对多动症儿童家庭教育的无关变量有哪些

家庭关系严重不和睦：ADHD儿童父母比正常儿童父母存在更多的婚姻问题，家庭成员之间缺乏信任和支持。容易导致冲突，缺乏亲密、轻松、积极、健康的家庭环境。儿童生活在父母经常吵架、相互谩骂、攻击、讽刺、挖苦，甚至分居离婚的环境中，精神常常处于紧张、压抑、恐惧，不安和矛盾的状态，容易出现神经兴奋性异常，功能紊乱。难于自控，进而出现冲动多动、注意力不集中、情绪不稳等行为问题，或加重ADHD的某些症状。Biederman等研究发现。ADHD儿童的家庭亲密度、情感表达和组织性等方面均低于正常儿童，提示不和谐的家庭环境是导致ADHD儿童发生各种不良行为的重要因素。

（2）父母教育方式

不当的教育方式是ADHD的危险因素之一。父母经常粗暴地打骂孩子、干涉孩子的活动，极大程度地挫伤了儿童的自尊心和自信心，儿童在这种教育方式直接影响下，精神常常处于高度警觉状态，唯恐触怒父母，长此以往，儿童就会缺乏独立性，自主性。一日条件适宜，将毫无自控地发泄自己的心理能量。表现为活动过度，注意力不集中和冲动等行为问题，放任型教育方式。儿童虽然可自由发展，不受约束，但由于儿童缺乏适当的关心、爱护和适宜的管教。加之儿童神经系统功能发育不完善，认识能力、自控能力均较差，也有可能成为ADHD发生的引发因素。

研究也表明ADHD儿童的父母养育子女的方式偏于拒绝，过度保护与缺乏温暖。皇甫智敏研究发现，不同父母教育方式间ADHD儿童的检出率有显著性差异，检出率大小依次为干涉、溺爱和严厉型教育方式。金星明等研究发现父母对 ADHD 儿童存在着不良的应答模式，ADHD父母斥责打骂儿童的比例高达378%，这些儿童较少受到父母的鼓励、赞扬和抚慰，而父母的粗暴行为又促成儿童的固执与蔑视，造成亲子关系紧张，形成恶性循环，加重 ADHD 的行为症状。

（3）父母社会经济阶层

父母经济阶层低（包括父母受教育程度和父母职业、经济收入）是ADHD的重要影响因素，国外将社会经济阶层作为一项综合指标，探讨社会经济水平对不同健康人群的影响。发现家庭经济收入低、住房拥挤，学习环境差都是ADHD的危险因素。Patenite研究发现。家庭的社会经济地位与ADHD的继发性症状（如攻击行为、冲动破坏及缺乏自尊等）有关。洪峻峰等研究发现，母亲文化程度为“小学”或“文盲”的子女发生ADHD的危险性分别为母亲文化程度为“大学”子女的56倍和90倍：母亲职业为“工人或农民“个体”的子女发生 ADHD的危险性分别为母亲职业为“技术干部”子女的40倍和90倍

流行病学调查研究也显示父母文化程度和职业与ADHD的检出率有关，父母的文化层次、职业直接影响其对孩子的培养和教育方式，父母本身不注重提高文化修养，对儿童的学习采取放任的态度。其子女往往对学习缺乏追求，行为缺乏规范。成为ADHD的危险因素。因此，家长应提高自身及整个家庭的文化素质培养。通常，母亲比父亲有更多的时间接触孩子。对子女的影响更大，因此，应注意提高母亲的素质，为儿童的心理发展创造一个和谐健康的家庭环境。

北京大学第六医院儿童心理卫生中心名誉主任王玉凤：

专家简介：

王玉凤，第七届ADHD国际大会突出贡献奖获得者、北京大学第六医院儿童心理卫生中心名誉主任

擅长：儿童注意缺陷多动障碍症等神经发育障碍

注意缺陷多动障碍（多动症，ADHD）儿童容易分心，注意力短暂，无法在枯燥、有一定难度的活动中维持注意力和精力，注意力和执行功能方面的损害是ADHD的核心缺陷。 89%的患儿至少存在一种执行功能受损。

执行功能是指，个体实现某一特定目标时，所使用的灵活而优化的认知神经机制，包括 组织、排序、开始工作的能力，集中注意力做任务、适当维持、转移注意力的能力，管理挫折情绪及调节 情感 的能力，利用在工作中形成的记忆并能记住、获取这部分记忆的能力，延迟满足的能力等等。

54%的患儿存在一种执行功能受损，31%的患儿存在两种执行功能受损，4%的患儿存在三种执行功能受损。

有些家长错误地以为孩子小时候淘气、多动是正常的，不在意孩子的一些症状，即使知道了也想当然地以为长大就好了，这些都会造成孩子的ADHD症状越严重，演变为ADHD共患其他的精神障碍，因此提醒患者家属要及时的进行药物及非药物的综合治疗与干预。

在治疗ADHD的药物中，中枢兴奋剂（哌甲酯）是最常用的一线药物，短期适用于，可以改善执行功能，尤其在言语、视觉空间以及反应抑制的测验中的表面；长期使用比未经药物治疗的患儿，在空间光度、空间记忆、延迟匹配和注意转换等执行功能任务中表现地更好。

非中枢兴奋剂托莫西汀等也有类似作用。此外目前医生与心理工作者也正努力探讨执行功能等非药物干预治疗方法对执行功能的改善作用。

南京脑科医院儿童心理研究中心所长柯晓燕：

专家简介：

柯晓燕，中华医学会精神病学分会儿童精神病学学组副组长，南京脑科医院儿童心理研究中心所长

擅长：儿童孤独症谱系障碍的评估、诊断和综合干预，以及儿童多动症、抽动症的诊断、行为治疗和药物治疗

《2018年英国孤独谱系障碍（ASD）指南》中指出， 大约80%的ASD患者至少患有一种精神病性障碍，ASD儿童中约85%的存在易激惹、自伤行为和脾气爆发；

约50%存在某种焦虑障碍（特定恐怖和社交恐怖最常见）；

约28%～53%伴有ADHD；约7%～23%伴有对立违抗性障碍或品行障碍；50%～80%伴有睡眠障碍。

ASD成人中26%～57%患有 情感 障碍，11%～43%伴有ADHD，约1/5的ASD儿童或成人伴有抽动障碍。

除此之外，2016年《美国FPA关于ASD相关问题的识别》中还提到，12%～26%孤独症患者中伴有癫痫，9%～91%伴有胃肠道问题。

因此， 孤独症的治疗，不仅仅是诊断、干预患者的 社会 交往、交流、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式，还要高度重视ASD的共患病诊断，让孩子更全面 健康 地发展。

安徽医科大学附属巢湖医院副院长、精神科主任医师刘寰忠：

专家简介：

刘寰忠，中华医学会精神医学分会儿童青少年学组委员、安徽医科大学附属巢湖医院精神科主任医师、博士生导师

擅长：难治性精神分裂症、抑郁症、强迫症以及各类儿童青少年心理及精神疾病的诊断和治疗

《中国童精神分裂症防治指南》中提出，青少年精神分裂症患病率在05%左右；童年期（<12岁）起病的精神分裂症相当少见，14岁之后，患病率迅速上升，尤其是男性；10～18岁儿童青少年中，因精神分裂症住院所占的比例约为25%。

儿童精神分裂症，症状缓解率仅为14%～25%；50%～74%的患者有持续功能损害，而且，80%～90%患者会复发！儿童精神分裂症起病愈早，程度愈严重，治疗起来越困难。

建议 儿童精神分裂症首选药物治疗，提醒患者及其家属，不要想当然地以为，儿童精神分裂症用药是成人精神分裂的一半。因为儿童的血清蛋白的结合能力与成人不同、儿童的肝脏代谢药物的速度是成人的两倍、所以儿童有时候治疗量反而较大。

此外，儿童的脂肪组织比成人少70%，所以，当儿童药物过量时，比成人有着更大的危险性。除药物治疗外，还应该考虑心理治疗、物理治疗，对于难治性患者还需要考虑联合治疗、添加辅助治疗等。

北京安定医院儿童精神科主任医师郑毅：

专家简介：

郑毅，国际儿童青少年精神医学及相关学科协会顾问、前任副主席、亚洲主席，北京安定医院儿童精神科主任医师

擅长：儿童精神疾病的诊疗防治、健全人格的培养、脑潜能开发、学习困难、儿童青少年行为相关障碍、儿童精神障碍遗传及行为基因学有特殊研究儿童精神疾病的诊疗防治等

“没有哪个精神障碍是儿童特有的，因为精神障碍都会发展到成人；没有哪个精神障碍是成人特有的，因为都是由儿童发展而来。”心理 健康 必须要进行全生命周期的管理。

近些年，精神医学最为突出的变化是，强调了儿童精神 健康 问题对人的终身影响，以及儿童时期的精神障碍与成人精神障碍的关系密不可分。

无论是国际疾病诊断和分类，还是美国的疾病统计与分类手册，都意识到了这一点，所以，儿童精神疾病的单独分类已经被取消，儿童精神障碍按生命发展周期的规律融入整个精神障碍的分类中，体现了儿童精神障碍的终身影响和早期防治的重要性。

例如注意缺陷多动障碍（ADHD）、孤独谱系障碍（ASD）、抽动障碍（tic disorder）都不再贯有“儿童”的前缀，不再强调“儿童ADHD”、“ 儿童ASD”、“儿童抽动障碍”。我国2015年出版的《中国注意缺陷多动障碍防治指南》第2版中取消了“儿童"前缀，将文中的“患儿”描述均改为“患者”，诊断条目增加了关于成年表现特点的解释。

中南大学湘雅二医院精神学科主任医师李凌江：

专家简介：

李凌江，中华医学会精神医学分会主任委员、中南大学湘雅二医院精神学科主任医师

擅长：精神创伤相关精神疾病的病理机制研究、心理危机干预、精神心理治疗等

儿童和青少年有情绪、行为方面的问题是非常常见的，不能先入为主地把孩子当成精神障碍患者来治疗。

要判断儿童青少年精神方面有没有问题，可以先从三个基本的方面来观察。

一是要看这个孩子有没有精神方面的症状群。精神障碍的症状一般是以“群”的形式存在，而不是出现了某一个单一的症状。

二是要看这个孩子的症状群是不是持续了很长时间。精神障碍症状具有一定的持续性，只是持续了两三天的症状不能说是精神障碍的症状，不要轻易地把一个孩子一段时间的心情不好、学习压力大等，看成是病。

三是要看持续时间很长的症状是否损害了孩子的 社会 功能，影响了他的学习、个人生活、 社会 交往，对他造成了损伤。

如果经过观察满足以往三个方面，那么，这个孩子就可能是病态的，就需要寻求专业的精神科医生的帮助了。

需要提醒大众， 即使一个孩子经过专业医生的判断，在精神、情绪具有某些问题，也应该正确对待，对他们要有更多的宽容之心，要接受他，就像关心一个身体生病的人那样关心他们这些心理生病的人，不要歧视。

如果孩子没有住院的必要，不要轻易住院，当然如果有自杀、伤人等风险还是得住院，因为这样起效更快。

关于双相情感障碍

由于情感障碍的覆盖面太广，而其中最重要的又是双相情感障碍，这里就特地详细写一下双相情感障碍。 内容大部分是从研究论文上(Anderson, Haddad & Scott, 2012)翻译摘录，内容基本涵盖了大家想要了解的各个方面（我手都打断了，而且用了一大半下午看论文的时间和部分晚上疯狂打牌的时间_(┐「ε:)_），希望对想了解双相情感障碍或想解决对双相情感疑惑的人们有帮助。

正题

双相情感障碍，最初也被称为躁狂抑郁症，是最难控制的精神类疾病之一。 尽管它也被与天才，创造力相联系，但是它对病人生活的负影响是巨大的，近20年来超过6%的病人死于自杀。

躁狂 （mania） 通常在情绪上升严重并且维持或者伴随着其他精神症状，引起明显的行为功能混乱的时候被使用。轻躁狂则在病状相对较轻的时候使用，并且病人通常不会注意到需要寻求治疗，但是，轻躁狂可以发展为躁狂。

什么是双相情感障碍？

双相情感障碍的特点是反复阶段性发作的情绪波动以及抑郁，同时伴随着行为方式以及能量的变化，影响着认知，生理以及行为症状。

I型双相情感障碍中表现为情绪的起伏（抑郁）以及持续性的躁狂，II型双相情感障碍则主要为抑郁症状，伴随症状较轻的躁狂（轻躁狂）。

抑郁症状通常在情绪起伏时更常见并且持续时间更长，同时伴随内源性的轻度症状，是引发大部分消极情绪的原因。

其他的精神疾病，比如焦虑症，酒精和药物的滥用或错用也很常见。

自杀以及各种自然因素（比如心血管疾病）的几率增加。

治疗通常为药物和相辅的精神治疗相结合。不管是严重发作阶段或者是维持恢复阶段，治疗都会根据躁狂或抑郁情绪哪方占据主导来制定方案。

谁会患双相情感障碍？

最近的覆盖11个国家的全球性调查3表明患病人群的年龄中位数为25岁3，患病率则为 06%（I型双相情感障碍，男性人数居多）和04%（II型双相情感障碍，女性人群居多）。轻微症状的患病率在全球范围内位14%。美国的患病率最高，一次为10%，11%和24%。 青春期前的躁狂较为少年，通常来说，青年时期的情绪障碍会在成年后发展为抑郁以及躁狂 (Duffy et al, 2010)。

什么导致了双相情感障碍？

I型双相情感障碍的遗传率为075，大部分为常见等位基因变异导致，并且一部分基因与精神分裂的基因相重合 (Sullivan, Daly & O'Donovan, 2012)。 基因的显性是由基因与环境因素相影响导致。儿童时期遭受物理或者性虐待的话发病率为正常人群的2倍，并且发病更早症状更为严重 (Etain et al, 2008)。生活经历或者长期的压力也是引发情绪变化的重要因素 (Martinowich, Schicesser, & Manji, 2009)。

什么使得双相情感障碍如此具有挑战性？

同时伴随其他精神类疾病，其中以焦虑症最为常见。超过1/3的病患，尤其是发病较早的病人，同时有酒精或者药物紊乱障碍。

并且，相较于其他疾病阶段，严重的病患通常对患病的严重性估计不足，而且易拒绝治疗，这给治疗增加了极大难度。躁狂时的暴力行为也会对他们造成危险并会引发犯罪行为。 相反，轻躁狂却经常逃出了医疗系统的注意，即使被发现，也易被拒绝接收治疗。因为病患易将这种轻躁狂看做是积极的并与个人充沛的精力和创造力相联系。

当病患因为抑郁症状寻求治疗时，之前的躁狂发作经常不背发现。因此确切的诊断可能会被推迟数年，这间接导致了无效的，有危害的治疗。从抑郁症到双相情感障碍的“转变几率（conversion rate)" 大约为每年1%， 而且未被发现的双相情感障碍在对抗抑郁药物无效的抑郁患者中发生的概率更高。

快速循环状态（rapid cycling, 每年4次或者更多的情绪发作）是病情严重性与治疗反应不佳的标识。 即使病人处于正常状态，轻微到重度的认知能力减退，比如语言学习，记忆力，和行为能力也会出现并且引起功能缺陷。

蓄意自残行为-- 与抑郁，混合症状，精神错乱，物质滥用联系尤为密切，在30-40%的病患中出现。在最近的大型调查中，在中位年龄18岁以上的人群中，男性的自杀率为78%，女性的自杀率为48%，比抑郁症以及精神分裂还高。

双相情感障碍如何被诊断？

最关键的诊断因素为轻躁狂或躁狂的发病历史。值得注意的是，主要的易怒情绪可能被躁狂覆盖，精神症状也可能被误认为是精神分裂症状。所以诊断需要极仔细的过往病史了解并且进行精神测试，并且与其他相关资料相结合。同时，情绪的波动可能被忽视或者不被上报。 轻躁狂也可能被忽视，病人可能只会在反复发作或者有不良影响，他人施压的情况下菜去寻求医疗帮助。双相情感障碍与其他精神疾病的症状共同点也会导致其被误诊，比如注意力缺陷多动障碍（ADHD）与双相情感障碍症状非常相近，由于ADHD更为普遍，所以在确诊双相情感障碍时必须确定病人有明显的情绪发作（躁狂，欣快）阶段。精神分裂也是如此，因为其病症与情绪波动联系很大。

为了避免误诊，在儿童和青年的诊断过程中，需要有明确地躁狂发作并且有明显的欣快情况（不只是易怒）和发病阶段 (Novick, Swartz, & Frank, 2010)。

对于大多数人群，个人量表，比如情绪障碍问卷，或者轻躁狂量表可以帮助了解之前的轻躁狂和躁狂症状。

怎么分辨双相和单相情感障碍？

如果不考虑病史，个人因素的话两者很难被区分。一个研究总结了两者的特点，如下(Mitchell, Goodwin, & Johnson, 2008)

I型双相情感障碍特征：不寻常的抑郁症状（轻躁狂，食欲增强，感到虚弱麻痹无法行动）；情绪不稳定；精神病特征或者病例上的愧疚感；心理行为上的迟缓；较早的发病时间（<25岁)；多次发作的抑郁；具有双相情感障碍的家庭病史。

单相情感障碍特征：睡眠减少或是失眠；食欲减退，体重减低；正常或增加的活动频率；身体出现问题；较迟的抑郁发病(>25岁）；抑郁发病阶段较长（>6个月）；没有家庭病史。

如何控制双相情感障碍？

急诊目的在于缓解症状并且减少病患对自己或是他人的伤害行为。长期治疗目的在于预防未来的发作并且帮助病人恢复到发病前的状态，增强身体健康，减少自杀几率。在躁狂或轻躁狂与抑郁症之间循环的病人尤其难治疗，在急诊中，稳定情绪是最为关键的治疗要素。

药物在轻度病症中的药效并未很好的被证实。特殊的精神疗法在减少复发，治疗抑郁情绪和增强机体功能方面非常重要。其他重要的方面包括与治疗医生建立良好的相互关系，持续的治疗与关注，记录病情状况等等。

由于在如何治疗同时发作的精神类疾病（如焦虑症）方面缺乏足够的证据，通常的流程为稳定情绪然后仔细的治疗特定的疾病。

什么药有效呢？

大部分研究局限于治疗躁狂和双相情感障碍上，在轻躁狂和轻微情绪波动上证据则较少。大部分药物对某一极的病状更为有效，所以病人在“情绪稳定”阶段时（通常会被推荐使用锂或者一种抗惊厥剂）可能不会被同时治疗其他病症。

精神心理疗法扮演了什么角色？

目前尚没有确切的证据能表明选择哪一种疗法。各种疗法都有其特定的疗效，但是都需要与医生的了解程度，病情状况，病人是否遵守疗程，病人的生活作息等等来具体确定。认知行为疗法（CBT）帮助病人认识和解决错误的思想和行为方式；家庭疗法则注重于增强问题解决能力以及应对方法上；人际关系与社会疗法则注重于解决人际关系以及日常交际的问题；心理知识教育则给病人提供了了解自己病情的机会，有益于病人自我调整与治疗。同时有证据表明认知矫正（通过行为训练来增强认知表现）不仅对双相情感障碍有作用，对精神分裂患者也有作用 (Anaya et al, 2012)。现今的挑战为如何去根据病人的需求来结合合适的治疗方式。

什么时候应该去寻求医疗帮助？

在出现严重病情的时候，需要去寻求专业的情感障碍医生与护理人员的帮助，以治疗严重的病状，控制以及减小危害，进行确诊，提出或者审视长期的治疗计划。

在以下情况中，病人需要接受专业看护：当病人在医疗服务或治疗过程中出现困难；有频繁的复发，对病情掌控力弱，或者持续的症状发作；有严重的其他精神症状发作，比如焦虑，酒精或药物滥用；需要控制自杀情况或者控制对他们的危害性。

病情稳定的病人需要在以下情况寻求专业看护：准备怀孕或者已经怀孕；对于治疗产生副作用或者需要更换药品；准备更换或者停止治疗；要求与专业医生进行接触。

情绪的波动如何控制？

躁狂通常需要专业的医疗护理以减轻危害并且提供治疗。这有时需要强制性的介入，严重的行为紊乱可能需要被使用抗精神药物或者苯二氮或者两者并用。安静的环境需要被提供以排除外界刺激。轻度的躁狂可能通过专业机构的互助小组来治疗。

第一步需要了解任何发病原因比如药物停用，突然的生活刺激等等。处方的抗抑郁药需要被停用因为可能导致情绪波动。任何疗法在过往病史中的效果和耐受性需要被审视 (Goodwin, 2009)。

抗精神病药物是治疗躁狂的第一方案，尤其是在严重的情况下。一个多重治疗的元分析研究表明 (Cipriani, et al, 2011)，抗精神病药物，锂，抗惊厥和癫痫药和立痛定的药效比安慰剂更强。最有效的药物为氟哌丁苯（haloperidol），利培酮（risperidone)和奥氮平（olanzapine)；所有的都比抗惊厥药物有效，同时氟哌丁苯也比锂更有效。第二代抗精神病药物，利培酮，奥氮平和喹硫平有更少的弃药可能。

如果将药物相结合疗效也会更好。研究表明 (Smith et al, 2007) 抗精神病药物与锂或者抗惊厥要相结合比单一的锂，抗惊厥药物或者精神病类药物疗效要好很多。苯二氮(Benzodiazepines）可能在短期会被用于治疗冲动行为以及失眠，但其本身缺乏抗躁狂的特性。

在双相情感障碍患者中，抑郁如何被控制？

对于躁狂来说，需要解除处方药并且审视治疗病史。从病史中选取合适的药物并且防止药物导致的情绪波动。研究表明25， 奥氮平和奥氮平与氟西汀（fluoxetine)的混合疗法是非常有效的。并且有研究发现抗抑郁药物在双相情感障碍病患中药效与安慰剂差不多 (Sidor & Macqueen, 2011)。 抗抑郁药物需要与抗躁狂药物相结合来减少情绪波动的几率。选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）也是一种选择因为其不易引起躁狂发作。除非病史表明持续使用抗抑郁药物对病人有疗效，建议考虑在抑郁症状解决后停用抗抑郁药物 (Goodwin, 2009)。 同时，考虑在药物治疗的同时结合心理治疗。

在分娩阶段的双相情感障碍女性有什么不同？

如上文提到，分娩阶段患者需要去寻求专业看护。一个大型研究发现23%的女性患者在分娩阶段会发生复发， 在产后几率更高，为52%，大部分复发症状为抑郁 (Sharma & Pope, 2012)。 如果情绪稳定剂停用，几率还会上升，研究表明相较于继续服用情绪稳定剂的孕妇复发概率为30-37%，未继续服用稳定剂的女性复发概率高达85-100%。锂和抗惊厥药物会提高婴儿畸形的概率，抗惊厥药物导致畸形的概率最大，并且会导致神经发育的延缓。所以这类药物在孕期是被禁止使用的，如果使用，需要考虑避孕措施。其他药物也相似，如锂需要在产科医生的监督下使用，如果可能，在前3个月避免服用药物。抗精神病药物是孕期的一个用药选项，并且认知疗法在抑郁患者中是最被提倡的 (NIHCE, 2006)。同时，在哺乳阶段，锂，奥氮平，拉莫三嗪是被禁用的。

如果治疗没有作用怎么办？

在治疗效果不佳的情况下，审视诊断并且尝试去了解并发疾病，比如药物或酒精滥用，不配合治疗（将近半数双相情感障碍没有按医嘱进行治疗）。同时，根据专业医生指导加大药物剂量或者更换替代药物。同时配合配合精神治疗并且将环境因素的影响降到最低。有研究表明ECT（电击疗法）对双相情感障碍以及单项情感障碍具有疗效，ECT也是抑制躁狂的方法之一，在药物治疗无用或者病情相当严重时可以采用ECT。

双相情感障碍的治疗预期是什么样的？

大部分病人在发病后第一阶段康复，但是大约80%在5到7年内复发，大部分病人在20年内有过3次以上的发病经历 (Wittchen, Mhlig & Pezawas, 2003)，同时有持续到老年的危险性。在长期的跟踪研究中，26-32%的时间中，病人经历中度到重度的功能缺失。病情加剧与功能缺失在病状严重，发病较早并且有认知功能减退的病人中更为明显 (Treuer & Tohen, 2010)。治疗会在发病的早期更有效果，早期的干预和长期的治疗尤为重要。尽管如此，大部分病人还是有很好的疗效并且有完整的健康的生活，但是同时，他们也需要关注并且控制会引起复发的因素。

关于对于是否应该使用精神类药物的疑惑，请看我之前的一个相关回答。

怎样评价抗抑郁药以及它的安慰剂效应？ - 叶赌徒的回答

谢谢阅读：）。这篇文章可作为参考了解用，具体的治疗以及诊断还是需要咨询专业的医生。

References

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Smith LA, Cornelius V, Warnock A, Tacchi MJ, Taylor D Acute bipolar mania: a systematic review and meta-analysis of co-therapy vs monotherapy Acta Psychiatr Scand 2007;115:12-20

Sidor MM, Macqueen GM Antidepressants for the acute treatment of bipolar depression: a systematic review and meta-analysis J Clin Psychiatry 2011;72:156-67

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Wittchen HU, Mhlig S, Pezawas L Natural course and burden of bipolar disorders Int J Neuropsychopharmacol 2003;6:145-54

Treuer T, Tohen M Predicting the course and outcome of bipolar disorder: a review Eur Psychiatry 2010;25:328-33

　　〔关键词〕 ADHD;儿童;心理辅导方法　　注意力缺失/多动症(ADHD)是儿童行为问题中最常出现的一种问题,严重影响到儿童的发展、教育、课业学习及社会行为,儿童与他们的父母也承受了许多痛苦。本个案是小学一年级的学生,经过一学年的辅导已发生了较大的转变。

一、个案情况

东东(化名)不满7岁,刚刚入学两三周,已经显示出他的与众不同:上课乱动,随意讲话,性情暴躁,易怒,经常招惹同学,推推打打是常事,曾用茶水浇男同学,捉虫子吓女同学,损坏教室物品等,同学、家长纷纷告状。上英语课时的表现严重影响教学秩序:见到英语老师进教室,他就躺倒在地;上课时除大声讲话,还吹口哨、扔橡皮等,毫不在乎老师的批评。

我第一次见到他时的印象:壮实,个头高,在楼梯上跳上跳下,有爆发力,运动协调;语言表达能力强,但话语随意,有成人化倾向,缺少礼貌,对老师怀戒备心理。

东东的情况比较符合ADHD的表现,为了明确诊断并排除其他疾病,我们取得了家长的配合。家长带孩子到上海儿童医学中心看了专科门诊,专家的诊断为:注意力缺失/多动症,轻度,攻击性突出,智力正常。

二、多种辅导方法的运用

我于东东入学后第4周对他进行了辅导,持续了两个学期,期间综合使用了多种辅导方法,有的阶段性使用,有的持续使用,有的交叉使用,基本上发挥了各种辅导方法的优势,取得了较明显的效果。

1人偶游戏法

所谓人偶游戏法,就是准备各色的人偶,让来访者自由选择,派给人偶一个身份,然后辅导者和来访者借助人偶进行谈话。这也是许多心理辅导者常用的小技能,小学生因为语言表达的限制或心理上的防御,在摄入性会谈时,辅导老师可能得到的信息量很少,而借助人偶能起到桥梁和道具的作用。

第一次接触东东时我就遇到了抵触,他用不礼貌的语言和我讲话,露出不屑、戒备的神情,最后在一名女生的陪伴下才走进了心理辅导室。为了打破语言交流不畅的尴尬,也为了让他安静下来,我让他们每人画一张画(相当于自画像),女生照做了,但他偏要照墙上一幅画的局部来画,而且不想写上自己的名字。于是,我拿出一套人偶,招呼他来玩游戏,让他挑选人偶,用这些小人偶来扮演自己和家里的人。在摆放人偶的过程中,东东逐渐放松了戒备,介绍了自己和家庭人物以及他们之间的关系。我通过提问、引导交谈,了解到其家庭成员的一般情况,发现了其家庭关系存在一定问题,其中父子关系问题比较突出。游戏中,他将“父亲”放到了桌子的边缘,并在语言中暴露出对父亲的不太认同、排斥、评价低。

2绘画法

绘画是儿童天然的表达方式,“它能够反映儿童内在的潜意识层面的信息。

我了解到东东非常喜欢画画,美术课是他最喜欢的课,表现得也比较安静,美术老师是惟一对他没有负性评价的老师,对他的美术作业和美术课上的表现也经常表扬。因此我决定将绘画法作为主要的辅导手段。

一次课间,东东来到我的办公室聊天,我随手给了他一张白纸,在第一次自画像遭其“抵抗”后,我还是让他完成一幅,一方面需要进一步收集信息,另一方面也考察他的服从程度。很快,他就用铅笔画了一幅(见图1),我问他画面的内容,他答是细菌和注射器,然后就将注意力转到其他事情上了,对话没能继续下去。

这次是自由绘画,正因为是自由绘画,可以考察出作者最主要的情结、被压抑最深的情绪、最迫切需要解决的问题等。这幅画呈现给我的信息是:我是个坏小孩,我身上有许多“细菌”,注射器正和它在战斗。

图1

第二次绘画是在东东又惹了许多事之后。他进了辅导室并不说话,我说你画一幅画吧,画一个自己。他挑出一个男性人偶放在桌上,照着画,画完后他却说:“这不是我,是爸爸。”我顺着他的“画题”,请他讲讲爸爸。他说:“爸爸是个坏脾气的人,动不动就发火,打我。”我及时抓住他的评价,就近日他招惹同学、发火、损坏公物等事情,引导他对坏脾气进行认识,通过他对爸爸的评价,让他明白在集体中什么样的人才是受同学们欢迎的。

他的“自画像”是在一次宽松氛围中完成的。一次自习课,他被老师“请”出教室,自动来到我的办公室,我因为有其他工作在做,随意给了他一张白纸和几支彩色铅笔。他先画了一个小小的人在游泳,裸体,有明显的男性体征,后又改成女性。当我对这幅画进一步询问时,他马上把画撕碎了。接着,他另外要了一张纸,画了一名肌肉发达的举重运动员,正举起杠铃(见图2),他说这个人就是他自己,至此,他的“自画像”出炉。

图2

在谈这幅画的时候,他说最崇拜表哥,表哥又胖又高,上四年级,打人很厉害。这幅画强调了两足和肌肉发达的上肢,表明他在力量上非常自信,也许这汹涌的力量就是他攻击性的“源泉”。

他在绘画和交谈中透露出来的信息:相信用拳头能解决问题,强壮的身体就是横行的本钱,不能为别的同学着想,不能意识到伤害的后果。

在和他讨论完图画后,我和他做了个游戏:掰手腕比赛(他用双手,我用单手)。他不能容忍自己输了,暴躁得呲牙咧嘴,我用约定的规则制止了他,让他学习服从权威。实际上,东东的自画像不仅仅是一幅,那围成环状的细菌和注射器、那个裸体游泳的小男孩和这个举着杠铃的强壮男子,都是东东的写照。一个ADHD儿童的内心是冲突的,他有一种婴儿样的无辜的心态:只不过是按照自己的方式对待事物,似乎没有错,却经受了外界施加给他的众多负面的评价与处罚、排斥,于是挣扎、抗争。

后来,他常到我办公室画画,我也不时用欣赏的语言表扬他。至第一学期末,他的画中慢慢少了象征攻击性的东西(见图3),画面平衡了,左上角还出现了太阳;一些画面开始变得平和、温情(见图4)――一只鹅看着岸上的警告牌“小心落水”,表达了内心自愈的愿望和努力。

图3

图4

3沙盘游戏法

沙盘游戏“来源于儿童的自发性游戏,与心理治疗理论的结合使其发展成为一种有效的儿童心理干预的手段,并在心理咨询的临床实践中得到应用”。

在对东东实施绘画疗法的同时,我在第一学期结束前一个月尝试将沙盘游戏运用到辅导中。

第一次沙盘

我让东东先摸一摸沙子,然后给予指导语,并强调:不能把玩具弄坏,不能拿走玩具,不能将沙子撒到沙盘外面。他立即领会了,马上一排排玩具看过去,动手取出喜欢的摆上沙盘。

东东的沙具摆放过程及解释:

(1)取了四个房子分别放置在四个地方。

(2)摆放机器人。

(3)选恐龙(我最喜欢恐龙,它是史前动物)。

(4)摆石头。

(5)挑选汽车(有3辆大粪车在吸粪,有打洞的工程车在施工)。

(6)摆昆虫、鸡、牛等(很喜欢昆虫)。

(7)最后,他抓起沙子在盘中撒(沙尘暴来了),房子倒了。

本次游戏在他想用沙尘暴毁掉沙盘时被制止,他将沙盘取名为“史前游乐场”。(见图5)

图5

本次初始沙盘分析:大粪车、打洞的工程车、沙尘暴吹倒的房屋,反映出东东有一种攻击、破坏的欲望,显示出一些与年龄不符的混乱的意象;多处房屋,以及房子旁被移走的鸡等也反映出内心缺少温暖和安全感;通过昆虫、恐龙、树等,可以看到他童心中积极的一面。

本次沙盘的意义,在于宣泄了累积的愤怒和压抑的情感,在绘画中没有能够表达出的情绪得到了释放。

第二次沙盘

第二次接触沙盘,东东老练地先抚平了沙子,然后挑玩具摆放到沙盘上,未经我提醒,即在结束时为沙盘取名为“公园”。(见图6)

图6 以下是他对沙盘的解释:

这是一个公园,小熊们在做游戏,有花、有树,机器猫在和好朋友玩,汽车在高速公路上开。这边是飞机场,石头是围墙,工程车在打洞,大吊车在公园里工作。

分析:用了许多同类的物品,排列整齐、对称,中间是花和树木,特别强调了机器猫的眼睛,调成了不同的形状,看来东东心情不错,在尽力塑造一个有规则的、美丽的场景。打洞的工程车再次出现,还有工作的大吊车等,表明他仍在宣泄内心的能量。

本次沙盘反映东东正在极力构建平衡的自我。

第三次沙盘

这次东东叫了两名要好的同学一起来做沙盘,他主动向同学介绍规距。我指导他们3人按顺序每人摆一个沙具,可以相互协商。东东在开始时表现出控制欲,把同学拿来的玩具放回,自己重拿,我立即提醒他要和同学协商,他即让同学自己摆放,只是用语言表达自己的意图。

通过这次沙盘游戏,让东东学习与他人合作,学习遵守团体规则,学习对他人的宽容。后来又做过两次类似的团体沙盘。

第四次沙盘

临近第一学期结束,东东单独做了本次沙盘,命名为“恐龙公园”。(见图7)

图7

本次沙盘特点:摆放过程专注,沙具放置有序,看出他在极力创造心中的场景。威武、强大的恐龙仍是他的崇拜对象,而飞机、汽车代表力量的东西也是反复出现。草地、花、树、蝉、蝉蜕等有嬗变象征的东西在盘中占了不少的比重,透露出内心变化的欲望。在游戏开始时,他先放置了乌龟、鱼等在湖中,后又想建造恐龙园,将这些在“3亿年前还没有”的动物放回架上,这反映他在自身塑造中遇到了抵抗。

第五、第六次沙盘分别在第二学期开学4周和8周后进行,选用的玩具有鹰、恐龙、冰河时期的猛犸、怪兽等,东东沙盘创作的欲望不强。当时在进行“自我训练法”训练,自己与科任老师均反映课堂纪律好转,学习成绩有提高。

第七次沙盘

近日,东东的父母之间产生了一些问题,东东情绪不稳定,第二学期期末考试已结束,我约他到校做了本次沙盘,他很高兴。

本次沙盘特点:先是营造了沙漠,两条蜥蜴趴在沙上,一条蛇藏在沙子里,露出眼睛向外看。后来渐渐在沙漠边上摆了草、树、花,放上蝴蝶、蜻蜓等昆虫,挖了条河,将蛇移到河里(变成了蟒蛇),河边撒了草的种子,还架了桥,沙漠变成了充满生机的草原。

他给沙盘取名“美丽的沙漠草原”。(见图8)

图8

从这次沙盘,我看到了东东内心的成长,虽然仍有沙漠,但有了流动的小河,有了桥,有了一大片绿色,河边还撒了种子。蝉、蝴蝶、蛇等嬗变象征物的出现,预示着东东正极力向着积极的方向改变自己。

通过7次沙盘游戏,东东的情绪、情感达到了进一步的宣泄和表达,用生动的物品构建了内心深处的矛盾、挣扎和向往。

4自我训练法

第二学期开学第1周,为了让东东有一个好的开端,也为了让他能顺利坐进英语课堂(第一学期有8周时间拒绝上英语课),我为东东设计了“自我训练法”。此法我借鉴了美国学者唐纳德・H・舒斯特的“乔治观念法”的原理,舒斯特举了乔治想象下班后去剧院买票的情景,结果下班后自动去买了票。他认为,“乔治观念法”可以使人们的潜意识按照本人的意识进行工作,而不是强迫性地或任意地工作,也就是在放松状态下,接通潜意识,将意识的东西渗透到潜意识中去,再变成程序性的知识自动运行,从而改变某人的行为。

针对其乱动、乱讲话的行为,我设计了一套自我训练口令。开始训练时,我对他说,“我们来学习表演,我先扮演你,然后你再学我的样子。”于是,我模仿他坐在椅子上,刚要扭动身体就立即停止,然后大声说出设计的口令:“等等,我就要乱动了,我必须安静,否则有麻烦。”然后说,“很好,我还安静!”接着,他坐到我的位置上进行模仿,我给予鼓励。后又让他回到教室真实位置上(同学们出操去了),小声练习直到默声,同时与科任老师沟通,让她们继续采取“漠视无厘头举动”和“表现好时及时表扬”相结合的方法,并针对东东上课自由发言情况进行约定:正确举手才能发言,如果边举手边大声叫,即使会的问题也不让他发言。

“自我训练法”在一周后进行了强化,东东仍能记住大部分口令。结合科任老师的正确管理,东东上课乱动、乱插话的行为有所减少,基本能做到举手发言。第二学期的英语课没有一次缺席,坚持坐在座位上,对英语老师也表现出一定的礼貌。

三、辅导体会

ADHD在学龄儿童中占有一定的比例,如果一个班级中有一个这样的儿童,老师往往要在他身上花费大量的精力,也不一定收到明显的效果。没有得到矫治的孩子一年年升级,错过了最佳矫治时期,荒费了学业,影响个人发展,甚至给班集体带来许多负面影响。所以,在小学低年级最初发现ADHD的时候,应立即进行综合干预。目前干预手段主要有家庭训练、医学治疗、学校辅导等,因为孩子大部分时间在学校,不良表现也主要发生在学校,学校的干预显得尤其重要。怎样进行干预采取哪些辅导方法效果更好这是学校心理教师和班主任等一直在探索的问题。

该个案虽属ADHD轻度,但对班级教学秩序的干扰非常大,所以在最初建立辅导关系时,我非常谨慎,基本上是投其所好,顺应他,然后再慢慢带着他,绝不勉强。在最初遇到阻抗时,用人偶游戏法悄悄打开了他“警惕”的大门。发现他非常喜爱画画后,向美术老师了解他在美术课上的表现,以此激励他,让绘画引导他排遣灰色的情绪,表达向往和谐、安宁的情感,一笔笔、一幅幅都在告别旧的他,描绘新的自己。后来加进了沙盘游戏,直接生动的玩具,提供了他无法用绘画、用语言表达的道具,情绪、情感释放得更彻底。纵观他沙盘游戏的历程,我们可以看到:曾经遭遇“沙尘暴”的心灵花园,他在小心翼翼地进行修复;曾经布满远古生物的公园、埋藏毒蛇的沙漠,他将它营造成美丽的草原。

进入第二学期,东东的情绪变得比较平稳,暴躁、易怒情况减少,不再攻击同学,辅导的重点也就转移到课堂上注意力缺乏、多动的问题,由此我针对性设计了“自我训练法”。虽然他的意志力难以做到时时按照此法对自己进行控制,但一部分训练进入潜意识后,经常以自动化程序的形式发挥着作用,所以东东能够坐到英语课堂听课(第一学期拒上英语课约八周),能够举手发言,虽然仍会插话,但频率明显下降。

该个案在运用人偶游戏法、绘画法、沙盘游戏法、自我训练法辅导的同时,认知疗法也一直穿插其中。小学低年级ADHD儿童,运用认知疗法往往是辅助的,需要借助于游戏为载体的多种疗法,所以我们不妨将对他们的辅导看成为游戏,让他们在游戏中学习、修复、成长。

在学校辅导的同时,一定要取得家长的配合,布置给家长注意力训练的作业,说服家长带孩子到专科门诊就诊并定时复诊。

ADHD的辅导是一个漫长的过程,有的偏差行为可能很难根除,有时可能会有反复,我们必须带着一颗爱心真诚地、耐心地去帮助他们。经过两个学期的辅导,东东即将升入二年级,新学期即将开学,我们将继续对他保持关注。(稿件编号:090820001)

参考文献:

[1]严文华心理画外音[M]上海:上海画报出版社,2003262

[2]张日�箱庭游戏在中小学心理咨询中的应用[J]中小学心理健康教育(上半月刊)2008,6:12省略)

编辑/于 洪 终校/何 妍

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小儿多动症即注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），是指与同龄儿童相比，有明显的注意力集中困难、注意力持续时间短暂、活动过度或冲动的一组综合征。ADHD是儿童时期最常见的行为障碍，学龄儿童患病率为2%～10%。 ADHD通常于6岁前起病，70%患儿症状可持续到青春期，1/3可延续至成年。

主要临床表现注意障碍

　　注意障碍为ADHD最主要的表现之一。表现为注意力不集中，上课不能专心听讲，易受环境干扰而分心。频繁地改变注意对象。做作业时不能全神贯注，家长描述为做做玩玩，粗心大意；对家长的指令心不在焉，似听非听。做事有始无终，常半途而废或虎头蛇尾。做作业拖拉，不断地以喝水、吃东西、小便等理由中断，做作业时间明显延长。有些患儿表现为凝视一处，走神、发呆、眼望老师，但脑子里不知想些什么。老师提问时常不知道提问的内容。

活动过度

　　活动过度是ADHD另一常见的主要症状。表现为明显的活动增多，不适当地奔跑、爬上爬下或小动作不断，在教室里不能静坐，常在座位上扭来扭去，严重时离开座位走动或擅自离开教室。话多、“人来疯”、喧闹、插嘴、惹事生非、影响课堂纪律，目的为引起别人注意。喜观玩危险游戏，常常丢失东西。

冲动性

　　情绪不稳、易激惹冲动、任性、自我控制能力差。易受外界刺激而过度兴奋，易受挫折。幼稚、行为不考虑后果，易出现危险或破坏性行为，事后不会吸取教训。

学习成绩低下或波动较大

　　ADHD患儿智力正常或基本正常，学习成绩低下或波动较大的原因与注意力不集中、多动有关。出现学习成绩低下的时间，取决于智力水平及ADHD的轻重程度。智力水平中下的严重患儿学龄早期即出现学习成绩低下；智力水平较高、ADHD症状较轻者可在较高年级才出现学习成绩低下。[1]

诊断

　　诊断ADHD必须符合以下5项标准。⑴症状学标准：见表1。其中注意缺陷症状至少符合表1中6项，且持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称；多动、冲动症状至少符合表1中6项，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称。⑵起病与病程：7岁前出现症状，至少持续6个月。⑶某些症状造成的损害至少在两种场合（如学校和家里）出现。⑷严重程度标准：在社交、学业或成年后职业功能上，具有明显的临床损害证据。⑸必须排除以下疾患：精神发育迟滞、广泛性发育障碍、儿童精神分裂症、躁狂发作和双相障碍、焦虑障碍、特殊性学习技能发育障碍、各种器质性疾病（如甲亢）和各种药物副反应所导致的多动症状等。[2]

　　表1 诊断ADHD的症状学标准

　　注意缺陷症状多动、冲动症状1 在学习、工作或其他活动中，常常不注意细节，容易出现粗心所致的错误1 常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去2 在学习或游戏活动时，常常难以保持注意力2 在教室或其他要求坐好的场合，常常擅自离开座位3 注意不集中（说话时常常心不在焉，似听非听）3 常常在不适当的场合过分的奔来奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）4 往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作（不是由于对抗行为或未能理解所致）4 往往不能安静地游戏或参加业余活动5 经常难于完成有条理、有顺序的任务或其他活动5 常常一刻不停地活动，好像有个马达在驱动他6 不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情（如作业或家务），常常设法逃避6 常常话多7 常常丢失学习、活动所必需的东西（如玩具、课本、铅笔、书或工具等）7 常常别人问话未完即抢着回答8 很容易受外界刺激而分心8 在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场9 在日常活动中常常丢三落四9 常常打断或干扰他人（如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏）

分型

　　美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)根据症状维度将ADHD分为3个主要亚型：(1)注意障碍为主型：在注意缺陷9项症状中至少符合6项。(2)多动-冲动型：在多动、冲动的9项症状中至少符合6项。(3)混合型：同时符合注意障碍为主型和多动-冲动型的诊断标准（各型均需至少符合6项）。

与正常活泼好动儿童的区别

　　ADHD患儿存在注意力缺陷、冲动、多动，学习和人际交往受到了严重阻碍。但活泼、好动是孩子的天性，有些儿童的好动是属于贪玩或者缺乏学习兴趣，而非ADHD。二者区别在于：

　　➀有无场合性和时间性：ADHD孩子的多动和冲动是不分场合的，比如大家非常安静地在教室里上课，他会突然的出怪声，这就属于ADHD。好动儿童在严肃的、陌生的环境中，有较强的自我控制能力，这个要区分开。

　　➁有无目的性：ADHD孩子的多动是无目的的、杂乱的，他们往往意志力薄弱，做事有始无终，常常一件事情没有做完又去换另一件事情。而好动儿童具有较强的意志力，他们的活动常具有一定的目的，并有计划及安排。

　　③有无真正的兴趣爱好：ADHD孩子没有真正的兴趣爱好，无论何时何地，都不能较长时间集中注意力。而好动儿童对于感兴趣的事情能全神贯注，并且还讨厌别人的干涉和影响。

　　④是否可被理解：ADHD孩子的多动和冲动往往没有原因，常常使人难以理解。而好动儿童即使特别淘气，他的好动也往往事出有因，能为人们所理解。

　　⑤与伙伴的关系：ADHD的孩子往往伙伴关系不好，常常说“他们不和我玩”。而好动儿童的伙伴关系一般较好。

危害学习问题

　　注意不集中会影响课堂表现和学习成绩。随着学年的推进许多ADHD儿童“触礁”，他们每周都在落后，而且越落越远，直到差距太大再也赶不上了。注意不集中常常在儿童三年级时引起重视，并到医院求治。因为三年级是ADHD儿童最常“触礁”的时候，普遍认为三年级的孩子能够独立完成越来越多的任务，因此他们的作业量有所增加。也有很多孩子在小学毕业升中学以后来求治，因为这时候课程量和授课教师都增加了，很多在小学时还能跟上的ADHD儿童上中学后完全不适应了。

对抗和品行问题

　　多动冲动症状可能导致ADHD儿童常常破坏学校纪律、家规或人际交往的规则，比仅有注意不集中的儿童更容易惹麻烦，他们中间明显有更多的人合并对抗和品行问题。包括拒绝服从或主动违抗大人的要求、易激怒、发脾气、怀恨或报复、敌对、不满，甚至偷窃、逃学、离家出走、说谎、放火、虐待动物、欺负别人等攻击、破坏行为。

情感不稳定

　　约20%的ADHD儿童可能出现严重激烈的情感发作，冲动不顾后果，爆发身体或语言的攻击行为，严重影响日常生活和人际关系。ADHD与心境障碍（又称情感性精神障碍）的共患率为15%～75%。部分ADHD共患心境障碍的患儿每天有几个小时出现抑郁心境，时间可持续2周或以上，在这段时间有反应迟钝、嗜睡、注意力难集中，导致放弃学习。ADHD也常常共患情绪障碍，患儿表现为自卑感、害羞、社会退缩、焦虑、哭泣、过敏、忧郁等。

发病原因遗传因素

　　自从人类基因组计划开展以来，很多医学科学家都提出对未来医疗的设想，其中之一就是破译基因密码，根据基因图谱准确地诊断和治疗。近年来对ADHD的遗传学研究已经发现了许多与ADHD发病相关的基因。这些基因控制着脑内重要的化学物质，正是这些化学物质的变化，使得大脑“司令部”的功能降低，对行为的管理能力下降，出现多动、注意不集中的症状。但ADHD属于复杂的多基因遗传病，同时受到多种自然和社会环境因素的影响，是遗传和环境因素的共同作用导致。

神经生化因素

　　越来越多的证据表明，神经生化因素在ADHD的发病中发挥了重要作用。神经递质的代谢和转运失衡导致ADHD患儿额叶、颞叶、顶叶、小脑、海马和杏仁核等功能失调，使与执行、认知、情绪、感觉运动功能相关的神经网络活动显著减少和代偿区域的代偿极度活跃以及神经突触形成和重建异常，是ADHD发病的主要原因[5-6]。目前公认的观点认为，多巴胺和去甲肾上腺素递质系统失衡是导致ADHD发病的重要原因[7-8]，基于多巴胺和去甲肾上腺素递质系统的治疗策略也获得了一定的治疗效果。但部分患儿的疗效不理想或不稳定，提示单纯的多巴胺和去甲肾上腺素递质系统失衡理论不能很好地诠释ADHD的发病机制。推测，ADHD的发病可能是神经网络多因素共同作用的结果。

神经解剖因素

　　功能影像学的研究发现，与正常的儿童相比，ADHD患儿的负责编辑行为、任务执行、感应时间和自我意识的前额叶皮质、负责功能调整的小脑蚓、负责冲动和寻求奖赏机制的纹状体等部位，15岁以前体积明显变小[5-6]。

其他因素

　　包括母孕期的影响（如母孕期接触酒精和烟草）、化学毒素（如铅中毒）、心理社会因素（如不良的家庭或教育环境）等。[3]

治疗

　　ADHD患病率高，多数患儿共患其他行为障碍，对患儿学习、生活、家庭、伙伴关系等产生广泛而持久的损害，因此早期诊断、系统规范治疗该障碍非常重要。通过多学科、长期、多模式、个体化的综合治疗，缓解和改善临床症状，减少共患病的发生，改善社会功能，增强自信心，提高社会适应能力。

疾病知识的教育

　　所有诊断为ADHD的患儿及家长/监护人都应该接受关于疾病知识的教育。疾病知识的教育包括了解疾病的性质、了解可能造成患儿发病的原因及怎样配合专业的治疗、最大程度地改善患儿的预后等。

药物治疗

　　421 总体治疗目标

　　➀ ADHD是一种慢性神经和精神疾病，首先应制定一个长期的治疗计划；

　　➁ 针对每一个体，明确一个恰当的个体化的治疗目标以指导治疗；

　　③ 临床医生应该推荐恰当的药物和心理行为治疗来改善ADHD患儿的目标预后； 若为ADHD

　　患儿选择的治疗方案没有达到治疗目标，临床医生应评价初始诊断是否正确，所用的治疗方

　　法是否恰当，治疗方案的依从性如何，是否有合并疾病等；

　　④ 临床医生应该对ADHD患儿定期进行有计划的随访，汇总信息直接监控目标预后和不良反

　　应。

　　42 2 药物治疗原则

　　➀ 考虑患儿的既往治疗情况和目前身体状况，确定药物的使用顺序。

　　➁ 根据个体化原则，从小剂量开始，逐渐调整 达到最佳剂量并维持治疗。

　　③ 在治疗过程中，采用恰当的方法对药物的疗效进行评估。

　　④ 注意可能出现的不良反应。

　　42 3可选择药物

　　➀ 哌甲酯：口服。6岁以上儿童服用。根据疗效持续时间分为速释片和缓释片。速释片起始剂量为每次25mg～5mg，每日2～3次，视病情每周增加5～10mg；缓释片起始剂量为每次18mg，每日1次，晨服，视病情调整剂量。调整剂量过程中，如果患儿对哌甲酯副作用不能耐受或增加剂量后症状没有进一步改善，则以上一剂量为最适治疗剂量。

　　禁忌证：有明显焦虑、紧张和激越症状的患者；已知对哌甲酯或本品其它成份过敏的患者；青光眼患者；有家族史或诊断有抽动秽语综合征的患者；正在或14天内使用过单胺氧化酶抑制剂治疗的患者。

　　常见不良反应包括食欲减退、头晕、头痛、失眠、恶心、易怒等。严重的不良反应包括心律失常、自杀倾向、血尿、肌痛性痉挛、鼻出血、生长抑制、视觉障碍等。罕见肝损害、心肌梗死、大脑动脉炎、精神异常、恶性综合征（表现为肌紧张、高热、意识障碍、大汗、血压不稳）、白细胞减少症和血小板减少、闭角型青光眼、剥脱性皮炎、多形性红斑等。

　　➁ 托莫西汀：口服。6岁以上儿童服用。体重不足70kg的儿童或青少年，起始剂量一日 05 mg/kg，3日后根据效果增加剂量至每日总目标剂量，通常为一日12mg/kg，可于早晨1次服用或早晨和傍晚平均分为2次服用，每日最大剂量不超过14mg/kg。体重超过70kg的儿童或青少年，起始剂量一日40mg，3日后根据效果增加剂量至每日总目标剂量，通常为一日80mg，可于早晨1次服用或早晨和傍晚平均分为2次服用。在继续使用2～4周后，如仍未达到最佳疗效，每日总剂量最大可以增加到100mg。对于体重超过70kg的儿童或青少年，每日最大推荐总剂量为100mg。

　　禁忌证：闭角型青光眼；正在服用或在前 14 日内服用过单胺氧化酶抑制药（如苯乙肼、苯环丙胺等）的患者；对本品或其组分过敏者。

　　常见不良反应包括食欲减退、口干、恶心、呕吐、腹痛、便秘、消化不良、肠胃胀气、心悸、心动过速、血压升高等；严重的不良反应包括震颤、僵直、尿潴留、尿失禁、前列腺炎、性功能障碍、月经不调、自杀倾向、肢端发冷等；罕见的不良反应包括肝损害、癫痫发作、闭角型青光眼、雷诺病等。

心理与行为治疗

　　常用的行为治疗方法包括强化、塑造、消退、惩罚等。促进恰当行为的出现, 减少不良行为。另外，应注意建立正常的家庭结构和自我控制能力的培养。