骨髓穿刺术的操作方法

1穿刺部位选择 ①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。

2体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位，前者还需用枕头垫于背后，以使胸部稍突出。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。

4将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约15cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约10cm），以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

5用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以01～02ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

6如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。

7如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。

8抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。

在血液科轮转，因组上的一位上级医师身怀六甲，不便于爬上爬下的去骨穿室做操作，因此组上的骨穿任务全部落在我身上了。经过上级医师的悉心指导和自己的一番思考摸索，对于骨穿有了一些自己的心得，在这里跟大家分享一下，希望对才上临床的师弟师妹有所帮助。

首先需要明确骨穿的适应征和禁忌征，但这个各教科书均有详细描述，不再赘述。需要指出的是，在内科四大穿刺里面，骨穿算是最安全的了，所以新上临床的菜鸟们要大着胆子勇于实践，只要不要太过于粗暴，相信在上级医师的指导下，大家都能很快的掌握骨穿。

1、物品准备：如图1所示，骨穿包（为了便于展示，骨穿包已经打开，非无菌包装状态）、消毒棉签、手套、麻药、2支5ml注射器、玻片、标本采集管和胶布。

2、穿刺部位选择：常用的穿刺部位有三个，髂前上棘，髂后上棘和胸骨。髂前上棘和髂后上棘穿刺部位相对安全（其实我想说的是很安全），而胸骨相对较薄，且胸骨后为纵膈，风险相对较大，只在髂前或者髂后穿刺困难时才考虑。我们医院常用的部位为髂后上棘。

髂后上棘怎么找？①对于大多数人，可以先找到髂棘，即双侧骨盆最高处，顺着往后摸，只要不是太胖，很容易就会摸到一个骨性凸起，那就是了（图2）；②运气好的，病人俯卧位，可以看到臀肌上缘有两个凹陷（由附着于髂后上棘的肌键牵拉所致），髂后上棘在这两个窝里面找就可以了（配图的画风有点歪哈）（图2）；或是有的人可以看见米氏菱形窝，两侧的两个顶点就是髂后上棘了（图2）；③如果病人太胖怎么办？嗯要不你还是穿胸骨吧！

3、穿刺过程

前两步消毒、铺巾不多说。

第三步麻醉是有点门道的。骨穿的麻醉与其他三大穿刺略有不同，其他穿刺主要为皮下组织麻醉，一般都是边回抽边进针边麻醉。而骨穿麻醉的关键在于骨膜的麻醉，因为骨膜表面神经纤维非常丰富，如果麻醉不充分，在穿刺过程中患者是非常痛苦的。骨穿麻醉的方式为“点状麻醉”，即选测穿刺点为麻醉中心点，打完皮丘后，将麻醉针抵紧骨膜，此时患者会有刺痛感，开始推药，麻醉成功的话，此时患者会有明显的麻涨感。然后略微退针，逐次在开始的麻醉中心点四周进行浸润麻醉，推药时针尖要抵紧骨膜，不抵紧骨膜麻醉效果往往不佳。假如从上方俯瞰麻醉点，应该很像一个均匀洒满芝麻粒的烧饼。

麻醉时注意防止无意识的使皮肤滑动。常见到很多同学打完麻药后发现麻药针眼和髂后上棘对不上，很多时候又得再麻一遍。

“点状麻醉”还有一个作用是可以估计拟穿刺的骨面大小。髂后上级毕竟是一个骨性凸起，有时候位置找不准穿在了髂后上棘的边缘则很容易滑针。在点状麻醉的过程中如果麻醉针进针较深仍未有抵触到骨面的感觉，则表示此处已不是髂后上棘的较突出部位，穿刺时尽量避免该部位，否则有可能即使进针很深了仍然够不着骨面。

检查骨穿针完好后，开始穿刺。穿刺针刺破皮肤到达骨膜时会有明显的抵触到硬物的感觉，此时进针建议沿着穿刺针长轴左右旋转，这样可以使穿刺针的针头钻进骨面，不易滑针，否则直接硬穿而不加旋转则容易使穿刺针从骨面滑脱，因为骨面多数时候并不平整。

穿刺时并非总是垂直进针，因为某些人的髂后上棘的较为宽大的骨面并不总是较为水平的，有可能是倾斜的，那么此时仍然机械的垂直进针，可能会容易“滑针”。此时如果让穿刺针略微倾斜使其垂直于骨面，反而会使穿刺更加容易。

穿刺成功的话，并不总伴有落空感，但至少穿刺针是稳稳当当的扎在骨骼上的。如果穿刺针晃晃荡荡的，则表示要么没有穿到位要么还在皮下组织。

4、抽吸骨髓

穿刺成功，拔出针芯，接注射器，抽吸05ml骨髓液做推片即可，抽多了会因为骨髓液稀释而影响检测结果。如果需要送检基因检测、流式细胞术等检查时，需要继续抽取数毫升的骨髓液，这个时候可以适当的抽慢一点，注射器的负压小一点，因为注射器的负压常可导致患者明显的酸胀感。但如果患者为高凝状态，那就另当别论，速战速决，尽快解决战斗为上策。

　导语：穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断;胸骨穿刺不可用力过猛、过深这是哪种手术的做法大家一起来看看下面的内容吧。

　骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一种常用诊断技术。

　 适应症

　各类血液病的诊断及治疗随访;

　不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常;

　不明原因发热的诊断，可做骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等;

　4部分恶性肿瘤的诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤等;

　了解骨髓造血机能，指导抗癌药及免疫抑制剂的适用;

　骨髓干细胞培养或骨髓移植

　 (二)禁忌症

　1血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。

　2穿刺部位皮肤有感染者。

　 体位和穿刺点

　①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性;患者取仰卧位。

　②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，距后正中线约4~6cm;患者取侧卧位或俯卧位。

　③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置(胸骨较薄，约10cm左右，其后方为心房和大血管，穿刺深度一般不超过1cm，严防穿通胸骨发生意外);患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。

　④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处，一般选择第11~12胸椎或第1、2、3腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴露;侧卧位时体位同腰穿。

　⑤2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。

　 术前准备

　1病人准备

　①术前向患者说明穿刺目的，消除顾虑，取得患者的理解和配合。

　②询问患者有无麻醉的药物过敏史，并签手术同意书。

　③过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施;

　④帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。

　 术者准备

　①核对患者信息(姓名、床号)，明确适应症，排除禁忌症，对患者行出、凝血时间检查，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子改善后再实施。

　②自我介绍，洗后后对患者认真体检，测患者心率、血压。

　③备齐穿刺物品，同时检查各物品的`消毒状态机有效日期：

　a一般物品：血压计、听诊器、一次性口包、帽子、无菌手套(2个)、消毒凝胶、消毒液(碘伏)1瓶、棉签1包。

　b骨穿物品：2%利多卡因(1支)、砂轮1枚、载玻片10张、推玻片1张、骨髓穿刺包。骨穿包内应有：18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、弯盘1个、5ml和20ml注射器、无菌洞巾、纱布、干棉球、持物钳。按需要准备肝素抗凝管、细菌培养瓶等。

　c急救物品：肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明，乃至输液装置、吸氧装置。

　④洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，双手涂抹消毒凝胶，准备操作。

　⑤戴口包、帽子。

　 具体操作

　1按上述方法摆好体位，确定穿刺点。(临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释)。

　2穿刺点周围常规皮肤消毒，取3-4支棉签蘸取碘伏，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍，直径大约15cm，每1圈压上一圈1/3，第二次的消毒范围不要超过第一次的范围。

　3打开穿刺包，术者戴无菌手套。检查穿刺包物品齐全;检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用16或18号穿刺针，儿童用12号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约15cm，胸骨穿刺约10cm);检查注射器有无漏气;覆盖消毒洞巾。

　4术者与助手核对麻药无误;用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml;左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮内、皮下和骨膜麻醉。注意先倾斜5-10度进针、针头斜面朝上，打一直径约05cm-10cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，注意回抽无血后推麻药，骨膜水平应上、下、左、右多点麻醉，重点麻醉皮肤与骨膜，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛;纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。

　5确认麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30～45度角刺入(穿刺针向头侧偏斜)。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质(注意向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动)。当感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。

　6拔出针芯，放于无菌盘内;接上干燥的20ml注射器，用适当力量抽吸，当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为01-02ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取2-4ml，以用于细菌培养。

　7涂片：将20ml注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂片数张作形态学和细胞化学染色检查。注意推片与载玻片呈:30～45度角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4ml于培养瓶中，送骨髓培养。

　8如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换其他部位再穿。

　9、加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针(稍旋转)拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1～2min后，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止，局部碘伏消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。

　10穿刺后注意局部有无出血，一般静卧2～4小时，无任何变化可照常活动，术后2日内勿用水洗，防止感染。

　11外周血涂片：选中指或无名指指尖，局部酒精棉球消毒，左手捏紧指尖，右手持注射器针头快速刺破指尖皮肤，擦除第一滴血后，制备血涂片2-3张一并送检。

　 (六)术后物品的处理：

　1穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱;

　2骨穿包、无菌手套、注射器等外包装纸放入黑色生活垃圾袋，其余物品投入标有放置医疗废物的**垃圾袋中。

　 (七)注意事项

　1注意无菌观念，已防止感染，穿刺过程中注意“爱伤观念”。

　2术前行出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。

　3注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

　4穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断;胸骨穿刺不可用力过猛、过深(胸骨外板厚仅135mm，髓腔75mm)，以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。

　5抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。

　6由于骨髓液中含有幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。

　7如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应作骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。

　8骨髓穿刺成功的标志：

　①抽吸时有短暂的痛感;

　②骨髓液中可见淡**骨髓小粒或脂肪滴;

　③涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等;

　④作分类计数时，骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。

骨髓穿刺的教程如下：

1、穿刺部位的选择：髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、腰椎棘突等；

2、体位：胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位，前者还需用枕头垫于背后，以使胸部稍突出。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位；

3、常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜；

4、将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上，以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入）。

当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔；

5、用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以01～02ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内；

6、抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。

术后护理:解释:向病人说明术后穿刺疼痛是暂时的，不会对身体有影响。观察:注意观察穿刺处有无出血，如果有渗血，立即换无菌纱块，压迫伤口直至无渗血为止。保护穿刺处:指导病人48-72小时内不要弄湿穿刺处，多卧床休息，避免剧烈活动，防止伤口感染。护理问题:焦虑、恐惧。与担心操作不当有关。知识缺乏。缺乏相关的疾病知识及文化程度有限引起。有出血的危险:与骨髓穿刺有关。潜在的并发症:感染。用干燥的20ml注射器，将内栓退出25px，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以01～02ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。