倪海厦伤寒论笔记（一三三）

伤寒论第117条辨：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两。

原文解释用烧针的方法以发汗，针刺的部位受到寒邪侵袭，发生红色核块的，必然要发作奔豚。自感有气从少腹上冲心胸的，可外用艾火在其核上各灸一壮，内服桂枝加桂汤，就是桂枝汤原方再加桂二两。

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚，气从少腹上冲到心，造成这种原因，都是因为烧针。

当年的时代背景是这样的，天气很冷，针扎上去以后，在针柄上放上艾绒在上面烧，针处被寒，必发奔豚，实际上在临床上看的时候，两个地方看到奔豚。

我们以寒来说是毒的话，第一个，破伤风，一个病人中指头受伤，一条红线穿过掌心直到内关，痛得要死，其他指头都能动，就中指不能动，这就是针处被寒，原来是被一根生锈的铁钉扎到了，这就是破伤风。核起而赤者，必发奔豚，灸其核上各一壮。

在内关上一寸的地方开始灸，手指头受伤前面放一壮艾柱，两头灸，一边灸，红线就一边往回退，灸到第三壮的时候，粉红色的线已经从内关退到掌根了，红线退到劳宫穴，过了劳宫穴，就停止灸了。十分钟以后，中指就能活动自如了，第二天全部好了。药都没有吃，只是灸就好了。

再一个就是受惊吓，本来就便秘，突然受到惊吓，由于有便秘，大肠里面燥矢，也就是有干燥的大便在里面。当突然受到惊吓以后，燥矢的浊气从大肠进入到肝脏，从阳明直接进入厥阴，浊气会进入到肝脏的血。

肝木生心火，当浊气进入到肝脏的血以后，肝血会进入到心脏，肝脏里面的血就带着大便里的浊气往心脏跑。心脏本身不受病，看到有浊气进入到心脏的时候，心脏会把浊气往外推，这个时候，心脏就会动悸得很厉害。

这个时候病人呈现的症状就是从下面一直往上跑，心脏不断的往外推，动悸得很厉害，这就是奔豚。这个时候就用桂枝加桂汤来治疗。

桂枝汤可以增润津液，可以解肌，这里会加桂，这里的桂是肉桂。肉桂和桂枝同一棵树，但是两个不一样。桂枝是桂树的树枝，进入血脉，肉桂是树身，入心脏，强心的力量很强。

在临床上桂枝加桂汤，把桂枝汤再加桂枝，等于是重用桂枝，桂枝还是桂枝，效果不强，桂枝汤就是桂枝和白芍是等量，再加肉桂五分进去。病人喝了桂枝加肉桂汤以后，心脏马上就强起来，喷射的力量加强，硬把浊气推回到大肠。

我们上一节讲了桂枝加厚朴杏仁汤，主证就是病人有桂枝汤证，同时有咳嗽或者是有喘，这个就是在桂枝汤中加入厚朴和杏仁，上一节课忘记介绍了剂量，在这里作一下补充，桂枝汤是三三三二，桂枝加厚朴杏仁汤就是多了厚朴和杏仁，厚朴二，杏仁一把，那么桂枝加厚朴杏仁汤就变成了三三三二二一把。

什么意思呢，桂枝三，芍药三，生姜三，甘草二，厚朴二，杏仁一把，当然还有红枣，这个不要忘记，红枣根据剂量的多少来定，伤寒论中都是用的十二枚，当然还有杏仁在伤寒论中是五十枚，我想，五十枚也就差不多是一把，我们在抓药的时候，不可能一颗一颗的去数，所以，我就用一把，当然这一把也要根据情况，如果是小孩，你也用一把，这就不对了，所以，这一把是一大把还是一小把，那你自己去看着办了。

伤寒论第十九条：凡服桂枝汤者，其后必吐脓血也。

这个条辨的意思就是说，凡是内热很盛的病人，如果喝了桂枝汤出现了呕吐，随后就会吐脓血出来，这里说的是“必”，也就是说一定会吐脓血。

对于吐家，动不动就会呕吐的人，平素恶心呕吐的，肠胃不好，的人，吃完东西就会吐酸的人，这样的人就不要开桂枝汤。吐家有可能是胃破了或者是有溃疡了，桂枝汤一下去，桂枝芍药发阳的力量很强，血液循环会加速，本来只是胃溃疡，一个小洞，结果桂枝汤一下去，变成了一个大洞，血就吐出来了。

胃有问题的，例如胃溃疡，胃癌这样的病人，就不能开桂枝汤，对于平常有胃痛，想吐，有恶心，这样的病人也要小心，最好不要经桂枝汤。

伤寒论二十条，太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

这第二十条辨的意思就是说得了太阳病，发汗太过，导致了汗出淋漓不止，病人还怕风吹，风一吹就很难过，小便短小，四肢有一点拘急疼痛，不是很严重，能忍得住，屈伸不利索，这就是用桂枝加附子汤。

桂枝加附子汤是桂枝汤变证，在桂枝汤里面加了附子，为什么要加附子，也就是这病人有里寒，我们怎么知道病人有里寒，四肢微急，难以屈伸，寒主收引，所以就造成了病人四肢屈伸不利，这里的寒其实就是发汗太过，造成了阳虚，阳虚则寒。

桂枝加附子汤是伤寒论中太阳病里面弥补的措施，当你看到病人是太阳证，你的处方开得太过了，汗流不止，恶风，由于汗出得太多，汗尿同源，所以，就会有小便很少，大家肯定有这样的感受，当夏天的时候，你在外面劳作，流了很多汗，那基本上很少有小便，即便是有，小便也是很浓的。由于发汗太过，还会造成肌肉里的水分少了，用中医的专业术语来讲就是肌肉里的津液流失了，所以手脚屈伸不利，像这种情况，我们在桂枝汤中加上炮附子就可以弥补，所以，因津液不足而引起了抽筋，屈伸不利就可以用桂枝加附子汤。

大家都知道，炮附子是回阳救逆的第一要药，补火助阳，散寒止痛的，所以对于那种大汗太过，亡阳虚脱是有很好的救逆作用。我们应该知道，所有炮炙过的药材，它的毒性就要小很多，所以，生附子的毒性就强很多，在伤寒金匮里面，常常会有炮附子和生附子之分。

附子是“玄武”这里的附子是炮制过的，附子是黑的，还有一点咸，是乌头的根，长在乌头旁边的叫附子，附在乌头上的子，平常三年采收，附子是阳药，黑色入肾。生附就是没炮制过，挖回来直接晒干叫生附。

生附通经温里寒，炮附固表阳。

生附子毒性很强，所以要开水先煮，至少要煮一个小时以上，这样毒性基本上就没有了，生附一吃下去，全身的血脉神经都会打通。

炮附子固表阳，流汗太多就可以用炮附子。炮附子还温肾阳，肾阳不足，小便就会很清白，病人会有腰酸，遗精，脸色白黄，看起来就是很虚弱的样子。肾阴不足，就是肾水不够，男人就会有精子不是很好。所以有好多的孕症，都男人的问题造成的，对于不孕不育不要只找女人的原因，男人的原因也要找，两人同时检查。

肾与膀胱互为表里，膀胱经是人身上最大的一条经脉，所以，炮附子除了温肾阳，还能固表，所以炮附子一吃下去，皮肤毛孔马上收起来，一滴汗都流不出去，所以，止汗也会用到炮附子，但是单用炮附子是不行的，必须要与桂枝同用，要靠桂枝发散的力量，把炮附子带到皮肤表面上去，这才起到固表的作用。

桂枝加附子汤这个方剂的标准方：桂枝9克，芍药9克，生姜9克，甘草6克，大枣3到5枚，炮附子6克，我们为了好记，常常就是这样记的，三三三二二，桂枝三，芍药三，生姜三，甘草二，炮附子二，这个就是一种简易的比例记忆法，在实际开处方的时候就可以灵活运用，不要死板的桂枝9克，芍药9克，这样就不对。

伤寒论第十六条辨：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

温针：针灸的一种方法，用针针于一定穴内，以艾裹针体而蒸烧之，以冀发汗。

坏病：因治疗错误致病情发生恶化，症候变乱，而不能称其名者。

如果我们这汗，吐，下三法都用了，病人还是有问题，也就是说病人还不见好，此为坏病，什么叫坏病，意思就是说这个病人有很重的病或者叫顽症，这个时候不可以用桂枝，要去看病人的症状，摸一下脉啊，或者再详细的做一下辨证，随证治之。

当我们知道病人有太阳病的时候，我们用太阳病的处方，心中也知道这个处方是对的，但是病人并不见好转，我们就知道这个病人有其他的问题存在。

桂枝汤本来是解肌的，如果这个病人有脉浮紧，发热，不出汗，这个就告诉我们这个病人不是桂枝汤证，所以，不可以用桂枝汤。桂枝汤，一定是病人有发热，汗出，脉浮缓，而不是紧。发热，不出汗，脉浮紧，这个就是麻黄汤证，也就是说这个症状是太阳伤寒。

一般情况，当病邪在表的时候，例如像有头痛、项强、脉浮、恶风、恶寒、发热等这些症状出现的时候，我们用汗法。

当病在上膈，例如吃坏东西、胸腔痰涎很多、鼻黏膜痰很多，我们想要把病邪清掉，用吐法。

当病邪堵在下焦，也就是肠胃这些地方，我们用承气汤类攻下，这就是下法，承气汤有三个，调胃承气，小承气和大承气，根据病人堵的位置不同选用不同的方。

 如果是太阳中风，给病人用了桂枝汤，已经发汗了，这个时候，医生再用吐法、下法、或者是温针，结果病人病一直不好，这个我们就可以判断为坏病。

桂枝汤，张仲景误下的必辨证：

 一、表寒下陷，如果表面是寒证的时候，误攻下，会造成利下不止。 

二、表热下陷，就是表阳下陷，会造成热痢，就是大便很脓稠，很臭，就是病往肠胃里面跑了。 

三、寒热并下，表同时有寒热，攻下的以后，造成大小结胸，用陷胸汤。 

四、表寒，攻下后没有痢下不止，就停在胃的地方，张仲景在伤寒金匮里提到心下，就是胃，造成心下痞，用泻心汤。 

汗法，吐汗，下法都用了，还是没不行，这时候要看它的脉证，到底有什么问题，按照常理，本来用桂枝汤就可以解掉了，但被吐、被下、被温针，所以这时候桂枝汤证已没有了。随证治之，随所变之症状依法治之。

临床上,有时候处方与治法是对的,但是病人的症状没有解掉，这时候要想到可能有别的问题在里面，要做到”随证治之“,就要熟悉伤寒金匮治疗杂病的原则。

我们在治疗痛风或者是一般性的风湿的时候，手上游走的风湿，经方里有一个很有名的 甘草附子汤 ，桂枝20克，白术12克，炮附子12克，炙甘草12克，如果病人会抽筋，炙甘草可以用到20克或者是25克都没问题，抽筋得很厉害甚至可以用到40克。

还有一种风湿是在脚上，在两个膝盖上痛，还有一种内风湿，特别是那种游走性的 内风湿 怎么处理，这个时候就要在甘草附子汤中加两味药：麻黄12克，心脏不好的病人麻黄要减量，因为心脏不好的人吃了麻黄，会心悸，大概8克就行，心脏没有问题的病人，麻黄的剂量要比桂枝高，桂枝用12克的话，麻黄可以用到15克。

麻黄入肺，麻黄汤与桂枝汤不一样，桂枝汤是发肠胃里的津液，麻黄汤是发肺里的津液，所以，在用麻黄的时候都要加上杏仁，因为麻黄把肺一打开，就会把肺的津液发掉，用杏仁就是来润肺的，所以当麻黄把肺的津液发掉以后，同时用杏仁把肺的津液补回去。所以，麻黄，杏仁，再加上桂枝，炙甘草的话就是很有名的 麻黄汤 ，麻黄汤又称为还魂汤。

      在经方里用到救逆的时候，不单是四逆汤，还有生附子，干姜和炙甘草都是用来救逆，生附子一般用在四逆汤证，手脚极度的冰冷，我们就要用四逆汤，没有四肢冰冷，就可以用麻黄汤来救逆。

      麻黄是阳药，辛甘发散为阳，麻黄的质很轻，在用麻黄和桂枝的时候，麻黄的剂量就要少一点，桂枝的质比麻黄要重。在心肺衰竭的时候，我们常常会用到麻黄汤。甘草附子汤中加了麻黄以后，就可以把肺的力量扩张起来，肺的力量强的时候，就可以把药性压到下肢去，所以为了让甘草附子汤能够下达到膝盖上，就要用到麻黄。

在经方当中，白术、炮附子、麻黄是等量使用，桂枝可以加重，通常会用到20克，让心脏的力量加强，麻黄把肺一打开，肺的力量就直往下压，这时，药性就会往下直达下肢。在这里还会用到白芍12克，白芍的量不能大于桂枝的量，当药力往下导的时候，一定会影响到血液的流动，用少量的白芍把静脉的血液稍微的拉一下，心脏的血就会由动脉往下走。

在这个处方当中还会用到知母20克，知母能除湿，肺里面的湿是要靠知母来除，由于病人的风湿是在脚上，为了不让肺里的湿带到脚上去，所以用知母专门除肺里的湿。肺主萧降，所以，希望肺里的清气下降，肺里的浊气就不要下降，这就是用知母的目的。

由于病人的风湿会很痛，所以要加防风20克。这了为了不让肺里的津液流失掉，所以还要加麦冬12克，麦冬和杏仁都是补津液的，麦冬白色，色白入肺，加了麦冬以后，就可以把肺里的津液补回去，总结起来，这个处方就已经出来了，就是《金匮》里面很有名的 桂枝芍药知母汤： 桂枝20克、白术12克、附子12克、炙甘草20克、麻黄12克、白芍12克、知母20克、防风20克、麦冬12克。

我们回过头来再看，桂枝芍药知母汤，原方是来源于甘草附子汤，整个方剂里镇痛的药就只有防风，所以，我们在治疗风湿痛是要靠防风。桂枝芍药知母汤对游走性的风湿效果是不错的，还有一些痛风，特别是一些游走性的痛风，也可以用桂枝芍药知母汤。