求诊断学胸部检查的一般步骤，包括视触叩听。。。。

胸部视诊

(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）。能讲出呼吸频率1分，讲出呼吸节律1分。

胸（肺）部触诊

(1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确；①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。）③嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。(2)语音震颤触诊方法正确；①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音 ②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱 (3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法操作手法同胸廓触诊部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及

胸（肺）部叩诊

(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。 ②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化。

(2)直接叩诊手指方法正确；检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。

(3)叩肺下界移动度。①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的

胸部（肺）听诊

(1)听诊方法、顺序正确；听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。

(2)能表述肺部听诊四种主要音的名称 正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。

口腔中叩诊上面一个加号下面一个减号是什么意思

正常的意思

牙医写的叩诊(+)冷(-)热(-)什么意思

疼痛等级。叩诊就是轻敲。-减号代表无疼痛反应。+加号代表疼痛，分+、++、+++

牙医叩诊(十)或(十十)

疼痛等级。叩诊就是轻敲。-减号代表无疼痛反应。+加号代表疼痛，分+、++、+++

口腔科的叩诊考试，要不要有支点？

牙医/助理医师考试的复习要点

（也有很多，而不是一棒子）

注：当执行在口腔的任何操作时，首先要注意消毒概念。在所有的人都应该有一个医生检查，已经伤害了爱情的概念，操作前应检查调整牙科椅的位置，然后洗手是（跟老师说，除了检查等，一般不要求洗手，但上调就能得分），在考场率考官是非常主观的，随意的，经常操作估分准确度非常低，所以得到在考场要注意自己的言行事迹，注重细节，认真，对检查者。 （来源：收集中国医学资格考试网）

第一个测试站无菌

手，戴手套：

之前，你洗你的手必须首先去除指甲切断污垢。用清水洗净双手，涂抹你的手用肥皂。其次是搓手掌，手背，手指，指尖，然后流水冲洗双手，用无菌巾。与右侧的手套的左手手套摺叠部分，戴在右手提起第一;然后有手套的手插入左套筒的摺叠部分，戴在左手。手套摺叠部分打开后盖手术衣的袖口。洗手套滑石粉外。戴手套的手不应该接触受污染的区域。洗手

1。取下珠宝和手表在手，打开水龙头，溼手。

2。接入解决方案或抗菌洗手液。

3。采用“六步法”洗手，每步清洗至少五次，充分搓洗15秒以上。

4。流水。

5。檫纸巾关闭水龙头或肘部。

6。檫 的手。

6步“具体做法是：

第一步是被檫掌掌手指交错第二步，手掌掌心檫第三步是手指交错，掌心檫掌，双手互换第一。第四步是手互握，互檫背第五步是擦你的指尖在掌心，两手互换第六步是旋转拇指在他的手中掉

口腔粘膜消毒手掌：

选择消毒剂是：1％碘，氯己定01％，有05％的有效碘聚维酮碘溶液常用消毒剂

药物和浓度：（注：最常用的消毒剂：1％聚维酮碘01％1％碘洗毕泰语）

①1:1000新洁尔灭;

②：1％碘酊消毒后用70％酒精晒脱碘后;

③01％洗必泰溶液泰;

④05％碘伏;

⑤75％的酒精;

⑥3％过氧化氢

消毒前用干棉球手术面积擦拭，再用消毒剂。为中心向外到手术部位的清洁（做口腔粘膜活检，药物不宜用有色的消毒剂，以免影响染色

病人椅子的位置调整：

①调节椅背，等等与患者以支持腰部，以确保病人的安全性和舒适性肩胛骨平齐的上边缘的后缘。

②患者头部应稳定在治疗椅，移动病人的头部，以防止意外伤害是设备口腔组织。当③检查上颌的牙齿，你应该调整座椅位置，背部和头部微微后仰，这样当病人口中，上颌牙列和地平面45°角进行检查。 BR />④检查下颌牙时，患者头颈部，使躯干在一条线上，当下颌与地面平行病人口腔牙列。

⑤避免过多的病人口中的长轴，面部肌肉过紧，防止和阻碍口腔检查。

使用口镜：

①反射并聚焦光线的学科领域，增加照明

②反映的主题区域的图像，并可以适当扩大学科领域

③分心。透露或紧迫的面颊，嘴唇，舌头和其他软组织

④口镜柄敲击目的

探头：

①发现辅助牙体缺损;

②以检查O龋齿，咬合浅龋;感觉

③探索腔来检测受影响的地区，发现敏感区;

④探测牙周袋用钝探头

镊使用：夹，擦洗考点或涂药，牙齿松动，测量和钳柄敲击

>一般检查包括口腔检查;颌面部检查;脖子。检查;颞下颌关节检查和考核

从目视检查的方法唾液腺;触诊;敲击;探测;咬诊所;嗅觉诊断等

顺序：右上→左上→左→右视诊：

应该是在一个特定的顺序，检查主诉的网站，那么全面的检查的其他部分。是颌面部对称，有无畸形，肿胀，肿块，等等，牙齿颜色，排列，数目，形状，龋齿，残根残冠等，牙龈颜色，形状和纹理，比如是否有变化。

1探测。

探测方法和支点：取探头拿笔邻牙或对侧牙为支点

探测序列：以前的后牙

口腔科的咬合检查到底是指什么？ 15分

牙齿的形态、大小正常。

上下颌牙齿咬合正常，上下牙齿尖窝相对且接触广泛、覆颌覆盖正常。

牙齿邻接关系正常、牙弓形态正常。

上下中切牙中线对齐且与面部中线对齐。

上下颌骨形态及功能正常。

颞下颌关节形态及功能正常。

口腔颌面部肌肉形态及功能正常。

开闭口运动时无偏斜，无颌干扰。

牙医学名词PT是什么意思

对牙医学专有名词不了解，不过以下是PT在所有医学专业中的解释，看看有没有你要的：

[=palatal tag]腭附属物

[=parathormone]甲状川腺激素

[=parathyroid]甲状旁腺的

[=paroxy al tachycardia]阵发性心动过速

[=pars tensa](拉)紧张部(鼓膜)

[=partial-thickness(burn)]部分皮肤层(烧伤)

[=particle therapy]粒子疗法

[=patch test]斑贴试验

[=patient]病人,患者

[=penetrating trauma]穿透性创伤,穿透伤

[=percussion tone]叩诊音

[=percutaneous toxicity]皮透毒性

[=pericardial tamponade]心包填塞

[=perisuchttuberculin]牛结核菌素

[=pertussis toxin]百日咳毒素

[=pharmacy and therapeutics]药学与治疗学

[=phenothiazine]吩噻嗪

[=phenytoin]苯妥英

[=photon therapy]光子治疗

[=photophobia]畏光,羞明

[=physical therapist]理疗医师

[=physical therapy]理疗,物理治疗

[=physiological tomography]生理断层照相术

[=physiological transducer]生理转能器,生理学变频器

[=physiotherapy]理疗

[=pint]量磅,品脱

[=planum temporale]颞平面

[=pla a thromboplastin]血浆凝血致活酶

[=platelet transfusion]输注血小板

[=platinum]铂

[=pluridirectional tomography]多向体层摄影术

[=pneumothorax]气胸

[=point]点,穴(位)

[=portable]手提式,轻便的

[=portio vaginalis temperature]子宫颈 部温度

[=post transfusionem](拉)输血后

[=posterior tibial]胫后的

[=pregnanetriol]孕三醇

[=premature termination]早期终止(妊振)

[=preterm]早产的

[=primartumor](德)原发肿瘤

[=primary thrombocytosis]原发性血小板增多症

[=primary toxin]初期毒素

[=prior treatment]治疗前

[=pronator teres(muscle)]旋前园(肌)

[=propylthiouracil]丙基硫氧嘧啶,丙基硫尿嘧啶

[=prothrombin time]凝血酶原时间

[=proximal tibia]胫骨近端

[=proximal tubulopathy]近端肾小管病

[=psychotherapy]心理治疗,精神治疗

[=pterin]蝶呤

[=pulmonalton](德)肺动脉音

[=pulmonary thrombosis]肺栓塞

[=pulmonary trunk]肺动脉干

[=pulmonary tuberculosis]肺结核

[=pyramidal tract]锥体束

[=tonometric pressure]眼压计测眼压

我是学兽医的，马上考试了，贯穿结扎的定义是什么啊！还有~蜂窝织炎的分类方法是什么哇！ 50分

动物内科学

口 炎

一、概念：口炎是口腔粘膜炎症的总称，包括齿龈炎、唇炎和舌炎，按性质可分为卡他性、水疱性、溃疡性、固膜性、蜂窝织炎性等。其中以卡他性口炎、水疱性口炎、溃疡性口炎较为常见。食欲部分或完全丧失，采食咀嚼障碍，流涎，口腔黏膜潮红肿胀或损伤为特征

二、病因：

1、原发性病因

（1）机械性损伤（采食粗硬饲料、 饲料中有异物如芒刺、刚毛、混有玻璃铁丝等、有锐齿等）

（2）化学性 （如有毒植物、霉败饲料及口服某些浓度过高 性或腐蚀性药物水合氯醛 石灰水、氨水）

（3）物理性 （过热的饲料或药物）

2、继发性原因 舌伤、咽炎、急性胃肠卡他、VA缺乏、佝偻病、某些中毒病（氟、铜、铅）某些传染病如牛瘟、口蹄疫、犬瘟热、水疱病、蓝舌病等

三、症状：

任何一种类型的口炎都有采食咀嚼缓慢甚至不敢拒绝，只采食柔软的饲料拒绝粗硬的饲料；

流涎，口角附着白色泡沫；

口腔粘膜潮红、肿胀、疼痛、口温增高等共同症状。

四、治疗：

治疗原则：排除病因，消炎、收敛和净化口腔。

排除病因，改善饲养管理。草食动物给予优质干草、营养丰富含有维生素的青绿饲料和块根饲料；

净化口腔、消炎、收敛，临床上常用1%食盐水、2~3%硼酸溶液洗涤口腔，每天洗3~4次。

咽炎

一、概念：咽炎是咽粘膜及其临近部位（软腭、扁桃体、咽淋巴滤泡及其深层组织）炎症的总称，又叫咽峡炎，或扁桃体炎。按病程可分为急性和慢性咽炎，按炎症的性质可分为卡他性、化脓性和格鲁布性炎症。本病可发生于任何动物，但以马、猪和犬多发。以吞咽障碍（重者食物返流）流涎，头颈伸展、咽部肿胀、触压时敏感为特征。

二、病因：

1 机械性、化学性或温热性的 。

2 传染性咽炎，也可称为继发性咽炎，主要是由特定病原菌引起的。如马腺疫、血斑病、炭疽、猪瘟、犬瘟热、结核、鼻疽、牛恶性卡他热、口蹄疫和狂犬病等，都伴发有咽炎症状。

三、症状：

采食、咀嚼缓慢，吞咽障碍，病畜表现为头颈伸展呕吐或干呕（猪、犬、猫），食欲废绝，食糜、唾液炎性产物等混合物从鼻孔流出，精神沉郁。流涎，咽部触诊敏感，咽部视诊可见软腭、扁桃体高度潮红肿胀，表面被脓性或膜状物覆盖，蜂窝质炎性和格鲁布炎性咽炎全身症状重剧，表现为精神沉郁，体温升高，达40度以上。

慢性咽炎全身症状不明显，病情缓慢，采食时常伴发咳嗽，吞咽障碍，食糜、唾液炎性产物等混合物从鼻孔流出。

四、治疗：

治疗原则，加强护理，抗菌消炎，利咽喉

1、加强护理，给予易消化，柔软的饲草、饲料，对吞咽严重困难的动物，应补糖输液。维持其营养。同时要注意保持畜舍卫生、干燥通风良好。

2、抗菌消炎，对咽部初期冷敷，后期热敷，每天3-4次，每次20—30min，并咽部涂搽 剂，止痛消炎软膏、鱼石脂软膏、樟脑酒精软膏、复方醋酸铅散等。用食盐水或碳酸氢钠溶液吸入或喷雾。肌肉或静脉注射抗生素或磺胺类药物，同时加入水杨酸钠溶液（解热止痛）。

3、也可应用封闭疗法，用025%普鲁卡因和青霉素进行咽喉封闭，牛，50ml,100u;猪：20ml,40u。

4、中药疗法：口咽散、青黛散。以清热解毒、止痛为主。

食管阻塞

食管阻塞又叫食道梗阻，是由于吞咽的食物或异物过于粗大和/或吞咽机能紊乱所导致的一种食管疾病，各种动物均可发生，临床上主要见于牛、马、犬和猪， 临床特征：发病突然、咽下障碍、流涎、痛苦不安。

病因：

1、家畜因饥饿贪食、采食过急或饲料调制不当是本病发生的主要原因（牛常因吞食土豆、萝卜、玉米等而发病或吞食毛巾、布片、胎衣发病；马常因吞食未泡软的豆饼和大的块根类饲料如甜菜而发病）

2、动物在采食时受到惊吓，饲

答案：分析

（1）考生站位、告知被检查者体位和姿势正确（1分）

坐位时，考生站于被检查者前面或后面，卧位时站于被检查者右侧，请被检查者取坐位或仰（俯）卧位，充分暴露前胸部和背部。

（2）检查内容正确、动作规范（7分）

①间接叩诊方法（4分）

考生将左手中指第2指节紧贴于肋间隙，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第2节指骨的远端（1分）。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断（1分）。在同一部位可连续叩击2～3下（1分）。板指平贴肋间隙，与肋骨平行，逐个肋间进行，叩肩胛间区时，板指与脊柱平行（1分）。

②肺下界检查方法及位置（3分）

a被检查者双臂垂放或平放，呼吸均匀。板指平贴肋间隙，与肋骨平行，肋间叩诊，叩诊音由清音变为浊音时为肺下界（1分）。左锁骨中线上有心脏影响不检查锁骨中线处的肺下界（1分）。

b肺下界位置：考生检查后向考官报告被检者肺下界位置（正常人肺下界位于锁骨中线上第6肋间隙，在右腋中线和右肩胛线上分别位于第8和第10肋间隙）。（1分）

去医院照x光，或者看平时症状，

一、症状

典型肺结核起病缓慢，病程较长，有低热、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多数患者病灶轻微，无显著症状，经X线健康检查时偶被发现。亦有以空然咯血才被确诊，追溯其病史可有轻微的全身症状。少数患者因突然起病及突出的毒性症状与呼吸道症状，而经X线检查确认为急性粟粒型肺结核或干酪样肺炎。老年肺结核患者，易被长年慢性支气管炎的症状所掩盖。偶见未被发现的重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至已发展至败血症或呼吸衰竭才去就医。鉴于肺结核的临床表现常呈多样化，在结核病疫情已基本得到控制、发病率低的地区，医务人员在日常诊疗工作中尤应认识其不典型表现。

(一)全身症状

表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。

(二)呼吸系统症状

通常为干咳或带少量粘液痰，继发感染时，痰呈粘液脓性。约1/3患者有不同程度咯血，痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致;中等量以上咯血，则与小血管损伤或来自空洞的因管瘤破裂有关。咯血后常有低热，可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染;若发热持续不退，则应考虑结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管，或合并支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克;偶因血块阻塞大气道引起窒息。此时患者极度烦躁、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促、发绀，应立即进行抢救。

病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。若并发气胸或大量胸腔积液，其呼吸困难症状尤为严重。

二、体征

早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后偶可闻及湿啰音，对诊断有参考意义。肺部病变发生广泛纤维化或胸膜粘连增厚时，患侧胸廓常呈下陷、肋间隙变窄、气管移位与叩浊，对侧可有代偿性肺气肿征。

结核菌感染与肺结核的发生、发展

肺结核分原发性与继续性两大类。所谓原发性肺结核，是指结核菌初次感染而在肺内发生的病变，常见小儿。此时，人体反应性较低，病灶局部反应亦轻微，结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结。继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人。此时人体对结核菌具有一定的免疫与变态反应。潜伏在肺内细菌活跃，病灶部位多在肺尖附近，结核菌一般不播及淋巴结，亦很少引起血行播散。但肺内局部病灶处炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死及空洞。显然与原发性肺结核有所不同，可认为是发生在人体内的Koch现象。

从感染结核菌到形成肺结核的演变过程，以及由此而形成的常见临床类型叙述如下。必须指出，大多数病变可在病程发展的某个阶段吸收消散或硬结钙化，尤其在合理使用抗结核化疗药物后更容易愈合，临床痊愈。仅少数患者因抵抗力过低或治疗不当，病变进展恶化。

1、原发型肺结核

当人体抵抗力降低时，吸入的结核菌在肺部形成渗出性闰灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部(肺通气较大部位)，引起淋巴结炎及淋巴管炎，原发病灶及淋巴结均可发生干酪样坏死。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征(图2)。原发型肺结核多发生于儿童，亦可见于边远山区、农村初次进入城市的成人。多数患者可以毫无症状，或仅有轻微类似感冒的症状，如低热、轻咳、食欲减退、体重减轻等，历时数周即好转。X线可见肺部原发灶、淋巴管及肺部淋巴结肿大。大多数病灶可自行吸收或钙化。若肺内原发病灶靠近胸膜，当人体处于过敏状态时可引起胸膜炎。肺部原发病灶通常吸收较快，一般不留痕迹或仅成为细小钙化灶，肺门淋巴结炎偶可经久不愈，且蔓延至邻近的纵隔淋巴结。肿大的肺门淋巴结若压迫支气管，可导致肺不张、远端肺部炎症或继发性支气管扩张。肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。

肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。

原发型结核的肺部原发灶，尤其是肺门淋巴结内的结核菌，常有少量进入血循环，进而播散至身体各脏器，但常因人体抵抗力强，而使病灶局限于肺尖(或肺上部)、骨、脑、肝、泌尿生殖器官等处，逐渐愈合，但其内的结核菌可长期存活，成为复发的可能(形成继发结核灶)。

2、血行播散型肺结核

本型是各型肺结核中较严重者。多由原发型肺结核发展而来，但在成人大多由肺外结核病灶(如泌尿生殖器官的干酪样病灶)破溃至血管所引起。

急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常伴有结核性脑膜炎，X线显示双肺在浓密的网状阴影上，满布境界清晰的粟粒状阴影，直径约2mm，大小及密度均大体相等(图3)。病初胸片可能无明显粟粒状影，或仅有弥漫性网状改变易误诊为伤寒、败血症等其他发热性疾病。

双肺在浓密的网状阴影上，满布境界清晰的粟粒状阴影，直径约2mm，大小及密度均大体相等。

若人体抵抗力较强，少量结核菌分批经血循环进入肺部，其血行播散灶常大小不均匀、新旧不等，在双肺上中部呈对称性分布，称为亚急性或慢性血播散型肺结核。其病情发展缓慢，通常无显著中毒症状，患者可无自觉症状，偶于X线检查时才被发现。此时病灶多较稳定或已硬结愈合。

3、浸润型肺结核

是肺结核中最常见的一种类型，其症状、体征及X线表现可因病变的性质、范围、发展阶段的不同而有很大差异。

原发感染经血行播散(隐性菌血症)而潜伏在肺内的结核菌多数逐渐死亡，仅当人体免疫力降低时，潜伏在病灶内的结核菌始有机会繁殖，形成以渗出与细胞浸润为主、伴有程度不同的干酪样病灶，称为浸润型肺结核(内原性感染)(图4)。原发病灶亦可能直接进展成浸润型肺结核。

原发感染经血行播散(隐性菌血症)而潜伏在肺内的结核菌多数逐渐死亡，仅当人体免疫力降低时，潜伏在病灶内的结核菌始有机会繁殖，形成以渗出与细胞浸润为主、伴有程度不同的干酪样病灶。

此外，与排菌肺结核患者密切接触，反复经呼吸道感染，亦可因再感染而发生浸润型肺结核(外源性感染)，但较少见，亦不致发生菌血症。浸润型肺结核多为成年患者，起病缓慢，早期及病灶较小者，往往无明显症状及体征。常由健康检查或因其他原因作胸部X线检查而发现。临床症状视其病灶范围及人体反应性而定。病灶部位我在锁骨上下，X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。当人体处于过敏状态，且有大量结核菌进入肺部时，病灶干酪样坏死、液化，进而形成空洞及病灶的支气管播散。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时，常呈急性进展，出现严重毒性症状，临床上称为干酪样(或结核性)肺炎。干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜;或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物难以排出，凝成球形病灶，称ldquo;结核球rdquo;。

当病变处于炎症渗出、细胞浸润，甚至干酪样坏死阶段，经恰当的抗结核化学治疗，炎症吸收消散，遗留细小的干酪样病灶经纤维包围，逐渐失水干燥，甚至钙化，成为残留的结节状病灶，称纤维硬结病灶或临床痊愈。有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小、闭合，或空洞的组织缺损虽仍存在，而其中的结核菌已接受全部消灭，称ldquo;空洞开放愈合rdquo;。

4、慢性纤维空洞型肺结核

肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化;随机体免疫力的高低波动，病灶吸收、修复与恶化、进展交替发生，成为慢性纤维空洞型肺结核。病灶常有反复支气管播散，病灶吸收、修复与恶化、进展交替发生，成为慢性纤维空洞型肺结核。病灶常有反复支气管播散，病程迁延，症状时有起伏，痰中带有结核菌，为结核病的重要传染源。X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞(图5)，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。因肺组织纤维收缩，肺门被牵拉向上，肺纹呈垂柳状阴影，纵隔牵向病侧。邻近或对侧肺组织常有代偿性肺气肿，常并发慢性支气管炎、支气管扩张、继发感染或慢性肺源性心脏病。肺组织广泛破坏，纤维组织增生，进一步导致肺叶或全肺收缩(ldquo;毁损肺rdquo;)。此类改变均可视为继发性肺结核的后遗表现。

示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。因肺组织纤维收缩，肺门被牵拉向上，肺纹呈垂柳状阴影，纵隔牵向病侧。

5、干酪性肺炎(结核性大叶性肺炎)

多见于身体虚弱感染结核菌量大者，多由支气管淋巴结干酪坏死穿破支气管向肺叶播散所致，或由浸润性肺结核迅速恶化而来。右上叶较多，初为大片渗出性病变、迅速干酪坏死、溶解形成无壁空洞，病人中毒症状大都严重，迅速衰竭，右上叶可有实变体征。血象白细胞计数及中性粒细胞常增多，血沉增快。起病2～3周后痰结核菌可阳性。X线胸片：可见右上叶浓厚密度不均匀的阴影，在十数日或数周内迅速溶解，形成蚕蚀空洞，可有支气管播散影。

6、结核性胸膜炎

是由结核杆菌感染而引起的胸膜炎症。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸(少见)三种类型。

起病可急可缓，多较急骤。全身中毒症状有：中、高度发热、盗汗、乏力、全身不适等。局部症状可有胸痛、干咳，大量胸腔积液时可有气急、胸闷、端坐呼吸及紫绀。

干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。

7、其他肺外结核

其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

综上所述，肺结核的临床演变是人体与结核菌互相较量结局的反映。当人体抵抗力较强并进行正规治疗，病变可消散吸收，或硬结钙化而趋向病倒;反之，若人体抵抗力低而又未能得到合理治疗，病变可干酪样坏死、液化、形成空洞而恶化发展。如病情反复，恶化及修复交替发生，新旧病灶可同时存在，并进一步合并肺气肿及肺源性心脏病。

1有肺结核密切接触史，或容易诱发或并发肺结核的病史，过去曾患过结核性胸膜炎、颈淋巴结核或肛瘘者。

2具有肺结核的早期症状、如咳嗽、痰内带血、长期低热、消瘦、食欲缺乏、乏力、盗汗等。

3在锁骨上、下或肩胛区的固定部位听到湿性啰音，尤其在咳嗽末紧接着吸气听到者，对肺结核的早期诊断有意义。

4痰中发现结核杆菌，血沉加快，PCR法查分枝杆菌阳性等。

5影像学检查病灶呈边缘模糊不规则云雾状阴影或有空洞、新的扩散病灶，对活动进展期的肺结核诊断有帮助。

三、诊断标准

痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核病患者痰液可呈间歇排菌，故应连续多次查痰。X线检查是诊断肺结核的必要手段，对早期诊断、确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗等均具有重要价值。

病史

1询问接触史或既往有胸膜炎、肛瘘、颈淋巴结肿大、糖尿病及卡介苗接触史。

2有结核中毒症状，如低热、全身不适、乏力、盗汗、食欲下降、面颊潮红等。粟粒性肺结核和干酪性肺炎往往伴高热，有的可伴关节痛，女性可有月经失调。

3早期干咳，空洞形成合并感染时痰呈粘液脓性或脓性，咯血，胸痛，严重者有呼吸困难。

体格检查

早期病变范围小或位于肺组织深部，可无异常体征。病变范围较大，患侧呼吸运动减低。叩诊呈浊音。

辅助检查

1 活动性肺结核大多在痰中可查到结核菌。一般涂片检查阴性时，应做浓缩法检查。如果屡次仍阴性，应做培养法。

2 活动性肺结核常有轻度白细胞计数升高。急性粟粒性肺结核时白细胞计数可减少，有时出现类白血病反应的血象。

3 结核菌素试验对婴儿的诊断意义较大，3岁以下阳性提示有活动性肺结核。

4 胸部X线检查。用透视、后前位胸片、前弓位摄片、点片、肺尖部摄片、断层摄片。

5 CT。选择性运用CT对肺结核诊断可弥补胸部X线检查的不足。

此外还要注意肺结核与肺癌的诊断，肺结核因为结核杆菌引起的慢性肺部感染而引发的，而肺癌是由于肺部细胞受到外界的刺激癌变，而引发造成的。

四、分类

1原发性肺结核：

本病初期，多无明显症状。或起病时略有发热、轻咳或食欲减退;或发热时间可达2～3周，伴有精神不振、盗汗、疲乏无力、饮食减退、体重减轻等现象;也有的发病较急，尤其是婴幼儿，体温可高达39℃～40℃，持续2～3周，以后降为低热。儿童可伴有神经易受刺激、容易发怒、急噪、睡眠不好，甚至腹泻、消化不良等功能障碍表现。肺部检查多无明显的阳性体征，只有在病灶周围有大片浸润或由于支气管受压造成部分或全肺不张时可叩出浊音，听到呼吸音减低或局限性干湿罗音。

2血行播散性肺结核：

急性患者起病多急，有高热(稽留热或驰张热)，部分病例体温不太高，呈规则或不规则发热，常持续数周或数月，多伴有寒战、周身不适、精神不振、疲乏无力及全身衰弱;常有咳嗽，咳少量痰，气短，肺部结节性病灶有融合趋向时可出现呼吸困难;部分病人有胃肠道症状，如胃纳不佳、腹胀、腹泻、便秘等;少数病人并存结核性脑膜炎，急性粟粒性肺结核并存脑膜炎者可占677%，常有头疼、头晕、恶心、呕吐、羞明等症状。亚急性血行播散性患者的症状不如急性显著而急骤;不少病人有反复的、阶段性的发热畏寒，或者有慢性结核中毒症状，如微汗、失眠、食欲减退、消瘦等;有些病人有咳嗽、胸痛及血痰，但均不严重。慢性血行播散性肺结核由于病程经过缓慢，机体抵抗力较强，代偿功能良好，症状不如亚急性明显。

3继发性肺结核：

发病初期一般可无明显症状。病变逐渐进展时，可出现疲乏、倦怠、工作精力减退、食欲不振、消瘦、失眠、微热、盗汗、心悸等结核中毒症状。但大多数病人因这些症状不显著而往往察觉不到。如病变不断恶化，活动性增大，才会出现常见的全身和局部症状，如发烧、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。

大叶性干酪性肺炎发病很急，类似大叶性肺炎。患者有高热、恶寒、咳嗽、吐痰、胸痛、呼吸困难、痰中带血等现象，可呈39℃～40℃的稽留热，一般情况迅速恶化，并可出现紫绀。胸部阳性体征可有胸肌紧张、浊音、呼吸音粗糙或减弱，或呈支气管肺泡音，背部尤其肩胛间部有大小不等的湿罗音等。

慢性病例多数表现为慢性病容，营养低下;一般有反复出现的结核中毒症状及咳嗽、气短或紫绀等;慢性经过，病变恶化、好转与静止交替出现，随着病情的不断演变，代偿机能逐步丧失。体征可见胸廓不对称，气管因广泛纤维性变而移向患侧。患侧胸廓凹陷，肋间隙狭窄，呼吸运动受限，胸肌萎缩，病变部位叩浊，而其它部位则有肺气肿所致的ldquo;匣子音rdquo;。局部呼吸音降低，可听到支气管呼吸音或空洞性呼吸音，并有干湿罗音，肺下界可降低，心浊音界缩小。肺动脉第二音可因肺循环压力增高而亢进。有的病人可出现杵状指

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七、肛门、直肠、外生殖器

　肛门、直肠、外生殖器的检查是全身体检的一部分，对有指征的被检查者应说明检查目的、步骤、重要性，及可能的不适，以得到其配合。检查时应动作轻柔，仅露出检查部位，其余部位尽量遮盖好。

　对女性作检查时，必须有女医务人员伴同。

　（一）检查方法与内容

　1肛门、直肠 肛门与直肠的检查常能发现很多临床体征，但往往因不够重视而忽略，造成漏诊。

　1）体位 检查时可根据被检查者的具体情况选择适当的体位。如左侧卧位、膝胸位、截石位。

　2）视诊 正常肛门周围皮肤颜色较深，皱褶呈放射状。首先查看肛门周围，有无血、脓、粪便、粘液、瘘口或肿块等。检查者用二拇指按肛门两侧，并将其分开，使肛口外翻，可显露肛裂或痔。嘱被检查者用力摒气，有时可见到内痔、息肉或锐垂的直肠。发现异常可用时钟方式记录其部位。

　3）触诊 对肛门或直肠的触诊称直肠指诊。检查者戴好手套或指套，涂上润滑剂（如液体石蜡油），用右手示指轻轻按摩肛缘，使肛门括约肌松弛，然后将示指慢慢转入直肠。检查肛管直肠的周壁有无触痛、肿块、狭窄，注意肿块大小、质地、表面光滑度、活动度。在直肠前壁男性可扪及前列腺，女性可扪到子宫颈。示指尖有时可触及盆底，注意有无肿大淋巴结。指套取出时，观察有否染上血迹或粘液。

　2男性生殖器 检查时需暴露下身，先查外生殖器，再查前列腺和精囊。

　1）视诊观察阴茎头、尿道口阴茎大小、包皮、冠状沟、阴囊等。

　2）触诊

　（1）阴茎 注意阴茎海绵体有无压痛、硬结。

　（2）阴囊 被检查者取立位，两大腿稍分开，检查者将两手拇指放在阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊，可作对比。主要检查精索、睾丸、附睾。

　（3）前列腺 前列腺为一有坚韧被膜的附属性腺。嘱被检者取膝胸位或左侧卧位作直肠指诊。检查者带手套，涂润滑油，徐徐插入肛门，前列腺正常时大小如粟子，位于膀胱下方、耻骨联合后，长约25cm，表面光滑、坚韧，中间有浅沟为中央沟。

　3女性生殖器 女性生殖器包括外生殖器与内生殖器，检查时患者需排空膀胱，暴露下身，仰卧于检查台上，小腿屈曲，两大腿外展，检查者需带消毒手套。

　1）视诊 主要观察阴阜、大阴唇、阴蒂、阴道前庭及阴道壁（经阴道扩张器检查）。

　2）触诊 可采用双合诊或下腹部触诊法。主要检查阴道、子宫、输卵管、卵巢。

　八、脊柱、四肢及关节

　（一）检查方法与内容

　1脊柱检查 脊柱由26块椎骨、韧带、肌肉和椎间盘连接构成，具有支持平衡、吸收震荡、传导应力、保护脊髓和内脏，并有活动功能。检查基本方法是视诊和触诊，必要时配合叩诊。

　1）生理性弯曲 成人脊柱存在的颈曲、胸曲、腰曲和骶曲使脊柱形成“S”形，称生理性弯曲，于直立位时从侧面观察。再于直立位从背面观察其两肩有无不对称，两肩胛骨下角连线与两髂嵴点连线是否平行，两臀皱有无不对称，如出现异常说明脊柱存在侧弯。脊柱侧凸的检查为检查者用示指、中指置于脊柱棘突两侧，自上而下以适当压力划压，沿棘突皮肤可出现一条轻度充血线，观察此线是否正直，以判断脊柱有无侧凸。

　2）脊柱活动度 正常脊柱活动包括前屈、后伸、侧弯和旋转四种。检查颈段脊柱时应固定被检查者双肩，检查腰段脊柱须用双手固定被检查者骨盆，然后作脊柱旋转活动检查。在检查时应不时询问被检查者有无疼痛。

　3）脊柱压痛与叩击痛 检查脊柱压痛时，被检者取端坐位，轻度前屈。检查者用拇指或示指指腹，自上而下依次按压脊柱棘突和横突部、椎旁肌肉。正常应不出现压痛，发现压痛点，常须反复三次加以确认，并根据解剖标志，确认压痛点位置。

　脊柱扣击痛的检查有两种方法。①直接叩击法：用手指尖或扣诊锤直接叩击各个脊椎棘突，常用于胸椎、腰椎病变的检查；②间接叩击法：检查者左手掌置于被检查者背部，右手握拳以尺侧缘叩击左手背，如被检者出现疼痛，称叩击痛阳性。

　2四肢与关节 四肢和关节的检查包括形态与运动功能二个方面。正常人左右两侧形态对称，无畸形，关节活动不受限且无反常活动，检查时肢体处于功能位或手的休息位。

急性呼吸窘迫综合征起病较急，可为24～48小时发病，也可长至5～7天。主要临床表现包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状。病情危重者可出现意识障碍，甚至死亡等。体格检查：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征；听诊双肺早期可无啰音，偶闻及哮鸣音，后期可闻及细湿啰音，卧位时背部明显。叩诊可及浊音；合并肺不张叩诊可及实音，合并气胸则出现皮下气肿、叩诊鼓音等。