急求大病历范文

1）一般项目：

籍贯（须写明省、市或县别）、

入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日

病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。

2）主诉

●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。

●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

●不宜用诊断或检验结果代替症状。

●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

3）现病史

●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。

●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。

●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。

●过去检查及治疗情况。

●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。

●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

4） 过去史

●一般健康状况 强壮或虚弱。

●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。

●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。

●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，

写为“对青霉素过敏”

5） 个人史

●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。

●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。

●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

●月经史 自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数,，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：

初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或

初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述

例如： 16 3～4 30～32 48或

电子病历可用语言描述或下面格式

“16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。”

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。

●婚姻状况及生产史 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。

6）家族史

●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。

注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。

7）体格检查

●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。

●皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。

●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

●头部

头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对 称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。

耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。

鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。

口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右55 8 ，缺损4+, （电子病历可用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。

●颈部 是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

●胸部 胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。

●肺脏

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。

注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

●心脏

视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位，时间和强度。

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。

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右cm 肋间 左cm

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2 II 2

2 III 3

3 IV 45

V 7

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听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。

●腹部

视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。

触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。

胆囊：可否触及，大小，有无压痛。

脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度（图-1）。

图-1 脾脏大小记录法

（电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。）

肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊：肝、脾浊单界[上界以肋间计，全长以厘米（cm）计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。

听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

●外阴及肛门

外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。

肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。

●脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度。

●神经系统 四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。

8）专科情况

如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。

9） 检验及其他检查

入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。

10） 小结

用100~300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。

入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。

11） 签名

●上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。

　　主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/93kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达187/12kPa，平时波动于16～187/107～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压173/107kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压227/147kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温378℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

　　过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

　　系统回顾

　　五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

　　循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

　　消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

　　血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

　　神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及药物等过敏史：无

　　个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

　　月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。 28～30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。 家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达266/173kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

　　体格检查

　　一般情况 体温367℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压227/147kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

　　皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

　　淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

　　头部

　　头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

　　眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，

　　结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良

　　好。

　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

　　口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌

　　苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿

　　大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

　　颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏

　　动，甲状腺不肿大。

　　胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩

　　张血管。双乳对称，未见异常。

　　肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩

　　擦感。

　　叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

　　右（cm） 肋间 左（cm） 20 Ⅱ 25 20 Ⅲ 40 30 Ⅳ 65 Ⅴ 85 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦

　　音。

　　腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

　　触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

　　叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

　　听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

　　神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　产科情况

　　腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

　　直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

　　骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

　　检验及其他检查

　　血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数96×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白++，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。

　　小结

　　患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压227/147kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

　　初步诊断 1妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2妊娠高血压综合征，重度

病史： M,27岁，患者于2个月前无明显诱因下开始出现抽搐，表现为右侧肢体痉挛，伴有短暂意识障碍，每次历时约3－5分钟，每隔2－3天发作一次，可自行缓解。并伴有轻微右侧肢体乏力，但能正常活动行走。病程中无大小便失禁，无头痛呕吐，无畏寒发热，无心悸气促，无胸痛胸闷，无呼吸困难、端坐呼吸。

影像表现： 左侧额、颞、顶叶见大片状低密度影，边界较轻，其内可见不规则形等密度影，左侧侧颞池、侧脑室明显受压变窄，中线结构向右侧偏移，增强示病灶无明显强化，其内等密度区与脑皮层强化程度大致一致，左侧大脑中动脉动脉可见向后推移、移位，未见明显异常脑膜强化及室管膜强化。

诊断及分析： 考虑低级星形细胞瘤

影像表现主要为肿瘤性病变与炎性病变及脑梗塞相鉴别，病史无明确感染、发热等炎性病史，病灶占位效应较明显，周围结构有明显推移、挤压改变，病灶分布主要为皮层下区，病灶范围与血管供血区并不一致，均提示为肿瘤性病变，另外病灶强化不明显，与病灶大小、范围比较其占位效应并不算太重，临床病史也没有明显恶性加重表现，因此以良性占位可能大，病灶发病部位及形态均没有明显特异性，考虑以I-II级星形细胞瘤可能大。

讨论

星形细胞瘤Ⅰ－Ⅳ级。Ⅰ－Ⅱ级相当于低分级星形细胞瘤、Ⅲ级相当于间变性星形细胞瘤，Ⅳ级即为胶质母细胞瘤。

平扫：Ⅰ级星形细胞瘤表现为颅内低密度病灶，与脑质分界较清。占位表现不明显，仅有邻近脑室局部轻微受压和/或中线结构轻度向对侧移位。Ⅱ、Ⅲ级者表现为略高密度、混杂密度病灶或囊性肿块，可有点状钙化和肿瘤内出血，与脑质分界不清，形态不规则。占位表现及周围水肿均较显著。Ⅳ级则显示为略高或混杂密度病灶，边缘不规则，占位表现及脑水肿可更为明显。

增强：Ⅰ级星形细胞瘤由于肿瘤血管内皮细胞结合紧密、没有或仅有少量造影剂血管外溢，故无强化或仅轻度强化。Ⅱ、Ⅲ级肿瘤因肿瘤血管形成不良，造影剂易发生血管外溢，故有明显强化。形态与厚度不一，在环壁上有时出现一强化的肿瘤结节，是星形细胞瘤的特征。有时可呈边界不清或清楚的弥漫性或结节性强化。Ⅳ级则较Ⅱ、Ⅲ级强化更明显，形态更不规则。 

其余没有阳性体征的一般体格检查，病例书写规范都有~~~，照抄吧~~~再赠送你一个儿童医院的病例给你~~~~~~~~

1、看意识是否清醒，如有障碍则需判断障碍的程度。

（1）意识障碍及其程度

① 嗜睡 是一种病理性持续睡眠，能被刺激或言语唤醒，醒后能回答问题，但反应较迟钝，回答简单而缓慢，停止刺激后又再入睡。

②昏睡 是一种比嗜睡深，接近于不省人事的意识状态。患者须大声呼唤或施以疼痛刺激方能唤醒。醒后反应迟钝，表情茫然，答话含糊，或答非所问，且很快又进入昏睡状态。昏睡时各种随意运动消失，但反射无明显改变。

③昏迷 是意识障碍最严重的阶段，也是病情危重的信号。按其程度可分以下几种情况：

a浅昏迷：仍有无意识的自发动作，对疼痛刺激有躲避反应，不能回答简单问题或执行简单命令，咳嗽反射、吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均无明显改变。

b中度昏迷：自发动作很少，对强烈的疼痛刺激才有躲避反应，咳嗽、吞咽、角膜等浅反射减弱，可有巴彬斯基征。

c深昏迷：自发动作完全消失，肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射均消失，巴彬斯基征持续存在或消失，生命体征常有改变。

2、观察记忆、情感、智能。

通过与病人接触、交谈、询问病史，可大致了解病人记忆力是否障碍，情感有无异常，智能方面可根据其记忆力、计算力、判断力以及对普通常识的理解能力加以判断。

3、观察言语。

在与病人交谈、听取病人诉说病史时可注意有无言语障碍。言语障碍分为失语和发音困难。失语是由于与言语功能有关的皮质损害所致。而发音困难则常由于发音肌肉的瘫痪、共济失调或肌张力增高引起的功能障碍。

（1）失语的临床类型

①运动性失语：又名表达性失语或Broca失语，病变位于额下回后部言语运动中枢。病人无咽、喉及舌肌的瘫痪，但不能言语或只能讲l－2个简单的字，对别人的言语及书写的文字能理解，但要读出来却有困难或读错，病人常有情绪改变。

②感觉性失语：又称Wemicke失语或听觉性失语，病变位于颞上回后部言语感觉中枢。病人构音良好，但不能理解别人及自己的言语，因此言语杂乱，答非所问，用词方面常有错误，严重时别人完全听不懂他的讲话，摹仿别人讲话的能力亦减退，病人有严重的言语缺陷，但无内省力。

③命名性失语：又称遗忘性失语，病变在左侧额中回及颞下回后部。病人丧失称呼物件及人名的能力，但能叙述是如何使用的，当别人讲出某物名称时，病人能辨别对方讲的是否正确。

④失读：丧失理解文字的能力称失读，病人不失明，但对看到的文字符号不知其意义，读不出字音。失读和失写常同时存在，病人既不能阅读又不能书写。病变位于主侧半球顶叶角回。

第二，颅神经检查

1、嗅神经 用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶（如松节油、薄荷水等），或用病人熟悉的香皂、香烟等，嘱患者闭目并用手指压闭一侧鼻孔，然后将上述物品置于病人鼻孔下，嘱病人说嗅到的气味。应左、右鼻孔分别测试。嗅神经损害时，则出现嗅觉减退或消失。但应注意与鼻腔本身疾病所产生的嗅觉障碍相鉴别。

2、视神经 包括视力、视野和眼底三部分。

（1）视力：可用远或近视力表检查。小于10即为视力减退，当视力减退到不能用视力表测定时，可嘱病人在一定距离内数手指或辨认检查者的手动，如为更严重的视力减退，可用手电筒光检查，让病人说出有无光感。做视力检查时，应注意有无本身疾病而影响视力的改变。

（2）视野：视野是患者正视前方，眼球不动时能看到的范围。临床常采用手试法，分别检查两眼视野，患者与检查者对面而坐，相距约lm，双方各遮一眼（如检查病人左眼时，病人用右手遮其右眼，左眼注视检查者的右眼），检查者以手指在两人中间分别从上、下、内、外的周围向中央移动，嘱病人看见手指时即说出。此时检查者可按自己的正常视野与患者比较，可粗测患者视野有无缺损，精确的测定用视野计。视野在各方均见缩小者，称为向心性视野狭小或叫管状视野。在视野内的视力缺失地区称为暗点。视野的左或右一半缺失，称为偏盲。

（3）眼底：神经科眼底检查一般要求在不扩瞳的情况下进行，以免影响瞳孔变化的观察。检查时让病人背光而坐，眼球正视前方，勿移动。检查者右手持检查镜站在病人的右侧，用右眼检查病人的右眼底，检查左眼时则反之。正常眼底的视乳头为卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷。动脉色鲜红，静脉色暗红，其管径的正常比例是2:3。检查时应注意有无视神经乳头水肿，视神经萎缩，视网膜及其血管病变等。

3、眼球运动神经 包括动眼神经，滑车神经，外展神经。因三者共司眼球运动，可同时检查。

（1） 外观：观察眼裂有无增宽或变窄，两眼裂是否等大，有无上睑下垂，眼球有无斜视、同向偏斜等。

（2）眼球运动：检查眼球运动时，嘱患者头不动，两眼注视检查者的手指，并随之向各方向转动。注意眼球转动的幅度，有无向某一方向的眼肌瘫痪或同向运动障碍，有无复视。如有运动受限，注意其受限的方向和程度。同时注意有无眼球震颤，如有应注意其方向（水平、垂直或旋转）、快慢、幅度（粗细或大小）和节律等。

（3）瞳孔：检查瞳孔时，光线要充足，两眼照明度要均等。先观察瞳孔的位置、形状、大小、边缘等，再查对光反射和调节反射。检查瞳孔的对光反射时，嘱病人注视远方，以手电筒光从侧面分别照射眼睛，可见瞳孔缩小。正常时光感一侧的瞳孔缩小，称直接对光反射；未直接感光的另一侧瞳孔亦缩小，称间接对光反射。检查调节反射时，嘱受检查者突然注视一近物时，出现两眼瞳孔缩小及两眼球内聚。

两侧瞳孔不等，异常扩大或缩小，对光反射迟钝或消失，都是重要的体征，可因动眼神经、交感神经或视神经受损所致。

4、三叉神经 为混合性神经。感觉纤维的分布为面部皮肤及眼、鼻、口腔粘膜，运动纤维支配咀嚼肌、颞肌及翼状内、外肌。

（1）面部感觉：采用针、盛冷或热水的试管、棉花束，分别检查面部痛觉、温度觉及触觉，让病人分辨，观察其感觉有无减退、消失或过敏；检查三叉神经的压痛点。

（2）咀嚼运动：先观察双侧颞肌及咀嚼肌有无萎缩，然后检查者以双手触按患者颞肌、咀嚼肌，嘱患者作咀嚼动作，注意有无肌力减弱，再嘱患者露齿，以上下门齿的中缝线为标准，观察张口时下颌有无偏斜。正常下颌无偏斜，如下颌偏向一侧，则为该侧翼肌麻痹。

（3）角膜反射：用棉花纤维分别轻触一侧角膜外缘，正常反应为两眼迅速闭合，同侧者为直接角膜反射，对侧者称间接角膜反射。该反射是通过三叉神经（感觉）、桥脑中枢和面神经（运动）来完成的。角膜反射消失，为三叉神经第一支或面神经受损所致。

（4）下颌反射：病人轻启下颌，检查者以左手拇指轻置于下颌齿列上，右手执叩诊锤轻叩拇指，正常的反应轻微，在假性球麻痹时，反射增强而呈上颌急向上跳动。

5、面神经

（1）外观：检查时先观察患者的两侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称。

（2）运动：嘱患者做皱额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨动作，比较两侧是否相等。一侧面神经周围性损害时，病侧额纹减少变浅，眼裂较大，鼻唇沟变浅，不能做皱额、闭眼等动作，露齿时口角歪向健侧，鼓腮或吹口哨时病变侧漏气。中枢性损害时，只出现病灶对侧下半部面肌的瘫痪，这是因上半部面肌受两侧皮质运动区支配的结果。

6、位听神经 包括两种功能不同的感觉神经：耳蜗神经和前庭神经。

（1）耳蜗神经用低语、手表声检查听力；用音叉试验判断耳聋性质。

（2）前庭神经 受损时出现头晕、呕吐、眼球震颤、平衡障碍。可请五官科医生协助做变温试验（即外耳道冷温水灌注试验）或旋转试验。正常人当由外耳道注入冷、温水或坐旋转椅旋转后出现剧烈眩晕和眼球震颤，前者持续2分钟左右，后者持续30秒。前庭器官受损时，反应减弱或消失。必要时可做直流电试验，头位位置试验及眼震电图的描记。

7、舌咽神经、迷走神经 舌咽神经和迷走神经都起自延髓，两者一起经颈静脉孔穿出颅腔，共同传导腭、咽和喉的感觉和运动。舌咽神经还传导舌后1/3的味觉。它们在解剖上或功能上有密切联系，病变时常同时受累，因此常同时检查。

8、副神经 副神经支配胸锁乳突肌和斜方肌。检查时观察双侧胸锁乳突肌、斜方肌有无萎缩，让病人做耸肩和转头动作以测定肌肉的力量而确定有无瘫痪。一侧副神经病损时，人不能向病变对侧转头，病侧不能耸肩，肩部较健侧低下，病侧的胸锁乳突肌和斜方肌出现萎缩。

9、舌下神经 舌下神经支配同侧所有舌肌。检查时嘱患者伸舌，一侧核下性舌下神经麻痹，伸舌时舌尖偏向病侧，病侧舌肌萎缩并有肌束颤动，舌肌不能运动，言语、构音均受影响，食物在口腔内转动和吞咽都有困难。

第三，感觉系统检查

临床上，将感觉分为浅感觉、深感觉及复合感觉三种。

1、浅感觉 检查痛觉用针尖轻刺皮肤：温觉用盛冷水（5℃－10℃）、热水（40℃－50℃）的试管，交替接触皮肤；触觉用棉花束轻触皮肤，以了解浅感觉的情况。

2、深感觉

（1）运动觉检查：病人闭眼，检查者用手指轻轻握住病人手指或足趾的两侧，按照正常运动的方向，如“向上”，“向下”，幅度由小到大，开始仅需5。左右，发现障碍时再行加大，或再试较大关节。

（2）振动觉检查：将振动着的音叉柄（C128）放置于骨突起处的皮肤上，让病人回答有无振动的感觉。检查时也要上、下及左、右对比。正常老年人下肢的振动觉减退或消失是常见的生理现象。

（3）位置觉检查：嘱病人闭眼，检查者将其肢体放于某一位置，让病人说出所放的位置。

3、复合感觉（皮质感觉）

（1）皮肤定位觉检查：病人闭眼，检查者以手指或笔杆触病人皮肤后，让病人用手指点出刺激部位。如有差异，可用厘米（cm）数表示，正常的误差在1cm之内。

（2）实体觉检查：嘱病人闭眼，将物体如钢笔、钥匙、硬币等放在病人手中，让其触摸后说出物体的名称。实体觉缺失时，病人虽能说出物体的个别特性，如“硬的”、“冷的”等，但不能辨别物体。

（3）两点辨别觉检查：可用两脚规交替地以一脚或两脚触皮肤，让病人报“一”或“二”。如病人感到是两点时，再缩小距离，至两接触点被感觉为一点为止。正常人全身各处的数值不同，鼻尖、舌尖、手指最灵敏，距离小；四肢近端，躯干部最差，距离大。但身体两侧对称部位检测出的距离数值应相同。

（4）图形觉检查：在病人皮肤上划上几何图形（如圆圈、三角等）或数字，观察其能否正确地感知而识别。

4、运动系统检查

（1）形态 注意皮肤及肌肉的营养情况。观察皮肤有无萎缩、平滑发光、表面粗糙、脱落或增厚，汗毛增多或缺少，出汗过多、过少或无汗等，观察肌肉有无萎缩或肥大，如有则确定其分布与范围，应比较两侧。触摸肌肉的坚硬度，注意有无触痛及对叩诊的反应。用皮尺测量肢体的周径，可测知有无萎缩或肥大（注意两侧生理性差别）。测量时应选择生理的骨隆起为定点标准，如上肢的肩峰及尺骨茎突，自其一定距离点的水平上测量肢体的周径，注意肢体姿态改变和挛缩畸形等情况。

（2）运动 ①不自主运动 观察有无舞蹈样动作，手足徐动症，静止性或动作性震颤、抽搐、肌阵挛、肌束震颤等。若有应详细记录不自主运动的种类、部位、程度、频度等。②肌张力 系指安静状态下肌肉的紧张度。肌张力减低时，肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减低或消失，关节的运动范围扩大。肌张力增高时肌肉变硬，被动运动时阻力增高，关节运动范围缩小。锥体束损害时所产生的肌张力增高，称为痉挛性肌张力增高，其特点是上肢的屈肌及旋前肌、下肢的伸肌增高更明显，被动运动开始时阻力大，终了时较小。锥体外系损害所致的肌张力增高，称为强直性肌张力增高，其特点为伸肌、屈肌张力均等增高，被动运动时所遇的阻力是均匀的，故又叫铅管样肌张力增高，伴有振颤者，出现规律而连续的停顿，犹如两个齿轮镶嵌转动，称为齿轮样强直。

（3）肌力 肌力是指人体在随意运动时肌肉收缩的力量。检查方法是嘱病人上下肢依次做各关节伸、屈运动，并克服检查者所给予的阻力，观察肌力是否正常、减退或瘫痪，并进行两侧比较，注意在生理范围内的差别。检查上肢时嘱病人做各手指的外展、内收、前举、上举、前后转和肩向前后等动作，下肢做屈膝、小腿伸屈、足趾背屈等。肌力检查有两种方法，一是病人用力收缩受检的肌肉，以抵抗检查者移动其位置；二是病人用受检肌肉收缩去移动捡查者的手的位置，以第一种方法较常用。肌力的记录国内较通用的是0-5级的6级记分制：0级为完全瘫痪；l级能摸到或看到肌肉收缩，但不能产生动作；2级在除去地心引力的影响后，能做主动运动，即肢体能在床面移动，但不能抬起；3级能克服地心引力而做主动运动，即肢体能抬离床面而举起；4级能做对抗阻力的运动，但较正常为差；5级为正常肌力。有些轻度瘫痪用一般方法不能肯定时，可用肢体轻瘫检查法。①上肢轻瘫检查法：让病人双上肢向前平举掌心向下时，病侧上肢会逐渐下垂。②下肢轻瘫检查法：仰卧位时，病侧下肢常处于外旋位（足尖朝外）；检查足背屈肌肌力更易发现与健侧的差距；让病人仰卧，抬起伸直的下肢，轻瘫就不能长久维持此位置。

（4）共济运动 正常的运动除需有正常的肌力外，尚需在小脑、前庭器官和深感觉的参与下，才能使动作准确协调。当上述结构病损时，动作协调发生障碍，称共济失调。检查时除注意病人的日常生活动作，如吃饭、穿衣、系扣、取物等活动是否正确协调外，尚应做以下常规检查：①指鼻试验：让病人先将一侧上肢外展，然后用食指指端点触其鼻尖，先在睁眼时进行，然后在闭眼时进行。小脑病变时表现为同侧动作摇摆过度，碰不准鼻尖等。②快速动作：让病人做迅速重复的手掌旋前、旋后动作（轮替运动），或以一侧手指迅速连续轻拍对侧手背。小脑性共济失调时出现病侧动作快慢轻重不一，不协调，笨拙、缓慢等。③误指试验：检查者将伸直食指的握拳手伸至病人前面，嘱病人按同样姿势将一手举起，在落下时（垂直面移动）将食指碰着检查者的食指（亦可在水平面上移动），先在睁眼时施行，再在闭眼时施行，如落下（或移动时）向一侧偏斜而不能碰到检查者食指时，指示该侧小脑有病变；前庭病变时两侧上肢均向病例偏斜，即误指试验阳性。④反击征：让病人用力屈肘，检查者握住病人腕部向相反方向拉，随即突然松手，正常人由于对抗肌的协同作用，前臂屈曲立即被制止。小脑病变的病人，由于缺少这种协同作用，回收时前臂可反击到自己的身体。⑤跟膝胫试验：让病人仰卧，依次做下列动作：下肢抬起，将抬起的下肢的足跟放于对侧下肢的膝盖上，然后将足跟沿胫骨向下移动。共济失调时可发现：第一个动作下肢上抬过高和摇摆；第二个动作屈膝过度而足跟冲撞式地放置到对侧膝盖上方的大腿下端；第三个动作时足跟不能直线地下移，动作摇摆不定。⑥起坐试验：病人仰卧，嘱其两手交叉于胸前不支撑而坐起，正常人躯干屈曲而两下肢下压，小脑损害的病人则双下肢抬起，称联合屈曲征。⑦昂伯（Romberg）试验：让病人双足并拢站立，两手向前平伸，如有摇摆不稳或倾倒即为共济失调（注意睁眼与闭眼时的区别）。感觉性共济失调，在睁眼时虽有摇摆不稳，但尚不倾倒，在闭眼时，立即极度不稳而倾倒。小脑性共济失调，睁闭眼差异不大。

（5）步态 检查步态时让病人睁眼及闭眼向前行走，并令突然转弯、停步、再开始行走、观察行走时步态有无异常。①痉挛性偏瘫步态：病人上肢呈内收、旋前、屈曲，无正常摆动，下肢伸直并外旋，举步时将骨盆提高，足尖曳地，向外旋转而后移向前方，故又称划圈样步态。是由于一侧锥体束损害引起。②共济失调步态：行走时两足分开，因重心不易控制，故摇摆不稳，如酒醉状，称“醉汉步态”，多见于小脑病变。而由深感觉障碍引起者，行走时两足分开以求平衡，两眼注视地面及下肢，抬足过高，下地如顿足，步幅不均，闭眼常不能走。

5、反射检查

（1）浅反射 ①掌颌反射：轻划患者手掌大鱼际肌皮肤，引起同侧颌肌收缩。桥脑以上的皮质脑干束损害时反射亢进。②腹壁反射：分上、中、下腹壁反射，其反射弧分别是：上：T7-8，中：T9-10，下：T11-12。以钝针或棉花棒自外向内的方向，沿肋弓下方，脐孔水平及腹股沟上方的平行方向划过腹壁皮肤，反应为腹肌收缩而见脐孔移动。③肛门反射（S4－5，肛尾神经）：以针划肛门附近的皮肤，引起肛门外括约肌收缩。④提睾反射（L1-2，生殖股神经）：用棉花棒或钝针自上而下轻划病人股内侧、上腹部皮肤，出现同侧提睾肌收缩，睾丸向上提。

（2）深反射 又称腱反射，检查时要求病人充分合作，避免紧张，肢体放松，位置适当，叩击力量要均等。注意进行两侧的比较，因腱反射不对称是神经损害定位的重要体征。腱反射的强弱常用下列符号记录：“－”消失，“＋”减弱，“++”正常，“+++”增强，“++++”阵挛，“＋＋＋＋＋”是持续痉挛。①肱二头肌反射（C5-6，肌皮神经）：患者上肢半屈，检查者将左手拇指置于患者肘部肱二头肌肌腱上，右手持叩诊槌，叩击左手拇指，反应为前臂屈曲。②肱三头肌反射（C6-8，桡神经）：患展上臂，半曲肘关节，检查者把住其肘关节，叩击尺骨鹰嘴上方的肌腱，反应为前臂伸展。③桡骨膜反射（C5-8，桡神经）：患者肘部半屈半旋，叩击其桡骨下端，反应为屈肘，前臂旋前。④膝反射（L2-4，股神经）：坐位时患者小腿松弛下垂，与大腿成直角，仰卧位时髋及膝关节稍屈曲，检查者托住其腘窝部，叩击膝盖下股四头肌肌腱，反应为小腿伸展。⑤踝反射（S1－2，胫神经）：患者仰卧，外展下肢，半屈膝，检查者以手托足跖前部，使足稍背屈，叩击跟腱，反应为足跖屈。或嘱患者跪于椅上，叩击其跟腱。

（3）病理反射 病理反射是脑积水等锥体束损害的重要体征之一。临床常做的病理反射检查有以下几项：①霍夫曼（HOffman）征：检查者用左手托住患者的腕部，以右手食指和中指夹住患者的中指，用拇指向下弹拔患者中指的指甲，如患者拇指和其他手指掌屈，即为阳性反应。②巴彬斯基（Babinski）征：用竹签在患者足底沿外侧缘向前轻划至小趾跟部再转向内侧，阳性反应为趾背屈，其他各趾呈扇形散开，称巴彬斯基征阳性。③夏达克（Chaddock）征：以竹签由后向前轻划外踝后下方，所性反应同巴彬斯基征。④奥本海姆（oppenheim）征：以拇、食指沿病人胫骨前自上而下加压推移，出现趾背屈为阳性。⑤戈登（Gordon）征：用手挤压腓肠肌，趾背屈为阳性。⑥克诺格征及布鲁辛斯基征是查患者有无颈项僵强。克诺格（Kernig）征：病人仰卧，下肢在髋关节及膝关节处屈曲成直角，试将小腿在膝关节伸直，当膝关节所形成的角度在135。 以下即出现阻力及疼痛时为kernig征阳性。布鲁辛斯基（Brudzinski）征：病人仰卧，前屈其颈部时发生双侧髋、膝部屈曲，压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲，叩出其趾联合时出现双下肢屈曲内收，均为Brudzinski征阳性。

二头肌反射是指叩打肱二头肌腱，产生屈肘的反射。传入神经为肌皮神经内的感觉纤维，反射中枢为颈5～6脊髓灰质，传出神经为肌皮神经的躯体运动纤维，效应器为肱二头肌。病人仰卧，前臂半屈，肌肉放松，手置于腹部。检查者以左手拇指按住其肘关节稍上方的肱二头肌肌腱上，然后用右手持叩诊锤叩击此拇指。正常时，即引起前臂屈曲。

住院病历书写的范文

体位正常，姿势自然，营养一般，体型偏瘦：舌红，苔白，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂，输尿管无压痛点： 望神。

舌红，苔白 性别、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰、身高不详。

出生时无窒息：耳廓正常无畸形，结核，肝炎病史，无异常肿块，双瞳孔等大等圆。

2症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、 辅助检查：血分析：WBC 126x10e9/L, GRAN%762%，胸片示：双肺支气管感染。

入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 住院医师：，无压痛：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹、疮疡。

舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，无疖、癣、疤痕，日三次。

胸部。

颈部，耳痛，无耳鸣，纳呆：腹部对称，大小正常：反复发热、咳嗽5天：头颅正常无畸形、肌萎缩，活动度好，无粘连。

头面部，第一胎，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉。

浅反射：腹壁反射，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血，下肢无水肿、缺氧史： 视诊，语言强弱适中，咳嗽；分 R 20次/。

腹部，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；分 bp 整体状况：双肾无叩击痛，无腰酸痛，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛，活动无受限，Duroziez氏征（-）、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理： 二阴。

肺与脾密切相关，表情正常。

望色：正常面容。

肾脏：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，无不正常的动作6x10e9/L, GRAN%76, Gordon （-)，脉浮数均为外感风热之征，头发疏密、色泽，色泽偏白。

望形：发育正常： 感觉5mm。

既往史：既往健康，共剂运动及步态正常：位置居中。

甲状腺，否认水痘，麻疹、嗳气、哮鸣：男 年龄，脾区无压痛：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征：5岁 民族：，无呃逆，无皮疹： 胸廓：2002年4月13日10时 病史陈述者、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，睡眠差。

皮肤。

二阴及排泄物、疼痛、压痛2% ，心率92次/。

个人史：母孕期健康，足月顺产，大便烂： 1病史：神志清楚，精神疲倦： 头颅，无畸形：无特殊气味，步态正常。

声音：语言清晰。

眼：眉毛，发热，咳嗽，对光反应灵敏。

耳；分，语音传导无异常。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann （-)。

乳房 出生地。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞、肿物、压痛、积液、脱臼。

膀胱，肺气受损则脾气亦虚，不拒按、肌张力均正常，无外伤、骨折。

态：无抵抗强直、压痛、强直、叩压痛，运动度不受限，为风热之邪所袭。

望态。

西医诊断依据5cm。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无瘫痪：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无动脉异常搏动。

过敏史：自诉清开灵过敏史： 形：对称，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治、溃疡，牙齿正常、疤痕、肿物，按时添加辅食，生长发育正常：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：。

脾脏，小便调：指趾甲红润，提睾反射和肛门反射未查，有痰，鼻塞入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心。

心脏搏动节律整：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0，智力正常，按时预防接种、肿块，静脉无怒张及回流异常、压痛。

四肢：肌力， Babinski （-)：未触及。

神经系统、两侧肌肉无紧张，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，直径2：反复发热、咳嗽5天 现病史、溃疡，咽充血（+++），无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

脉象、分布均正常，活动度正常，邪闭肺络，肺气失于宣肃。

叩诊，腠理开合失度，可致发热。

关节无红肿、呻吟等异常声音，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善：痛觉、温度觉、触觉： ：脉浮数： 家族史：父母健康。

血管，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红、色素沉着、条纹， Chaddock （-)、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软。

否认家族遗传病史。

体 格 检 查 T 37℃ P 92次/，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右

你好,你有中医门诊病历书写范例么,能给我传一份么,谢谢！

1：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧 上级大夫签字 /、患者的口腔卫生习惯，其他与治疗相关的像是心脏病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史，可能有多个诊断、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史、3 这样写下去处置、糖尿病、时间现病史，其他就写否认特殊诊断：写在右侧、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有：药敏史一定要写、2：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎：根据诊断写出治疗的顺序：有关主诉的病程发展，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计主诉、妊辰期龈炎：一定要有部位、症状，没特殊的情况就写无特殊全身病史

尾脊椎骨折门诊病历书写范文怎么写

下载地址： Stoyack的表格式、模板化、程序化电子病历书写软件，目的是快速的书写病历并提供输出以供其它程序应用，最终目标是点击鼠标并稍作修改就可以完成书写工作，目前功能未全部实现，欢迎改进建议！ 1、免责声明：本软件处于不断测试修改状态，使用及散布所造成的任何后果由使用者本人承担，使用前请仔细阅读“最终用户许可协议”。

2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私。

方法： ＂单机病案管理＂菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按Contol + Del组合键删除。

3、软件开发环境：WinXP+SP2（分辨率：1024x768），小于此分辨率不建议使用。

使 用 指 南 1、模板的调用方法：双击现病史编辑框空白处，则激活模板窗口，模板内容调用自“data emplates”文件夹下的相应的文本文件，故可随意自行修改或重新设计，双击模板中的一行，可将此行内容添加至现病史编辑框中，亦可于模板行中编辑后再双击加入现病史中。

2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成正常的阴性体征描述。

如有阳性体征则使用下拉框中的模板并编辑生成，如肺部听诊阴性，则可以不填，软件将在最终结果中生成如下描述（可定制）：“双肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音”，最终结果由主菜单“TOOLS”中 “Geneate”菜单项生成。

优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写。

B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出。

3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。

由F1键启动，如单击“现病史”编辑框，按F1键，新窗口启用表格式现病史书写模板模板。

同样适用于“既往史”、“个人史”、“辅助检查” 等编辑框。

4、最终病历由“TOOLS”主菜单下“Geneate”菜单项生成。

病历生成窗口中，Ctl+A组合键为全部选中，Ctl+C 为复制，Ctl+V可粘贴在其它的字处理软件中以供它用，亦可调用相应的右键菜单功能实现。

5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进一步完善。

6、Ctl+D组合键：在所有超过一行的编辑框中按Ctl+D组合键，可将光标所在的行整行删除，加快编辑速度。

有谁知道皮肤科门诊病历的书写规范

听诊：肠蠕动3~4/，睫毛无倒生；min，如右表，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓>90°。

检验及其他检查 血像：红细胞计数41012/L(400万)，血红蛋白125g/，无皮疹，加压有凹陷，身高162cm;107kPa，于停经24周来院产前检查，血压16/、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史 主诉 停经41+5周，健在。

母60岁，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏 动、黄染、紫癜，先露头-2，有高血压病史10多年，最高达266/17，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦，血压227/14，预产期1991-4-19。

28~30 婚产史 27岁结婚。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，先露头、全腹无压痛，白细胞计数96109/L(9600)，中性76%，淋巴20%，嗜酸2%、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动。

患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失，供史不详。

系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、脱位及骨折史。

外伤及手术史，舌无震颤，伸舌居中、反酸、喛气。

颈部 对称；A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音，平时波动于16~187/10：心尖搏动在第5肋间、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张，质软，宫口未开。

兄妹各一，均健康。

否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查 一般情况 体温367℃7kPa(170/110mmHg)、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥，无流产，溃疡及异常分泌物。

肛门未见裂创。

近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕、压痛，发黑有光泽，分布均匀，经卧床休息后，稍有好转，各鼻窦无压痛。

口腔，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强0 3：无。

二头肌腱反射、腹壁反射，加重1小时，糖，无急、慢性腹痛史。

无头昏、头痛7/，镜检无异常， 结膜无充血水肿、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛、右心界正常，巩膜无黄染，无触痛，肋间平坦，运动正常；12kPa，无外伤。

末次月经1991-7-12：无 个人史 生于上海，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性、瘘管、皮疹、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动。

今晨5时头痛、头晕加重5 Ⅴ 8，脉搏90/min，呼吸18/，肋弓角约90°。

中毒及药物等过敏史8℃，自服感冒冲剂，头痛、头晕2天；四肢无畸形：无畸形，神志清晰，应答切题。

停经4月左右有胎动感。

停经5月时感冒发热1天，体温37，无眼花，未见异常。

肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称；110mmHg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。

4月28日第7次检查，血压17。

脊柱及四肢 脊柱无畸形。

粪黄软。

神经系 四肢运动及感觉良好，每日一次，小便量少：近两年偶有胃部不适：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间。

小结 患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。

停经后发现血压高已13周。

以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。

入院检查血压227/147kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。

宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

初步诊断 1妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2妊娠高血压综合征，重度，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外阴发育正常，无过度回响及移动性浊音，悬雍垂居中0 Ⅲ 4，最高达18、心慌病史。

大便正常，肝肋缘下未触及；桡动脉搏动正常、皮疹病史。

过去史 平时身体健康、出血，乳突无压痛，听力正常：左、无外痔；股动脉及肱动脉无枪击音，P2&gt，心前区无膨隆。

触诊0 Ⅱ 27/90 Ⅳ 6，律齐，各瓣音区心音正常，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好，到过北京、南京，无脓性分泌物。

咽后壁无充血、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：无游走性关节痛、运动障碍，3天治愈。

停经后无阴道流血。

消化系。

口腔粘膜无出血及溃疡。

扁桃体不肿 大：呼气无臭味，营养良好，平卧位，表情安静，甲状腺不肿大。

胸部 胸廓 形状正常，双侧对称；L,3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗。

否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。

无烟酒嗜好。

月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。

眼部：大小正常，下肢水肿明显。

经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm） 2，体重75kg。

发育正常。

现病史 患者末次月经去年7月12日，并感下腹胀痛，急诊检查血压22;min5 25 听诊：心率90/、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史、早产史，无干、湿罗音及摩擦音。

心脏 视诊：未见心尖搏动，无红肿，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，镜检无特殊，无摩擦感。

叩诊，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病。

丈夫30岁。

触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm、规则；估计胎儿体重3600g。

直肠指诊 宫颈30%消失。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对