糖皮质激素对于氧合指标进化的影响

、适用人群

    （一）新型冠状病毒感染重型和危重型病例，统称重症病例。

    （二）对于未达到重症病例诊断标准，但出现新型冠状病毒感染导致的肺炎且有以下情况之一者，亦可按重症病例管理：年龄>65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重的慢性疾病（包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤，以及免疫功能低下等）。

     二、重症的临床预警

    重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度（SpO2）及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测：血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。

    此外，以下指标变化应警惕病情恶化：

    （一）活动后低氧：轻微活动后指氧饱和度<94%；

    （二）外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白明显上升；

    （三）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；

    （四）组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高；

    （五）胸部CT显示肺部病变明显进展。

    三、治疗

    重症病例应保证充分的能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咯痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。

    对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。

    （一）抗病毒治疗

    1奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊：奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻型、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新型冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5天以内的轻型、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高（Ct值<30）时，也可使用上述药物。

    服药期间应密切监测药物不良反应，以及与其他药物间的相互作用。

    2安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注COVID-19人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆，一般用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

    （二）免疫治疗

    1糖皮质激素：对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者，酌情短期（不超过10日）使用糖皮质激素。

    2IL-6抑制剂：托珠单抗。对于重症病例，且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用。

    （三）抗凝治疗

    重症病例无禁忌证情况下，应给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞时，按照相应指南进行治疗。

    （四）俯卧位治疗

    重症病例应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。

    （五）氧疗与呼吸支持

    1鼻导管或面罩吸氧

    动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）低于300毫米汞柱（1毫米汞柱＝133322帕）的患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1小时~2小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。

    2HFNC或NIV

    PaO2/FiO2低于200毫米汞柱的患者应给予HFNC或NIV。有证据表明，与鼻导管或面罩吸氧比较，HFNC能够明显降低重症患者的插管率。

    接受HFNC或NIV的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。

    部分患者使用HFNC或NIV治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（1小时~2小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强等，往往提示HFNC或NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。

    3有创机械通气

    一般情况下，PaO2/FiO2低于150毫米汞柱，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于部分重症病例低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。

    早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略，初始潮气量6毫升/千克理想体重。若平台压超过30cmH2O（厘米水柱）或驱动压超过15cmH2O，应进一步降低潮气量，以减少呼吸机相关肺损伤的风险。

    对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气FiO2高于50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。

    呼气末正压（PEEP）设置，需要兼顾平台压和（或）驱动压，按照FiO2-PEEP对应表设定PEEP时，往往平台压或驱动压过高，可依据最佳氧合法或最佳顺应性法设定PEEP。

    接受机械通气的患者

导读： 围生期高危脑损伤儿不仅是宝宝受苦，家长们也跟着伤心。其实，随着科技的发展，围生期高危脑损伤儿是可以治疗的。那么，下面就来和我一起盘点，揭秘围生期脑损伤干预措施。

什么是围生期高危脑损伤儿

进入到以来，脑瘫已成为继被控制后又一个严重危害儿童的常见、多发。其患率逐年提高，我国脑瘫患病率为018%一060%，初步估计有200万~400万患者。脑瘫康复周期长，费用高昂，不仅给家庭和社会带来沉重的负担，也着人口素质的提高。那么如何降低脑瘫的患病率，让我们的孩子不会输在起跑线上呢？高危儿脑损伤的早期干预就是降低脑性瘫痪最为有效的措施之一。

围生期高危脑损伤儿是指由于受某些高危因素的影响，已经发生或可能发生危重而需要监护的胎儿、新生儿，常见的高危因素如下。

1、出生前：

母亲患有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、酗酒、Rh阴性血型、过去有死胎或死产等：年龄大于40岁或小于16岁；孕期 出血、妊娠期高血压，先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、等。

2、出生时：

难产、器械助产、急产、产程延长、分娩过程中使用镇静剂和止痛剂等。

3、出生后：

1严重窒息：Apgar评分1分钟小于或等于3分，或5分钟小于或等于6分；2高胆红素血症：血清总胆红素大于或等于342微摩尔／升；3严重缺氧：动脉血氧分压小于532千帕；4低血糖：血糖小于111毫摩尔／升：5低出生体重：出生体重小于2500克，其中小于或等于1500克为极低出生体重；6红细胞增多症：静脉红细胞压积大于065或大于220克／升；7新生儿惊厥：入院前抽搐3次以上者；8小于胎龄儿（SGA）：出生体重低于同龄儿平均体重的2个标准差；9早产：胎龄小于37周。

围生期高危儿转归

绝大多数高危儿和正常孩子一样，能完全正常地，成为健康的儿童。

少数可疑发育异常，在早期的过程中，出现了一些可疑情况，最多见的、容易引起家长重视的是大或手的精细发育落后。如抬头、翻身、独坐等大落后于正常同龄孩子，甚至出现一些异常的反射、轻微的肌张力异常如双下肢内收过紧，换尿布困难等二这部分孩子早期康复干预，价值最大。

少数发生脑瘫、脑损伤，成为永久的残疾。

1、围生期脑损伤：

可导致精神运动发育延迟、头围增长缓慢、情绪异常、注意力缺陷与多动障碍、学习困难、行为偏离、视觉障碍、听觉障碍、语言发育落后、癫痫等异常。影响孩子入托、入学、社交以及生活质量。

2、脑性瘫痪：

严重者会发生脑瘫，多种异常同时存在，主要有4大表现：1运动发育落后于同龄孩子3个月以上、主动运动减少；2肌肉僵硬或松软（少见）、关节活动范围减小或扩大（少见）等肌张力异常：3双腿交叉，如跳芭蕾舞、双拳紧握、双上臂后伸如燕飞、W形跪坐等姿势异常：4双拳紧握等反射异常。除此之外脑瘫患儿大多数还可以同时合并智力低下，癫痫，视力、听力、语言障碍，行为异常等多方面。

脑瘫患儿

脑瘫患儿有些脑损伤较轻微，在婴儿早期往往无明显症状，但在婴儿后半期（6—）则有一些其他症状表现：1不能翻身：6个月以后还不能翻身，有诊断意义。2不使用下肢：6~7个月不用下肢短暂地支持体重。3不用单手：7—10个月的婴儿不用单手抓玩。4手笨：手的精细动作，如捏小东西、解扣、系腰带不灵活，不协调，在7—10个月出现有诊断意义。5不能独坐7个月不能独坐。6不能抓站：10个月不能抓站；7不会与人再见：10个月以后有诊断意义。8使用脚尖站立：10个月还用脚尖站立。9不能迈步：13～15个月以后，还不会迈步。十流口水及“吃手”：以后有诊断价值。

围生期脑损伤干预措施

高危儿干预计划应因人而异，每次干预持续时间和强度也视小儿的能力和反应而定通常根据小儿智力发育特点制定干预计划，包括视觉发育、听觉发育、语言发育、动作发育（粗动作、细动作）、认知水平、生活自理、社会交往等方面。干预的实施以家庭为基础，通过定期门诊随访了解干预实施情况并指导干预，定期评估，根据每次评估结果指导下一步干预计划的实施。

1、新生儿期干预措施

（1）视听 ：用鲜艳的红球挂在婴儿床头，每天多次逗引婴儿注意或让婴儿看人脸；听悠扬而低沉的优美乐曲，每日3次，每次15~30分-钟，尽量反复听同一乐曲，也可听母亲的声音及心跳的声音。

（2）动作：新生儿有一定的运动能力，为了小儿的头颈肌肉，可以将小儿竖着抱，或俯卧位让小儿抬头，包裹松开，使小儿四肢活动，发现不动的肢体要及时就诊，家长可做 和功能训练。

（3）交流：父母要学会和新生儿交往，细心观察新生儿的哭声，注意小儿的面部表情，应懂得并满足其需求。父母应找时机多与之交流，促进其认识世界的能力。

2、2-3个月干预措施

（1）视听 ：除了周围环境的一些 外，可对小儿实行专门的视觉训练。在小儿上方悬挂彩色气球或小儿感兴趣的花环，使小儿视线随玩具转；可用不同声音让小儿寻找，声音不应太响或连续太长，否则小儿会失去兴趣。

（2）动作：1竖头：在小儿清醒状态时进行，一般在喂奶前的1小时，让小儿俯卧位，家长可用带响的玩具或红球在前方逗引，练习小儿抬头，每次训练，逐渐延长，每天数次；仰卧位时使小儿头在中线位，拉小儿前臂，使头前倾，练习头的控制能力。2翻身：3个月前小儿主要是仰卧位，为了使小儿全身肌肉运动，不要将小儿捆成一个“蜡烛包”，训练小儿由仰卧位翻到侧卧位，每次数分钟。3抓握：开始是让小儿碰触玩具，逐渐将玩具放小儿手中，训练手的抓、握、放。

（3）语言：自出生开始家长要对小儿多说话，使他能感知语言，为小儿创造丰富的语言环境，当小儿自动发声以后，家长应给予应答，训练小儿对不同的声音有不同的反应。

（4）个人一社会：培养小儿的生活规律，了解小儿的特点，逐渐养成按时吃、喝、睡的习惯，掌握小儿大小便的规律，逐渐培养大小便的条件反射；家长要与小儿有情感的交往，多用亲切的语调与小儿说话，建立目光对视，觉醒时要经常抱，多引逗孩子笑，培养母子感情。

3、4—6个月干预措施

（1）动作：1俯卧位：训练双肘支撑抬起前胸，过渡到单肘支撑，至5个月时双手支撵。2仰卧位：练习翻身至俯卧位。3坐位4—5个月时练习扶坐，5个月时练习小儿靠在沙发上坐，6个月独坐。4立位：练习扶站下跳跃。5手抓握：训练小儿主动伸手抓物，练习两手互换玩具。

（2）认知：1寻找目标：继续给予视、听的 ，从玩具中训练小儿视听，让他寻找玩具，找到玩具后家长给予鼓励。2动手玩耍：教小儿如何玩玩具，如摇等、拿纸给小儿撕，使小儿的起来。

（3）语言：引导小儿咿呀学语，与小儿做发音对话；对日常生活中常用的语言要边说边做，如我们吃奶、喝水、听音乐等；要经常叫小儿的名字，使其对自己的名字有反应。

（4）个人一社会：训练小儿自挟奶瓶喝奶；照镜子认识自己，同时叫他身体各部位的名称，如眼、鼻、口、耳等；在和小儿玩耍时给予不同的表情，如笑、生气、淡漠等，训练小儿分辨面部表情，使他对不同表情有不同的反应，逐渐学会表达他自己的表情。

4、 7~9个月干预措施

（1）动作：1俯卧位：练习爬，小儿前面放一个他感兴趣的玩具，训练小儿去拿，家长可在后面推小儿的足帮助爬行。2坐位：这阶段的小儿独坐稳定，练习小儿坐着玩玩具，稳定独坐和动作协调。3立位：训练小儿从仰卧位拉床栏或家长的手站起，可扶床沿挪步。4手抓握：学习用拇指、食指捏取小的物体，教的时候家长示范，逐渐发展到准确用拇指、食指握小豆子的精细动作，教小儿有意识地把玩具放下，而不是扔掉。

（2）认知能力：教小儿做一些游戏，如：拍手欢迎、摆手再见等一些简单的手势语表达；让小儿知道相应的物品，如：灯在哪里？电视在哪里？中大汽车是哪个？

（ 3）语言：叫名字时小儿自反应，能转头或停止手上所做的事：发清晰的音，如爸爸、妈妈、大大等，从无意识到有意识，帮助小儿扩大发音的范围。

（4）个人一社会：训练用杯子喝水：学习与人交往，认识家里的人或生人，让小儿多与人交往，对生人不害怕；养成良好的习惯，培养饭前洗手、便后洗手，睡前洗脸，能自己安静入睡的习惯。

5、10~干预措施

（1）动作：小儿可完成从仰卧位到坐位到扶站或独站的 转换，能开始扶，渐渐独站独走；手抓握：能搭起2块积木，将手中的物品放在小瓶子里，训练手的控制能力。

（2）认识：教小儿模仿各种动作；教小儿认识实物及，把放在一起让小儿把要的东西拿出来；让小儿能把自己的五官指出来。

（3）语言：能主动叫爸爸妈妈，家长要反复的教；用简单的句子，教小儿懂得句子的内容。

（4）个人一社会：控制大小便；学会生活配合，如穿衣应把手伸出来，吃饭时教他一起握住勺往嘴里送，为今后生活自理打下基础：接触小朋友，能与别的小朋友愉快地玩耍。

婴儿发育过程中，应注意经常与周围的婴儿进行对比，及时发现各功能区的发育延迟，尤其注意异常姿势、肌张力、行为改变，及时专科就诊，一旦确诊神经发育异常，应及时治疗，一切“等等看”、“随家庭”、“只是发育慢、不碍事”的想法在没有得到医生确认之前都是要不得的，不要存在侥幸心理。患儿出现了问题也不要放弃或绝望，只要及时诊断、尽早治疗，可以大大地改善预后。

温馨提示： 围生期脑损伤儿要及早发现及时治疗，次啊可以保证宝宝可以健康。切记 干预过程中一定要在专科医生指导下科学、合理进行，不腿要盲目行事，使后果更严重。

对于脑瘫疾病，专家表明早发现早医治有助于患儿的前期恢复。新生儿脑瘫病人穿衣时肢体生硬，上肢难入袖口，换尿布时难以分隔大腿，洗澡时双手握掌，四肢生硬。全身乏力、四肢发软或发紧。喂奶艰难，吸吮无力，吞咽艰难或易呛奶，吐奶，这也是小儿脑瘫的前期体现。新生儿脑瘫病人呈现语言妨碍，语言表达艰难，发音不清或口吃等新生儿脑瘫体现。新生儿脑瘫2-3月还不会笑，昂首，手指紧握，不会打开，易惊、易哭吵、睡觉不安，这即是新生儿脑瘫体现。

4-5月不会翻身，8个月还不会坐，乃至不会抓握，也不会把手放到嘴边，新生儿脑瘫体现有婴儿的嘴不能极好地闭合，哭声弱小或阵阵尖叫。运动妨碍，这也是较为首要的新生儿脑瘫体现，手、脚动作稍显得不灵敏或蠢笨，严峻的则双手不会抓东西，双脚不会行走，有的脑瘫病人乃至不会翻身，不会坐起，不会站立，不会正常的咀嚼和吞咽。

运动发育迟滞。例如，3～4个月小儿俯卧位不能竖头，4个月后仍不能用前臂支持负重，双手常握拳，不能将手伸入口中吸吮，6～7个月仍不能翻身和独坐顷刻，扶站时以足尖着地或双腿委曲不能负重，或两下肢过于笔挺、穿插等，这也是新生儿脑瘫体现。

1与母亲和婴儿相关的高危因素　与母亲有关的高危因素包括低龄孕妇、受教育较少、孕期吸烟、胎盘异常、产前检查过迟或缺乏围生期保健等。与婴儿有关的高危因素包括俯卧位或侧卧位睡眠、与他人(往往是母亲)同床睡眠、床上用品过于柔软、早产或低出生体重、小于胎龄、被动吸烟、过热、男性等[ 1～4 ] 。其中,侧卧位睡眠可能是早产儿和(或)低出生体重儿发生SIDS的高危因素之一[ 5 ] 。多胎也是SIDS 的高危因素, 双胎发生SIDS的相对危险度是单胎的两倍,随着出生体重下降,单胎和双胎儿发生SIDS的危险性均增加[ 6 ] 。　　2种族差异　　SIDS在非白种人中,如黑人和美国印地安/阿拉斯加人的发生率是平均水平的2～3倍,是西班牙人和亚洲人的6倍,表明SIDS具有一定的种族易感性 。　　3家庭社会经济地位　　不良的家庭社会经济背景可增加SIDS发生率 。　　4缺氧与高碳酸血症　　尸检证实在SIDS病例中存在肺、脑干或其他器官的结构和功能改变,近2 /3的病例在猝死前具有慢性缺氧或轻度窒息的组织学或生化证据。有研究　发现近60% 的SD IS病例的脑脊液中血管内皮生长因子(VEGF)水平显著升高,由于缺氧是VEGF增加的重要原因,故认为在SIDS发生数小时前有缺氧事件的发生,因为自缺氧开始至VEGF基因转录及VEGF蛋白表达至少需要数小时(组织中VEGF水平在缺氧后6 h 即可测出, 12 h 达高峰,24 h恢复到基础水平) 。这些缺氧事件最常见的原因可能是心动过缓、上呼吸道阻塞或周期性呼吸。多种原因引起的通气不足和低氧最终诱发SIDS,产前接触尼古丁的孕妇,在其婴儿发生缺氧/高碳酸血症时,可加重婴儿的心动过缓而促使SIDS的发生[。　　5感染　　众多研究表明部分SIDS病例在猝死发生前可能存在轻微感染而未被觉察。①病毒感染: SIDS在冬季发病呈高峰,可能与冬季易于遭受轻微病毒感染有关,常轻微到尸检都很难发现 。②细菌感染: 5 1% 的SIDS病例有过百日咳杆菌引起的上呼吸道感染病史,故百日咳杆菌可能是SIDS的原因之一。B lackwell等[ 14 ]认为潜在的有害细菌定植及炎症反应使缺乏免疫能力的婴儿更易于遭受损害,细菌毒素引起的促炎细胞因子上调并引起严重炎性反应是SIDS的重要原因。③肺囊虫感染:Chabé等自SIDS病例的肺组织石蜡包埋切片中发现了肺囊虫,因此认为肺囊虫感染也可能是SIDS的原因之一。　　6宫内的不良因素　　在妊娠第2, 3个月,随着孕妇血清中α2甲胎蛋白(α2AFP)的水平升高, SIDS的危险性逐渐增大。孕妇血清α2AFP小于等于正常第5百分位( 0 77)时, SIDS的发生率是2 7 /10万;当孕妇血清α2AFP大于第95百分位(1 35)时, SIDS的发生率是7 5 /10万,约为前者的2 8倍,提示宫内不良因素可能增加婴儿出生后发生SIDS的危险性。　　7舌下神经发育不良和舌下神经核不成熟　　一名5个月的女婴,因胃食管反流和反复发生的吸入性肺炎而最终发生SIDS。形态学检查证实该患儿存在舌下神经发育不良和舌下神经核不成熟,伴漏斗核的发育不良。这一结果表明舌下神经可能通过损害吞咽功能和反复发生吸入性肺炎而导致SIDS的发生 。　　8环境污染　　空气污染与SIDS密切相关。Dales等[ 18 ]发现居住环境中一氧化碳(CO)和二氧化硫( SO2 )浓度增高可使SIDS 的发生率增加17 7%。Klonoff2Cohen等[ 19 ]发现居住环境中的高二氧化氮(NO2 )浓度与SIDS发生密切相关,尤其在婴儿发生SIDS的前1天,其生活环境中的NO2 含量显著增高。　　9觉醒障碍　　生理学研究发现, SIDS患儿存在唤醒反应缺陷及延髓呼吸中枢成熟延迟,当这些患儿存在由各种原因引起的缺氧时,不能及时觉醒,因而易于发生SIDS。　　10垂体腺苷酸环化酶激活肽( PACAP)缺乏　　PACAP是新生鼠暴露于低氧/高碳酸血后对通气反应具有重要调节作用的激素,缺乏时可引起呼吸调节障碍。PACAP依赖的信号传导通路的先天性缺陷可导致婴儿呼吸异常, 因而易于发生SIDS 。　　11血红蛋白成熟延迟　　在妊娠的最后1周,胎儿的血红蛋白开始从胎儿型向成人型转变。研究表明血红蛋白转变延迟或不能转变与SIDS发生有关,即成人型血红蛋白水平与SIDS发生呈负相关,故认为血红蛋白转型延迟可能在SIDS的发病机制中发挥重要作用[ 23 ] 。　　12遗传变异　　研究表明多种基因变异与SIDS发生相关,如编码MCAD基因、糖代谢基因、心肌离子通道基因及与血栓形成的相关基因等。　　(二)发病机制　　1发病机制 SIDS的发病机制尚未明了，目前认为是多种因素相互作用的结果。与心脏呼吸功能控制、睡眠觉醒调节及昼夜节律性调节有关的脑干发育异常或成熟延迟被认为是最有说服力且最合理的假说。这与尸解所见的脑干发育异常相符合。该学说认为脑干心脏呼吸中枢发育障碍可直接影响其功能，同时影响唤醒反应。这类婴儿睡眠时的生理稳定性不完善，不能及时唤醒以避免一些致命的伤害性刺激。唤醒反应缺陷是SIDS发生的必要因素，但在无其他生物学或流行病学高危因素存在时，它本身不足以引起SIDS。俯卧位睡眠增加气道梗阻和重复吸气的可能性，导致高碳酸血症和低氧血症，有可能发展成致命的窒息，尤其是非常柔软的床面更增加气道梗阻和重复吸气的可能性，导致高碳酸血症和低氧血症，有可能发展成致命的窒息，尤其是非常柔软的床面更增加俯卧位睡眠的危险性。也有人认为俯卧位睡眠能引起明显的热应激，使心脏呼吸控制有缺陷的婴儿进一步受到损害。　　голиков A等将婴儿猝死病因归纳为以下病毒感染、缺氧状态、外源性抗原、神经反射紊乱等。比较公认的死亡原因是中枢性窒息，从尸检资料提示患儿肾上腺重量小，表面有相当大的皱褶，由于肾上腺分泌活动低，糖皮质激素长期不足，导致各器官代谢障碍，尤其是脑代谢障碍，可能是小儿突然死亡的原因。部分患儿可因心室纤颤或交感神经兴奋性突然升高造成心脏神经的支配失衡所致。Q-T间期延长是心肌复极过程的紊乱，可造成异位兴奋点从而增加了致死的心室纤颤的可能性。从Q-T间期延长的家族性，提示本病是常染色体显性遗传。病毒感染在猝死小儿异常不协调的反应机制中起着诱因作用。在猝死小儿中大胸腺伴肾上腺皮质功能不全者可达40%，故胸腺淋巴体质与婴儿猝死有一定关系，胸腺过度增生应是免疫障碍的证据。　　此外，病理性妊娠史、肉毒中毒、长期特发性呼吸暂停、胃-食道反流、喉及上气道化学感受器引起的呼吸暂停-心动过缓、受大于通常量的抗原的侵袭、迷走神经异常、肺表面活性物质改变、中链酰基辅酶A脱氢酶(MCAD)缺乏等都可能是某些SIDS的原因之一。　　2尸解所见 SIDS患儿尸解所见缺乏特异性，诊断SIDS也无必备的征象。但是有一些共同的发现，如90%的患儿有点状出血，且较其他原因所致婴儿死亡明显。肺水肿也常见。　　对SIDS尸解的研究显示2/3患儿有慢性缺氧的组织学证据。这些证据包括肾上腺棕色脂肪残留、肝脏红细胞生成、脑干神经胶质增生和其他结构异常。除了星形胶质细胞增生外，还有树状棘残留及髓鞘形成减少。脑干树状棘残留的原发部位位于网状结构的大细胞核及迷走神经的背核和孤核。有些SIDS患儿延髓中可见反应性星形胶质细胞增多，这种增多的部位不限于与呼吸神经调节有关的部位。P物质，这种在中枢神经系统选择性感觉神经元中发现的神经肽传导介质，在SIDS患儿脑桥中增多。少数SIDS患儿有弓形核的发育不良，此部位正是延髓腹侧心脏呼吸中枢所在之处，并且与调节唤醒、自主节律和化学感受器功能的部位密切相关。最近还发现SIDS患儿弓形核中受体异常，包括与红藻氨酸结合的受体、毒蕈碱胆碱能受体及5-羟色胺能受体减少，且红藻氨酸受体与毒蕈碱胆碱能受体密度降低相互关联。弓形核中至少有一种以上受体的神经递质缺乏，其缺乏与包括唤醒反应在内的整体自主调节，特别是心脏呼吸控制有关。　　其他尸解结果与轻度慢性窒息后机体的反应一致。SIDS有出生前和出生后生长迟缓及血中皮质醇浓度增高。SIDS婴儿玻璃体液中次黄嘌呤增高，因次黄嘌呤的前体物质腺苷(黄嘌呤)是一种呼吸系统抑制剂，说明其生前有较长时间的组织缺氧。这些观察结果提示在窒息和低通气之间有潜在的重要关系。即各种原因所致窒息引起机体继发性单磷酸腺苷分解加速，导致腺苷堆积可造成持久性通气过低，并形成恶性循环。

昨天早上7点多，第三瓶盐水挂完，看着病床上吸着氧的老父亲血氧饱和度升到了94、95，杭州人徐女士悬着的心才算放了下来。“幸好周二白天去做了个CT，否则要出大事了。”

没发烧、没咳嗽

80岁老父亲阳了后半个肺白了

徐女士的父亲今年80岁。前天下午确诊肺炎，当天被杭州一家三甲医院收治入院。

徐女士说，从12月中旬开始，家里没消停过。先是两个孩子阳了，一周后，她先生阳了，再三天，她自己也阳了。其间，最担心就是同住的两位老人也被染上，所以这半个月来，两位老人除了上洗手间，基本都待在自己房间里。为了做好消毒，家里买了20多瓶酒精消毒液。

这周一，她终于阴了，人也舒服一些了，加上两位老人状态不错，心想日子终于可以正常起来了，甚至还和她先生商量起要不要家里吃顿火锅庆祝一下“新生”。

“我爸妈从来没测过抗原，我测完后想着顺便也给他们测一下，结果发现老爷子居然是阳性，两条杠很明显。”

徐女士说，这个结果多少让家里人有点意外。因为老爷子这段时间没发烧、没咳嗽，他自己说除了心跳快一点，平时没感觉有什么不舒服。如果一定要说异常，那就是那天早上胃口不太好，就吃了一碗白粥。

测完抗原后，徐女士给她父亲量了一下体温，372℃，稍稍偏高。

当天，网购的血氧仪终于到了，测了一下血氧，94、95，稍稍偏低。

当天，体温没再高上去。全家也就没太在意。

第二天上午，再测体温，也是正常，但血氧浓度最低时掉到了91、92。

“网上很多报道都说血氧浓度掉到93以下要去医院，所以我们就有点担心，怀疑会不会是肺炎。但那个时候老爷子不太想去医院，说人没有不舒服，没发烧没咳嗽的干吗去医院排队折腾。”

徐女士说，看到老父亲精神蛮好喉咙梆梆响，刚开始她和先生也犹豫过是不是不要去医院折腾了。确实，这个时候去医院，不管急诊还是门诊，肯定要排长队，特别是拍CT，什么时候能轮到都不知道。但想来想去，还是不放心。最后决定先不去综合性大医院，先找一家不用排队的民营医院，拍个CT看看。

“我先生就联系了萧山区民和路上的一家民营医院，这个医院平时主要是做高端体检的。下午，我就带着我老爸过去了。果然不用排队，随到随做。做完，医生马上就叫住我们了，说肺炎有点严重的，上半个肺基本都白了，建议我们马上去综合性大医院急诊。”

徐女士说，虽然这家民营医院不能用医保，几百块钱的检查费全部自费，但现在想想这个钱花得太值了。

回顾这次老父亲的肺炎经历，徐女士说，前几年老爷子也得过两次肺炎，但症状都比较明显，又是高烧又是咳嗽，但没想到这次的新冠肺炎，半个肺都白了，居然还是“无症状”。

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“要我总结的话，第一：血氧仪很重要，建议有老人的家庭一定要备一个。这次如果不是发现血氧浓度只有91、92，我们也下不了决心带他去做CT。如果再拖一两天，情况可能就不一样了。第二是，要特别关注这段时间老人阳了后的胃口，如果突然胃口变差，我们做小辈的，也要特别警惕。第三就是，如果不想去综合性大医院排队，可以先去民营医院做个CT。”徐女士说。

81岁大伯咳嗽、疲乏、没胃口

CT显示双肺有大片磨玻璃样渗出性炎症

浙江省人民医院呼吸内科前些天接诊了一位81岁的患者，他是在女儿搀扶下走进诊室的。

呼吸内科副主任医师邵方淳见老人走得很慢，呼吸又有些急促，赶紧让他坐下靠在椅子上。

老人说，自己最近胃口不太好，老是吃不下东西，人也感觉没什么力气。没说两句，他就咳了起来，接着就是一阵喘气。

老人的女儿在一旁补充说，前些日子家里人陆续感染了新冠，父亲从抗原检测出阳性到现在已经有10天了，一直没有发烧，就是咳嗽、没力气、没胃口，但老人家觉得这些都是生病正常的表现，没有重视。

“我劝他到医院来看看，他说没发烧不要紧的，就拖到现在了。”女儿说，考虑到父亲患有冠心病和糖尿病，保险起见，她还是坚持带老人来医院做个检查。

女儿话音刚落，老人又是一阵咳嗽。

咳嗽超过一个星期、气促、纳差、精神不佳邵方淳凭借经验，判断老人很可能有肺部感染，当即联系急诊为他拍片。

这段时间，医院放射科急诊胸部CT检查、报告量陡增4-6倍，每天有1000-1500次CT检查，除了预约的患者，目前急诊、重症以及老年人会优先安排做检查。

去检查室的路上，老人走两步就要歇一歇，但依然认为自己的病情“不至于那么严重”。

没想到，拍片结果显示两肺有大片磨玻璃样渗出性炎症，如果不及时治疗，很快就会发展成重症。邵方淳立刻将他收治入院，目前老人仍在住院治疗中。

“六十岁以上的老年人，尤其是六十五岁以上高龄、没有接种过新冠疫苗的患者，又有各种慢性基础疾病，包括慢性肺病、心脏病、糖尿病、肥胖症、肿瘤患者，使用免疫抑制剂以及需要定期透析治疗的人群，更需要关注是否有肺部感染。”邵方淳说，近期来门诊就诊的患者中，约10%-20%都患有肺炎，尤其是一些有基础疾病的老年人，往往发现时病情已经比较严重了。

77岁大伯白天一半时间在昏睡

两肺叶受累面积占比超过了75%

浙江省人民医院放射科副主任医师王浩初说，前两天有一位77岁的老伯来放射科做急诊胸部CT，检查前他还说自己没有发烧，咳嗽也不多，就是精神不太好。结果CT检查发现，他双肺弥漫多发斑片状磨玻璃影及实变影，边缘模糊，两肺叶受累面积占比竟超过75%，呈典型的“白肺”表现！另外还有双侧胸膜增厚，心脏增大，主动脉、冠状动脉钙化斑块等。

老伯家里人说，老伯以往都是早睡早起，感染新冠后其他症状不明显，但特别嗜睡，白天几乎有半天都是在床上昏睡。

接诊医师追查了老伯的病史，发现他有15年糖尿病史，10余年高血压病史，两年前才开始接受降糖治疗，目前正在接受胰岛素治疗。老伯肺部感染严重，整体情况堪忧，很快就被收治住院，目前仍在进一步治疗中。

据放射科主任助理、诊断组林毅副主任医师介绍，1月3日来放射科做CT检查的病人中，有1/3是新冠引发的肺炎，其中多数是有基础疾病的老年患者。

邵方淳说，年轻人免疫力强，感染后免疫系统激发，更容易高烧；老年人免疫力相对低下，所以感染后不一定会有发烧表现，这也导致很多人没有引起重视，延误了治疗。

“一般来说感染后的症状在一周内都会缓解、消失，老年人要更加谨慎，千万不能拖着超过一个星期，一旦发展成重症肺炎，不仅治疗起来麻烦，预后也会更差。”

老年人阳了在家熬着

能不来医院就不来的观念是错的

杭州市第一人民医院普通内科主任医师龚剑华说，一天接诊的180个病人中，有20例是老年人没有表现出明显症状——没有高烧、咳嗽，只是胃口不好、没精神前来就诊。一做CT检查才发现已经出现严重肺炎。

龚剑华指出，门诊中这样的老年病人不是少数，大概有10%-20%。因为这些老年人本身就有基础疾病，而且很多都抱着“能熬就熬”的观念，秉持着能不来医院就不来的宗旨。例如前几天他接诊的一位80多岁的糖尿病患者，体温不高，也没其他明显病症，只是胃口不好，但一做CT检查就发现肺炎症状，且有低钠、低钾，甚至心衰的情况。

“很多年轻人都来医院看病，觉得自己可能是某些病症而焦虑，反而真正有病的老年人却不来医院。”龚剑华谈及此现况很感慨，“老年人的反应相对比较迟钝、有些木讷，尤其是很多独居老人，自己住更没有就医意识。”

针对这些老年群体，龚剑华建议，当出现胃口不好，精神状态差，咳嗽、气急的情况，一定要及时就医，让医生来判断病症的轻重与否。“老年人自己在家熬着，吃退烧片，能不来医院就不来的观念是错的，要扭转这种就医意识。”

龚剑华还提出，子女是最了解自己父母情况的人。“子女要及时关心自己家里的老人，观察其胃口是不是正常，反应跟平常是不是一样，如果出现异常就及时送医。”

俯卧位治疗

有助于提高血氧饱和度促进痰液排出

“目前为止，患者自觉症状轻微，可一检查已经是较严重的肺炎病例确实有碰到过，但不多，我手上仅有几例，主要还是老年人。”

浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科周勇副主任医师说，这几例老年人的情况总体差不多，或多或少有一定基础疾病，感染后症状不明显，自我感觉没有明显胸闷气喘，看起来并没有大口喘气的样子，但实际上氧饱和度已经很差，有较重的肺炎表现，需要入院治疗。类似的情况也不一定是新冠特有，新冠肺炎出现以前，普通流感导致的肺炎也可能出现这样的表现。

“如果以前就患有慢性心肺疾病的患者，长年累月下来，适应了低氧的环境，即使氧饱和度差，但可能看上去就是没有明显的气急症状。”

“不管怎么样，新冠重症往往多发生在高龄老人以及有基础疾病的人群中，一旦这类人群感染新冠后，需多加注意，必要时及时就诊。”周勇提醒。

为帮助具有重症高危因素等在院新冠患者更好地通气，浙大邵逸夫医院特地成立了由专业护士和康复团队组成的“俯卧通气队”，也被称为“趴趴队”，为全院近700位新冠患者进行俯卧位通气指导和服务。

浙大邵逸夫医院为全院近700位新冠患者进行俯卧位通气指导和服务

浙大邵逸夫医院护理副院长庄一渝介绍，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》指出，具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗。

“在采用俯卧位时，不仅可以促进背部肺泡‘复活’，改善气血交换，还可以提高血氧饱和度促进痰液排出。”庄一渝说，“‘趴着’是一种最为简单、安全、经济且有效的呼吸治疗方式，但需要在医护人员指导下进行，帮助患者改善呼吸状况，避免发展成危重症。”

橙柿互动记者林琳张静张慧丽

见习记者吴双

通讯员杨陶玉马梦迪王浩初王文婷李文

对于白衣“战士”而言，在这个特殊的冬天，他们从未放弃拼搏。

1月3日上午10点半，一辆救护车驶入复旦大学附属闵行医院，90多岁的患者血氧饱和度只有80左右，医护人员立即接诊。进入急诊大厅，原先供患者候诊的座椅已经拆掉，空出来的大片区域改成了“临时观察室”，这里躺着不少留院观察的病人。进入重症就诊高峰，众多医护人员坚守第一线。复旦大学附属闵行医院启动“全院收病人”“全院帮急诊”“分流内科诊室”等多项措施，逐步找回秩序，患者候诊时间也在缩短。急诊科主任孙克玉指着急诊大厅说，

“现在有序了，原来这里全是人。”

重症就诊高峰到来，

急诊最多一天接诊2000多人

1月2日，急诊总人数1820，接诊内科人数847，抢救室滞留人数98人，24小时120车次135”

在复旦大学附属闵行医院急诊科工作群内，医护人员汇总了当天的急诊数据。孙克玉说：“我们平时急诊量1000多人，滞留多的时候20多个，急诊内科一天最多300多人。

近期高峰急诊量最高达到2000多人，急诊内科近千人，滞留100多人，抢救室滞留的都是晚上过来，第二天要办住院的。”

上午10点半，一辆救护车驶入医院，医护人员立即接诊。这位患者90多岁，从养老院送过来，到医院时检测显示血氧饱和度只有80左右。

此时，急诊抢救室内的床位已经满员，抢救室外的候诊大厅内也挤满了留观床位。原先供患者候诊的座椅已经拆掉，空出来的大片区域改成了“临时观察室”，躺着留院观察的病人。

“这位患者的情况需要马上吸氧，给了他一个氧气枕先吸着，然后医生立即进行评估，神经内科正好空出一个床位，就将这位老人安排到了神经内科先住下。”急诊抢救室护士长谢海香说，这次新冠很多年轻人会发高烧，

但很多老人不一定会发高烧，但来了后都有低氧血症，这也是最近接到最多的情况。

从12月19日开始，复旦大学附属闵行医院急诊科的就诊人数迅速增加。“满屋子的人，分流不出去。”当天，有人在工作群里发了一条消息，而这只是就诊高峰的开始。进入高峰期，

该院最多一天接收120救护车200多车次。

急诊人数不断增加，医院采取了分流措施，向其他科室分流。“不只是内科，外科也收病人。”孙克玉说，

12月25日，急诊就诊量达2352人，抢救室滞留55人，24小时120车次118人。启动分流后，病人分到各个科室病房，这个时候滞留数已经降下来了。

“我们这些姑娘，

都说‘今天夜班我必须上掉’”

也是从这周开始，大量医护人员感染新冠病毒。“我是我们科室最早感染的，12月19日回来后，就进入了急诊高峰。”孙克玉说，从事急诊工作20多年，从来没有这么忙过，每天转个不停。

在孙克玉的办公室里，摆着一张折叠床，有时候时间太晚了就住在这里。除了协调各项工作，他有时也出现在各个岗位上。12月26日，有医生在工作群里发消息说，他当天一直在“送病人”“找病人”，将抢救室需要住院的病人推到病房去。

“进入急诊高峰后，阳了的医护人员发高烧的休息一两天，没有发烧或者发着低烧的基本都在坚持。”有天晚上9点多，一位护士找到孙克玉失声大哭：她说‘我实在坚持不下去了’，压力太大了，病人像潮水一样涌进来，来不及做，医护人员自己也发着烧。之前从来没有遇到过这种情况，然后我就和他们说怎么简化流程等。”

昨天接受记者采访时，谢海香一直在不停咳嗽。她12月20日阳了后，一天也没有休息。“因为我来了，就是她们的精神支柱。就是做不动，也可以给她们协调。”

谈到最近的急诊情况，谢海香

数次忍不住流泪：

“急诊工作量几倍地增加，同时医护人员也感染了，很多都发着烧，这些都是尽可能要安排休息的。但是我们这些姑娘，都是做急诊的，都知道现在的困难，

她们都跟我说‘今天夜班我必须上掉’，发着高烧，还在上夜班，是不应该的，但是确实没有办法。病人和医务人员都要互相理解，都挺可怜的。”

“现在还在高峰的平台上，现在就是最艰难的时候。

像张文宏主任昨天说的，预计还将持续两周时间。”孙克玉说，现在病房已经收满了，有人出院才能空出床位，最大困难就是病人需要住院，但是“一床难求”。未来预计救护车送来的车次会降下来，但可能送来的病情会比较重。

候诊时间从6小时缩短至2小时

医院逐渐找回秩序

重症就诊高峰已经开始，目前医院正在逐渐找回秩序，患者候诊时间也在逐步缩短。

“最高峰的时候要等候6个小时左右，3日开始候诊时间缩短了，估计2个小时左右。”

复旦大学附属闵行医院门急诊办公室副主任邵金炎告诉记者：“从1月3日开始我们多排了人，本来一般早上急诊内科是3个人，现在急诊内科白天是5个人，晚上有6个人，双休日多的时候有9个人。同时，补液的量一次可以开个两三天，不用每天都来排队开，还有一些分流到发热门诊。”

为了应对重症就诊高峰，该院

启动了“全院收病人”“全院帮急诊”“分流内科诊室”等多项措施。

孙克玉介绍，原本这些病人是要内科收治的，比如急诊内科、消化内科、呼吸内科、心血管内科，肾脏内科、全科医学科、老年科等，

现在所有科室都会收治。抢救室的医生从原来的9个，增加到了17个，增加的8个医生是从病房抽调下来的，然后其他科室的医生再补充到病房。

“我们医院和社区卫生服务中心也有联动，经过几天治疗、病情稳定了的病人会转往社区医院，及时把床位腾出来。此外，原本位于急诊1楼的内科诊室搬到了医院科研楼1楼，大大分流了人流量。”孙克玉说。

“医院现在也摸索出了秩序，市民也在配合，都会好起来的。”谢海香表示，

“我也跟同事说，终于看到太阳了，而且温度在升高，肯定会好起来的。”

孙克玉也提醒，轻症患者或是稍微有些咳嗽、氧饱和度还好的患者可以前往社区卫生服务中心看病配药，同时营养支持非常重要。还需要注意的是，在急诊患者中，也有部分患者看到氧饱和度有些低就会立马跑医院，但是到医院复测很多都没有问题，建议通过正规渠道购买指脉氧仪，出现胸闷、气急症状时要及时就医。

仁济医院的急诊科副主任徐欣晖负责急诊监护室工作，“相比仰卧位平躺，重力都压在肺上，俯卧位可以更好地改善肺通气，而每为一位患者做俯卧位通气，往往需要四五名医护共同完成。”他说，“监护室内共有15张床，每天处于满负荷运转状态，还有部分患者在排队等待床位。

重症医学科主任皋源的手机始终响个不停。ICU里，重症肺炎患者占去一半，还有四分之一为感染后合并基础疾病恶化的患者。元旦假期里，包括研究生、轮转医生及科室医护在内的180余人几乎全部上岗。

在谈及近日收治的重症患者特点时，皋源介绍，以高龄、男性为主。

皋源坦言，“我们心痛地发现，不少患者到院时已经错过最佳时机，切莫因为急诊人多就想在家熬一熬，预防轻症转重症比救治更重要。”

新闻+

大上海保卫战时期，方舱还有人跳广场舞，为何目前有症状比例反而升高？

基层如何阻断重症？

医护最需要什么支持？

上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长、上海新冠救治专家组成员陈尔真接受了人民日报大江东工作室专访。

问：您感染过吗？大上海保卫战期间，您参与建设过7个方舱，我们也采访过您主持医疗救治的方舱，发现感染者有跳广场舞，有唱歌的，无症状感染者比例挺高，现在大家都觉得有症状比例明显升高，为什么？

陈尔真：新冠病毒对于人类来说，普遍易感，不同的人感染后的临床表现不一样。我感染过，症状非常轻，发烧到385度，半天就好了，没有头痛、肌肉痛，可能跟我打全程疫苗有关，也可能碰到的病毒载量较少。

现在看来，确实和大上海保卫战时期不太一样。当时上海60多万感染者，是通过核酸全检筛查出来的，其中隔离在方舱的，很多是无症状。现在上海疫情传播范围非常广，可能已达人口的70%，超过当时的二三十倍了。从绝对数来说，大家必然感到，有症状的人比较多。

对于这一波无症状感染者的比例，还需要进一步通过数据统计研判。

问：很多人胸闷气短就去医院拍CT，是否有必要性？什么情况建议去医院？治愈患者回家，还需要戴口罩吗？“阳”了，不太有症状的老人应注意什么？

陈尔真：CT确实是影像学上判断有否肺炎的关键手段。按照四种分型，轻型没有肺炎表现，普通型有肺炎表现，重症和危重型也有相关指征。绝大部分患者，尤其年轻人，发生肺炎的几率非常非常低，除非有明显肺炎症状，一般没必要做CT。

高危患者必须进行CT筛查，如65岁以上的老年患者，CT阳性占比较高。请一定听医生的，医生会判断你需不需要做CT，有的人不发烧，有点咳嗽，咳长了会有点胸闷，但没有气急，白细胞等血常规也好，没有淋巴细胞下降，氧饱和度也好，那没必要做CT。盲目涌向医院，挤占医疗资源，会影响真正需要救治的人。

“阳康”们在家里没必要戴口罩。但是，在人群聚集地还是要戴。我看过海外一项研究，80多万人的样本，二次感染率在2%到3%。这可能跟两次感染间隔时间，以及感染者免疫功能有关，为了你的健康，请坚持“三件套”“五还要”。

阳了但不太有症状的老人，要特别关注。老年人的活动能力、反应能力都在下降，感染后的临床特征和年轻人不同。可能肺炎已经发生，却只是昏昏欲睡，反应慢了，行动不便了。尤其要关注独居老人。血氧仪可以监测，但也不是万能的，还要观察老人是不是反应迟钝、神志不清，皮肤黏膜是否发生改变，嘴唇、指甲颜色是不是有点发紫。如伴有持续发烧、咳嗽、胸痛，风险就更大了，就要到医院，通过CT等方式看看肺部有无炎症。

特殊时期，医护人员始终坚守在一线，他们也是凡人之躯，却为守护人们的健康，咬牙坚持、奋勇拼搏，希望他们都能够保重身体、健健康康！

2022年最后一天，是周六，陈尔真依然在工作岗位上度过，查房、开会、诊治患者，直到2023年元旦零点。

作为上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长、上海新冠救治专家组成员，这位抗疫老将的注意力分成两部分。一面是医院，面对剧增的患者，整合资源、优化流程，不断降低患者等待时间，提升救治效率；一面是基层，指导社区医疗机构提升救治水平，尽早有效干预，分层分类规范诊疗。两边目标一致：防重症！降死亡！

流程如何优化？基层如何阻断重症？医护最需要什么支持？12月31日深夜，陈尔真接受了大江东工作室专访。

大江东：瑞金医院目前急诊情形如何？新冠患者占比多少？重症、危重症患者多吗？医院内部如何优化救治流程？

陈尔真：这些天，我院急诊服务量翻倍，平常日均约800人次，现在达到1600人次。但发热门诊从每日600多人次降到100多。我们开出了新冠专病门诊，每天也有400人次左右就诊。

1600人次急诊患者有80%与新冠相关；65岁以上的脆弱人群占45%到50%，有肺炎表现的占50%左右。每天到院救护车有100多辆。每天重症和危重症患者占比约10%左右，绝大部分有基础病，或是老年人。

医院扩大了急诊容量，从原来4个诊间扩大到8个，并抽调其他科室医务人员增援，尤其急诊抢救室增加很多人手。我们把感染肺科大楼全部腾出，收治新冠患者，其中有重症监护室、亚重症病房和普通病房3类。目前每天收治患者达到80位左右，高的时候有100来个。分类病房设置有很好的分流作用，减少了急诊患者滞留，让重症和危重症患者得到更好救治。

我们建立专班筛查，及时发现有重症风险的患者。对重症和危重症，按照第九版诊疗方案，从一般对症处理到氧疗、抗病毒治疗、适当的激素、器官功能的监测，有条件的进行俯卧位通气，全力救治。

尽管服务量剧增，救治工作仍在平稳、安全、有序展开。

大江东：此前您接受采访时表示，重症高峰已经慢慢出现，应对这种变化，医疗机构应该如何作出调整？

陈尔真：重症患者增加，对医疗机构来说，最关键的是要提高工作效率。

首先就是简化流程。以前的急诊，患者要先预检，再挂号，再去诊间，医生再开检查，结果出来再到诊间复核，复核后开药，开药后再治疗，要排好几次队。

现在，我们建立了急诊的疑似患者筛查流程。预检时，患者一挂号就把检查项目全部开好，包括新冠相关的必查项目，比如心电图、胸部CT、血常规、肝肾功能、心肌蛋白，这样能及时鉴别患者是否有基础疾病、肺炎、心脏损害。我们会对结果分类为有基础病及无基础病；同时进行年龄分层，小于50岁，50岁至59岁，60岁至69岁，70岁至79岁，以及80岁以上，根据分类和分层来判断患者是否高危。

这些流程优化以后，我们大大提升了效率。优化前，急诊单日1200人次时，患者要等待3到4个小时才能完成诊疗；优化后，即便急诊人次上升到单日1600人次，一两个小时就能完成诊疗了。

大江东：上海社区卫生中心也迎来大量新冠患者，就基层医疗机构而言，哪些措施和手段可以尽量阻止患者进展为重症？

陈尔真：上海对此作了大量工作，希望充分发挥三级诊疗体系的功能，让大部分轻症和普通型患者在社区得到治疗，2000多个社区医疗机构开启了发热门诊，为初筛患者提供医疗服务。

社区医疗机构也按照分层分类管理，对轻症居家治疗给予指导；对普通型患者给予抗病毒治疗，有风险或危重患者及时往上级医院转诊。

其中，最关键的是建立早期识别预警体系，要提升基层医务工作者的甄别能力。上海的新冠医疗救治专家组，包括我跟张文宏教授在内，正在基层医疗机构开展一系列基本知识、基本技能的培训，让基层医护人员掌握如何识别患者是否有高危因素，如何进行早期规范救治。

上海市政府非常重视社区层面的救治能力建设，抗病毒药已经广泛发抵社区，争取第一时间用药。这个药越早用效果越好，如果超过5天，药效会打折扣。

社区医生可以及时为患者分类诊断，及时有效干预。有些社区卫生中心除了抗病毒药，还可以对症处理，包括氧疗、激素的使用，能够有效阻断一些高危患者进展为重症，降低对二三级医院的压力，更重要的是，落实“防重症、降死亡”的目标。

2022年4月6日，陈尔真在“四叶草”方舱接受大江东采访。顾海民摄

大江东：很多不同科室医生走上新冠治疗一线，如何提升“跨界”医护工作者的新冠救治能力？

陈尔真：当下，医疗服务量剧增，相关专业医护数量明显缺乏，加上很多医务人员也感染了需要休息，这就需要调动更多医务人员参与救治。经过3年抗疫，医务人员对新冠都有一定认识。在医学院，内科是基础，包括肺炎诊治，每个人都学过。

治疗新冠，主要是呼吸科、急诊科、重症医学科、感染科这些专业性比较强的科室引领其他科室来支援的团队。

我们对其他科室医务人员制定了培训计划，主要针对新冠感染诊疗规范流程进行强化培训，非专业科室医务人员能基本掌握，还有专家组指导，可以胜任普通型患者的诊治。

重症和危重症患者救治，还是需要急诊、重症、呼吸、感染这四个专科来做主导。我们采取分类救治，支援团队负责普通型患者救治，我们加强了质量管控，救治过程中多学科专家团队，定期巡查、及时发现可能转重症的患者，并转到专业性较强的科室或者病房救治，避免观察不到位、救治不到位，努力降低重症甚至死亡风险。

大江东：此前医生、护士感染较多，现在瑞金医院医护返岗情况如何？医护人员最急需什么？

陈尔真：12月中旬，很多医务人员感染，不少人发高烧、全身痛，进展成肺炎的也有，影响了我们的战斗力。但医务人员的天职是治病救人，基本都是烧一退就返岗一线。最困难的时候，超过一半的人员不在岗，现在只有四分之一的人因感染未返岗，返岗率明显提升。但人手依然紧张，所有医务人员都是“白加黑，5+2”，每天都工作12小时。

生命至上，职责所在，这是我们医务人员应该做的。我们也需要社会的理解。医疗服务量在增加，每个医护都在超负荷工作，可能有时服务不到位，希望得到理解和支持，共同维护患者健康。只要团结一致，一定能够胜利。

大江东：很多人胸闷气短就去医院拍CT，是否有必要性？什么情况建议去医院？治愈患者回家，还需要戴口罩吗？“阳”了，不太有症状的老人应注意什么？

陈尔真：CT确实是影像学上判断有否肺炎的关键手段。按照四种分型，轻型没有肺炎表现，普通型有肺炎表现，重症和危重型也有相关指征。绝大部分患者，尤其年轻人，发生肺炎的机率非常非常低，除非有明显肺炎症状，一般没必要做CT。

高危患者必须进行CT筛查，如65岁以上的老年患者，CT阳性占比较高。请一定听医生的，医生会判断你需不需要做CT，有的人不发烧，有点咳嗽，咳长了会有点胸闷，但没有气急，白细胞等血常规也好，没有淋巴细胞下降，氧饱和度也好，那没必要做CT。盲目涌向医院，挤占医疗资源，会影响真正需要救治的人。

“阳康”们在家里没必要戴口罩。但是，在人群聚集地还是要戴。我看过海外一项研究，80多万人的样本，二次感染率在2%到3%。这可能跟两次感染间隔时间，以及感染者免疫功能有关，为了你的健康，请坚持“三件套”“五还要”。

阳了但不太有症状的老人，要特别关注。老年人的活动能力、反应能力都在下降，感染后的临床特征和年轻人不同。可能肺炎已经发生，却只是昏昏欲睡，反应慢了，行动不便了。尤其要关注独居老人。血氧仪可以监测，但也不是万能的，还要观察老人是不是反应迟钝、神志不清，皮肤黏膜是否发生改变，嘴唇、指甲颜色是不是有点发紫。如伴有持续发烧、咳嗽、胸痛，风险就更大了，就要到医院，通过CT等方式看看肺部有无炎症。

大江东：很好奇，您感染过吗？大上海保卫战期间，您参与建设过7个方舱，我们也采访过您主持医疗救治的方舱，发现感染者有跳广场舞，有唱歌的，无症状感染者比例挺高，现在大家都觉得有症状比例明显升高，为什么？

陈尔真：新冠病毒对于人类来说，普遍易感，不同的人感染后的临床表现不一样。我感染过，症状非常轻，发烧到385度，半天就好了，没有头痛、肌肉痛，可能跟我打全程疫苗有关，也可能碰到的病毒载量较少。

现在看来，确实和大上海保卫战时期不太一样。当时上海60多万感染者，是通过核酸全检筛查出来的，其中隔离在方舱的，很多是无症状。现在上海疫情传播范围非常广，可能已达人口的70%，超过当时的二三十倍了。从绝对数来说，大家必然感到，有症状的人比较多。

对于这一波无症状感染者的比例，还需要进一步通过数据统计研判。