胸椎管狭窄症的临床表现是什么？

答：该病主要表现为脊髓受压的一系列上运动神经元受损临床表现，隐匿起病，逐渐加重,早期仅感觉行走一段距离后，下肢无力、发僵、发沉、不灵活等，一般没有明显的下肢疼痛麻木，休息片刻又可继续行走，我们称之为脊髓源性间歇性跛行，这与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行有显著不同。随病情进展，出现踩棉花感、下肢活动僵硬、行走困难、躯干及下肢麻木与束带感，大小便困难、尿潴留或失禁，性功能障碍等，严重的可出现瘫痪。有一部分患者压迫位于胸腰段，表现为下运动神经元受损临床表现，如广泛的下肢肌肉萎缩、下肢无力、感觉丧失等。但是要注意到许多胸椎管狭窄症的患者同时合并颈椎病或腰椎退行性疾病，往往会造成疾病的漏诊或误诊，因为脊髓的损伤多数是不可逆的，建议出现上述症状的患者应及时到正规专科医院就诊，以免贻误最佳诊疗时机。

1一般症状 胸椎椎管狭窄症的发病年龄多在中年好发部位为下胸椎主要位于胸7～11节段但在上胸段，甚至胸12段亦可遇到

本病发展缓慢起初多表现为下肢麻木、无力、发凉、僵硬及不灵活双侧下肢可同时发病，也可一侧下肢先出现症状然后累及另一侧下肢。约半数患者有间歇性跛行，行走一段距离后症状加重，需弯腰或蹲下休息片刻方能再走。较重者站立及行走不稳需持双拐或扶墙行走严重者截瘫患者胸腹部有束紧感或束带感，胸闷、腹胀，如病变平面高而严重者有呼吸困难。半数患者有腰背痛有的时间长达数年但仅有1/4的患者伴腿痛，且疼痛多不严重大小便功能障碍出现较晚，主要为解大小便无力，尿失禁少见患者一旦发病多呈进行性加重缓解期少而短。病情发展速度快慢不一，快者数月即发生截瘫。

2体检所见 物理检查可发现多数患者呈痉挛步态，行走缓慢脊柱多无畸形偶有轻度驼背、侧弯下肢肌张力增高肌力减弱。膝及踝阵挛反射亢进，髌阵挛和踝阵挛阳性巴宾斯基(Babinski)征、欧本汉姆(Oppenheim)征、戈登(Gordon)征、查多克(Chaddock)征阳性。如椎管狭窄平面很低，同时有胸腰椎椎管狭窄或伴有神经根损害时，则可表现为软瘫，即肌张力低病理反射阴性；腹壁反射及提睾反射减弱或消失；胸部及下肢感觉减退或消失。胸部皮肤的感觉节段性分布明显，准确的定位检查有助于确定椎管狭窄的上界部分患者胸椎压痛明显，压痛范围较大，有棘突叩击痛并有放射痛伴有腿痛者直腿抬高受限。

3胸椎椎管狭窄症的临床分型 根据胸椎椎管狭窄症的病理，包括狭窄的不同平面范围以及压迫的不同主要来自方向对其的治疗方法也不相同为了指导治疗，选择正确的治疗方法有必要对胸椎椎管狭窄症进行临床分型。

(1)单椎关节型：椎管狭窄病理改变限于1个椎间及关节突关节截瘫平面X线关节突肥大等表现、脊髓造影、CT检查等改变均在此同一平面。本型约占胸椎椎管狭窄症病例的1/3。

(2)多椎关节型：胸椎椎管狭窄病理改变累及连续的多个椎节其中以5～7个椎节居多，占全组病例的1/3。此组病例的临床截瘫平面多在狭窄段的上界脊髓造影呈完全梗阻者多在狭窄段的下界在不全梗阻者则显示多椎节狭窄而狭窄段全长椎节数的确定。主要根据X线侧位片上关节突肥大增生突入椎管的椎节数，或以造影完全梗阻处为下界，以截瘫平面为上界计算其椎节数CT及MRI检查虽可显示狭窄段，但价格昂贵。

(3)跳跃型：本组中仅1例，其上胸椎有3个椎节狭窄中间2个椎节无狭窄下胸又有3个椎节狭窄即胸2～4和胸8狭窄，都在胸椎。截瘫平面在上胸椎者，为不完全瘫痪；下段狭窄较严重截瘫也较重脊髓造影显示不完全梗阻。椎管狭窄全长的决定由于上胸椎X线片照的不够清晰而主要依据CT检查从手术减压情况看上胸椎CT检查有假象其显示的狭窄比实际更窄，系投照角度倾斜所致

此外，尚有部分病例合并有胸段椎间盘突出或后纵韧带骨化有的学者建议将其列为另外两型。

并发症： 病情严重者，短时间即可并发截瘫。

胸椎管狭窄症手术治疗效果确切

北京大学第三院成功开展千余例胸椎管狭窄症的手术，绝大部分效果良好。

胸椎管狭窄症：胸椎管狭窄症是由发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧带骨化等因素导致胸椎管或神经根管狭窄引起相应脊髓、神经根受压的疾病。 

胸椎管狭窄症的临床特点通常如下：本病起病通常缓慢，初起下肢感觉上的麻木无力、发凉、不能长时间不行，需休息一下后继续行走。呈僵硬的走路姿势，行走缓慢，脊椎多无畸形，下肢肌肉硬，无力，胸部及下肢感觉减退或消失，胸部皮肤感觉节段性明显，胸椎CT及MRI可明确的诊断。

由于国情原因，我们的病人很少因为刚开始发病就做手术，通常是在疾病影响下肢活动，甚至已经出现部分瘫痪症状的情况下才会选择手术，而这个时候，胸椎椎管内的脊髓受压明显，手术操作需极其小心，否侧容易导致不良的后果。因为胸椎管狭窄的手术风险确实明显高于颈、腰椎手术，也确实曾发生过胸椎手术成功、但是患者双下肢感觉、运动功能丧失的情况，对于一般的老百姓家庭就是“天塌地陷”的情况了，俗话说的“钱没了，人瘫了”。对于手术医生来说，这个肯定是个沉重的打击、刻骨铭心，慢慢的视“胸椎管狭窄手术”为畏途，进而由此可能导致部分胸椎管狭窄的患者被采取保守治疗，随着病症的加重，只能轮椅维持生活。而对于胸椎管狭窄的病人，我们是能通过手术帮助其康复的。

我有幸参加了北京大学组织的国内访问学者项目，于北医三院访学，师从胸椎疾患手术大家--孙垂国主任。孙主任语重心长的教导：“一个手术的成功，需诸多的细节，只要有一个细节处理不当，可能就会导致十分不理想的后果”，胸椎管狭窄的手术，尤其如此。“详尽的术前检查，精准轻柔的术中操作，一千多例胸椎管狭窄手术病人，手术的效果还是可以的。”，一千多例胸椎管狭窄的手术，效果确切，足以说明，胸椎管狭窄的手术，确实不是“十术九瘫”。

下面简单介绍下我在北医三院管床的一个病人：女性，65岁，北京郊县居民，育有一子一女，女儿在通州医院内科工作，儿子在当地事业有成，儿女孝顺，该患者两年前开始下肢麻木、疼痛，走路的距离不能超过500米，多方检查，诊断为“胸椎管狭窄症”，近半年，患者越来越走不了路，步行距离不能超过100米。经北医三院门诊术前评估并给予完善检查，遂收住院，住院的第二日手术治疗，行胸椎1--11椎管后路探查减压、胸5/6环周减压手术，该患者胸椎脊髓受压明显，减压阶段长，稍有不慎可能就是瘫痪的结局，术中应用“超声骨刀”行椎板切开，神经剥离子松解黄韧带与硬膜粘连处，当后方椎板成条状完整去除时，可见胸椎脊髓的硬膜随着呼吸波动，可见硬膜有明显部分受压的痕迹，随后将胸椎脊髓受压最重的前方行脊髓“环周减压”。其他打椎弓根钉及缝合伤口不做重点介绍了，手术历时约3个小时15分钟。

患者麻醉复苏后，双下肢感觉、运动都没有问题，感觉双下肢明显轻松。

总结如下：

第一，胸椎管狭窄的病人虽然病情进展较慢，但是仍建议早期手术治疗，否则有些脊髓损伤的病情是不能通过手术回复的。

第二，胸椎管狭窄的手术，确需术前精准的设计，术中轻柔操作，尽最大努力减少对胸椎脊髓的骚扰。

第三，有经验的脊柱外科团队，经验丰富的术者，绝大多数胸椎管狭窄患者能取得较满意的手术效果。

胸椎病主要是由于胸椎退行性增生造成，以下位胸椎居多见。胸椎增生造成退变性胸椎管狭窄，引起脊髓受压迫。两椎体间有肋椎关节，如椎间隙变窄，椎体边缘增生，可迫使肋椎关节脱位，影响呼吸运动。肋间神经出椎间孔后，行于肋下缘，受牵拉或压迫时可产生肋间神经痛。以下总结了3点，具体如下： 1、其主要病理改变包括胸椎间盘突出、椎间盘微陷使椎间隙和椎间孔狭窄、假性椎体滑脱、椎体边缘和关节骨质增生，以及黄韧带肥厚等。其中最常见的使椎间隙和椎间孔狭窄，椎体边缘特别是前外侧缘形成唇样骨质增生，而且范围较广泛，往往累及数节胸椎。至于胸椎间盘突出，在临床上极为少见，仅偶尔发生于最下三节胸椎。 2、年龄的增长和代谢功能紊乱与减退，是其发病的基础因素。绝大部分有劳损或受凉病史，有外伤病史，术后复发或手术后遗留后遗症，部分患者同时患有颈椎、胸椎、腰椎病。

一．俯卧叠掌推按法：

（一）体位：采用头端挖有窗洞之治疗床(洞径150mm)，患者俯卧位，口鼻置于洞中，以利呼吸。胸下可垫薄枕，两臂平放于身体两侧，可使全身肌肉放松。医者站于患者头端（顺式），或尾端一侧（逆式）。

（二）手法：医者双掌重叠，掌根置于胸椎棘突上，与皮肤成60‘角，先令患者吸气，然后屏住‘气，医者趁机短促用力，顿挫地向前下方推按，并沿脊柱有节奏地自上而下(顺式)，或自下而上(逆式)地边推按边移动手掌。对偏歪错位之椎体则应作重点按压。

说明：

1、一些流行手法多令患者吸气后再呼气，或吸气后突然咳嗽呼气，当呼气尽时医者突然用力向下按压。作者经研究后对此加以改进。即令患者吸气后憋住气，再按压。理由是：我们认为，肺吸足气后憋住，犹如轮胎打足了气，才能经受得住外力按压，且内外反向作用力恰好交汇于背部胸壁(犹轮胎壁)，才能达到使胸椎复位之目的。如果呼气尽再用力按压，则此时肺被相对压缩变实，医者按压之外力将很容易沿背部胸壁传导到胸膜及被压缩变实之肺脏，反易造成胸膜肺心等内脏损伤，安全系数较小。

2、掌根与皮肤成60°角时推按较90°垂直下压复位效果要好，因胸椎后关节之关节面呈冠状面，前后重叠排列，且棘突向尾端倾斜互呈叠瓦状覆盖，若垂直下压，反使错位之胸椎小关节面互相紧贴，不利于复位成功。

3、如有牵引床或助手协助，使椎体关节处于拉伸展开状态，则复位效果更好。

二．俯卧反向推按法：

（一）体位：俯卧，双臂置于体侧，医者站于床旁一侧。

（二）手法：

1．医者双掌根分别置于错位胸椎两侧相当于小关节之部位，指尖分别指向头端与尾端。令患者深吸气后憋住，医者双掌根与皮肤成60‘角，瞬间用力向(头侧)上方及(尾侧)下方反向顿挫按压，此时可闻后小关节(也包括胸—肋关节与肋—椎关节)复位响声，术毕。

2．按照上述手法，自胸椎上端依次有节奏地向下端按压，或自下向上逆向按压。

三．仰卧对冲法

（一）体位：患者仰卧，双手交叉用力抱住双肩或上臂(起固定肩关节及保护胸廓的作用)。

（二）手法：医者立于患者一侧，近患者头端之手手握空拳，掌心向上，垫于患者背后需复位之椎体棘突之下；前胸顶住患者肘部，另一手抱握住患者对侧肩部，上身前倾，将体重通过前胸及上肢压于患者肘臂之上。令患者深吸一口气，然后憋住气，医者通过患者肘臂用力向下弹压，并与垫于患者背部之手，形成双手瞬间对冲复位力量，此时即可闻及复位响声，手下亦有椎体复位之滑动感，手法即告成功。也可按上法沿整个胸椎自上而下有节奏地边对冲弹压复位，边移动背后之空拳，使整个胸椎得到整体调蹩。

（三）说明：

1。此法主要借助于医者上身体重及在上之手用巧力弹压，通过患者上肢的杠杆作用，将下压力量对称地由患者双肘部→上臂→肩胛骨→背部胸壁→错位椎体，进行链式传导。而垫于患者背部之手作为支点，并形成反作用力，两手之作用力瞬间交汇于错位之椎体，即可达到复位之目的。

2、令患者双手用力抱肩，其目的有二：一是为了固定肩关节，不让其滑动，使自由上肢与上肢带形成一个杠杆整体，便于力之有效传导，以达到椎体；二是依靠患者双手用力自我保护，防止医者用力下压时损伤肩关节而引起疼痛。

3、此法医者劳动强度大，比较辛苦，但复位效果确实可靠(较其他方法成功率更高)。无论对于何种类型、何种方向的移位均有效。（以不变应万变也）

四．坐位扳肩法

体位：患者坐于凳子前缘(或骑跨于窄条凳上)，医者站于患者前面，两腿夹住患者双膝，以固定患者骨盆。

（二）手法：医者两手掌分别置于患者两肩之前方及后方，所需复位之患椎，由低头／弯腰的角度来定点，患者采取自然呼吸，然后，医者双手协调一致地顺时针方向转动患者肩部，待身体旋转达最大限度时，再用力瞬间顿挫扳旋一下，即可听到错位关节复位声响，同样手法再反方向扳推一下，手法即告成功。

1、疼痛。是脊柱肿瘤患者最常见、最主要的症状。80%～95%的原发性脊柱肿瘤在确诊时疼痛是首发症状，有时是唯一症状。主要包括肿瘤所致疼痛及机械性疼痛。一般夜间疼痛较明显，白天因活动可减轻。

2、局部肿块。因脊柱骨肿瘤多发生在椎体，而椎体的位置较深，难以在体表发现，故以肿块为首发表现的患者并不常见，主要见于颈椎或脊柱后部附件结构的肿瘤。

3、脊柱畸形。脊柱肿瘤导致的脊柱畸形并不少见，其主要机制包括：肿瘤对椎体和(或)附件的破坏;脊柱周围组织的痉挛性反应以及肿瘤体积较大对周围结构形成挤压等。

4、神经功能障碍。脊髓神经受压可由肿瘤本身直接侵袭引起，也可由肿瘤破坏骨性结构导致的畸形继发引起。由于脊柱肿瘤主要位于椎体，往往从前方压迫锥体束或前角细胞，故常首先表现为运动功能损害。

1疼痛。是脊柱肿瘤患者最常见、最主要的症状。80%～95%的原发性脊柱肿瘤在确诊时疼痛是首发症状，有时是唯一症状。主要包括肿瘤所致疼痛及机械性疼痛。一般夜间疼痛较明显，白天因活动可减轻。

2局部肿块。因脊柱骨肿瘤多发生在椎体，而椎体的位置较深，难以在体表发现，故以肿块为首发表现的患者并不常见，主要见于颈椎或脊柱后部附件结构的肿瘤。脊柱恶性肿瘤的肿块增长较快，对周围组织常形成压迫等，故常有局部疼痛、不适等表现。转移性脊柱肿瘤由于有原发病灶的存在，以及转移肿瘤一般恶性程度较高，生长比较迅速，易于诱发脊柱疼痛和神经症状等，常在形成较大肿块前即已被发现。

3脊柱畸形。脊柱肿瘤导致的脊柱畸形并不少见，其主要机制包括：肿瘤对椎体和(或)附件的破坏;脊柱周围组织的痉挛性反应以及肿瘤体积较大对周围结构形成挤压等。如骨样骨瘤常可出现凹向病灶侧的侧凸畸形，其侧弯顶点多为病灶所在部位。

4神经功能障碍。脊髓神经受压可由肿瘤本身直接侵袭引起，也可由肿瘤破坏骨性结构导致的畸形继发引起。由于脊柱肿瘤主要位于椎体，往往从前方压迫锥体束或前角细胞，故常首先表现为运动功能损害，其临床症状则视脊髓神经受压程度和部位的不同而有所差异，如脊髓前角综合征、脊髓后角综合征及脊髓半切综合征等。