中心静脉压(CVP)是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标,现临床上已广泛应用。
一.适应症
1.体外循环下各种心血管手术
2.估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术
3.严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救
4.需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗
5.研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用
6.经静脉放置临时或永久心脏起搏器
二.穿刺置管途径
目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉,在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。
1.锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续,起于第1肋的外侧缘,成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘,在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下,向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉,再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。
⑴ 锁骨上路 病人取仰卧头低位,右肩部垫高,头偏向对侧,使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘,锁骨上缘约10cm处进针,针与身体正中线或与锁骨成45°角,与冠状面保持水平或稍向前15°,针尖指向胸锁关节,缓慢向前推进,且边进针边回抽,直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种:
①外套管直接穿刺法:根据病人的年龄选用适当型号的外套管针(成人16~14号,儿童20~18号)直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm,而后退出针芯,将注射器接在外套管上回抽有静脉血时,可缓慢旋转向前送入;如回抽无回血,可缓慢后撤同时回抽,当抽到回血时即停止后撤,经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。
②钢丝导入法:根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前,当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内(送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大),而后撤出扩张器,再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定,一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上,再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行,不可横跨导管以免将导管扎破。 锁骨上路进针在穿刺过程中,针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进,所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙,送管时阻力小,用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉,到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。
⑵ 锁骨下路 病人取仰卧位,右上肢垂于体侧,略向上提肩,使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高(也可不垫),头低位约15~30°,从锁骨中内1/3的交界处,锁骨下缘约1~15cm(相当于第二肋骨上缘)进针。针尖指向胸骨上窝,针体与胸壁皮肤的夹角小于10°,紧靠胸锁内下缘徐徐推进,这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。在进针的过程中,边进边轻轻回抽,当有暗红色血液时停止前进,并反复测试其通畅情况,确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时,不可再向前推进,以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽,往往在撤针过程中抽到回血,说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血,可将针尖撤到皮下而后改变方向(针尖在深部时不可改变方向,以免扩大血管的损伤)使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进,往往可以成功。 送导管的方法基本上与锁骨上路相同,但由于此进路要通过肋间隙,用外套管针时往往送套管时较困难,阻力较大,常需要借助钢丝引导。另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低,导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。据观察此进路的到位率小儿为323%,成人为84%。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。
2.颈内静脉 起源于颅底,颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖,上部位于胸锁乳突肌前沿内侧,中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧,下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉,再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大,易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线,右侧胸膜顶较左侧为低,故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管,尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同,一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系,可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。
⑴ 前路 病人仰卧头低位,右肩部垫起,头后仰使颈部充分伸展,面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm,于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动,并向内侧推开颈总动脉,在颈总动脉外缘的05cm处进针,针干与皮肤成30~40°角,针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多,但易误入颈总动脉。
⑵ 中路 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点,颈内静脉正好位于此三角的中心位置,该点距锁骨上缘约3~5cm,进针时针干与皮肤呈30°角,与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功,将针尖退到皮下,再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘,常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿,全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚,定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志(此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点)颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压,以确认此切迹,在其上方约1~15cm处进针(此处进针又称为低位进针点),针干与中线平行,针尖指向足端,一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下,略向外侧偏斜进针常可成功。
⑶ 后路 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点,在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧,穿刺时面部尽量转向对侧,针干一般保持水平,在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入,以免损伤颈总动脉,甚至穿入气管内。 以上三种进针点一般以中路为多,因为此点可以直接触及颈总动脉,可以避开颈总动脉,故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅,穿中率较高。 此外应指出,由于颈内静脉与颈总动脉相距很近,为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿,以确定穿刺的角度和深度,而后再正式进行穿刺。穿刺成功后。置入导管的方法与锁骨下静脉相同。
3.股静脉 股静脉位于股动脉内侧,穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置,在其内侧约2~3cm处进针,针尖指向头侧,针干与皮肤成30°,一般较易成功,置管方法与锁骨下静脉相同。但由于距下腔静脉较远故置管的位置不易达到中心静脉,所测得的压力受腹腔内压力的影响,往往高于实际中心静脉压。如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉,但导管在血管内行程较长,留置时间久,难免引起血栓性静脉炎。现已很少采用,除非在某些特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用。术后应及早拔除,以减少血栓性静脉炎的发生。
4.贵要静脉 一般不用此途径,在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨下静脉或颈内静脉时(以免误伤动脉瘤)选用。但由于该静脉较细,路途弯曲,故送管困难。必须用一种特殊的穿刺针Drum-Cartridge Catheter,该导管长71cm,外径约17mm,内径11mm,管腔内有弹性钢丝芯卷成盘形装于可转动的塑料匣内,穿刺针头长51cm,外径21mm,内径18mm,当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送入静脉,并以顺时针方向旋转塑料匣,将导管送至中心静脉后退出穿刺针,抽出导管内钢丝局部包扎固定,并与测压装置连接。
三.注意事项
1.用外套管针穿刺时,皮肤戳口要足够大,包括皮肤全层和皮下组织,使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力,否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。
2.正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深,因为正式穿刺时粗针头相对较钝,易将静脉壁向前推移甚至压瘪,尤其是低血容量的病人。有时穿透静脉也未抽得回血,这时可缓慢退针,边退边抽往往可抽得回血。
3.应掌握多种进路的穿刺技术,不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺,这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。
4.穿刺过程中穿刺针要直进直退,如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下,否则增加血管的损伤。
5.穿刺成功后应将导管内的气体抽出注入盐水,以防固定导管时血液在导管内凝固。
6.固定导管时,缝针的方向一定要与导管的走向平行,且不可横跨导管,以免在皮下穿破导管。
PICC的全称是:PeripherallyInsertedCentralCatheter即外周静脉植入的中心静脉导管。
定义是:由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管,头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管,用于为患者提供中、长期的静脉输液治疗(7天—1年)。
PICC置管前特殊事项请告知:
1心脏起搏器患者请告知起搏器位置。
2曾经有上臂、腋窝、乳腺、肩部手术、肩周炎、上肢活动障碍、上肢骨折、放疗史,曾行PICC置管的患者请告知具体部位。
3需要长期使用双拐的病人。
扩展资料:
方法
1常用血管为腋静脉、肘正中静脉、贵要静脉、_静脉、大隐静脉,甚至更小的外周静脉,如新生儿手部静脉。PICC有3种方法,所需导管亦不相同,常用有外套管的24G~20G导管。
2测量置入导管长度。右上臂外展90°,测量右上肢穿刺点至右胸锁关节长度,然后垂直向下返折,继续量至第3肋间隙(相当于右心房开口处),此即导管设定插入深度。若从左侧上肢穿刺,则应再加两乳头间距。
3根据小儿年龄、体重选择适当型号的穿刺盒。
4将穿刺针及装有肝素盐水的注射器安装好。
5上臂束止血带,选择合适穿刺部位,严格无菌操作,常规消毒,铺巾,戴手套,局部麻醉。
6在上肢选择合适部位,穿刺针斜面向下做静脉穿刺,见到回血后压低角度略向前进,以确保导管尖端进入血管。
7松开止血带,撤除针芯。
8用镊子轻夹导管前端,向心性地将其送入穿刺针。
9当导管进入10~15cm时,退出穿刺针,逐渐撕掉穿刺外套管。
10继续轻柔地缓慢送入导管,当预计导管到达肩部时,将患儿头转向穿刺侧,使导管易于进入上腔静脉。导管送至标记处,撕掉导管保护套。
11左手固定导管末端,放松导管锁,轻轻拔出导丝。
12用生理盐水冲洗导管,然后用肝素盐水封管。
13消毒穿刺点,固定导管并以无菌敷料覆盖,将导管通过三通接输液装置。
14床边摄片确定导管位置。
注意事项
1严格无菌操作,避免污染导致感染。
2送管过程中若遇阻力,切忌强行送入。
3外拔导丝时,若遇阻力,不可用力外拔,应将导管和导丝同时拔出1~2cm,再试图拔出导丝。
4注意以下并发症。
(1)静脉炎、导管相关败血症。
(2)未及时发现导管脱出而致大出血。
(3)血栓、栓塞。
参考资料:
熟能生巧,多练习就好。
1
患儿取平卧位,轻拉穿刺侧上臂使外展,肘部屈曲,患儿乳头与肘部最高点成一直线,腋静脉就在这条直线的腋窝处。 助手固定患儿,操作者左手拇指、食指固定穿刺处皮肤,右手执针使针头与皮肤成 15—30 度穿刺,见回血后
2
患儿平卧位,头偏向对侧,肩部垫高,将一侧手臂轻轻背伸拉直抬高,使腋窝充分暴露,穿刺者左手拇指与其余四指轻握患儿该侧三角肌下缘,使腋窝的皮肤绷紧,腋窝中间的隆起即为腋静脉。
人类穿刺身体的历史相当悠久,在这里把穿刺分为两类:饰物穿刺和仪式穿刺。
__人体穿刺艺术是上世纪中期,兴起于英国的一种另类人体行为艺术,身体穿刺是人体改造的一种形式,在身上穿刺戴饰物并不是什么新鲜事,圣经时代,敬虔的女子戴鼻环,出埃及时,以色列人戴耳环。
在美国成年人90%都有穿耳洞,常见的鼻钉、脐环大家已经见怪不怪。
但是作为中国人来说,由于我们本身就没有这种文化倾向,大部分人也不太能接受的了,所以只有很小一部分人群会选择在一些特殊部位打孔,所以今天这篇文章相当于也是一篇科普篇章吧,并不是提倡大家去做穿孔,但是只作为单方面了解了解,我相信你们还是很感兴趣的!
人类穿刺身体的历史相当悠久,在这里把穿刺分为两类:饰物穿刺和仪式穿刺。
这里主要说饰物穿刺。传统的饰物穿刺大体可以分为几个部位:耳穿,鼻穿,唇穿,舌穿,乳头穿,脐穿,生殖器穿等。
_耳穿(耳洞、耳环)可以说是全世界最古老也是最普遍的饰物穿刺,在木乃伊身上就发现了耳朵穿刺的痕迹,包括在奥地利发现的5300年前迄今最古老的干尸冰人_茨身上也发现了直径7-11毫米的耳洞。而墓葬内最古老的耳环则被发现在4500年前苏美人的古城遗址中。圣经中的申命记、出埃及记、创世纪中也多次提到过耳环。在婆罗门教~印度教中,耳环则被认为与吉祥天女和等神灵有关。在埃及第十八王朝时期,耳环更是十分普遍的饰物,出现黄金和宝石制作的耳环。古希腊人则穿戴有神鸟或半神形象的耳坠。
4世纪到16世纪这段时间内,耳环耳饰受限于发型和衣着的宽式,耳环在欧洲女性中一直不怎么流行,甚至在16世纪男性戴耳环比女性更普遍。不过后来在意大利、西班牙、英格兰以及法国开始逐渐恢复时尚,一直延伸到北美。直到一战时候夹式耳环开始流行,女性穿刺耳洞又开始变得冷落。中世纪时期人们认为单耳穿洞可以帮助水手和探险家拓展视野,耳环又被蒙上了迷信色彩。
_鼻穿同样历史悠久。3500年前吠陀教就根据吉祥天女的形象来实行鼻穿。不过现代印度人的鼻环被认为是16世纪莫卧儿帝国入侵印度带来的传统。如今信仰印度教的女性普遍在怀孕期在左鼻翼穿刺饰品,因为阿育吠陀医学认为左鼻翼与生殖有关,因此常常在女性新婚前夜实施鼻穿。此外,圣经《创世纪》中亚伯拉罕的仆人曾给利百加穿上鼻环。中东的_都因人,非洲的柏柏人,澳洲土著人也都有鼻穿的习俗。玛雅人和新几内亚的部落民族用鼻环将骨头、羽毛穿在一起,以展示财富与力量。许多美洲部落民族有鼻中软骨横穿的传统,这种传统还保留在巴拿马的库那族中。其他地方如巴基斯坦,孟加拉国以及中东的阿拉伯国家也有鼻穿的习俗存在。
_唇穿、盘唇出现在非洲和美洲部落。唇钉在特林基特人,巴布亚新几内亚以及亚马逊民族相当普遍。玛雅人和阿_特克人也会穿唇钉。而马里的多_人与埃塞俄比亚的努比亚人则以穿唇环为主。盘唇的习俗是将唇横向隔开然后嵌入圆盘,这种唇穿方式在中北美,南美,西北大西洋以及非洲的土著民族中都有发现。埃塞俄比亚的穆尔斯人女性从十几岁就开始刺开嘴唇并用越来越大的盘子撑大,盘子直径可达15厘米。
舌穿在阿兹克特人,玛雅人,奥尔梅克人属于宗教性质。玛雅人的壁画中有穿舌来血祭神灵的描绘。一些中东民族也有此类习俗。
_人体穿刺的分类
1、平穿:用穿刺针刺破皮肤,经皮下组织来,从同一表面皮肤穿出源,将饰物置入。例如:穿眉、穿脐
2、透穿:用穿刺针穿过皮肤及肉纤维,从另一侧皮肤穿出,将饰物置入。例如:穿耳、穿舌、穿唇
3、植豆:用手术刀将皮肤割开,将饰物置入皮肤与脂肪或纤维组织之间,将伤口贴合。例如:肩部植钻、额部植钻、生殖器入珠。
_人体穿刺材料的选择
在人体穿刺产品的选材上,目前常用的材料有钛、不锈钢、金、银等多种材料。2002年,欧洲因为有人长期佩戴不锈钢穿刺产品而产生皮肤病,引起了欧洲多国政府对穿刺材料的关注,从2003年开始,欧洲和美国的穿刺市场开始采用健康金属钛,作为人体穿刺饰品的推荐使用材料。
在穿刺型首饰中,最为普遍的要数耳环了。而现在,眉环、脐环甚至舌环也不再是奇怪的装扮,许多年轻人以此来标榜自己的个性。殊不知,由于穿刺受损的局部组织和首饰不断摩擦接触,非常容易引起皮肤感染,如果是本身属于过敏体质的人,反应也许更为强烈。所以,能否选择穿刺型首饰要根据自己的体质决定。
_禁忌
_1皮肤病、心脏病、血液病、糖尿病患者不宜尝试人体穿刺。
_2女性进行穿孔要避开生理期、孕期哺乳期。
_3醉酒后不宜进行穿孔。
_4近期有剧烈运动或体育活动的应延迟穿孔。
注意事项
1穿孔后一周内,不要吃辛辣食物,不要喝酒,少吃海鲜和牛羊肉。
2穿刺部位尽量避免碰水。要碰水时可贴防水创可贴进行保护。如果创口碰水,尽快将水吸干,然后喷涂药品进行消毒。
3避免剧烈运动,避免穿刺部位的剐蹭、拉扯和压迫。会导致恢复时间加长甚至发炎。
4每日对创口进行护理,不可偷懒。____
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