护理病历书写范例大神们帮帮忙

护理病历书写规范(zt) [ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ] 目录 1护理病历书写一般规则21体温表22长期医嘱单23临时医嘱单24入院病人评估表25首次护理记录26护理记录261一般病人护理记录262危重（特殊观察）病人护理记录单27 护理记录（送手术记录）28手术护理记录单29出院小结与指导210病人健康教育评估表211住院病历排序1、护理病历书写一般规则 11记录内容客观、真实、准确、及时、完整。 12各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 13使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 14文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。 15按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 16上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。17一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。18因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。19 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。110 书写时间一律用24小时制。2书写规范21体温表 211楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。 a入院日期：年份必须写4位数。b床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科→外一科，2→3。212日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。 213住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日。 214手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11：45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0：30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。 215 42～40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。 a转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。 b急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。 c私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。 216 34～36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。 217体温曲线的绘制： a用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。b物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测395℃，则在395℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温385℃，则在385℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。c如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。d如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。 e如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。f病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。218脉搏曲线绘制：a脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。b脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。C如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。 219呼吸用数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。 2110总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次总入量（包括输液、饮水、食物等），下夜班把数字（不写单位）填入前一日栏内。 2111排出量栏：用蓝黑色笔填写，只填写数字。a大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E” “0/E”表示（分子记录大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500（g）。 b尿量：按医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“”表示。 c排出量空白栏:每24小时（7AM～次日7AM）统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24小时的痰量、抽出液等记入空白栏。 d按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。 2112血压栏：用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。 a按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。 b医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。 c按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除危重（特殊观察）护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。 2113体重栏：用蓝黑色笔填写。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。2114药敏试验栏:a根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”， 链霉素简写“SM”， 破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填写。例：PG皮试（-），普鲁卡因皮试（-）。 b药敏试验结果：蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写“-”；阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感叹号，例“2001年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性！！”。c记录时间：在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。d入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例：“有青霉素过敏史！！”。 2115周数：用蓝黑色笔依次序填写。 2116体温测试要求：

求采纳

（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。

（2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。

（3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。

（4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等

（5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。

（6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。

（7）疾病名称应写全称。

（8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期。

（9）出院情况栏应在相应栏内打“ √”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。

（10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

（11）血型未检者写“未检”。

（12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。

附：卫生部颁发的《病历首页填写说明》

1病历首页的正面

为卫生部所要求填写的基本数据项。各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求，可将其项目设计在首页的背面。

2病历首页的设计

考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编、费用等等。这些项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。

3列有方格的填写项目

除列在首页最上部的费用类别应根据情况打勾（如公费：[√]）外，余者均应在“□”内填写数字（如入院时情况[1]，表示病情危重）。

4病案采用上部装订的医院

可将费用类别四项下移，放在最后一行的上面。

5职业

须填写具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等等；不能笼统地填写 ，如工人、干部。

6门（急）诊诊断

指病人在住院前医师所确定的诊断，以住院证上的诊断为依据。

7入院诊断

指病人在住院后主治医师第一次检查所确定的诊断只填写主要诊断。

8出院诊断

指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。

（1）主要诊断：指住院期间所治疗的主要疾病。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源泉性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。

（2）其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和院内感染的疾病外的其他诊断。

（3）并发症（含术后、麻醉）：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。

（4）院内感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。举例如下：

泌尿道感染：有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染：a出现临床症状或体征；b尿常规出现脓细胞或白细胞数＞10/HP；c细菌学定量培养法证明有意义的菌尿（即细菌数＞105/ml）或在多次尿培养中出现大量的同一细菌。

下呼吸道感染：出现咳嗽、发热、脓性痰和（或）阳性体征，或原有呼吸道感染而出现明显加重者（细菌学调查或X线检查不是必需的）。

胃肠道感染：出现临床症状或体征，且粪便培养出沙门氏菌、耶尔森氏菌或其他病喜气洋洋菌。没有阳性粪便培养结果，只要有很充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在，也可以认为是院内感染

心血管感染：发生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（细菌学阳性培养不是必需的）。

烧伤感染：伤口中有脓性分泌物排出。

术后伤口感染：在外科伤口中有脓性分泌物排出和（或）出现典型的感染症状（培养不是必需的）。对于原有感染的伤口，如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染，亦可诊断。

皮肤感染：从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性物排出，包括有典型的临床症状而皮肤完好者。

腹腔内感染：腹腔内出现脓肿或腹膜炎。

骨髓感染：有典型的临床症状，或即使没有临床表现而出现有意义的X线检查结果，即可诊断（细菌学检查不是必需的）。

败血症：只有得到有意义的阳性血培养结果时才能诊断。

脑膜感染：有临床症状或阳性脑脊液培养。

针刺部位感染：在针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征（血栓性静脉炎，只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染）。 医学考试网

9治愈、好转、未愈

由医师根据治疗结果判定。

10未 愈

指疾病经治疗后无变化或恶化。

11死 亡

指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者，以及虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者；不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。

12其 他

包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而出院的病人。

13损伤和中毒的外部原因

指损伤（死亡）或中毒的原因，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。

14麻 醉

指麻醉的方式，例如针麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。

15切口等级/愈合类别

如下表：

切口分级 切口等级/愈合类别 切口等级/愈合意义

Ⅰ级切口 Ⅰ/甲

Ⅰ/乙

Ⅰ/丙 无菌切口/切口愈合良好

无菌切口/切口愈合欠佳

无菌切口/切口愈合化脓

Ⅱ级切口 Ⅱ/甲

Ⅱ/乙

Ⅱ/丙 沾染切口/切口愈合良好

沾染切口/切口愈合欠佳

沾染切口/切口化脓

Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 kao120com

Ⅲ/乙

Ⅲ/丙 感染切口/切口愈合良好

感染切口/切口愈合欠佳

感染切口/切口化脓

16操作编码

指ICD系统的操作分类编码。

17病理诊断

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

18过敏药物

须填写具体的药物名称。

19抢救次数及成功标准

（1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

（2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。

（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。

（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。

（5）每次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。

20住院费用

由医院收费处提供，医院指定病案、统计或其他人员填写。

21病案质量

由医院指定负责检查病案质量的人员根据三级医院评定标准填写。

病历书写取消次数 病例书写要求

各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单填写绘制要求

体温单为表格式，主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。按照体温单项目分为：

（一）楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科室、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）；

（二）一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数、时间；

（三）体温、脉搏绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区；40℃—42℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目；

（四）特殊项目栏：包括血压、体重、身高、小便次数、大便次数、入量、出量、过敏药物、页码（住院周数）等。

（五）要求：

1、楣栏、一般项目栏、呼吸记录区、特殊项目栏均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、一般项目栏：

日期：住院日期首页#日及跨年度#日需填写年-月-日（如2010-05-03），其余六日只填日。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月--日（如05-03），其余只填写日期。住院日数：用阿拉伯数字填写，自住院日起为“1”连续写至出院。手术后日数：手术次日为术后第1日，依次填写至第14日止。如在14天内又行二次手术，则将#次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。

3、体温、脉搏绘制栏：

在40℃—42℃之间的相应时间栏内，用红笔顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间外，其它一律用阿拉伯数字按24小时制填写×时×分。转科患者由转入科室填写转入时间，格式为“转入—×时×分”。死亡时间应以“死亡—×时×分”的方式表述。

一般患者每日测一次体温；新入院和手术后患者每日测体温四次，连测三天；手术患者术前一日，每日测体温四次；体温在39℃以上者，每四小时测一次体温，375℃以上者，每日测四次体温；待体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。

体温、脉搏、呼吸的绘制

（1）体温：口腔温度（口温）以蓝点“●”表示，直肠温度（肛温）以蓝圈“○”表示，腋下温度以蓝叉“×”表示。相邻温度用蓝线相连。

物理降温30分钟后测得的体温用红圈：“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温与物理降温前的体温相连。

患者临时外出检查等2小时内，一律补测。体温不升时，在体温描述栏35℃以下写“T不升”，不与相邻的温度相连。

（2）脉搏

脉率以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，两次之间以红线相连。记录脉搏短绌时，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满。

脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。

（3）呼吸

呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，表述每分钟呼吸次数；如每日记录呼吸两次以上，应在相应的呼吸格内，上下交错记录，#次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示。

4、特殊项目栏：

（1）血压（mmHg） 用数字表示。新入院当日和每周测一次血压并记录；若为下肢血压应标注。特殊情况按医嘱测量并记录。记录方式：收缩压/舒张压（如130/80）出入量（ml） 记录24小时出、入总量，填入前一日栏内。不足 24小时者按实际时数记录。

（2）小便（次/日或毫升/日）记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，如8h：60；尿失禁和留置尿管用“”表示。

（3）大便次数 记录患者前24小时的大便次数，无大便记为“0”，灌肠以“E”表示，分子为灌肠后大便次数，如“2∕E”表示灌肠后大便2次；“3∕2E”表示灌肠两次后大便3次；“1 2/E”表示灌肠前自解大便一次，灌肠后大便2次；大便失禁，人造肛门用“”表示。

（4）体重（kg） 新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者此栏内按患者具体情况记录“平车”或“卧床”。

（5）身高（cm） 新入院患者当日应测量身高并记录。

（6）药物过敏 用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。

（7）特殊治疗 如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写。

5、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。

6、住院周数用黑蓝笔阿拉伯数字填写。

7、使用HIS系统的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

二、 医嘱单书写及处理要求

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

（一）长期医嘱单

1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）。

2、内容：包括医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。 其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间；护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

3、长期医嘱内容：（1）疾病护理常规；（2）护理级别；（3）饮食；（4）重病或病危（如一般疾病则不写）；（5）各种特殊体位；（6）特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸q2h，记出入量；雾化吸入等；（7）常用口服药；（8）注射用药；（9）静脉点滴用药。

（二）临时医嘱单

1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）。

2、内容：包括下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码等。其中 由医师填写下达医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

3、临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置。

（三）书写要求

1、医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，采用24小时制应当具体到分钟。

2、静脉输入多种药物时，应合理分步开出医嘱，护士严格按医嘱分步执行。

3、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样，医师签全名，并通知护士。

4、长期备用医嘱（PRN医嘱）应写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

5、临时医嘱有效时间在24小时内。指定执行的临时医嘱应严格在指定时间内执行（即刻医嘱执行时间不超过15分钟）。临时备用医嘱（SOS医嘱）仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

6、重整医嘱时应在原医嘱下面用红笔划一横线，在线以下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单（或在红线以下），在#行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将有效的医嘱按序抄于以下，但不得改动原医嘱日期、时间和内容。

7、分娩或手术后应在原长期医嘱下划一红线，表示以前医嘱全部停止。患者转科、出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一红线。

8、一般情况下，护士不执行口头医嘱，若因抢救危重患者要执行口头医嘱时，护士应当复述医嘱内容，在得到医师认可后方可执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱（不得超过6小时）。

9、有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱内，阳性者用红笔写“+”，阴性者用蓝笔写“—”，并注明药物批号。

10、同一护士在处理同一时期和时间下达的多项医嘱时，可在#项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理，执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名均可用“…”代替。

三、病重（病危）患者护理记录

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录。

（一）内容

1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。

2、填写内容：包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。

3、不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化、实用为原则。

（二）要求

1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应当具体到分钟。

2、根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。

3、吸氧。单位为升/分（L/min），直接在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等，不需填写单位。

4、皮肤情况，根据患者皮肤情况，皮肤正常者以“√”表示；出现异常情况者（如压疮、出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。

5、管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如：静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“√”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。

6、准确记录出入量

入量包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服、鼻饲管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药液等。

出量包括：尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。

下午7时应小结日间（7：00—19：00）液体出入量，在项目栏中写 “12小时小结”或“×小时小结”，并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00—7：00）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。

7、根据患者病情决定记录频次，体温若无特殊变化时至少每日测量4次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。

8、手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去洁净手术部时间、返回病室时间及患者状况、伤口引流及各种管道情况等。

9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。

10、按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。

11、每次记录应在护士签名栏内签全名。

四、手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

（一）内容

1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科室、病室、床号、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、输血量）。

2、清点内容：包括术中所用各种器械、辅料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名。

（二）要求

1、应当填写完整、清晰、不涂改、不漏项。

2、物品的清点要求与记录

（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用。同时将包外标识留存，粘贴或记录于清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于清点记录单的背面。

（2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。

（3）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名。

（4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。

（5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理。护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名。

（6）记录单中物品的空白项目应由右上至左下划一斜线。

（7）表格内的清点数目必须用数字清晰填写，不得用打“√”表示；不得采用刮、粘、涂等方法涂改

3、“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。

4、手术清点记录应当在手术结束后及时完成；器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。

5、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房，并与病房护士共同交接患者，双方签字。

1、登记卡（一般资料）必添 可以提供虚假（我们不能强迫验证身份） 但是写明虚假资料的后果由提供者承担。我的一位客户提供假名，后来想找事，但是我坚持没有其人，他毫无办法。法律重证据，现在与10年前不一样了。人家要是进行笔迹签定怎么办？你坚持没有这人就能完事？ 2、普通精神科病历资料需要简单填写。如：主诉、原因诱因、家族史、既往史、躯体疾病、精神检查、个人史等。精神科病历病史内容应该是一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史，家族史。而病史常有第三者提供。

你这一般的“检查”明显不全面，心理测量要有针对性。了解心理生理行为存在问题及其严重程度用scl 90了解人格及认知方面的原因，通常用 EPQ,16PF,DSQ,只有怀疑属于精神病时才用MMPI进行测查。 9、充分利用现代电子技术。我原来有几百盘录音、录象资料，现在刻在一个光盘。现在我用电脑或袖珍MP3录音，非常方便。可以放心交流，过后整理。因为只有你一个人知道，没有泄密和保密问题。自己负责。密码要真正的秘密。你死了，资料也死了，不太吉利的哈。

护理病历书写规范(zt)

[ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ]

目 录

1护理病历书写一般规则

21体温表

22长期医嘱单

23临时医嘱单

24入院病人评估表

25首次护理记录

26护理记录

261一般病人护理记录

262危重（特殊观察）病人护理记录单

27 护理记录（送手术记录）

28手术护理记录单

29出院小结与指导

210病人健康教育评估表

211住院病历排序

1、护理病历书写一般规则

11记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

12各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

13使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

14文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

15按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。

16上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

17一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。

18因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

19 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

110 书写时间一律用24小时制。

2书写规范

21体温表

211楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

a入院日期：年份必须写4位数。

b床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科→外一科，2→3。

212日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间用

短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。

213住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写

至出院当日。

214手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11：45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0：30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。

215 42～40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。

a转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。

b急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。

c私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。

216 34～36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。

217体温曲线的绘制：

a用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。

b物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测395℃，则在395℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温385℃，则在385℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。

c如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须

将体温变化记录在护理记录中。

d如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。

e如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。

f病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。

218脉搏曲线绘制：

a脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。

b脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。

C如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。

219呼吸用数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。

2110总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次总入量（包括输液、饮水、食物等），下夜班把数字（不写单位）填入前一日栏内。

2111排出量栏：用蓝黑色笔填写，只填写数字。

a大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E” “0/E”表示（分子记录大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500（g）。

b尿量：按医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“”表示。

c排出量空白栏:每24小时（7AM～次日7AM）统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引

流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24小

时的痰量、抽出液等记入空白栏。

d按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。

2112血压栏：用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。

a按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。

b医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。

c按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除危重（特殊观察）护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。

2113体重栏：用蓝黑色笔填写。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。

2114药敏试验栏:

a根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”， 链霉素简写“SM”， 破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填写。例：PG皮试（-），普鲁卡因皮试（-）。

b药敏试验结果：蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写“-”；阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感叹号，例“2001年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性！！”。

c记录时间：在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。

d入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例：“有青霉素过敏史！！”。

2115周数：用蓝黑色笔依次序填写。

2116体温测试要求：