骨骼关节退化怎么办？

专家表示以往对于骨骼关节退化的认识，都局限在骨骼新生骨刺和关节软骨磨损所产生的症状，治疗也着重于解除软组织的发炎反应，以期降低病人的疼痛与不适感，因此使用消炎药或是类固醇来降低发炎几乎是所有医生的共识。

1、消炎药治标不治本

但使用消炎药及类固醇常会导致全身性的副作用，并不适合用于患有肠胃道疾病及心血管疾病的病人；另使用消炎药及类固醇也会导致局部性的副作用，产生肌腱退化及软组织萎缩的问题。

随着时代的进步，我们目前已了解关节退化并非仅仅是硬骨骨刺及软骨磨损的问题而已，同时伴随而来的还有周边肌肉的萎缩及韧带强度的下降。病人也常常因肌肉强度不足及韧带固定效果不佳而产生关节不稳定甚至疼痛的症状。而使用传统的口服消炎药或是局部注射类固醇，并无法解决上述肌肉及韧带退化的问题。此时便是新的治疗方式如增生注射治疗和体外震波治疗的功能所在。

2、可以尝试增生注射

增生注射的原理是将增生药剂注射至肌腱或韧带附著于骨头的位置，产生局部性的轻微发炎，以启动身体的自我修复反应来强化肌腱及韧带的强度，增生药剂的_容物最常见的为高浓度的葡萄糖水及自体血小板(PRP)。

医生会针对不同的病人情况建议适合个人的注射药剂和注射次数，过程中也会以高频肌肉骨骼超音波导引注射，将药剂准确地注射于患处，以达到最佳疗效。复健科常见的疾病例如肩膀旋转肌腱破裂、网球肘及高尔夫球肘、膝关节退化、足踝韧带慢性扭伤等都可透过此疗法而获得正面的治疗效果。

体外震波治疗是利用高能量的声波穿透皮肤到达患处的软组织，刺激新血管生长，加速血液循环及启动细胞的自我修复功能，另外可同时刺激痛觉神经受体而达到止痛的效果。

3、具体的治疗方式

主要可分为聚焦式及放射式震波，聚焦式震波可将能量集中在一点，因此可达到高能量的局部治疗；放射式震波则可将能量广泛分散于大面积的组织，借此治疗大肌肉群及结缔组织。

体外震波在复健科的治疗应用广泛，举凡肩膀钙化性肌腱炎、_骨肌腱炎(跳跃者膝)、阿基里斯肌腱炎(跟腱炎)、足底筋膜炎等都可经由体外震波治疗来达到疗效。

虽然两种疗法都能带来正面的效果，但仍有部分个案不适用上述的治疗方式。例如凝血功能不佳、服用抗凝血剂、急可爱染、患有免疫系统疾病等就不适合接受增生注射治疗；而合并神经病变、血液循环障碍、怀孕等状况也不适合接受体外震波治疗。

于任何治疗执行前，医生会执行高频肌肉骨骼超音波检查，对病灶处有完整详细的了解过后，再与病人讨论适当的治疗方式。治疗过程中，也可利用超音波检查病灶的恢复情形，来建议合适的治疗次数和追踪治疗进度。治疗过程中若能再搭配上物理治疗仪器、徒手治疗、治疗性运动等，更可让治疗效果事半功倍。民众若有慢性肌肉骨骼疼痛问题，可咨询专业复健科医疗团队包含医生及治疗师，以获得即时与适当的治疗。

4、为什么会关节退化

当人步入中年后,关节组织开始缓慢老化，出现退行性改变特别是负重的膝、脊柱关节最易受损。许多人都知道骨刺、骨质疏松是怎么回事，却很少有人知道骨性关节炎的病变是从软骨退化开始的。俗话说，人老先老腿。在50-60岁的人群中，患骨性关节炎者超过半数。这是因为人到中年后，活动减少，代谢失常，软骨基质中的重要物质开始流失，造成软骨保水性能降低,关节腔滑液形成减少，软骨组织失去保护,发生摩擦、炎症、增生、肿胀、疼痛等,甚至发生关节变形、丧失功能。

5、关节退化怎么预防

软骨组织中含胶原蛋白、硫酸软骨素、蛋白聚糖等重要物质。其他软组织也含有胶原蛋白。研究发现,氨基葡萄糖能促进软骨素及关节滑液的形成,合成胶原蛋白修复软骨组织,祛除炎性因子,减轻关节疼痛,改善关节功能。中老年人适量补充氨基葡萄糖,可预防骨性关节炎的发生,或改善症状,对肩周炎、筋膜炎、颈椎病所致的肩部痛以及膝关节疼痛也有益。在治疗骨质疏松时,补充氨基葡萄糖,还能增加骨质致密度、坚硬度。有人认为,氨基葡萄糖也可于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎等,但用于这些病时,不能忽视针对病因的治疗。

膝关节骨性关节炎是临床上很常见的疾病，但很多情况下由于患者没有足够重视，拖到严重疼痛甚至无法正常行走的程度才来医院就诊，此时往往需要全膝关节置换手术才能解决根本问题。一听要换关节，患者才意识到疾病的严重性，向医生寻求既解决疼痛又能保住自己膝关节的方法，此时医生有心无力，患者也悔之晚矣。

山东省立医院骨关节外科专家袁林表示针对早期的膝关节骨性关节炎患者，如果初期充分重视，采取得当的保守治疗方法，完全可以延缓关节炎的进程。

适当休息：

在病情允许的范围内工作和生活。避免关节过度负重、受凉、劳累，并应避免久坐、久站。避免膝关节处于某一体位长久不动。

控制体重：

注意健康均衡饮食，肥胖患者应节制饮食，减少体重，减轻膝关节负荷，延长正常关节使用寿命。

改变生活运动习惯：

膝关节骨性关节炎的患者尽量避免爬山、上下楼梯、深蹲等动作，建议游泳、散步、骑自行车、 仰卧直腿抬高锻炼 、不负重位膝关节屈伸活动 。

局部理疗：

热敷，最好是湿热敷。超声、超短波、微波、离子透入等治疗均有效。

药物治疗：

强调用药个体化。应依患者的疼痛程度和患者耐受性用药。 还要根据患者的反应调整用药，避免副作用。 可以选择非甾体类消炎镇痛药，如布洛芬、扶他林、乐松、西乐葆等，抑制炎症反应，缓解疼痛。但长期使用，有一定的副作用，以消化道、肾脏、凝血功能副作用最为常见。可以同时使用关节营养软骨药物，如氨基葡萄糖，改善软骨营养，减缓软骨退变 。除口服药物以外，也可配合外用膏药或软膏。

关节腔注射治疗：

常使用的药物有玻璃酸钠、己丁糖。也可以尝试关节腔内注射富血小板血浆（PRP）治疗。PRP内含丰富生长刺激因子，促进损伤组织修复。

对于经过正规保守方法治疗3个月以上，疼痛无明显改善者，可以考虑手术治疗。

针对膝关节软骨退变较轻，或伴有半月板损伤患者可以考虑关节镜手术，通过刨削增生滑膜 、磨削骨赘、关节软骨成形 、半月板修整 、游离体取出等手段，清除关节内致炎因子，延缓关节退变。

若膝关节内翻或外翻明显，关节软骨单侧间室退变较重者，可选择胫骨高位截骨手术，调整下肢力线，均衡膝关节负重，延长膝关节的使用寿命，推后或避免行全膝关节置换术。

若关节退变仅仅局限在组成膝关节的三个间室中的某一个，可以选择膝关节单间室置换手术。该手术时间短、创伤小 、恢复快，同时还能保留自身骨量，为以后膝关节翻修手术留有余地。

园林小品的表现形式及主要结构类型据统计，在抽样的37个项目中，园林小品个数为133个，主要建筑形式表现为花架、长廊、景墙、围墙、亭、桥、假山叠石、平台、水榭、园路、水溪、喷泉跌水等；主要结构形式为砖混结构9个、石结构15个、钢结构14个、钢砼结构71个、木结构23个、竹结构1个。

目前住宅绿化工程常见园林小品类型据对抽样受监的住宅项目统计分析，发现园林小品的主要建筑类型为亭19个、廊4个、花架30个、桥12个、溪流24个、喷泉5个、假山叠石3个、园路广场37个、平台7个。

各类园林小品在绿化工程中地位和作用园林作为一种物质财富满足了人们的生活要求，作为一种艺术的综合体又满足了人们精神上的需要，它把建筑、山水、植物融为一体，在有限的范围内，利用自然条件，模拟大自然的美景，经过人为的加工、提炼和创造，源于自然而高于自然，把自然美和人工美在新基础上统一起来，形成赏心悦目、丰富变幻的环境。

园林水体：在住宅绿化中表现形式为喷水、跌水、流水、池水等。喷水有水池喷水、旱池喷水、浅池喷水、盆景喷水、自然喷水、水幕喷水等。跌水有假山瀑布、水幕墙等。

园林水体一般由钢砼做结构层，表面采用卵石、面砖、大理石等装饰材料；还有采用三元一丙式PRP油毡布做防水层，上铺素砼。最简单的水体是自然式泥底。

园林水体的作用：①改善环境，调节气候，控制噪音；②提供观赏性水生动植物的生长条件，为生物多样性创造必需环境；③汇集、排泄天然雨水；④防护、隔离，水面创造园林迂回曲折的线路，隔岸相视，可望而不可及；⑤以开挖水面的土方，堆叠地形，减少土方运量。

园路与地坪：有乱石铺地、碎大理石冰裂铺地、砖花地、卵石铺地、青石板地坪、大理石地坪、花岗石地坪、小青瓦地坪，以及砖、卵石、卵混乱花纹图案铺地等。其作用：①园路与地坪本身是园景的组成部分，它影响着园林的形式、风格，可通过路面的起伏变化和各种材料的色彩组成达到成景效果；②在绿地中设置许多景点，就是用园路将其连起来；③地坪为集中活动场所，广场地坪由于面积较大，可适当安置健身器材；另为集会、晨练提供了空间。

桥：按结构分有梁式与拱式，单跨与多跨，其中拱桥又有单曲和双曲拱桥等；按建筑形式分：有点式桥（汀步）、平桥、拱桥、曲桥、亭桥、廊桥等。结构类型有木桥、竹桥、钢砼桥、石桥、钢木桥、钢桥等。其作用：①联系交通，跨越河道，组织导游；②观赏桥的形态，作为园林景点；③人在桥上行，由于水面宽阔，是游客取景之处；又可分割水面空间，使水面空间有层次。

亭：从造型艺术角度分：有三角攒尖顶亭；正方形、六角形、八角形的单檐或重檐攒尖顶亭；重檐攒尖顶亭，有两重或三重；有正脊的亭，可做成两坡顶、歇山顶、卷棚顶等形式；组合式亭，一种是两个或两个以上相同形体的组合，另一种是主体与若干个附体的组合；半亭等。结构类形有竹亭、木亭、钢砼亭、石竹亭、钢砼及木混合亭等。其作用：①满足人们在活动中驻足休息、纳凉避雨、纵目眺望的需要；②亭子一般小而集中、向上，造型独立而完整，往往在园景是是一个“亮点”，是园林小品的重要组成部分。

廊：从廊的横剖面来分析，大致分成四种形式：双面空廊、单面空廊、复廊和双层廊；从廊的总体造型及其与地形、环境结合的角度考虑，又可把廊分成：直廊、曲廊、回廊、爬山廊、叠落廊、水廊、桥廊等。结构类型有竹廊、木廊、钢架廊、钢砼廊、钢砼及木混合廊等。其作用：①交通联系的通道；②作为室内各处联系的“过渡空间”，增加建筑的空间层次；③提供一个遮荫、避雨、休息、赏景的场所；④廊还可用来划分空间、组织景区，又在廊墙之间形成肩部小空间，打破墙面的闭塞、单调，使虚实相间，景色渗透，增加风景深度。

花架：表现形式有单柱双边悬挑花架、单柱单边悬挑花架、双柱花架等。结构类型有木花架、钢砼现浇花架、仿木预制成品花架、竹花架、仿竹花架、钢花架、不锈钢花架等。其作用：①供人歇足休息，观赏风景，在园林布局中如长廊一般，划分、组织空间；②创造了爬蔓植物生长的生物学条件。

陈阿姨是位每天都活力十足的家庭主妇，最近却总是哈欠连连、像没睡饱似的，邻居妈妈甚至想把家里的好眠秘方、循环秘方分享给她。陈阿姨空档时常会阅读一些健康类杂志，她知道自己要的不是什么秘方，而是到复健科门诊就医。

陈阿姨在门诊表示，她最近睡到一半会醒来，原因是 双手手掌会有渐渐增加的刺麻感 ，一定要醒来 把 手甩一甩，才可以继续入眠 。麻的感觉在第1到第3指头，有时候甚至第4指好像从中间切一半麻起来，而且起床后手指都会紧紧的，没办法马上活动。（推荐阅读： 手麻起来想喊救命　腕隧道症候群作祟 ）

她想起怀孕时也有过类似症状，生产后才慢慢缓解。这次是从过年大吃大喝、体重直线上升开始的，而且白天的症状更明显，甚至有时候东西拿在手上会掉落、或是转门把没力气。

我告诉陈阿姨，这种「刺刺麻麻」的感觉，大部分是 正中神经（median nerve）压迫 所造成的，而从第1指到第3指甚至到第4指一半的分布，是正中神经所支配的区域；医学上称为「 腕隧道症候群 」，也就是我们熟悉的 滑鼠手 。好发在手部使用过多的族群，像家庭主妇、清洁工人、电脑族、手机重度使用者等。

 

（来源：shutterstock）

陈阿姨了解腕隧道症候群这个病况后，马上告诉我她知道这个病可以吃药、做复健。对于求知欲很高的陈阿姨，我更深入地解释了关于治疗的原则：

①缓解正中神经的压迫

正中神经在经过腕隧道的时候，因为空间狭小，常常受到各种压迫，而对外发出求救的神经痛讯号，此时第一要务是解决压迫神经的「元凶」，神经自然就稳定下来。常见的压迫原因有：

腕关节炎或掌指关节炎：手腕共由13块小骨头组成，位置非常靠近正中神经，如果发生关节炎导致积水肿涨，常会造成神经压迫。治疗以关节炎的消炎为主，使用非类固醇消炎药、或直接在该关节注射类固醇，都会有很好的效果。 手腕姿势不良：手腕保持平直的姿势下，腕隧道的空间最大，如果手腕过度向上或向下弯曲，腕隧道的空间被压缩，正中神经就会被挤压。治疗以保持良好的姿势为原则，例如：常翘着手腕打电脑的人，或是常折着手腕睡觉的人，可以使用手腕副木固定在良好姿势。 手部肌腱炎：腕隧道小小的空间里，有9条肌腱及正中神经一同经过，控制了5只手指的动作。手部劳动多的人，难免发生肌腱炎，像屈腕肌肌腱炎、或扳机指，都会因局部肿涨而压迫、摩擦正中神经。此时，除了减少手部劳动，通常辅以物理治疗如：超音波、蜡疗，可以促进组织的修复。严重的肌腱炎也可以考虑局部肌腱注射治疗。

（来源：shutterstock）

②减低正中神经的异常放电

如果治疗初期麻痛难耐，短期使用神经疼痛药物，再辅以规律的物理治疗如：低能量雷射、低周波电疗，都可以稳定神经的异常放电、降低神经的敏感度。

此外，如果是前臂的肌肉群紧缩所造成的正中神经压迫，适度的伸展操也会有帮助，可参见「 手麻好困扰！简易伸展、 缓解腕隧道症候群」 。当伸展也无法放松肌肉时，很可能已经形成肌筋膜疼痛症候群，如肘部的旋前圆肌、前臂的屈指浅肌及屈指深肌等，健保物理治疗中的低周波电疗或中频干扰波，自费的发散式震波治疗，或治疗师以徒手手法直接放松患部，甚至激痛点注射治疗都有很好的疗效。

（来源：shutterstock）

③解除正中神经的沾黏

对于罹病已经超过3个月的患者，常常伴随正中神经的沾黏，此时可以考虑增生疗法中的超音波导引神经解套注射手法。（推荐阅读： 腕隧道症候群治疗新趋势——再生医学）

神经解套注射手法有横向及纵向不同的技巧，也有各种不同的注射药剂选择，一般而言最常使用的是葡萄糖注射液，但若超音波下看到神经有显著发炎时，还是要搭配一点低剂量类固醇以协助消炎，以免葡萄糖注射液诱发更严重的发炎。少部分的患者对葡萄糖注射液反应不佳时，可以考虑PRP注射，但其价格昂贵，是需要考虑的因素。

（来源：shutterstock）

只有1成的患者需要开刀

陈阿姨的眉头慢慢地舒展开来，原来腕隧道有这么多治疗方法！不过她还是有点担心，原来她还听说腕隧道症候群也有可能需要开刀。

其实，腕隧道症候群也有轻度、中度、及重度之分。目前研究显示，大约只有10％的患者已出现神经萎缩，且对各种非手术疗法反应不佳，临床上的神经症状已经不再是麻刺痛的异常放电，而变成麻木无知觉，甚至有手掌肌肉萎缩的情形，此时才有手术的必要。部分患者不幸在开刀后还是残存沾黏现象，合并使用术后的超音波导引神经解套注射可以提升手术的疗效。

陈阿姨听完信心大增，决定这几个月都要好好配戴手腕固定副木、规律复健、定期回诊，希望回复原本活力一百分的家庭主妇生活。当然配合减重、减少手部使用、增加上臂肩部肌力等，就更事半功倍了！

（本文作者为 超越复健诊所医师缪璇 ）

<本专栏反映专家意见，不代表本社立场>

我比较赞成以下的博文，建议女性朋友们都别使用面膜，对我们自己的身体不好。

猫从来不做面膜，问我为什么，讲个故事。

猫今年去了两次菲律宾，菲那破地方，湿气重，且最爱白煮海鲜，姜葱都没有，只配冰可乐，一般中国人顶不往那架势，吃完后狂拉肚子有之，上吐下泄有之，猫带去一整盒的藿香正气水，用光。

陪晕船的同伴晒太阳，她奇怪说，为啥你一支正气水搞定，我为啥喝三支还想吐？

猫说，因为我穿的是比基尼，你穿的是连体泳衣。

在海上各种运动，一个岛晃到另一个岛，基本上没地方可换衣，湿泳衣裹在身上，穿比基尼的，就少了肚子上那一块湿布，而穿连体泳衣的MM，被一层湿气裹往肠胃，一天下来，上吐下泄。

脾为土，它最不经湿，因此，饱食、湿地、濡衣，均不相宜。

六邪之中，湿邪最为难缠，千寒易除，一湿难去。湿性黏浊，如油入面。肚子上一层厚皮，尚且不禁湿邪，头面部经络细如攒竹，裹上一层湿布，怎么禁得起。各清窍都开于头面部，如屋之窗，你试试在家里阳台窗口，都蒙上一层湿布，是何感觉？

我们背部太阳，腿肩部少阳，前胸阳明，多做些力量练习，经络便会加粗，方便能量通行，气血畅通，头面部集了六阳经，却不是一个能用运动加粗经络之地。头面部运行的能量，只能清静而细微，为什么要在非常纤细的经络上堵上一块湿抹布，方便湿邪侵入头部经络？？？那和没事去淋雨，裹着湿头发入睡，边洗头边按摩头部穴位一样，都是引狼入室的傻事。

湿邪一旦入侵头面，人立刻有耳不聪目不明之忧，入眼引起眼疲劳酸痛，入鼻引起过敏性鼻炎或者感冒，入耳引起美尼尔氏综合症或各类眩晕和平衡力下降，至于偏头痛，面瘫，甚至脑梗，在我们阳气渐衰，不能用感冒发烧赶走湿邪之后，就会一一来访。

人的头面部一如首都，人体有甚好的，都紧着供应他，就像北京，永远不必担忧物质会紧缺，只要担心交通拥堵。

我们的脸永远不必担心气血不足，只需担心气血太过而经络不通。人体“阳常有余”，六阳之聚会的脸正是如此。

脸上无需再加些什么。脸上最要紧的是“加紧通过，别堵”。

猫不幸是个电脑虫，写字和赌钱不好，少阳肝火尽是堵于眼及面部，所以猫要花很多时间梳理头面。

往往要先从一头乱发开始，用按摩梳也好，用十指腹也好，使劲按头皮；

然后是眼睛，猫真是用眼过度的典型，所以整个眼眶都要轻拍，酸得很，越酸越说明有多余污血堵在此；

鼻子两侧要上下揉按；

耳朵要搓到发热；

如果有空，连牙龈也要捏几遍；

双手摩擦生热，轻轻地用干洗脸的方式从下到上打圈。在容易起皮的地方停留，因为我们的掌心会释放天然保温尿素成份。

最后需做5分钟的瑜伽颈功，和几次瑜伽牛面，用手指按摩整个颈部及腋下。

我们的手指所及之处，气血渐通，通过的气血滋养沿途各地，使我们耳聪目明脸色粉红，头脑清醒赌钱连赌连赢。

皮肤是一层防御体系，一切缘于内而不是缘于外。

我们的血滋养了一切，因此最好的面膜是人血面膜。

这只能帮你在网上找找 ,希望对你有用

第一节 儿童神经系统发育

一、神经系统的发生与分化

我们对大脑发育和功能还知之甚少，但可通过检查神经反射活动和其他神经行为活动，间接地了解脑的功能，早期发现婴儿脑损伤。

胚胎在第二周发育成3层，即外胚层、中胚层和内胚层，神经系统起源于外胚层。

（一）胚胎期神经系统发生与分化

1．神经板 神经外胚层背侧中线的被复上皮细胞增殖增厚，形成神经板。

2．神经褶与神经沟 神经板两侧边缘逐渐隆起、卷曲形成神经褶，中央下陷成神经沟。

3．神经管 神经褶向中间靠拢，神经沟成管状，在受精后第4周，神经管两端的神经孔闭合。神经管头端较阔，将来发育成脑；尾端较细，将来发育成脊髓；中央管腔发育成脊髓中央管。到第4周末，神经管头端形成前、中、后3个脑泡。第5周开始，出现头曲、颈曲和脑桥曲。第6周，出现左右两个脑泡（端脑）、间脑、中脑和菱脑。到第7~8周，大脑半球、基底节、丘脑、交感和副交感神经、眼、脑血管等均已分化。

4．神经管上皮的分化 第6周末，神经管上皮细胞分为室管膜层（发育成脑室管膜胶质）、中层新生细胞（发育成神经元和胶质细胞）、边缘层（形成脑脊膜）。

5．脑细胞的发育 第7周，脑细胞向外周移行，早分化的细胞在内部，晚分化的新细胞通过深层转到外层，形成脑皮质的各分层。受孕后的10~18周为大脑皮质细胞分化的旺盛阶段，20~25周脑细胞数已接近成人，25周细胞基本结构完整。

（二）脑细胞发育的特点

1．数量 成熟的脑细胞称之为神经元，神经元包括多边形的胞体、突起（树突和轴突）。人脑中神经元（neuron）不少于100亿个。

2．一次性完成 脑细胞形成主要在妊娠6个月内，妊娠7~9月脑细胞数量稳定。

3．出生后的发育 表现为神经细胞的体积增大，神经纤维增多、增长、增粗；神经纤维的髓鞘化，在6岁前速度最快，以后减慢，30岁左右全部完成；6岁以后以轴突和树突间的联系加强、神经环路的增加为主。

4．神经纤维的髓鞘化 不同的神经纤维髓鞘化不一致，所有主要感觉束髓鞘化在出生时已相当充分。听神经出生时几乎所有纤维均含有较多的髓鞘，整个听觉通路的髓鞘化在2岁时已完成；视神经以外的视觉通路神经髓鞘化在出生时已相当充分，而视神经仅在眼眶一段有少量髓鞘。运动神经纤维的髓鞘化在出生时才开始，但与吞咽、吸吮动作有关的脑神经纤维的髓鞘在出生前已经形成。大脑皮层神经纤维的髓鞘化则一直持续到成年。

5．婴幼儿期神经发育特征 婴幼儿期髓鞘化程度低，分化差，兴奋易泛化。神经元数量与纤维的复杂程度与儿童智商呈正相关。

（三）神经发育异常

神经系统不同的发育时期受到生物（包括遗传因素）、物理和化学等有害因素刺激，其发育异常的表现不同。

1．胚胎4周以前有害因素作用 有害因素作用于胚胎发育4周以前，可导致神经管闭合不全伴椎管闭合障碍，表现为无脑儿、脑脊髓膨出、脊膜膨出、先天性脊髓纵裂等。

2．胚胎4周以后有害因素作用 有害因素作用于胚胎发育第4周到7个月之前，主要影响神经细胞的分化和移行。细胞分化障碍引起结节性硬化、神经纤维瘤、面神经血管瘤等；细胞移行障碍使细胞结构紊乱、数量减少、灰质移位，表现为裂脑畸形、小脑回、大脑回、胼胝体不发育、小头畸形、巨脑症、脑积水等。

二、神经反射检查及其意义

神经系统对刺激所引起的反应过程称之为反射。早期神经反射分为两个部分，即原始反射（primitive reflex）和姿势反应（postural reaction）。而通过后天学习与强化的反射，称之为条件反射（conditional reflex），如出生后2周，当婴儿被母亲抱起时，婴儿出现反射性的吸吮动作。

（一）原始反射

1．原始反射研究历史 早在1896年，Sherrington在研究肌张力的基础上，建立了“经典的外展肌强直动物模型”，他观察到姿势性紧张模式随不同的身体姿势变化而改变。这些皮层下反应以及其他的原始反射在19世纪末至20世纪初首先得到描述。近一个世纪以来，原始反射被神经生理学家、神经病学家、儿科学家、物理和职业治疗师以及其他对婴儿反射感兴趣的人详尽研究。早期研究者不遗余力地把反射解释为返祖现象（atavisms），即一种从进化早期保留下来的生存性运动。20世纪60年代后期及70年代早期，Capute及其合作者在巴尔的莫的John F Kennedy研究所对原始反射临床应用及潜在基础进行了深入研究。他们强调这种模式化运动方式作为脑功能障碍尤其是脑瘫的“神经发育标志物（neruodevelopmental markers）”。

Capute及其合作者倡导使用统一的名词，澄清概念，看不起对原始反射不一致和无序的描叙，如简单的用“存在（present）”、“缺失（absent）”和“出现（appearance）”、“消失（disappearance）”来描述原始反射的有或无。还有一些研究报道显示，原始反射的出现和消失时间不一致，例如，Magnus等第一次描述了不对称性颈紧张反射（asymmetric tonic neck reflex, ATNR），否认这一反射在正常新生儿及婴儿中存在。然而，Gesell运用录制胶片进行分析，确定ATNR出现于所有的新生儿中，同时还发现在很多5、6个月正常的婴儿中依然存在。

2．原始反射意义与检查 近20年来，神经发育学家开始明确原始反射的持续存在和姿势反应发生延迟的临床意义，进行了更为精细的定性和定量研究，Capute等强调把原始反射从姿势反应中区分开来。原始反射和姿势反应都代表了运动模式，但原始反射的运动呈高度模式化，需要通过特定的感觉刺激才能诱导，因此，原始反射是真正意义上的反射活动。原始反射的神经学定位是脑干及其脑干以下水平。大脑皮质发育成熟才能控制着脑干原始反射，改变原始反射强度，随年龄增长原始反射消失（有人更喜欢称之为整合）。当婴儿头部在空间位置改变或头与躯干的相对位置改变时，经迷路感受器、颈本体感受器或躯干、四肢的皮肤、肌肉感受器传入脑干反射中枢，引起头、躯干、四肢的肌张力反射性改变，产生相应的运动。因此，去脑猫或无脑畸形儿表现为过强的原始反射，理论上原始反射不会消失。当皮质整合推迟或处于胎儿或婴儿状态时，原始反射会超出通常消失的年龄而存在，也就是相对于正常状态而言，出现量的增加。脑损伤可引起病理性的过度反射姿势，可用强直（obligatory）这一概念描述。强直是指当刺激出现时，婴儿好象固定于或“卡在”特定的反射姿势，直至刺激的移去。

原始反射可追溯到孕25周，持续到出生后3～6个月。6个月几乎所有的原始反射都消失，只有STNR和Galant反射除外。Galant反射持续存在时间最长，仍有50％的12~18个月幼儿可检查出，STNR在少部分满周岁的儿童中存在。

临床应用最多的原始反射有Moro反射、紧张性迷路反射（tone labyrithine relex）、不对称性颈紧张反射（ATNR）和被动支持反射（positive support reflex）等。每种原始反射都有其特定的检查方法。例如，Moro反射检查时，让婴儿的头被动地转动一侧，由于颈椎上的本体感受器作用，脸偏向的那一侧的上下肢伸展，而位于对侧的上下肢收缩，脊柱旁肌肉轻度收缩，躯干轻度弯曲。紧张性迷路反射检查时，让婴儿仰卧，检查者轻轻地托起小儿颈背部，躯干与水平线成45°，婴儿头后仰，引起相应的肩回缩和腿伸展，即所谓的“投降姿势（surrender posture）”。检查者也可轻托婴儿顶枕部，头屈曲45°，引起小儿手收拢前伸，肩轻度伸展，腿收缩。被动支持反射检查时，检查者双手从腋下抱起婴儿，然后轻轻地把婴儿足底碰在水平的检查台上，这一刺激可导致婴儿反射性地伸展臀、膝和踝部，以致于婴儿站立，完全或部分支持体重。婴儿一开始可能踮起脚尖，但最后会放平足底，20~30秒内松软下来成坐位姿势。

原始反射这种模式化的姿势在正常新生儿和婴儿中短暂且易变（有时检查不出），但在神经损伤的婴儿中表现更强烈且持续时间更长。在评价婴儿原始反射时，注意以下四个方面：①原始反射在3个月内出现，3~6个月逐渐消退，大多在6个月以后消失；②在早期的不适宜时间消失或在正常消失的年龄存在，提示神经功能的损伤但可能有不同的临床意义。例如，在小婴儿中，被动支持反射不出现，可能与低张力和/ 或虚弱有关，身体过于瘫软可能提示低张力型的脑瘫、脊髓损伤以及周围神经肌肉疾病。如果原始反射持续存在，也可能提示某种类型的脑瘫存在；③反射的对称性，也是评价原始反射是否异常依据之一。原始反射两侧不对称性，提示脑损伤，这在Moro反射检查中特别重要；④强直性反射在任何年龄都是病理状态。

原始反射是与生俱来的刺激-应答反应，最早可以追溯到胚胎发育的第25周，是中枢神经系统低分化状态的反映。表3-1列出了部分原始反射出现和消退的月龄，供评价时参考。

表3-1 部分原始反射出现和消退的年龄

原 始 反 射 刺 激 方 式 反 应 出现月龄 消退月龄

吸吮反射（sucking reflex） 乳头或手指放入口中 吸吮 初生 4~7个月

觅食反射（rooting reflex） 手指触及一侧面颊 头转向刺激侧 初生 4~7个月

拥抱反射（Moro reflex） ① 两臂外展、伸直，然后内收 初生 3~6个月

踏步反射（walking reflex） 扶腋悬抱，足放平面 迈步或向前走步 初生 1~2个月

交叉内收反射（crossed adductor reflex） 仰卧，一腿伸直，刺激足底，或让其迅速屈曲 对侧腿先屈曲，然后伸直内收 初生 2~3个月

手抓握反射（hand grasp reflex） 手指或其他物体触及婴儿手心 紧握，并随轻拉而越握越紧 初生 3~4个月

足抓握反射（plantar grasp reflex） 手指或其他物体触婴儿足底前部 足趾内收、紧握 初生 6~9个月

躯干侧弯反射（lateral curvature reflex, Galand reflex） 俯卧，手指或棉棒钝端沿脊柱旁轻划 躯干向刺激侧弯曲 初生 3个月

不对称颈肢反射（asymmetric tonic neck reflex） 仰卧，使婴儿头迅速转向一侧 同侧上下肢伸直，对侧屈曲 初生 3个月

站立反射（standing reflex） 悬抱，托一足，另一足背触桌边下缘 将其下肢抬到桌面 初生 1~2个月

注：①婴儿仰卧，检查者托婴儿背部呈半坐位，迅速将婴儿躯干和头向后、向下倾斜15。左右，婴儿出现两臂外展伸直，既而屈曲内收，呈拥抱状。另一种检查方式是，当婴儿仰卧时，在婴儿头附近，用力击床面或桌面，婴儿呈拥抱状。

（二）姿势反应

1．概念 与原始反射不同，姿势反应不是真正意义上的反射，因为姿势反应的引出可有多种输入方式（input modalities），需要大脑皮质整合。大多数姿势反应不在新生儿出现，在足月产的2、3个月的婴儿中开始出现，最早出现偏侧头矫正反应，随后其他姿势反应开始发挥功能。在脑损伤婴儿中，姿势反应出现推迟，至少这种反应缺乏效能。在无脑儿和实验性去皮质的动物中，姿势反应可能不会发生。从功能上讲，姿势反应按其目的可分为三类：矫正（righting）、保护（protection）和平衡（equilibrium）反应。这些姿势反应构成了正常运动技能发育的基础。例如，让婴儿呈舒适的坐位（必要时可支持其腰部），检查者轻推婴儿向一侧倾斜，这时婴儿头向中线“矫正”，倾斜一侧的手向外伸展，以“保护”， 另一侧手和腿努力作相反的运动。

姿势反应在临床上容易诱导，运动方式较少模式化，外界一系列的感觉刺激（包括来自本体感受器、视觉的、前庭的感觉传导等）在大脑和小脑皮质整合。与原始反射相反，姿势反应在正常婴儿中容易诱导，在神经系统损伤的儿童中明显延迟。因此，姿势反应不能诱导或出现的时间明显推迟，提示神经系统的损伤。

姿势反应是在出生后产生的，多在3~6月以后出现。当婴儿身体在空间位置发生改变时，出现平衡、保护、校正三种反应。例如，6~9月婴儿独自能坐时，轻推小儿一侧肩部，使其身体向对侧倾斜，婴儿会使对侧上肢伸展，以保护身体不被摔倒；同侧上肢向躯干收紧，躯干和髋部向同侧内收，头保持中位，即所谓的上肢侧方保护性伸展反应。该出现的年龄不出现，提示中枢神经系统损伤。

2．常用的姿势反应

（1）仰卧拉起反应：检查者两侧拇指让儿童双手握紧，其余四指保护儿童腕关节，观察儿童是否能收紧上臂，头、躯干内收，自己坐起或站起。仰卧拉起反应在6~9个月龄的婴儿中明显。

（2）俯卧托腹悬抱反应：检查者双手从腹下抱起儿童，呈俯位，儿童能否使头颈、躯干在一水平面上，下肢自由屈伸，检查者双手能明显感儿童腹部的紧张感。6~9个月龄婴儿中明显。

（3）侧卧悬垂反应：检查者一手握儿童上臂，一手握儿童下肢，轻轻提起，观察儿童下侧上下肢能否保护性地伸展，用力支撑床/桌面。9个月龄以后明显。

（4）垂直悬抱侧弯反应：检查者扶双腋立位悬抱儿童，轻轻使儿童身体向一侧偏斜约30°，儿童身体头颈向中线收紧，使头保持在中位，检查者明显地感受到儿童躯干的紧张感。3~6个月龄婴儿明显。

（5）降落伞反应：检查者扶双腋立位悬抱儿童，突然使儿童头和躯干向前、向下俯冲，儿童双手向前伸直，5指张开，呈跳伞运动员空中姿势。8个月龄以后明显。

（三）神经反射检查对脑性瘫痪的早期筛查价值

儿童脑性瘫痪（以下简称脑瘫）病因揭示仍显不足，流行病学研究还不能提供适用的控制脑瘫的措施，因此，二级预防措施——早期发现以达到早期医学康复，是脑瘫预防策略之一。通过原始反射（primitive reflex）、姿势反应（postural reflex）、运动里程碑（motor milestone）等方面的检查以达到早期发现脑瘫的目的，已作了许多有益的探索，为我国制订儿童脑瘫的早期筛查方法提供了经验。

Kennedy小组集中精力建立了原始反射检查表（primitive reflex profile，PRP），这为临床提供了研究工具，也为早期发现脑瘫和对其严重性估计提供了方法。这项工作的关键是建立个体反射的量化系统（及评分标准）。在24个月的追踪观察中，研究者对381名正常儿童9个原始反射记录下定量变化，获得正常儿童原始反射变化的资料。同时发现，脑瘫儿童原始反射偏离正常发育轨迹。Capute和其他研究者强调，该评价表的优点在于，通过6～8个月仔细地检查原始反射，可使脑瘫得到早期诊断。PRP应用还发现，不对称颈紧张反射、紧张性迷路反射、对称性颈紧张反射、被动支持反射有较好的预测脑瘫儿童将来行走和不能行走的能力。此外，还有一些研究者发现，异常的PRM模式可区分脑瘫和精神发育迟滞儿童。

在一项大型的队列研究中，出现或缺乏特定的原始反射和姿势反应，可精确地预测脑瘫的特定类型或神经发育异常。如出生后1月足抓握反射阴性，提示神经发育异常，从3月开始，足抓握反射缺失，与痉挛性脑瘫相关。

Vojta创立的姿势反应检查开创了脑瘫早期筛查的先河。研究结果提示，经仔细的检查和评价，可于3个月龄前发现脑瘫患儿。这一方法已于20世纪80年代初被引进我国脑瘫康复学界，尚需要进一步推广应用。

三、神经运动发育

儿童运动与神经系统功能发育和成熟水平以及骨骼、肌肉发育水平相关，运动能力反映了儿童的神经系统的发育水平，因此，运动发育也称之为神经运动发育。运动扩大了儿童同外界的联系，促进感知觉和思维的发育，因此运动又与儿童心理发育有密切联系。儿童运动发育包括涉及到大肌群发育的大幅度动作，称之为粗大运动（gross motor），如抬头、翻身等；另一类运动涉及到手抓握和精细操作，称之为精细运动（fine motor）。

（一）儿童运动发育的程序性

儿童运动发育受遗传和环境因素的共同作用，其顺序和进程遵从一定的规律，前一步未完成，后一步不会发育。儿童运动发育的程序性包括以下几个规律。

1．头尾发展律 儿童运动发育首先表现为头的控制，然后是躯干发育，最后是下肢的发育。即儿童粗大运动总是沿着抬头、翻身、坐、爬、站、走、跑、跳的顺序发育。

2．近侧发展律 从躯干开始，接近躯干的肌群先发育，远离躯干的肢段动作后发育，如上肢发育沿着肩头、上臂、肘、腕、手、手指的顺序发育。

3．由粗到细 粗大运动先发育，精细运动后发育。如3个月以前的婴儿高兴时出现“手舞足蹈”，4、5个月婴儿取眼前玩具用整个手臂，6个月左右婴儿可用拇指和其余四指指端取物，9月婴儿可用拇指和示指拿小糖丸或米粒。

4．先正后反 婴儿手的运动表现为先抓后放，如6个月以后的婴儿出现倒手，即把一个手的玩具换到另一个手中，此时儿童出现摔玩具现象；儿童先起坐是从坐位站起，后从立位坐下；儿童走路是先向前走而后向后退。

（二）儿童运动发育的时间性

运动发育的时间性是指由于遗传和环境因素的共同作用，各种运动功能有一定的年龄范围。由于遗传因素和环境因素的相互作用，同一种运动能力的发育出现、成熟年龄，个体差异较大，群体中必然有早发育、平均水平和迟发育的状况。在统计学上，标准差反映了某一运动能力发育的年龄在群体中的变异程度。如果儿童某项运动指标明显落后于一般同龄儿童的平均水平，则提示儿童该项运动功能发育的迟缓或由于中枢或外周神经系统异常而致运动障碍。

现举例婴儿头的控制、坐、站、走和手的抓握能力的成熟早期年龄（第10百分位数）、中期年龄（第50百分位数）、成熟晚期年龄（第90百分位数）和常模年龄（第70百分位数），详见表3-2。一般认为，成熟早期年龄可进行早期教育的年龄，成熟晚期年龄是发育迟缓的年龄。

表3-2 婴儿部分运动能力的年龄特征

运动能力 成熟早期年龄 成熟中期年龄 成熟晚期年龄 常模年龄

1．头的控制

俯卧稍抬头 -- -- 20 12

抬头45o 21 32 40 36

抬头90 o 29 35 45 38

抱直头转动自如 20 29 37 33

2．坐

扶坐竖直 31 42 63 49

独坐前倾 32 45 59 52

独坐 47 60 69 65

从卧位坐起 69 86 114 97

3．站

扶腋下站 33 42 54 47

扶双手站 51 66 89 77

扶一手站 70 95 109 101

独站片刻 92 112 133 119

4．走

扶双手走步 71 93 110 98

扶一手走步 91 107 127 118

独走几步 112 127 150 137

5．手指抓握

拇指与其他手指抓握 51 65 79 69

拇指与示指捏米花 71 85 99 89

（三）儿童运动发育评价

运动发育评价从定性和定量两个方面进行，定性评价是检查运动发育里程碑，与一般儿童比较是否发育迟缓；定量评价见运动检查结果转化为运动商数。

1．运动里程碑发育年龄评价 运动里程碑（motor milestone）是从儿童发育史以及神经发育检查中总结出来的，标志着运动发育产生了质的飞跃。表5-2列出正常儿童运动里程碑发育时间表，即每一运动项目平均年龄（运动年龄）及变化范围，如抬头45°平均年龄为35月，第10百分位数年龄为21月，第90百分位数年龄是46月，超过第90百分位年龄未出现某项运动，意味着该项运动发育迟缓。运动发育常模（第70百分位数）是评价儿童运动发育正常的参考依据。

运动里程碑没有考虑到儿童运动的质量，详细的神经运动检查可弥补其不足，如对体位（station）、步态（gait）等定性特征的描述，对婴儿的肌张力（tone）、强度（strength）、深腱反射（deep tendon reflexes）和协调性等方面的评价往往有主观的性质以及检查者和被试之间配合的困难而难以评价。临床经验、耐心、重复是获得有用信息的关键。最好的线索来源于观察而不是操作。通过观察婴儿固定姿势（stationary posture）和转换运动（transition movement）的质量来判断婴儿是否有肌力低下或肌张力增高；自发性姿势如蛙腿或剪刀步所提供的线索可分别判断为肌力低下和痉挛性肌张力增高，2、3岁后，由于儿童配合程度增加，神经检查也越来越容易且更为有效。

2．运动商数 运动发育水平可转化为运动商数（motor quotient, MQ），简称运动商。运动商有两种算法，一种是运动年龄（motor age，MA）与实足年龄（chronological age，CA）的比值乘以100，即

MQ＝（MA/ CA）×100

另一种是根据Wechsler离差智商原理，计算运动商，即

MQ＝100＋16（个体运动评分－常模运动评分均值）/ 标准差 （Balay，1969），

MQ＝100＋15（个体运动评分－常模运动评分均值）/ 标准差 （Capute，1985）

Bayley婴幼儿发育量表中的运动发育量由81个项目组成，测查2~30个月龄儿童身体控制能力、大肌肉运动和精细运动能力等，结果用运动商表示

第二节 儿童心理行为发育

儿童心理行为发育具有明显的定向性和严格的程序性，遵从从感知运动到情绪、动机到社会交往能力的发展，遵从从直觉行动思维到具体形象思维和抽象逻辑思维的规律。心理行为的发育可因发展速度、达到的发展高度以及成熟的时间呈现多样性的发育模式。儿童心理行为发育具有明显的年龄特征，人类心理行为发育呈现共同的规律，这为评价儿童心理行为发育提供了理论依据；同时，儿童心理行为发展又有个体差异，形成不同的个性和气质特征。

一、心理行为发育评价指标

儿童心理行为发育是指心理活动、个性特征和行为方式随年龄发生的变化。掌握个体发育的年龄特征，是我们认识儿童、了解儿童的需要，也是我们指导父母教养实践的理论基础。儿童心理行为发育的年龄特征成为评价儿童发育状况的依据。

（一）儿童认知发育

认知（cognition）是指知识的获得与问题解决的过程，是知之过程；而通常所说的智力（intelligence）是认知活动的综合，是知之能力。认知和智力的核心是思维过程和创造性的思维能力。

1．儿童感知发育 感觉器官（视、听、嗅、味、皮肤、本体感受器）把感觉到的各种信息（个别的、外部的特征），经过大脑的加工，与原有的经验结合，形成对事物整体的、本质的、规律性的认识。这是感知过程，前者称之为感觉，后者称之为知觉。

（1） 儿童感知觉发育的年龄特征

1）婴儿感觉功能发育：胎儿的听觉相当灵敏，这是胎教的理论依据之一。新生儿对声音反应迅速，甚至能区分200Hz和1 000Hz的声音。2个月龄的婴儿已能辨别不同人说话的声音和同一个人说话时不同的语调，6个月龄时能区分父亲或母亲的声音，叫婴儿名字时有应答性反应。3~4个月龄的婴儿头转向声源，8个月眼和头同时转向声源。婴幼儿能听到0~20dB的响度，若只能听到21dB以上响度的声音刺激则有听觉障碍。

新生儿对光的反应敏感，出生时已有瞳孔对光反应，出生12~48h，2/3婴儿两眼追踪移动的红环或红线球，3~4个月能辨别彩色和非彩色，并表现为对明亮、鲜艳的色彩特别是红色感兴趣。新生儿能区分人脸和非人脸，出生后2周可区分妈妈与爸爸的脸。出生3~5周的婴儿，视觉集中时间仅为5sec，3个月龄时达7~10min。4~12周的婴儿两眼随物体移动180°，12~20周看自己的手，能看见75cm远的物体。

出生之前，胎儿的嗅觉和味觉相关的神经已髓鞘化，新生儿的嗅觉和味觉功能发育相对完善。哺乳时，新生儿闻到乳香就会寻找乳头，3~4个月龄时能区别愉快和不愉快的气味，7~8个月龄时开始分辨出芳香的刺激。出生2h的新生儿即对糖水表示愉快，对柠檬汁表示痛苦。4~5个月龄婴儿对食物的任何改变出现非常敏锐的反应。

新生儿已出现痛觉，但不甚敏感，易出现泛化现象。新生儿触觉敏感，有些原始反射与触觉的敏感性有关。新生儿温度觉灵敏，能区别牛奶是温度是否太高或太低，3个月龄的婴儿能区分315℃~33℃水温的差异。

2）儿童知觉发育：5~6个月龄的婴儿即出现深度知觉，如婴儿爬到“视觉悬崖”边上时，出现退缩反应。但儿童深度知觉发育持续时间很长，6岁前往往因判断不准确而跌到或撞到。

1岁，出现空间和时间知觉，“藏猫”游戏提示儿童理解空间和时间交替出现，这种空间和时间的概念要与视觉和动觉相连系。

2~3岁儿童能辨别各种物体的属性如冷、热、软、硬等，5~6岁能区分同样体积当重量不同的两只盒子。

3岁，开始理解今天、昨天、明天的时间概念，但对上午、下午、晚上的理解要到5、6岁，而今年、去年、明年的时间知觉要到6岁以后。