断指再植分析及体会

断指再植分析及体会

　随着显微外科技术的提高和普及，断指再植的成功率已相当高。2005年10月至2011年3月我对27指离断的手指进行再植术，取得满意效果，现对其进行分析，对浅谈体会。

　27例中完全离断指11指，不完全离断指16指，近节离断指8指，中节离断指10指，末节离断指9指，26指成活，坏死1指。

　1临床资料

　11一般资料

　本组27例，男20例，女7例，年龄16～51岁，致伤原因，电锯伤8例，机器绞伤6例，钢丝绳勒断1例，刀割伤7例，砸伤5例，其中拇指3例，示指6例，中指10例，环指5例小指3例。断指最短缺血时间2小时，最长缺血时间10小时。

　12治疗方法

　远断端处理：肥皂水刷洗断指皮肤，09％生理盐水冲净，1：1000新洁尔灭清洗创面，在10～12倍显微镜下标记断端指固有动脉、指固有神经及指背静脉，用9-0无损伤缝线标记，肉眼下用眼科剪剪除创缘皮肤1～2mm，于镜下用显微镜轻提血管及神经外膜外组织，用显微剪剪除血管及神经周围污染及损伤的组织，使血管及神经高出创面，用同样方法进行指背静脉及皮下组织清创，骨断端缩短2～3mm并磨平，然后将断指浸泡于1；1000的新洁尔灭液体中3～5分钟，再用09％生理盐水冲净，用生理盐水纱布包裹备用。近断端处理：近端清创在臂丛神经阻滞麻醉后，用电动气囊止血带或橡皮条止血带下进行，清创顺序和方法与远端清创完全相同，用1mm克式针做髓内贯穿固定或交叉固定，找到并修整屈肌腱断端，用3-0无创尼龙线kessler缝合，找到并修整伸肌腱断端，用3-0无创尼龙线“8”字缝合伸指肌腱，以9-0无创尼龙线缝接指固有神经。其中吻合2条指动脉4条静脉3指，吻合1条指动脉2条静脉13指，吻合1条指动脉3条静脉9指，吻合1条指动脉4条静脉1指，只吻合1条指动脉1指，行动脉转位修复3指，取腕掌侧浅静脉移植桥接8指。

　13结果

　术中一次性通血成功100％，27指共坏死1指，因组织挫伤严重，术后5天坏死。

　2讨论

　21创面清创是确保再植成功的第一步。

　机器绞伤、砸伤、电锯伤患者，创面有油污、木屑、铁锈、沙土等，如清创不彻底，术后容易继发创口感染，引起再植吻合的血管栓塞，使再植失败。清创术是一切创伤外科的基础，也是断指再植术中一个重要的操作步骤。通过清创使两断面形成一个外科切口样创面，不仅为断指再植制定了方案，加速了再植进程，也为术后侧枝循环建立、增进功能创造了条件。

　断指再植术是一个十分辛苦的手术，一个断指两端的清创需要1小时，再加上骨的内固定，伸、屈肌腱及血管、神经的修复还要加2～3小时，有的甚至需要更长一些时间。如果盲目减少手术时间，必然忽略清创术，虽然再植存活，但指体长期肿胀，局部发硬，主动伸屈功能障碍，要避免此类情况的发生。术中在显微镜下彻底清创严重污染，严重挫伤失活的软组织应彻底清除。22精确的血管吻合是断指再植的关键一步。

　应为组织早日修复及功能恢复尽量多的吻接血管，否则断指虽存活，由于动脉供血少，指温偏低，从而影响远端骨、肌腱、神经的连接、修复与再生。病人迟迟不敢使用伤手而影响功能的'恢复。27指再植全部采用11-0或12-0无创尼龙线对端间断吻合法，切除挫伤及污染的血管管壁，用肝素盐水冲洗管腔，见血管内膜光整，无血块及纤维素沉着，用11-0或12-0无创尼龙线缝合，共缝合5～9针，缝合最后一针时，再用肝素盐水冲洗掉碎血管外膜、碎脂肪及血块，吻合2条指动脉4条静脉3指，吻合1条指动脉2条静脉5指，吻合1条指动脉3条静脉9指，吻合1条指动脉4条静脉1指，上述各指术后无肿胀，指腹张力适中，指颜色近正常指，吻合1条指动脉2条静脉7指术后指肿胀3～5天后，肿胀消退，指腹张力正常，只吻合1条指动脉1指每隔2～3小时放血，放血6天，再植指成活。

　23肌腱修复是断指再植功能重建中一个很重要的操作步骤。

　严格遵循肌腱修复原则，先修复伸肌腱（中央腱及侧腱），后修复指屈肌腱；造成肌腱缺损者可行肌腱移位或移植修复，使张力调节于休息位，选用3-0无创尼龙线单线缝合。采用对肌腱循环破坏少，抗张力大，避免肌腱粘连的方法进行修复。

　24术后的患肢制动、保温、“三抗”治疗也是再植成功的保障。

　术后适当抬高患肢，以利静脉回流，60～100W照明灯距离30～40cm局部照射，室温保持在22～25℃，应用抗凝药物低分子右旋糖酐1000ml，应用6～7天，肠溶阿司匹林100mg，1日1次，口服。只吻合1条指动脉1指行肝素化，应用肝素12500单位加入5％葡萄糖注射剂1000ml，缓慢静点，持续给药5天。应用抗痉挛药物罂花碱60mg，每6小时肌肉注射1次，3天后逐渐减量，7天后停药。应用广谱抗菌素预防感染。

1术前护理

　　1心理护理

　　患者均为意外伤，突如其来的打击难以承受，大多数患者对再植技术缺乏了解，加之医疗费用高，担心手术能否成功，是否影响正常的功能、外观，担心今后的生活、工作等，从而造成心理压力大而焦虑不安。我们应随时与患者沟通，了解其心态和顾虑，根据不同的心理给予及时的安慰和精神上的支持。为了更好地服务患者，我们平时要多收集临床资料并制成幻灯片，术前让患者观看幻灯片，了解断指再植手术的方方面面，展示成功病例的术前术后照片对比，消除其不良心理，增强治疗信心，积极配合手术。

　　2术前准备

　　常规做术前检查、抗生素皮试、TAT皮试，备皮，通知患者禁食、水，急诊来院禁食水未达4 h，应及时通知手术室，注意防止发生麻醉反应导致误吸，保护好断指，无菌敷料包扎伤口，正确缚扎止血带，松紧度适宜，扎止血带的时间越短越好，一般不超过1 h，必须延长阻断血流时间，应每隔1 h放松1~2 min，以恢复局部血流，力争在伤后6 h内进行再植，以提高手术成功率。

　　2术后护理

　　1一般护理

　　将患者安置在安静、舒适、空气流通的病房，室内温度控制在20 ℃~25 ℃，湿度保持在60%~70%［1］，严密观察生命体征和体温的变化，术后绝对卧床休息7~10天，抬高患肢高于心脏水平并制动，防止血管吻合处受压，局部用60 W罩灯照射，距离30~40 cm ，24 h持续照射，使局部血管扩张，使用烤灯一般需7~10天左右，夏季室温高于30 ℃停止照射。禁烟，禁饮含咖啡因液体，如咖啡、茶水、可乐等，忌食辛辣刺激性食物，鼓励患者进高能量、高蛋白、高维生素饮食，促进伤口愈合，以防止血管痉挛的发生。

　　2指端血液循环的观察及处理

　　通过一看二摸三试验，即看颜色，摸温度及张力，试验毛细血管反应，每30~60 min观察一次，指体由红润变为苍白或红润变为浅灰色，或为花斑状，皮温下降3 ℃~4 ℃，毛细血管充盈时间延长至3~4 s，指腹张力逐渐降低，系动脉危象。处理：应用解痉、止痛药物，观察30 min仍无改善后，应立即行手术探查。若指体由红润转为暗红，继而变为暗紫，皮温逐渐下降1 ℃~2 ℃，毛细血管回充盈时间＜1 s，指腹张力逐渐增高，严重时出现水疱，系静脉危象。处理：立即更换伤口周围敷料，清除伤口积血，拆除1~2针切口缝合线，缓解静脉压力，如静脉危象无缓解，可行拔甲或远端侧方小切口放血处理。

　　3疼痛的护理疼痛、精神紧张是引起血管痉挛导致血管危象的重要因素，耐心细致地向患者解释疼痛对再植指的危害，让患者在疼痛时就要告诉医生，采取止痛措施，术后3天常规使用止痛药，执行各种治疗、护理操作时要轻柔，以减轻或避免疼痛，同时注重心理护理，消除患者的紧张心理。

　　4预防切口感染严格执行消毒隔离制度和无菌操作技术，防止感染。伤口渗出物应常规作细菌培养及药敏试验，以选用有效的抗生素。

　　5功能锻炼术后3周局部行超短、红外线治疗，以减轻肿胀。未制动的关节、指体作轻微的伸屈运动，术后3~6周开始以伸屈、握拳等主动活动为主，防止关节僵直，肌肉粘连或萎缩，被动活动要轻柔，且对再植部位妥加保护，术后6~8周主要是促进神经功能的恢复，加强运动和感觉训练，有明显主动运动后，指导进行捡球、写字等由简到繁的作业练习，以促进功能的恢复。

　　4小结

　　断指再植术后，加强对指端血液循环的观察，及时正确处理血管危象，注意无菌操作，预防感染，增强饮食营养，做好健康教育，取得患者配合，是断指再植成功的重要保证。

可能是指神经损伤后的的表现。有二种结局：1随着时间的推移，指神经功能逐渐恢复，可以做理疗。2指神经病理性疼痛。后者治疗比较困难。又分二种情况：1指神经再生较差，局部产生较大的神经瘤，有可能通过手术治疗。2复杂性区域性疼痛综合征，目前治疗非常棘手。建议看专科医生，判断是哪种情况。

上海华山医院-手外科-王涛主任医师

朋友，给你看一篇文章，对你很有帮助呦！ 断指再接手术后功能康复指导 再植指一般在2周左右拆线，自伤性断指患者有的对再植指采取无所谓的态度，不积极进行功能锻炼，有的因冲动过后而后悔，急于求成，过早过度活动。因此，应反复讲明功能锻炼的重要性，制定周密的锻炼方案。早期针对性、系统性康复锻炼是手功能恢复的保证 ［2］ 。我们要积极鼓励患者进行锻炼，并耐心示范指导。同时做好家属的思想工作，亲人们的关心、帮助、监督是功能康复的辅助手段。功能康复宜循序渐进地进行，首先是被动活动，1周后先从腕部开始，进行轻柔的保护性的腕部屈伸活动，然后是再植手各关节由近及远的轻柔的、保护性的屈/伸活动。每次从5min开始逐渐增加到10～15min，每天2次;2周后继续被动活动的同时，指导患者进行主动活动，时间延长至每次15～30min，每天5～6次;1个月后鼓励他们进行轻微性的实用功能的锻炼，如训练取放略大的物品。以后鼓励多用患手，可训练捡小物件，协助穿脱鞋袜、进餐等。力争使患者做到定期门诊随访，随访得知本文中1/4患者未能进行全程系统化训练，从而影响了功能的恢复，这给社区护理工作的完善提出了新的要求。该类患者术后末梢血运的观察及感染的预防等同一般断指再植手术。朋友，祝你早日康复！