老师好，请教《神仙灸经》疗腰重病， 不可转侧，起坐难，及冷痹，脚筋挛急不可屈伸。灸曲秋两纹是指哪里？

膝旁穴，位于腘窝横纹内、外两纹头尽处，左右共4穴。

主治腰酸、膝关节疼痛等。

膝旁为经外奇穴名，出《太平圣惠方》。

《太平圣惠方》：“张文仲传神仙灸法，疗腰重痛，不可转侧，起坐难，及冷痹，脚筋挛急不可屈伸。灸曲踿两文头，左右脚四处各三壮。”

《针灸集成》列作奇穴。

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 踝关节扭伤的病因 5 踝关节扭伤的临床表现 51 外侧韧带损伤 52 内侧韧带损伤 6 踝关节扭伤的诊断 7 踝关节扭伤的西医治疗 71 对症止痛 72 局部制动 73 患者损伤较轻的处理方法 74 患者损伤较重的处理方法 75 患者损伤严重的处理方法 76 重建外侧韧带 8 踝关节扭伤的中医治疗 81 推拿治疗 811 症状 812 选穴 813 操作方法 814 注意事项 815 医案 82 艾灸治疗 821 症状 822 选穴 823 灸法 824 医案 9 踝关节扭伤患者日常保健 10 参考资料 附： 1 治疗踝关节扭伤的穴位 2 治疗踝关节扭伤的方剂 1 拼音

huái guān jiē niǔ shāng

2 英文参考

sprain of ankle joint [中医药学名词审定委员会中医药学名词（2004）]

3 概述

踝关节扭伤（sprain of ankle joint[1]）为病名[2]。是指以踝部肿胀、压痛，足着地或被动外翻时疼痛加剧为主要表现的疾病[2][1]。

在外力作用下，关节骤然向一侧活动而超过其正常活动度时，引起关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱等发生撕裂伤，称为关节扭伤。轻者仅有部分韧带纤维撕裂、重者可使韧带完全断裂或韧带及关节囊附着处的骨质撕脱，甚至发生关节脱位。关节扭伤日常最为常见，其中以踝关节最多，其次为膝关节和腕关节。

4 踝关节扭伤的病因

因踝关节受到过度牵拉或扭转等外力的作用所导致[2]。

踝关节扭伤多因行、走、跑、跳、蹬、踢等运动姿势不当或遇地面障碍闪让不及所造成[3]。

5 踝关节扭伤的临床表现

踝关节过度内翻或外翻，或突然跖屈，造成踝关节周围软组织扭伤，临床以外踝部韧带损伤多见[3]。急性损伤会立即出现疼痛、肿胀、活动受限、行走困难等症状；日久劳损或外伤后遗症也可经常引发疼痛[3]。

51 外侧韧带损伤

由足部强力内翻引起。因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱，使足内翻活动度较大，临床上外侧韧带损伤较为常见。外侧韧带部分撕裂，较多见，其临床表现是踝外侧疼痛、肿胀、走路跛行；有时可见皮下瘀血；外侧韧带部位有压痛；使足内翻时，引起外侧韧带部位疼痛加剧。

外侧韧带完全断裂：较少见，局部症状更明显。由于失去外侧韧带的控制，可出现异常内翻活动度。有时外踝有小片骨质连同韧带撕脱，叫撕脱骨折。内翻位摄片时，胫距关节面的倾斜度远远超过5～10°的正常范围，伤侧关节间隙增宽。X线检查可见撕脱骨片。

52 内侧韧带损伤

由足部强力外翻引起，发生较少。其临床表现与外侧韧带损伤相似，但位置和方向相反。表现为内侧韧带部位疼痛、肿胀、压痛、足外翻时，引起内侧韧带部位疼痛，也可有撕脱骨折。

6 踝关节扭伤的诊断

1．外踝关节肿胀、淤血，局部压痛。

2．拍片排除外踝关节骨折、脱位。

3．内翻应力下拍踝关节正位可发现关节间隙不对称，踝关节不稳定。

7 踝关节扭伤的西医治疗

关节扭伤后应及时处理，原则是制动和消肿散瘀，使损伤的组织得到良好的修复。关节积血较多者，应在无菌技术下及时抽出，以免后遗关节内粘连。韧带断裂或撕脱骨折而影响关节稳定者，需行手术复位修补，以免引起反复扭伤，关节软骨损伤和创伤性关节炎。

71 对症止痛

双氯芬酸钠（25mg，一日3次）、对乙酰氨基酚（03～06g，一日3次）、布洛芬（02g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，一日1次，直肠给药）等。

72 局部制动

使用弹力绷带、石膏或支具固定踝关节2～3周，有利于韧带的修复。

73 患者损伤较轻的处理方法

如外侧韧带损伤较轻、踝关节稳定性正常时，早期可抬高患肢，冷敷，以缓解疼痛和减少出血、肿胀。2～3天后可用理疗、封闭、外敷消肿止痛化瘀药物，适当休息，并注意保护踝部（如穿高统靴等）。

74 患者损伤较重的处理方法

如损伤较重，可用5～7条宽约25厘米的胶布从小腿内侧下1/3经过内、外踝粘贴于小腿外侧中部，胶布外用绷带包扎。使足保持外翻位置，使韧带松弛，以利愈合，固定约3周。如为内侧韧带损伤，包扎固定位置相反。

75 患者损伤严重的处理方法

若症状严重，或韧带完全断裂或有撕脱骨折者需用短腿石膏靴固定患足，使其保持“矫枉过正”的位置，约4～6周。可在石膏靴底部加橡皮垫或其他耐磨物以便行走。若踝部骨折块较大，且复位不良，则应切开复位和内固定。

76 重建外侧韧带

陈旧性外侧韧带断裂或反复扭伤致外侧韧带过度松弛造成关节不稳者，可考虑用腓骨短肌腱重建外侧韧带。

8 踝关节扭伤的中医治疗 81 推拿治疗 811 症状

踝关节部位红肿、发热、疼痛剧烈，活动明显受限，行走困难，发病前多有外伤史，舌黯，可见瘀点，苔白，脉弦涩[3]。

812 选穴

承山、昆仑、足三里、太溪、绝骨、解溪、太冲[3]。

813 操作方法

[3]

踝关节外侧韧带扭伤：①患者侧卧，伤肢在上，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住外侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足跖屈并内翻位拔伸，然后将足外翻，拇指在伤处进行戳按。②患者正坐，医者坐其对面，用一手由外侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，另一手握住足跖部，作踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足跖屈后背伸，按压伤处的拇指则用力向下戳按。

踝关节内侧韧带扭伤：①患者侧卧，伤肢在下，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住内侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足外翻位拔伸，然后将足内翻，拇指在伤处进行戳按。②患者正坐，医者坐其对面，用一手由内侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，另一手握住足跖部，作踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足内翻后背伸，按压伤处的拇指则用力向下戳按。

814 注意事项

（1）如果踝关节韧带损伤轻者可用绷带或胶布将踝关节固定于韧带松弛部位，即外侧副韧带损伤将足外翻位固定。韧带撕裂严重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。约3周左右拆除外固定即可。[3]

（2）外固定期间，应该练习足趾的屈伸活动和小腿肌肉的收缩活动。拆除外固定后，要逐渐练习踝关节的内、外翻及跖屈、背伸活动，以预防粘连，恢复踝关节的功能。[3]

815 医案

宋某，男，29岁。因打篮球致左踝关节扭伤肿痛，活动受限1天来诊。查：左踝关节肿胀、疼痛明显，关节活动受限，X线摄片未见异常。诊断为左踝关节扭伤。经用上述手法治疗1次后，疼痛、肿胀均有明显缓解；3次后肿胀消失，左脚用力着地后稍感疼痛；7次后左踝关节活动自如。[3]

82 艾灸治疗

若患者扭伤，应立即局部降温处理，如冰敷或用冷水冲敷患部，艾灸应在扭伤12小时以后使用，此时疗效最好，否则反而加重病情。扭伤严重或经久不愈者，可配合内服中药治疗。[4]

821 症状

一般有急性扭挫伤史，局部肿胀疼痛，按压有疼痛，关节屈伸不利，活动受限。可因外感风寒而反复发作，严重者舌质可见颜色紫暗。[4]

822 选穴

昆仑、解溪、丘墟、阿是穴[4]。

823 灸法

艾条温和灸，每穴15分钟，以局部红晕灼热为度，每日1次，10次为1个疗程，灸至踝关节恢复正常，疼痛消失即止。[4]

824 医案

朱某，男，26岁，学生。自述：于1日前因打篮球时脚踝扭伤，外踝处立即肿胀，疼痛剧烈，当时即用冰块外敷，疼痛肿胀稍微减轻，遂来就诊。经查：患者踝关节内外侧均有明显肿胀，以外踝较为严重，活动受限，患处压痛且有瘀血痕。诊断：踝关节扭伤。治疗：以局部围刺加艾灸局部40分钟，治疗结束，患者即感觉踝关节疼痛肿胀感明显减轻，活动幅度增大，遂嘱患者自购艾条自灸患处及周围穴位，每日3次，每次30分钟，1周后复查，患处仍有少许疼痛，但功能活动基本恢复正常，此为韧带拉伤恢复期，为防止韧带粘连，要求其踝关节做伸拉锻炼并配合艾灸每日20分钟，经半月后患者再次复查，已痊愈。[4]

9 踝关节扭伤患者日常保健

（1）注意踝部保暖，避免重复扭伤[3]。

（2）患者应在基本痊愈时积极进行功能锻炼或局部 ，避免韧带愈合时粘连不当影响肢体功能[4]。

问题分析：

一般踝关节两个月应该是可以逐渐的下地走路锻炼了。主要看骨折的程度，如果是手术治疗后的，一般固定的很可靠可以下地走路。

意见建议：

如果是没有手术，应该复查片子观察看一下位置，如果位置可以应该先拄拐下地活动不能负重，后期主要是活动关节减轻关节的僵硬促使关节功能的完全恢复。平时可以外用活血化瘀 类的中药外敷改善局部的功能。

五苓散可以利水渗湿

助阳化气

是治疗太阳蓄水证的经典名方。悸、眩、渴、烦、吐涎沫、小便不利、脉浮是本方方证识别关键；脱水与蓄水并存是本方证病机关键。笔者运用本方治疗高血压病、心律失常、慢性充血性心力衰竭、慢性肠炎、脂肪肝、慢性肾炎、内耳眩晕症均取得一定疗效

兹举该方验案两则。

案一：频发室性早搏

曹某，男，72岁。初诊日期：2009年7月6日。

主诉：心慌时作5年，乏力思睡半年。患者自5年前开始出现心慌不适，时作时止，活动后减轻，伴胸闷，无胸痛。曾前往某医院检查，诊断为心律失常：频发室性早搏、二联律，给予倍他乐克口服，服药后心率常低于60次/min而停服，心电图提示心肌缺血改变；半年前开始出现体力下降，现症为易疲劳，下午头昏沉如裹，阴雨天上症加重；腰酸疼，下肢沉重；咳嗽，晨起咳白痰数口，口不渴饮；稍有劳作必腋下出大量黄汗而浸透衣物；睡眠梦多，早醒；易尿频、尿急、尿无力，夜尿3次；舌淡红，苔薄黄腻，脉沉涩结无力。既往有慢性支气管炎病史多年。西医诊断：心律失常、频发室性早搏；中医诊断：心悸。辨证：心气不足，水饮凌心。治法：补益心气，温化水饮。拟五苓散、茯苓杏仁甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、桂枝茯苓丸、四君子汤加减。处方：党参20g，炒白术30g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻20g，桂枝10g，光杏仁10g，干姜4g，桃仁10g，赤芍药10g，牡丹皮10g，枸杞15g，炙甘草10g。

二诊：患者服用上方3剂后自觉体力明显好转，神清气爽，头昏沉消失，咳嗽咳痰减，胸闷消失，未觉心慌，腰酸痛减轻，且意外发现困扰多年的腋下黄汗痼疾也得到明显好转；面色黄黯，体胖，肌肉松；舌质淡红，苔薄白，脉较前转浮，且有力。查：心率72次/min，节律不齐，早搏4次/min。拟上方加防己10g，生黄芪20g，改桃仁15g，赤芍药15g，另外每次冲服三七粉3g，每日2次。

三诊：患者电话告知坚持服上方1个月余，体力基本恢复正常，头晕胸闷消失，黄汗基本痊愈，咳嗽咳痰止，小便量增多，尿频减，夜尿减至1至2次，腰酸痛消失，腿脚较前灵便；平常自察脉搏，每分钟偶尔可及早搏1至2次，但不觉心慌。半月前因家属生病奔走劳累，今日自觉心慌明显，自察脉搏发现每一次正常脉搏之后必定有一次停顿，遂服二诊方药1剂，第二天告知心悸消失，早搏1～2次/min，嘱咐患者继续服药巩固，注意休息。随访至今未复发。

按：本案患者初诊时见其心悸、头晕于阴雨天加重，下肢肿、口不渴饮、脉沉，病机属水饮凌心，为典型的五苓散证，且吉益东洞《药征》谓茯苓「主治悸及肉瞬筋惕也，旁治小便不利、头眩、烦躁」，黄煌也认为茯苓主治眩悸、口渴而小便不利，故用大剂量茯苓30g利水定悸。茯苓杏仁甘草汤可以宣肺化饮，胸闷气短是本方方证关键，该患者胸闷、心慌、咳嗽咳痰，病机属水饮犯肺，这是典型的茯苓杏仁甘草汤证。肾著汤可以健脾除湿，自觉身体沉重，上楼或远行尤甚，容易腰部发冷、沉重或疼痛是本方证特征。该患者腰酸腰痛，属寒湿痹阻腰部，故取肾著汤以温化，且取大剂量白术30g以「利腰脐之气」。患者有前列腺肥大病史，夜尿频，下肢静脉曲张、瘀斑，脉沉涩，是瘀血阻滞下焦，故取桂枝茯苓丸活血化瘀。此外，考虑前列腺肥大虽属瘀血内阻之实证，但实质以肾虚为本，故方中加枸杞以补肾。药后患者症状好转，心悸改善，提示方证的对。二诊时患者诉说多年的黄汗好转，可能提示此黄汗属水饮内停所致。方中加防己、黄芪合成防己黄芪汤、桂枝加黄芪汤益气利水、固表止汗。患者皮肤黄黯，形体肥胖，为「黄胖」体质，符合茯苓、黄芪药证，可用茯苓类方、黄芪类方。三诊时早搏频发，本方起效迅速，提示茯苓类方所定之「悸」不仅仅包括功能性心律失常导致的心慌，还包括器质性心律失常，且一旦认准心悸属茯苓药证，必须大剂量运用方能起效。

案二：脂肪肝

刘某，男，27岁。2008年7月7日就诊。

主诉：腹胀2月。患者2月前无明显诱因出现腹胀不适，饮酒后即腹泻，体检发现甘油三酯略偏高，B超显示「脂肪肝」。患者平素体力尚可，汗出较多，口干渴，饮水多，胃口好，喜食肥甘厚味，腹胀，揉按后好转，睡眠尚可，大便偏干，每日一行，小便正常。查：肤色偏灰无光泽，体型肥胖，下肢不肿，舌淡润苔薄白，脉沉。拟五苓散原方，处方：泽泻10克，茯苓15克，猪苓10克，炒白术12克，桂枝10克，五剂，每日一剂，水煎服。服药5剂后，患者诉说腹胀略减，于是又断断续续服本方7剂，1月后称最大的感觉是「轻便了许多」，腹胀明显减轻，口渴止，大便正常，体重减轻10余斤，患者笑称本方是「减肥良药」，并随访至今患者病情一直稳定。

按：患者虽有血脂高，胃口旺盛，喜食肥甘厚味，腹胀，大便偏干，但腹诊腹肌松软，并非热结在里的腹肌绷紧有抵抗感，因此首先排除最常见的少阳阳明同病的大柴胡汤证。又见其肤色偏灰无光泽，容易汗出，考虑系《金匮》尊荣人的「骨弱肌肤盛」，但患者体力尚可，脉搏不虚，故非典型的黄芪桂枝五物汤证。舌淡润，排除其腹胀、口渴口干、饮水多和大便偏干系内热耗伤津液所致，笔者始拟本方治疗，药后患者体重减轻10余斤，疗效之好出乎意料，说明方证对应则定能收桴鼓之效。患者虽服用本方体重大减，但只有出现五苓散证的肥胖用本方才有效果，不可针对肥胖一概滥用。

从该病案悟出，患者疾病是蓄水所致，其腹胀当为「水痞」，其肥胖当为「水胖」，且下肢肿、小便不利、舌胖大不一定是本方证必备指征。值得注意的是本方原文服法是作散剂温水冲服，并且药后还需「多饮暖水」至汗出方可。

「咽中干、烦躁，明明是阴虚生热，为何用甘草干姜汤治疗？」「治疗又用桂枝汤、又用甘草干姜汤、又用承气汤、又用四逆汤，这条到底是什么证？」不少医者常对《伤寒论》第29条提出质疑。

《伤寒论》六经不同于《内经》六经

欲读懂第29条，首先要明确《伤寒论》是经方医学理论体系，是以方证理论治病的医药学体系，其主要理论六经，不同于《内经》的六经。

对此前贤已有很多论述，如章太炎谓：「按《伤寒》太阳等六篇，并不加经字，犹曰：太阳部、阳明部耳。柯氏《论翼》谓：『经为径界』，然仲景本未直用经字《伤寒论》六经传变是病位传变，并非王叔和强引《内经》一日传一经之说。」岳美中谓：「重读张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》，见其察证候而罕言病理，出方剂而不言药性，准当前之象征，投药石以祛疾，直逼实验科学的堂奥。《伤寒论》所论六经与《内经》迥异，强合一起只会越讲越糊涂，于读书临证毫无益处。」胡希恕先生谓：「《伤寒论》的六经与《内经》无关，六经来自八纲。」

此外，《伤寒论》和《内经》的许多病证概念、术语的内涵不同，如《内经》的伤寒谓「伤于寒」；中风谓「中于风」，是以病因而论。而《伤寒论》的伤寒是「太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者」；中风是「太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者」，即以症状反应而论。更有不少理念、术语是《内经》所没有的，如「半表半里」、「阳」、「阳气」、「阳微结」等。这里要特别说明的是，《伤寒论》中多处出现这些概念，如第27条的「此无阳也」；第29条的「以复其阳」；第30条的「亡阳故也」；第46条的 「阳气重」；第147条的「阳微结」……后世注家在注解有关条文时，以《内经》概念附会，造成了混乱，就如岳美中所说「强合一起只会越讲越糊涂」，读不懂有关条文，第29条是典型代表之一。

要用经方理论分析《伤寒论》原文

对第29条的解读，先要明了条文大意、原文结构，继而用经方理论分析原文的实质。

第29条原文：「伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥欲足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。」

本条是论述太阳病治疗后出现的变证，是临床急性病或慢性病常遇到的问题。再具进一步分析，是使用桂枝汤不恰当的病案记录，亦可以说是对误治病案的经验总结。读懂这个医案，除了具备前述经方理论概念外，还要联系《伤寒论》前后有关条文。

首先看本文所述主证：「伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。」这是本条论述的主要证候，理解其实质、特点，必须参考前第2条、第3条、第 12条、第16条、第20条、第27条、第28条等条文。即本条冠首为伤寒，但后接述「自汗出」，根据前已述伤寒无自汗出，中风才有自汗出，故本条主证当是中风之变证、类证。

对中风治疗，前第12条已说明用桂枝汤。桂枝汤是发汗止汗的方药，亦称调和荣卫法代表方，胡希恕先生还特别引用《内经·素问·评热病论》的「阴阳交」来说明温中养胃生津液、扶正祛邪解热、发汗止汗之理，很值得参考。这里要强调的是，桂枝汤发汗力虽不大，但《伤寒论》在论述其适应证和煎服方法、注意事项时，有详细记载和论述，如第12条在讲解桂枝汤的煎服法时，嘱「微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升」。即一剂药只服其三分之一，唯恐服量大，使大汗出造成坏病，强调发汗要恰到好处，即「遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流离」。如果发汗太过，则不但病不解反使病情加重成坏病，如第20条所述「太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之」，是说因发汗太过，由太阳病变成了少阴病。并强调桂枝汤证合并了水饮，治疗时如仍单用桂枝汤发汗，则不但表不解，而使病情加重。如第28条：「服桂枝汤，或下之仍头项强痛，翕翕发热，无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。」

综上所述，再联系第30条所说「病形象桂枝」之句，可知本条的主证似是桂枝汤证，而又见「小便数、心烦、脚挛急」，实是桂枝汤变证的外邪里饮兼津液伤之证。太阳中风证合并里饮，单用桂枝汤发汗则病不愈，在《伤寒论》有多处论述，第28条已示其例，第65条：「发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之」，又是一再说明外邪里饮证只发汗不但表不解，还会激动里饮造成奔豚证。

这样前后联系《伤寒论》有关原文，并以经方原有理论来解读第29条，就易于理解了。

糖尿病十年，一般都有并发症了，你说的痛是不是下肢关节痛或者脚痛，这样的话应该有末稍神经退行性改变了，脑血管硬化也应该是微血管并发症。

现在的情况最好能采用胰岛素降糖，否则并发症还有进一步扩展的趋势，另外就目前来看，补充活血化瘀的中药是非常必要的，建议能每天服用银杏叶片+脑心通（或者复方丹参），这样可以一定程度上改善病情，另外如果血脂偏高必须药物降血脂。此外有条件的话最好服用弥可保或者其他维生素B12药物，可以控制高血糖对末梢神经的损伤。

这个位置可能是并发症，建议去做超声波腿部血管检查