2021天津遴选案例分析题：公立医院改革 促进高质量发展

热点背景

2021年年中，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》明确了公立医院高质量发展的目标、方向、举措。坚持以人民健康为中心，加强公立医院主体地位，坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。

这是新阶段公立医院改革发展的根本遵循，对全面推进健康中国建设、更好满足人民日益增长的美好生活需要具有重要意义。

公务员考试角度解读

[提出观点]

公立医院是中国医疗服务体系的主体，提高卫生健康供给质量和服务水平，必须把公立医院高质量发展放在更加突出的位置。

[原因分析]

公立医院是我国医疗服务体系的主体，近年来特别是党的十八大以来，公立医院改革发展作为深化医药卫生体制改革的重要内容，取得重大阶段性成效，为持续改善基本医疗卫生服务公平性可及性、防控新冠肺炎等重大疫情、保障人民群众生命安全和身体健康发挥了重要作用。

经过改革开放40多年来医疗服务体系建设、20年来医院能力建设、10年来深化医药卫生体制改革的实践探索，中国公立医院已经到了从“量的积累”转向“质的提升”的关键期，必须把发展的着力点放在提升质量和效率上。

当前，我国已转向高质量发展阶段，人民群众多层次多样化医疗健康服务需求持续快速增长。加快提高医疗健康供给质量和服务水平，是满足人民美好生活需要的要求。

[对策措施]

要构建公立医院高质量发展的新体系。推进国家医学中心和区域医疗中心建设，让它们成为国家医学进步的重要引擎。建设省级高水平医院，减少跨省就医。发展紧密型城市医疗集团和县域医共体，发挥公立医院的牵头和引领作用，实现优质医疗资源的扩容和区域均衡布局，让群众享受到高质量的医疗服务。

深化医保支付方式改革，让公立医院有动力合理用药、控制成本。要深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，鼓励各地探索符合中医药特点的医保支付方式。积极发挥国家医保局“战略购买者”的职能作用，持续推进符合不同医疗服务特点的支付方式改革，让公立医院有动力合理用药、控制成本，有动力合理收治和转诊患者，从而支持和促进公立医院的高质量发展。

推动公立医院高质量发展，要始终保护好、发挥好广大医务人员的积极性、主动性和创造性。合理提高医务人员的薪酬水平。要更加注重发挥薪酬制度的保障功能，使付出和待遇相匹配，激发广大医务人员干事创业的动力和活力。拓宽医务人员职业发展空间。健全医务人员培养培训制度，使每位医务人员都有接受继续教育和职业再培训的机会，实现知识更新。改革完善人才评价机制，坚持分层分类评价，遵循医疗行业的特点和人才成长的规律，合理设置评价机制。

一、理论背景介绍

　⒈ 伤寒是由沙门菌属伤寒杆菌、副甲、乙、丙副伤杆菌引起的乙类肠道传染病，可通过水、食物、日常生活接触、苍蝇等途径传播而形成多种类型的流行。伤寒的常见潜伏期为12～18天，最短7天，最长23天[1]其病理改变主要是全身单核巨噬细胞系统增生，以回肠下段淋巴组织病变最明显。伤寒典型的临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等，伤寒较常见的并发症为肠出血、肠穿孔、肺部感染、伤寒肝炎、心肌炎、肾损害等。

　⒉ 伤寒的诊断：以细菌培养为主，并可用血清学诊断，如肥达反应（试管法）和微量凝集试验，O凝集价≥1︰80、H凝集价≥1︰160才有诊断价值[2]

　⒊ 伤寒的流行史及现状：

　伤寒与副伤寒的年发病率：在第一、二次国内革命战争期间，一般高达30～100／10万，1953年后普遍下降。我国为伤寒病的多发区，1986年前每年发病率仍在10／10万以上，但以后逐年下降，仅有发生局部的暴发流行。如江苏、浙江、湖北、湖南、贵州等地均有暴发流行事例发生，多以水型为主，食物型暴发亦有发生。一般地伤寒沙门菌占首位（9625%），乙型副伤寒占2%，甲型副伤寒占1%，丙型副伤寒占04%[2]

　江苏省是我国伤寒高发区之一，伤寒的发病率一直居全国前列。1980～1998年疫情资料显示：全省累计报告病人423795例，年平均发病率3434／10万。全年各月均有发病，但8～11月份病例较多，占总病例数的51．43％，有明显的秋季高峰，伤寒潜伏期3～45天，平均15天。因此，伤寒患者感染的高峰期应在8～9月份，我省伤寒发病可分为四个阶段：4～7月份的上升期，8～11月份的流行期，12～次年1月份的下降期，2～3月份的低发期。伤寒高发区为苏南太湖和苏北里下河这两个水网地区。无锡、苏州、扬州、泰州和盐城五市的发病数占总发病数的76．83％，而这五个地区的人口只占全省总人口的39．72％左右。1987～1998年全省报告暴发疫情369起，报告病人8595例，暴发原因以水型为主，1987～1998年共发生286起，占77．51％。近年暴发疫情逐年大幅减少，但由食物引起暴发的比例则有所上升，从1992年前的平均4．80％上升到1992年后的平均33．33％[3]进入二十世纪九十年代以后我省发病率逐年下降，其中1年居全国首位，7年居第2位，近两年退居第4位。1998年降至723／10万，达历史最低水平[4]。医学教育网wwwmed66com

　⒋ 爆发：是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。

　二、案例背景资料医学教育网wwwmed66com

　⒈ 丹阳市某镇伤寒暴发疫情

　11流行病学特征：某镇地处九曲河上游，共有行政村20个，人口数（92年年终人口）33892，1993年年初至10月2日共发生伤寒219例，总发病率64617/10万，比92年同期上升1725%，其中1～8月底该镇共报告伤寒76例。进入9月份以后，该镇伤寒发病数陡增，从9月1日至10月2日报告伤寒143例，受威胁人口数18828人，罹患率75950/10万。具体分布情况见图一和图二。

　143例伤寒病人分布在16个行政村，其中9个行政村使用自来水，发病127人；7个行政村不使用自来水，发病16人，其中13人在自来水供水范围内工作或学习。

　143例伤寒病人中，男86例，女57例，男女比例为151︰1发病最小年龄3岁，者64岁。病例集中在6～30岁年龄段，占总发病数的8120％。病人数以农民（39例）为，余依次为工人（35例）、小学生（34例）、中学生（23例）和其他人群。

　12临床表现和实验室检测结果：所有报告病例均进行个案核实调查，多数病人体温达40℃以上，持续发热天数7～10天，发热10天以上者有十余人。无欲貌、相对缓脉者分别占80％和30～40％。脾肿大的达肋下2cm，无病人发生肠出血、肠穿孔等并发症 实验室检查：1、肥达氏反应：O凝集价≥1︰80、H凝集价≥1︰160占100%2、血培养：共采急性期血样11份，检出伤寒杆菌者7人，检出阳性率为636%

　13处理过程：9月10日某医院报告当天有6例伤寒病人，9月1日～10日共确诊伤寒18例。11日丹阳市卫生防疫站组织的伤寒疫情调查处理小组到某，经现场核实诊断、调查分析，认为是一起伤寒水型暴发。同时提出七点综合性防治和控制措施并具体落实。9月15日，由丹阳市卫生局组织的伤寒暴发疫情领导小组又将防控措施制订、增加为十二点并进一步落实，具体措施包括加强自来水的消毒、监测；对发生病人较多的重点村进行全民预防服药；加强传染源管理，早诊断、早报告、早治疗，防止并发症，掌握疫情动态，做好疫点消毒处理工作；强化饮服行业卫生监督管理；对中小学校等重点人群加强保护；对家庭末梢水及井水进行二次消毒；向群众发放宣传材料，加强伤寒等肠道传染病防治知识宣教工作；采集病人血液、粪便标本，进行病原学检测与诊断；进行相关预防和消杀药品准备；全市抽调数名医护人员，加强当地防治技术力量；密切注视九曲河流域其它各乡镇的疫情动态，预防更大规模疫情发生；向政府及时汇报疫情进展，以得到政府的理解和支持等。

　采取以上综合防控措施后，疫情迅速回落，自9月上中旬发病高峰后，经过一个最长潜伏期（23天），10月3日起，不再有二代病人发生。

　⒉ 丹徒区姚桥镇、宝埝镇伤寒暴发疫情

　21流行病学特征：两起暴发疫情均发生在夏秋季，其中姚桥镇为7月21日一8月31日，历时41天，共报告病例119例；宝埝镇为10月17日～11月7日，历时22天，报告病例66例。

　将疫点居民按其饮用水类型分为两组，饮用自来水群组的伤寒罹患率为（139/9310）149%,远高于饮用井、河水人群组（46/17933）026%，两者之间有显著差异。对有喝生水习惯的人群与无此习惯的人群进行比较，两者之间伤寒罹患率有显著差异。对其中611名有喝生水习惯的人群进一步分析发现喝生自来水群的伤寒罹患率为（11/143）749%,显著高于喝生地表水的人群（6/468）128%

　两起疫情185名患者中，发病年龄最小5岁，77岁，病例集中在10～39岁年龄段，占总发病数的7415％，其中10～岁、20～岁年龄组罹患率与其他各年龄组之间存在显著差异。男女间发病无显著性差异（P＞0．05），男性患病数略多于女性，男︰女＝1︰075。医学教育网wwwmed66com

　不同职业人群间的罹患率存在显著差异，以学生为，余依次为农民、工人和其他人群,农民与工人之间的罹患率无显著性差异。

　22实验室检测：185名伤寒病例经血、粪标本检测证实[5]

　三、案例分析

　⒈事件特征分析：

　11病人分布与饮用自来水密切相关

　这三起伤寒暴发疫情中病例的地区分布均与自来水的供水范围分布一致。饮用自来水居民的伤寒罹患率远高于饮用井、河水的居民。

　12人群分布显示，各年龄、职业、性别均有发病。

　13当地自来水厂均无完善的消毒和检测记录，采取严格的自来水消毒后，疫情得到控制。

　14发病突然，病例多集中在一个最长潜伏期内，发病时间曲线只有一个明显的高峰。

　15患者无聚餐史和不洁饮食史。

　16病例临床表现和实验室检测均支持伤寒诊断。

　综合以上几点，可以得出结论：这三起伤寒暴发均与饮用未经合格消毒的自来水密切相关，符合经饮用水传播的疾病的流行特征，属于较典型的伤寒水型暴发疫情。

　⒉伤寒水型暴发的原因分析：医学教育网wwwmed66com

　21水厂水源水污染极为严重。三个镇自来水厂水源均为内河地表水，除宝埝镇外，其余两个乡镇的内河水均与长江相通。水厂取水点附近未严格划定卫生保护带，岸边有居民居住，露天粪缸，污水、废物直接排入河港内，不符合取水点必须远离污染源的要求，水源水易被污染。如某镇自来水厂取水口北侧10米即为该镇下水道的排污口，周围50米内有两座厕所尚未搬迁。

　22 乡镇水厂自来水消毒和监测不严格。三个水厂都不同程度地存在消毒管理措施不规范，加氯消毒记录、出厂水水质检测记录不全，检测结果登记与实测数据不符，消毒人员卫生知识缺乏，专业素质较差等问题。难以做到保证每日的出厂自来水都能达到国家规定的生活饮用水卫生标准。

　23 疫情报告不及时。由于部分村卫生室擅自截留病人，又不及时向卫生防疫部门报告，各乡镇最先发生的数例伤寒病例均未得到及时的隔离和正规治疗，不能达到在早期控制传染源的目的。直到疫情发生到相当严重的程度后，卫生防疫部门才接到疫情报告并采取防控措施。

　⒊暴发疫情调查的步骤：

　赶赴现场，核实诊断→证实爆发→判断爆发原因→采取措施控制爆发→总结报告

　接到丹阳市某镇伤寒暴发疫情报告后，卫生行政部门和卫生防疫部门均高度重视，组织人员立即赶赴现场，经对病人核实诊断、疫情调查分析后，认为是伤寒水型暴发，并及时制订针对传染病三个流行环节的多项综合性防治和控制措施具体落实，在较短的时间内遏制了疫情的进一步发展和扩散。

　四、与国内外同类事件的比较：

　⒈ 二十世纪50年代以来，世界各地伤寒流行趋势有了新的变化；西欧、美国、日本等发达国家发病率逐年下降，主要以国际旅游感染为主；发展中国家主要因水源污染引起常有暴发流行。目前，伤寒发病有向大龄组迁移的趋势。据统计，50～60年代以10岁以下儿童多发，70年代以10～19岁年龄组最多，80年代则集中于20～30岁年龄组[6]

　应用有效抗菌药物以来，伤寒的临床表现也发生了很大的变化。至80年代初期，伤寒的临床症状多表现为轻型化的特点，典型病例减少，轻型、顿挫型病例增多，伤寒的五大特征不明显。80年代后期开始，随着伤寒病原菌变异，出现了对多种抗菌药物耐药的菌株流行，伤寒的临床表现又趋向严重及典型，并发症增多，临床表现呈多样化[7] 中毒症状、稽留热、相对缓脉、肝胆肿大均较以前增多，并发症、复发率及病死率有所升高[6]

　⒉伤寒水型流行：

　21 自来水是集中供水的卫生设施，但如果在净化、消毒、输送等环节上存在问题，则因供应范围大、人口集中而易造成伤寒等肠道传染病暴发流行。1985年10～11月，贵州省安顺市由于自来水抽水站源头水被伤寒杆菌污染引起水型暴发流行，共发生伤寒2217例，发病率达1748．1／10万。病例分布与自来水供水范围相一致，经调查确认该市自来水厂无消毒、净化没施，而直接抽水灌注供水管网引起。因此类原因引起伤寒暴发流行的还有1973年成都铁路局某场站（235例），1976年武汉市某砖瓦厂（147例）。另外，1972年贵阳市某区自来水管漏出水被污染后，当自来水管无水时造成管内负压而使污染水又渗回管内而引起伤寒暴发（306例），1981年新疆某铁路工程段亦因类似原因发生流行（16例）。以上教训说明，抓好自来水源的选择，供水过程的净化、消毒及管道设施的管理，是防止自来水型流行的根本措施。

　22 井水、塘水、溪水为目前广大农村使用的水源，因此也是农村和小集镇的主要流行原因。其发生多为大雨后病人排泄物渗、流入井、塘内，或因无公用水桶而使水源被污染等引起。另外，因溪水为地面水，流经地域广，环境复杂，易被污染，如沿溪居民有不良卫生习烦（在溪中洗病人衣物、马桶、喝生水等）则更易引起水型流行[8]

　五、经验和教训：对预防此类事件再次发生的建议和措施

　1、—般认为，农村改水可以减少介水疾病的传播和流行。但如对乡镇自来水水厂放松管理，特别是放松消毒措施的落实和必要的卫生监督监测，这种方便水更易造成介水疾病的迅速传播而导致暴发流行。因此建议：乡镇自来水厂从选址起就要由卫生部门严格把关，划定卫生防护带，使取水点远离污染源，建立健全卫生管理制度，源水要严格消毒和处理后出厂。从业人员必须经过专业知识培训，经考核合格后方可上岗；消毒设施要由专人维护和使用，保持良好的工作状态。卫生部门要加强对其监督监测，及时发现和消除不安全因素，防止介水传染病的暴发流行。医学教育网wwwmed66com

　2、深入开展健康教育和健康促进。宣传伤寒等肠道病防治有关的知识，提高人们自我保健意识，养成良好的个人卫生习惯。

　3．加强伤寒病原学监测，建立快速有效的诊断方法，积极开展疫情监测，依法加强传染病疫情报告管理工作，严格控制暴发疫情发生。

　4．加强重点地区高危人群伤寒Vi多糖菌苗的预防接种，保护易感人群。

以滨海新区为例，该区域内划分中高风险区，并针对不同区域实行静态管理和错峰取物等方案。时不时还伴随着大规模核酸筛查，滨海新区居民正在家中响应防疫方案。

天津出现确诊病例后，多个区域开始定期大规模核酸筛查。由于每一次大规模筛查的时间不统一，这显然会导致工作人员需要根据筛查时间合理安排工作和生活。

9月26号晚上，滨海发布曾发布全区域静态管理通知信息。此信息并没有持续太长时间，官方将内容删除干净。第二天早上，再一次发布按风险区进行管理的通知。

多区域进行核酸检测，确诊病例有所增加

9月26日，包含滨海新区在内的多个地区开始进行核酸检测。核酸检测时间为早上十点和晚上九点，共进行两轮核酸检测。9月27号，官方发布天津新增患者人数，本土新增人数突破40例，并为阳性感染者。

新增人数增加后，多区域开始进行静态管理。一方面是因为静态管理可以确保该区域在合适的防控方式下，最终实现社会层面清零。另外一方面是因为静态管理可以保证每一位居民在同一个位置，从而减少公共区域中的人流量，防止疫情二次传播或避免新增人数屡创新高。

总的来说，疫情期间，天津居民时刻响应防疫方案，并在自己力所能及的情况下，并勇于参加志愿者活动。静态管理期间，不同风险区内，居民居家隔离和居家办公等级不同。中风险区雨中，每家每户可安排适量人员进行错峰取物，从而大大降低人流量。其实，疫情发展到第三年，全国各地早已形成默契感和经验性，从而勇敢克服每一次疫情。

天津新病例谜团是指天津市疾控中心副主任张颖介绍天津市1例新增本土新冠肺炎感染病例的具体情况，截至目前该病例尚未发现感染来源，尚不能判定该病例与最近出现疫情的北京新发地有关联。

天津市疾控中心6月17日报告了一例新增本土新冠肺炎感染病例，该病例的出现打破了天津连续110天无的纪录。患者系天津康莱德酒店西餐厅帮厨人员，属于轻型患者。

据张颖介绍，天津市以最快速度将该患者的密切接触者、可疑暴露人群以及其工作生活的相关环境全部排查完毕，目前所有样本的核酸检测、血清抗体检测结果均为阴性，从流行病学调查结果看，“尚不能判定他与最近出现疫情的北京新发地有关联”。

扩展资料

天津市采取相应的防控措施：

为严防疫情扩散，天津市迅速开展流行病学调查、对患者工作场所和住所进行消毒等疫情处置工作，追踪其密切接触者等高危暴露人群。各区连夜开展目标人群排查，管理、核酸检测等工作。因为病毒溯源尚不清晰，天津扩大了排查的范围。

一方面，对该名患者的所有密切接触者都进行了隔离管控，经流行病学调查，判定密切接触者353例，但检测核酸以及实施隔离措施的人数远远高于这个数字。

目前已采集核酸检测样本925人，采集血清学样本368人，目前结果均为阴性。实施集中或居家隔离医学观察865人。也就是说，这些重点人群已经得到有效控制，不会造成更大范围的感染。

另一方面，天津对重点场所也升级了管控措施。该患者工作的酒店和居住的社区均进行了严格管理。与此同时，天津市的公共场所，特别是封闭场所也均加强监管措施。

中国青年网-天津新病例谜团：打破110天纪录 未发现与新发地关联

Z274次列车多人感染，涉及多个省份多地方，想要阻断疫情的传播列，那么就是早发现、早诊断、早隔离、早治疗，只要按照程序进行监测就能够进行动态清理。

有两名省外的人员乘坐了z274次列车抵达青岛，因为这两个人是无症状感染者，所以也车上也有多名涉及接触的人，此次疫情涉及湖北、江苏、山东三个省份的多个地方，目前已经发布了紧急提醒，彻底排查做过z274列车的所有人员，并且有做过此列车的人请立即向社区报备，居家隔离进行三天两解。因为这一个列车运行了30个小时，途经了天水、郑州、济南、兰州等17个站，目前在山东青岛发现了五例阳性，江苏徐州发现了一例新冠阳性，山东济南发现了一例，湖北武汉发现了一例，目前正在组织人员近期紧急风险排查，希望能够在动态情况下进行清零。

Z274次列车多人感染，涉及三个省份多个地方，想要阻断疫情的传播，我们要做到的就是四早早:发现，早诊断，早隔离，早治疗。

疫情的传播其实是有利可循的，我们只需要斩断传播途径，那么就能够将疫情控制在一个可控的范围之内，多个地方的疫情防控采用的就是这个方式。同时新冠疫情第九版的方案当中也提到过相关的措施，无非就是要执行四早，首先是早发现，当发现有疫情传播的时候，要立即向相关部门报备，然后对相关人员进行诊断和隔离，最后就是对这些阳性患者进行治疗。要想阻断传播力，那么要用大数据去对密接和次密接进行隔离管控，同时对不同区域进行科学精确划分。

流行病调查最重要的就是找到密切接触者和次密切接触者，对这些人进行居家隔离和核酸检测，这样的话就能够在第一时间实现动态清零。疫情防控乃国家大事，同时每个居民都有义务去尽到自己的责任，不给社会添麻烦，同时要履行疫情防控的规定。