氏反应特异、敏感和快速。

二伤寒与其他几种疾病的鉴别诊断：

1粟粒性结核：长期发热，呈消耗病容，中毒症状显著，与本病表现相似。但该病盗汗及呼吸道症状较突出，脉搏增快，胸片可见大小一致对称均匀分布的结节性病变。抗痨治疗有效。

2革兰氏阴性杆菌败血症：可有发热，全身中毒表现，白细胞总数不高，甚至相对缓脉等酷似伤寒的表现。但该病往往先有胆道、泌尿道或用腹腔内感染等原发病灶。病程中易出现休克、DIC等。白细胞总数虽不高，但中性粒细胞比例增高。血培养可检出致病菌。

3病毒感染：热程可长达10-14天以上，白细胞总数不高；一般肝脾不大。肥达反应和细菌培养阴性。病程有自限性。

4何杰金病：热型多样，多汗，有肝脾肿大及淋巴结肿大。但无明显毒血症状，白细胞不高。确认需有淋巴结病理检查为依据。

5布氏杆菌病：长期发热，肝脾肿大，粒细胞正常或低下。有与牧畜（牛、羊、猪）接触或饮用未消毒的乳制品史，临床表现为周期性发热（波浪型），常有转移性关节疼痛或肌痛，出汗较多。血或骨髓培养可分离出布氏杆菌，Wright凝集反应可呈阳性。

6恶性网状组织病：本病也可见持续发热、肝脾肿大、白细胞减少等，但病情进展快而凶险，出血与贫血显著。同时骨髓中可见异常增大的网状细胞，胞浆丰富，核染色质细而成网状，多有核仁并有淋巴样、单核样及多核巨细胞等异常类型的恶网细胞。

7斑疹伤寒：也有发热、皮疹、脾肝肿大。但本病发病急骤，体温上升迅速。脉搏也增速，皮疹增多，脱落后有色素沉着。白细胞在正常范围或稍增，中性粒细胞常增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，外斐氏反应阳性。应用特效抗生素（氯霉素、四环素等）后24-48小时体温即可退至正常。

8流行性出血热：发热短程自退，热渗（肿）并存。皮疹多呈出血性，肾脏损害早而严重，白细胞增多，以中性粒细胞为主，可见异型淋巴细胞与血小板减少。临床呈五期经过。

三现代医学治疗：

1一般护理：

发热期患者必须卧床休息，退热后可根据具体情况，由轻度活动到逐步恢复正常生活。随时观察体温、脉搏和血压变化，注意身体各部位的卫生，防止褥疮与肺部感染。饮食应给高热量、高营养、易消化的饮食。发热期间，宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。恢复期病人饮食亢进忌吃质坚渣多不易消化的食物，以免诱发肠出血或肠穿孔的发生。

2药物治疗：

△氯霉素：每日2-3次，每次05克，口服。当体温降达正常后1-2日可减为半量，疗程14-21日。间歇疗法可减少复发率，初用量与上同，当体温降达正常后再用3日，停药5-7日，再用半量约1周，总疗程同上。用药期间应定期（1周）查白细胞计数。

△复方磺胺甲基异恶唑：每次2片，口服，疗程为2周左右。对磺胺过敏、肝肾功能减退与孕妇患者慎用，后者服本品期间停止哺乳。

△氨苄青霉素：限用于白细胞显著降低（3×109/L以下）或对以上两药治疗无效的伤寒患者。由于本品在淋巴液内浓度很高，且以活性形式自胆道排出，具有肝-肠循环作用，因此对胆囊感染、孕妇和带菌者尤为适宜。分3-4次肌注或静脉滴注，疗程为2-3周。

△呋喃唑酮：复发率较低，对造血系统无明显影响。每日600-800毫克，分4次口服，待体温降至正常后，减半量服用5-7日即可停药。但它退热慢、对胃有 并可能导致末稍神经炎。

△甲砜霉素：为本病次选药物，结构和氯霉素相似，在体外的抗菌效能较氯霉素略弱，对骨髓的毒性不着，常用15-2克/日，分3-4次口服。疗程与氯霉素相同。

四中医辨证分型治疗：

1湿阻卫气型：

症状：恶寒发热，头痛身重，午后热重，胸闷脘痞，面色黄滞，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：芳香辛散、宣化表里湿邪。

方药：藿朴夏苓汤加减。藿香10克，半夏9克，赤茯苓12克，杏仁10克，生薏仁30克，蔻仁10克，猪苓12克，泽泻10克，淡豆豉12克，厚朴12克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

2湿重于热型：

症状：身热起伏，午后热增，头重身重，困乏纳呆，胸闷脘痞，腹胀便溏，渴不思饮，苔白腻或白腻兼黄，脉濡。

治法：宣气化湿、佐以淡渗。

方药：三仁汤加减。

杏仁12克，蔻仁12克，薏仁15克，半夏10克，厚朴12克，通草10克，滑石20克，竹叶10克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

3湿热并重型：

症状：发热渐高，汗出不解，口渴不欲多饮，心烦脘痞，恶心呕吐，小便短赤，大便溏而不爽，舌质红苔黄腻，脉滑数。

治法：化湿清热。

方药：连朴饮加减。黄连10克，厚朴、菖蒲各12克，半夏10克，山栀10克，淡豆豉10克，芦根20克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

4热重于湿型：

症状：身热壮盛，口渴引饮，面赤大汗，气粗，脘痞身重，苔黄微腻，脉象洪大。

治法：清热化湿。

方药：白虎汤加减。知母12克，生石膏20克，黄连10克，黄芩10克，厚朴12克，甘草10克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

5热入营血型：

症状：身热夜甚，心烦，时有谵语或神昏不语，斑疹隐隐，便血，舌绛少苔。

治法：清营泻热，凉血散血。

方药：清营汤加减。水牛角30克，生地黄20克，赤芍15克，黄连10克，山栀子10克，地榆15克，丹皮12克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

6气虚血脱型：

症状：腹部不适，大便出血，量多，身热骤降，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细数。

治法：补气固脱止血。

方药：先服独参汤，后用黄土汤加减。灶心土30克，生地黄20克，白术12克，制附子10克，阿胶12克，黄芩10克，甘草10克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

7气阴两伤，余热未清型：

症状：面色苍白，形体消瘦，神疲懒言，或低热不退，脉细弱，舌质嫩红，苔黄而干或光剥无苔。

治法：益气生津，清解余热。

方药：竹叶石膏汤加减。竹叶10克，生石膏、太子参各15克，麦冬12克，石斛12克，淮山药20克，薏苡仁15克，白扁豆20克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

五对伤寒的预防：

△控制传染源，及时发现和隔离病人及带菌者。患者停用抗生素后1周，每周作尿便培养，连续两次阴性者，方可解除隔离。

△切断传播途径，尤其要注意保护水源，注意饮食消毒，做好粪便、污水、垃圾的管理和处理。

△提高人群免疫力，在本病流行区可进行预防接种。国内常用伤寒、副伤寒甲、乙的三联混合菌苗。成人每周1次，连续3次，分别以05毫升、10毫升、10毫升菌苗作皮下注射。为维持足够的免疫水平，每年应加强注射1次，接种后2-3周，O凝集素效价即上升，维持数月，而H凝集素效价持续较久。预防接种可大大降低发病率。

提醒您：伤寒的诊断及治疗 此民间偏方来源于网络，使用前请遵医嘱。

伤寒typhoid

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，以持续菌血症，网状内皮系统受累，远端回肠微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。典型临床表现包括持续高热、腹痛、便秘或腹泻、肝脾肿大、白细胞低下。部分病人有玫瑰疹及缓脉。伤寒病人及带菌者都是传染源，病源随粪、尿、呕吐物等排出体外，直接或间接污染水或食物，引起疾病传播。一年四季均可发病，但以夏秋季为多。病后常可获得持久免疫力。本病属中医温病学中“湿温”的范畴。

病原体：

伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属，不形成芽胞，无荚膜，有鞭毛，革兰区染色阴性。在普通培养基上即能生长，加入胆汁后生长更好。在自然环境中生活力较强，能耐低温，对热抵抗力不强，60℃、15分钟即可杀死。对一般化学药品敏感，5%石炭酸5分钟可杀灭。伤寒杆菌具有复杂的抗原构造，有菌体(O)抗原，鞭毛(H)抗原和表面(Vi)抗原。这三种抗原可刺激机体产生相应的抗体。应用已知的O抗原和各型H抗原，测定患者血清中的相应抗体。

现代医学病理：

伤寒杆菌随污染食物进入消化道后，在小肠繁殖增生。细菌穿透肠粘膜上皮细胞到达肠壁固有层，迅速为区域淋巴组织的巨噬细胞吞噬并在胞浆内继续繁殖。部分病菌可逸出局部淋巴组织，通过淋巴液进入血循环，此为原发菌血症(一般在摄入病菌后24-72小时即可发生)。由于迅速被肝、脾、骨髓、淋巴结等的网状内皮细胞清除，故为时短暂，多无任何症状，属潜伏期。

伤寒杆菌被单核巨噬细胞吞噬后继续增殖，并随淋巴、单核细胞散布至全身。病菌再次进入血液，此时相当于病程第1周。患者处于持续菌血症状态，血培养阳性率可达80%。细菌在胆囊内大量增殖，不断随胆汁排至肠道。病菌长期在胆囊存在，可使病人成为慢性带菌者，且常伴有慢性胆囊炎，为伤寒的重要传染源。部分随粪便排出体外，部分则经肠粘膜再次侵入肠壁组织发生坏死和溃疡。

伤寒的特征病理变化为大单核细胞的浸润和高度增生，形成伤寒结节。从结节中央血管开始逐渐阻塞，导致该处坏死和溃疡形成。病变处血管损伤可引起肠道出血。肠道病变一般限于粘膜及粘膜下层，偶可穿透肌层和浆膜层而导致穿孔，常见于病程第3周。肝脾肿大，肝脏有灶性坏死使肝细胞混浊肿胀，有伤寒结节。脾脏有网状内皮细胞增生。严重者心肾有中毒变性。

中医病机分析：

湿温病邪由口鼻而入，主要蕴结脾胃而造成病损。本病初起以湿邪阻遏卫气为主要病理变化。湿热抑郁肌表则见头痛恶寒、身重疼痛、身热不扬等卫分证；脾胃受损、运化失常、湿邪停聚、阻遏气机，则见胸闷脘痞，舌苔厚腻等气分证。初起阶段，虽湿中蕴热，但多见湿重于热证。素体中阳偏旺者，则邪从热化而病变偏于阳明胃，素体中阳偏虚者，则邪从寒化而病变偏于太阴脾。病在太阴则湿重热轻，病在阳明，则湿轻热重。湿热化燥化火，即可深逼营血，血络受伤则出现斑疹及出血，肠络出血过多气随血脱而阳气外亡。热盛日久则耗损阴液而出现邪去正衰余邪未净之证。

临床表现：

潜伏期一般为7-15天。未经治疗的典型伤寒自然病程约为4周，要分4期：

初期：多数病人起病隐匿、缓慢、有头痛、肌肉酸痛、厌食恶心。初起体温呈驰张型，以后梯形上升。每天递增上升。每天递增1℃左右；脉搏与体温平行。腹部钝痛不适，常有腹胀、便秘。少数有轻、中度腹泻及鼻衄。至第1周末，肝脾可扪及。

极期：病后57天，高热持续于39-40℃,达2-3周。呈稽留热或弛张热型。病人极度虚弱，神情淡漠，反应迟钝。可出现谵妄、昏睡、腹泻次数多、大便可带血、腹胀、腹痛或压痛，以右下腹最显著。30-40%患者有相对缓脉。1/3-3/4患者有脾肿大，而肝脾大更多见。部分病人有玫瑰疹，散在分布于前胸和上腹部，大小2-5mm，色泽暗红，压之褪色，略高于皮面，数目常不到20个，2-4天后消退，但可再发。肝功能转氨酶常升高。可有轻度弥漫性血管内凝血(DIC)、虚性脑膜炎等。

缓解期：病程第3周末体温才渐下降，病情开始改善。

恢复期：第4周后体温渐恢复正常，症状和体征也随之消失，但全身状况的恢复约需1个月左右。

复发与再燃：复发是指本病的临床表现于消失1-2周后又重出现，已转阴的血培养又呈阳性。这常与机体抵抗力下降，潜伏在胆囊、骨髓、肠系膜淋巴结坏死中心，或巨噬细胞内的病原菌大量繁殖，再次侵入血循环有关。再燃是指发病2-3周时，体温逐渐下降而尚未正常时重又升高，持续5-7天后方正常。此间血培养常阳性，其发生机理与复发大致相同。

并发症：

1 肠出血：病程中肉眼血便占10-20%，但严重肠出血仅约2%，多见于病程第2-3周，也可见于恢复期。患者常于全身情况好转过程中，血压或体温突然下降，脉搏增快，并出现血便。近年来肠出血发病率已明显下降。

2

肠穿孔：抗生素应用后肠穿孔发病率已降至1-2%，好发于回肠末端，多见于第2-3周。常先有腹胀、腹泻、肠出血等。肠穿孔发生时患者突然感腹痛、腹肌强直等腹膜炎体征。肝浊音界可消失。腹部平片可见游离气体。

3

中毒性心肌炎：多发生于极期，表现为心率加快、第一心音低钝、奔马律、血压降低等。心电图P-R间期延长、T波改变及ST段偏移等心肌损害改变。

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中毒性脑病：昏迷或半昏迷，意识模糊，谵妄，有的表现为肌紧张或震颤麻痹，与内毒素干扰基底节的神经传导有关。多见于病程第1-2周；也可见于恢复期或病后两个月。

5 溶血性尿毒综合征：一般见于病程第1-3周。患者贫血、轻度黄疸、有酱油色血红蛋白尿。严重者休克、急性肾功能衰竭。目前认为其发生与机体异常的免疫状态有关。也有认为由于内毒素或免疫复合物造成肾小球血管内皮损伤，导致血管内凝血及急性尿毒症。

6 中毒性肝炎：25-50%患者肝脏受累。除细菌、内毒素外，尚与免疫复合物及补体作用有关。伤寒患者同时具有肝炎临床表现，且肝大或肝功能异常随伤寒病情好转，于2周内恢复正常者，为本病并发症的特点。

诊断：

1

流行病学：当地伤寒流行，患者无伤寒病史与伤寒菌苗接触史，有与伤寒患者密切接触史。

2 临床表现

3 实验室检查：

白细胞大多为3-4×109/L左右，并以中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞消失为特征。嗜酸性粒细胞随病情好转而逐渐上升。高热时可有轻度蛋白尿；10-20%有黑便或肉眼血便；大便潜血阳性者更多。

血培养：是本病确诊的依据。第7-10病日血培养阳性率可达90%，第3周降为30-40%，第4周常为阴性。故应在体温上升阶段，抗生素应用前作血培养，要提高阳性率。采血量不应少于5毫升。

骨髓培养：阳性率较血培养高。对已使用抗生素治疗，血培养阴性者尤为适宜。

粪便培养：在本病任何阶段，均可从粪便中分离到病原菌。第1周时阳性率10-15%，第3-4周时可达80%左右。3%患者粪便排菌可超过1年。

尿培养：第3-4周培养阳性率较高，约25%。

免疫学检查：肥达氏反应用于本病诊断已近90年。病后1周出现O、H凝集素，第3-4周时可达90%，其效价随病程而递增，第4-6周达到高峰。约10%患者肥达氏反应始终阴性。应用标准抗原检测，未经免疫者O凝集素≥1：80，H凝集素≥1：160时有诊断价值。病程中应逐周复查，效价依次递增或恢复期效价上升4倍以上才有意义。O凝集素增高提示为沙门氏菌属感染，而H凝集素则可鉴定沙门氏菌组别。预防接种后，H凝集效价明显上升，可持续数年之久，在其他疾病时可出现“回忆反应”。肥达反应的特异性不强，故评价时需结合流行病学资料。近年来有用对流免疫电泳法检测抗体，较肥达氏反应特异、敏感和快速。

鉴别诊断：

1粟粒性结核：长期发热，呈消耗病容，中毒症状显著，与本病表现相似。但该病盗汗及呼吸道症状较突出，脉搏增快，胸片可见大小一致对称均匀分布的结节性病变。抗痨治疗有效。

2革兰氏阴性杆菌败血症：可有发热，全身中毒表现，白细胞总数不高，甚至相对缓脉等酷似伤寒的表现。但该病往往先有胆道、泌尿道或用腹腔内感染等原发病灶。病程中易出现休克、DIC等。白细胞总数虽不高，但中性粒细胞比例增高。血培养可检出致病菌。

3病毒感染：热程可长达10-14天以上，白细胞总数不高；一般肝脾不大。肥达反应和细菌培养阴性。病程有自限性。

4何杰金病：热型多样，多汗，有肝脾肿大及淋巴结肿大。但无明显毒血症状，白细胞不高。确认需有淋巴结病理检查为依据。

5布氏杆菌病：长期发热，肝脾肿大，粒细胞正常或低下。有与牧畜(牛、羊、猪)接触或饮用未消毒的乳制品史，临床表现为周期性发热(波浪型)，常有转移性关节疼痛或肌痛，出汗较多。血或骨髓培养可分离出布氏杆菌，Wright凝集反应可呈阳性。

6恶性网状组织病：本病也可见持续发热、肝脾肿大、白细胞减少等，但病情进展快而凶险，出血与贫血显著。同时骨髓中可见异常增大的网状细胞，胞浆丰富，核染色质细而成网状，多有核仁并有淋巴样、单核样及多核巨细胞等异常类型的恶网细胞。

7斑疹伤寒：也有发热、皮疹、脾肝肿大。但本病发病急骤，体温上升迅速。脉搏也增速，皮疹增多，脱落后有色素沉着。白细胞在正常范围或稍增，中性粒细胞常增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，外斐氏反应阳性。应用特效抗生素(氯霉素、四环素等)后24-48小时体温即可退至正常。

8

流行性出血热：发热短程自退，热渗(肿)并存。皮疹多呈出血性，肾脏损害早而严重，白细胞增多，以中性粒细胞为主，可见异型淋巴细胞与血小板减少。临床呈五期经过。

现代医学治疗：

1

一般护理：发热期患者必须卧床休息，退热后可根据具体情况，由轻度活动到逐步恢复正常生活。随时观察体温、脉搏和血压变化，注意身体各部位的卫生，防止褥疮与肺部感染。饮食应给高热量、高营养、易消化的饮食。发热期间，宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。恢复期病人饮食亢进忌吃质坚渣多不易消化的食物，以免诱发肠出血或肠穿孔的发生。

2 药物治疗：

氯霉素：每日2-3次，每次05克，口服。当体温降达正常后1-2日可减为半量，疗程14-21日。间歇疗法可减少复发率，初用量与上同，当体温降达正常后再用3日，停药5-7日，再用半量约1周，总疗程同上。用药期间应定期(1周)查白细胞计数。

复方磺胺甲基异恶唑：每次2片，口服，疗程为2周左右。对磺胺过敏、肝肾功能减退与孕妇患者慎用，后者服本品期间停止哺乳。

氨苄青霉素：限用于白细胞显著降低(3×109/L以下)或对以上两药治疗无效的伤寒患者。由于本品在淋巴液内浓度很高，且以活性形式自胆道排出，具有肝-肠循环作用，因此对胆囊感染、孕妇和带菌者尤为适宜。分3-4次肌注或静脉滴注，疗程为2-3周。

呋喃唑酮：复发率较低，对造血系统无明显影响。每日600-800毫克，分4次口服，待体温降至正常后，减半量服用5-7日即可停药。但它退热慢、对胃有刺激并可能导致末稍神经炎。

甲砜霉素：为本病次选药物，结构和氯霉素相似，在体外的抗菌效能较氯霉素略弱，对骨髓的毒性不著，常用15-2克/日，分3-4次口服。疗程与氯霉素相同。

中医辨证分型治疗：

1湿阻卫气型：

症状：恶寒发热，头痛身重，午后热重，胸闷脘痞，面色黄滞，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：芳香辛散、宣化表里湿邪。

方药：藿朴夏苓汤加减。

藿香10克，半夏9克，赤茯苓12克，杏仁10克，生薏仁30克，蔻仁10克，猪苓12克，泽泻10克，淡豆豉12克，厚朴12克。

水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

2湿重于热型：

症状：身热起伏，午后热增，头重身重，困乏纳呆，胸闷脘痞，腹胀便溏，渴不思饮，苔白腻或白腻兼黄，脉濡。

治法：宣气化湿、佐以淡渗。

方药：三仁汤加减。

杏仁12克，蔻仁12克，薏仁15克，半夏10克，厚朴12克，通草10克，滑石20克，竹叶10克。

水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

3湿热并重型

症状：发热渐高，汗出不解，口渴不欲多饮，心烦脘痞，恶心呕吐，小便短赤，大便溏而不爽，舌质红苔黄腻，脉滑数。

治法：化湿清热。

方药：连朴饮加减。

黄连10克，厚朴、菖蒲各12克，半夏10克，山栀10克，淡豆豉10克，芦根20克。

水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

4热重于湿型：

症状：身热壮盛，口渴引饮，面赤大汗，气粗，脘痞身重，苔黄微腻，脉象洪大。

治法：清热化湿。

方药：白虎汤加减。

知母12克，生石膏20克，黄连10克，黄芩10克，厚朴12克，甘草10克。

水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

5热入营血型：

症状：身热夜甚，心烦，时有谵语或神昏不语，斑疹隐隐，便血，舌绛少苔。

治法：清营泻热，凉血散血。

方药：清营汤加减。

水牛角30克，生地黄20克，赤芍15克，黄连10克，山栀子10克，地榆15克，丹皮12克。

水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

6气虚血脱型：

症状：腹部不适，大便出血，量多，身热骤降，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细数。

治法：补气固脱止血。

方药：先服独参汤，后用黄土汤加减。

灶心土30克，生地黄20克，白术12克，制附子10克，阿胶12克，黄芩10克，甘草10克。

水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

7气阴两伤，余热未清型：

症状：面色苍白，形体消瘦，神疲懒言，或低热不退，脉细弱，舌质嫩红，苔黄而干或光剥无苔。

治法：益气生津，清解余热。

方药：竹叶石膏汤加减。

竹叶10克，生石膏、太子参各15克，麦冬12克，石斛12克，淮山药20克，薏苡仁15克，白扁豆20克。

水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

预防：

控制传染源，及时发现和隔离病人及带菌者。患者停用抗生素后1周，每周作尿便培养，连续两次阴性者，方可解除隔离。

切断传播途径，尤其要注意保护水源，注意饮食消毒，做好粪便、污水、垃圾的管理和处理。

提高人群免疫力，在本病流行区可进行预防接种。国内常用伤寒、副伤寒甲、乙的三联混合菌苗。成人每周1次，连续3次，分别以05毫升、10毫升、10毫升菌苗作皮下注射。为维持足够的免疫水平，每年应加强注射1次，接种后2-3周，O凝集素效价即上升，维持数月，而H凝集素效价持续较久。预防接种可大大降低发病率。

我们的中药的药性，有取它的气和味，比如说：大黄，我们要吃它的气，不要吃它的味，我们知道，“味”厚重的入脏，入血分，“气”入气分，轻谷。大黄如果我们用来泡水喝，不要煮，泡水当茶喝，眼睛红肿的黄雪梅，第二天早上起来就不红肿了，这就是吃大黄的气。如果是煮来吃，就是吃它的味，大黄吃了以后，就会拉肚子，眼睛的红肿依然还在，这就是吃气和味的区别。

下面我们再来看一个黄雪梅：黄雪梅，女，32岁

倪师：来请坐，（对黄雪梅的母亲）你是她的妈妈，好辛苦，呵。

黄雪梅：唉！

倪师：我们尽力呵。

倪师：我问你几个问题，你可以回答吗？

黄雪梅：可以。

倪师：可心，脑筋很清楚嘛，呵！

黄雪梅：唉。

倪师：你好不好睡？

黄雪梅：不好。

倪师：怎么过不好？就是睡不着。

黄雪梅：睡不着

倪师：到晚上几点钟才能睡？还是整个晚上都不好睡？

黄雪梅：嗯。就是我吃西药的时候，就像是正常人一样，全身都软了，我就可以睡。如果硬过来的话，有杂音的话，我就无法入睡，就像今天这种情况的话，我就很难入睡（全身不停的抖动）。

倪师：因为身上在抖，就没办法入睡。

黄雪梅：很硬。

倪师：很硬？全身疆硬。

黄雪梅的母亲：全身疆硬

刘力红：吃了药，全身软了以后才能入睡。

倪师：吃了安眠药就是西药

刘力红：抗抖的药

倪师：抗颤抖的药。

黄雪梅：旋多巴

倪师：吃了药以后，全身软掉以后，就好睡。

黄雪梅：嗯，才好睡。

倪师：全身疆硬的话，如果你没有吃旋多巴，不好睡，当时你感觉是冷的还是热的？

黄雪梅：感觉是热的。

倪师：身体感觉是热的？

黄雪梅：嗯。如果抖的话，会出一身汗。

倪师：抖，不断的运动嘛，你不想动，可是，你没办法，他还是要运动。因为运动才有了汗。

倪师：那你平常口渴吗？

黄雪梅：吃了这个药以后，口很渴的。

倪师：是不是吃了西药以后，口很渴？

黄雪梅：嗯。本身就有副作用。

倪师：副作用。嗯。好像吃味精一样，味精吃了口就渴。吃了会口渴的东西，就不能吃了啊。那你大便好不好？

黄雪梅：这段时间的话。

倪师：是便秘还是下利？

黄雪梅：有时候便秘，有时候，每次都是一粒一粒的。

倪师：排出来都是一小颗一小颗的？

黄雪梅：嗯。不是一小颗，是一粒一粒的。

倪师：排出来一粒一粒的。

黄雪梅：嗯。

倪师：你小便什么颜色？

黄雪梅：小便有时候是白色的，有时候是**的。

倪师：嗯，**是深黄还是淡黄？

黄雪梅：淡黄。

倪师：淡黄

黄雪梅：淡黄，还闻到味道。

倪师：还闻到味道？你自己学得脚是热的还是冷的？

黄雪梅：吃药舒服的时候，是冷的，有时候感觉是冷，放松的时候，如果不吃药，像这种情况，小腿是热的，脚也出汗，手也出汗。

倪师：(看向同学们)因为她不断的动。不断的动，会有热能嘛，会产生热。

倪师：如果你口渴的话，是想喝热的还是冰的？——你告诉我你想喝什么？不要讲逼自己喝，你是想喝冰的还是很想喝热的，还是很想喝冰的，加很多冰块下去。

黄雪梅：我想喝冷的，但是，医生说不能喝冷的，所以

倪师：没有关系，我要知道你想喝什么，我们按这个来开处方，想喝冷的！呵！

黄雪梅：心里很想喝冷的，心里有这个想法。

倪师：（拿起黄雪梅的右手）我就是要知道你真实的想法，（看了黄雪梅的手掌，看得很仔细，我感觉他是在看黄雪梅的手纹）这个可能有点麻烦，因为拖得比较长（我感觉倪师是看了黄雪梅的手纹，有什么不对，才会说那句话），我们的形神，中医讲的形神，你看那个《黄帝内经》，（拿着黄雪梅的手说）她形失掉了，看到没有？看我的两只眼睛还有神，形不存神存，还可以动手，如果形存了，神无了，就没有了。就不好治了。

（倪师又仔细的看了一遍黄雪梅手，随后右手握着黄雪梅的右手，左手摸着黄雪梅的额头，大约半分钟）

倪师：你这个病有多久了？

黄雪梅：有四年，五年了。

（倪师又仔细检查黄雪梅的口鼻，两只眼睛很认真的观察黄雪梅的脸色）

黄雪梅：但是以前没有那么严重，影响生活像这种情况的话就是07年08年，以前的话自理都还行（全身抖动很厉害，倪师马上抓住黄雪梅的手）

倪师：没有关系，舌头伸出来我看看。

黄雪梅伸出舌头

倪师：白湿的，对黄雪梅说：伸长一点，大家看看，白湿，旁边比较暗一点。（刘力红也探头过来看）

倪师：你月经好不好？

黄雪梅：月经以前还行，现在不行了。

倪师：是怎么过不行？是延后来

黄雪梅：两天就结束了。

倪师：然后，多久会才来？

黄雪梅：一个月来一次，但是，每次都是两天就结束了。

倪师：（右手扶着黄雪梅前面，左手按压黄雪梅的胸椎）有没哪个地方最痛？

黄雪梅：

倪师：我按你的脊椎骨，哪个地方痛还是都一样？（从上至下慢慢的按）

黄雪梅：好像没有最痛。

倪师：你的脚哪里最痛？（眼睛看着黄雪梅的脚）

黄雪梅：我的左脚和右手一样的，脚指的拇指头也是像手一样变形了的，走路落不了地。

倪师：左脚右手？

黄雪梅：嗯，还有晚上睡觉的时候，只能睡得十几分钟，然后，他就一直向上痛痛的，像脱了一样。

倪师：（拿着黄雪梅的左手）就算你吃西药，药效也是只有一段时间，对不对？

黄雪梅：一个多小时，有时候整个晚上没有效，这段时间，昨天晚上没有效，前天晚上也没有效，上前天也没有有效。他不一定有效。（全身一直都在不停的抖动）

倪师：心里不要想你的手与脚，眼睛看到我，看到我，不要想你的手与脚。

黄雪梅：（转过头）

倪师：你不要去想他，去想他，他就会越来越抖得厉害。

倪师：你要仔细回答我问的问题。

黄雪梅：嗯

倪师：你晚上喜欢盖厚被子还是薄被子？

黄雪梅：盖大被子会重

倪师：热

刘力红：重

黄雪梅：重，对了，我觉得重重的，就像放了石头在我身上，我就觉得累。

倪师：累，所以，你不喜欢有东西压到。

黄雪梅：嗯。

倪师：你从发病到现在，人是瘦了还是胖了？

黄雪梅：瘦了。

倪师：瘦了呵

黄雪梅：以前九十多斤，八十多斤，医了以后就瘦了。

刘力红：现在多少斤？

黄雪梅：七十多

倪师：（看着刘力红）里寒，她的脉，重按都没有。她的脉，形比较大，但是重按就没有了。痨嘛，“痨”就是过度的劳动，对她现在来说，她无法控制，二十四小时都在劳动。

倪师：（看向黄雪梅）你关节会不会痛？

黄雪梅：关节痛。只是左脚

倪师：左脚痛而已。其他都不会痛。

黄雪梅：我的右脚可能出过车祸，所以说，膝盖没走路他就会响。

倪师：（指着黄雪梅的右脚）这个膝盖没走路就会响？

黄雪梅：这两边都响，咔嚓咔嚓。

倪师：不痛，但是会响？

黄雪梅：也难受。

倪师：也难受。

黄雪梅：好像要脱了一样，脱了两截。我走路都是弧线，不能直立。

倪师：（对黄雪梅的妈妈）你们家旁边有甘蔗田吗？

黄雪梅母亲：甘蔗？

倪师：嗯，有没有？

黄雪梅母亲：没有。

黄雪梅母亲：农村里有。

倪师：农村里有吗？你女儿都喝一点甘蔗汁。每天晚上的时候都喝一点甘蔗汁，好不好。我开一个处方给她吃吃看。

黄雪梅母：甘蔗？

刘力红：甘蔗啊，吃甘蔗。

黄雪梅母亲：咬

刘力红：嗯

倪师：咬不下去，她在不停的抖，就挤甘蔗汁。

刘力红：把它榨成水嘛

功能主治：清暑解热，止渴，利小便。用于暑热烦渴、小便短少、水肿、口舌生疮。

⑴用西瓜皮擦脸部皮肤，几分钟后，再用清水洗净，长期坚持，可使面部皮肤白皙细嫩。

⑵用西瓜皮擦手、脚，可使皮肤有光泽。

(3)西瓜补水爽肤；

西瓜：为葫芦科植物西瓜的果实。

瓜瓤：甘、寒、无毒。

功用：清热解暑、解烦渴、利小便、解酒毒等功效，用来治一切热症、暑热烦渴、小便不利、咽

喉疼痛、口腔发炎、酒醉。

西瓜皮：甘、凉、无毒。

功用：肾病水肿、肝病黄疸、消渴、食瓜过伤（煎汤服）、闪挫腰疼（阴干为末、盐酒调服），

口舌生疮（烧研噙）。

西瓜霜：可治口疮、口疳，牙疳，喉蛾（急性咽喉炎），及一切喉症。

西瓜子：有清肺润肺功效，和中止渴、助消化，可治吐血、久嗽。

籽壳：用来治肠风下血、血痢。