桡神经损伤

1 临床资料

11 一般资料 本组46例患者得到随访，年龄9～70岁，平均年龄34岁，男31例，占674%，女15例，占326%。摔伤21例，占457%；重物砸伤及钝器击打伤11例，占239%；车祸伤14例，占304%；肱骨中下段骨折42例，占913%；肱骨髁上骨折3例占65%；肱骨上段骨折1例，占22%。

12 治疗方法 根据骨折部位及类型、桡神经损伤的程度选择不同的治疗方法，对骨折无严重粉碎、桡神经损伤程度轻的22例行手法复位外固定，其中儿童15例，成人7例。2例患者复位后桡神经损伤症状及体征加重，即行手术探查。有3例观察1～2个月后桡神经损伤症状恢复不明显，遂行手术治疗。本组共手术治疗29例，桡神经完全离断3例，骨折复位内固定后，修整神经断端，用锋利刀切除挫伤严重的神经断端，对合营养血管位置，9-0无损伤线行神经端端外膜间断吻合；桡神经部分离断4例，行神经外膜吻合术，手术时患肢应置于屈肘位，使损伤神经处于无张力情况下吻合；桡神经损伤连续性存在的病例22例，此类损伤主要是同骨折断端压迫及牵拉撕扯造成，损伤神经段以水肿、变性为主，对于此类病例和神经松解术；5例患者为陈旧性损伤，损伤段变硬，呈条索状，局部形成结节，外膜与束、束与束之间瘢痕粘连，神经纤维变硬、无亮泽。对其中2例行外膜切开充分松解，3例神经变性严重者行病变神经段切除，重新端端吻合。所有手术病例均充分游离桡神经，并用橡皮条轻轻牵开加以保护，骨折复位后，将桡神经置于健康组织内包埋，注意勿将桡神经直接置于钢板或骨质的表面，避免损伤组织形成瘢痕压迫桡神经或是钢板及骨质对桡神经直接卡压。术后留置引流，肘关节屈曲90°石膏外固定、脱水及营养神经治疗。

2 结果

一期非手术治疗22例患者，随访3个月～2年，其中17例桡神经功能全部恢复，5例因桡神经功能未恢复，行二期手术。共手术治疗29例，其中桡神经完全断离、变性神经段切除行神经端端外膜间断吻合共6例，术后3个月神经开始恢复，6个月～2年大部分功能恢复；桡神经不完全断离4例，行吻合术后1年内功能恢复；桡神经损伤，但连续性存在的病例，术后在1～3个月开始恢复，6个月～1年功能完全恢复17例，2例大部分功能恢复，生活可自理。

3 讨论

桡神经损伤原因主要为肱骨骨折后继发损伤，尤其是肱骨中下1/3骨折、肱骨髁上骨折，骨折断端及碎骨块十分锐利，切割紧贴肱骨的桡神经造成损伤；其次肱骨骨折后，患肢失去支持，重力及其他外力作用下可对桡神经产生牵拉、卡压、撕裂等神经损伤；另外部分桡神经损伤患者是骨折后搬运不当及医源性损伤造成的。因此，对于肱骨骨折患者的治疗，无论是手法复位或是切开复位内固定手术，在整复骨折时动作一定要轻柔。在处理此类病例时，笔者认为首先骨折复位要良好且稳定，有些病例行骨折手法复位后，神经症状加重应及时手术。需要行神经吻合的病例，为了避免神经纤维束错位对接，应将神经两断端沿营养血管走行对合，吻合时应在屈肘位神经无张力情况下进行。神经修复完毕后将其远离骨折处，置于健康组织内包埋，注意勿将桡神经直接置于钢板或骨质的表面，避免损伤组织形成的瘢痕及钢板压迫桡神经，防止术后骨痂对桡神经形成包裹和粘连。术后行肘关节屈曲90°石膏外固定，连续3天给予20%甘露醇、地塞米松或七叶皂甙钠，可以减轻损伤神经的水肿、炎症。此外，甘露醇、地塞米松为体内氧自由基拮抗剂，可减轻手术造成的大量氧自由基对神经的继发损伤〔1〕。术后常规放置引流，减少血肿形成，避免血肿机化压迫粘连神经。

根据伤情采用神经减压、松解或缝合术。必要时用屈肘，肩内收前屈及神经前移等法克服缺损。如缺损多则作神经移植术。神经吻合后效果较正中神经尺神经为好。

如不能修复神经，可施行前臂屈肌属肌腱转移伸肌功能重建术，效果较好，肱三头肌瘫痪影响不甚严重，因屈肘肌放松和地心引力可使肘关节伸直。

神经未恢复前可使用悬吊弹簧夹板，以减少伸肌过度牵拉，影响疗效。

什么是桡神经损伤

桡神经在肱骨中下1/3贴近骨质，此处肱骨骨折时，桡神经易受损伤。骨痂生长过多或桡骨头脱臼也可压迫桡神经，手术不慎也可损伤此神经。

什么原因引起桡神经损伤

1、肱骨骨折。

2、手术不慎。

3、骨痂生长过多或桡骨头脱臼也可压迫桡神经。

桡神经损伤有什么症状

（1）运动：上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。

检查肱三头肌及伸腕肌时，均应在反地心引力方向进行。拇指失去外展作用，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉萎缩明显。在前臂背侧桡神经伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌，肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。

（2）感觉：桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍

桡神经损伤需要做哪些检查

常规物理检查。

按照损伤部位或程度分析，脊髓损伤有以下几个原因：

1、脊髓震荡

与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。

2、脊髓挫伤与出血

为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。脊髓挫伤的程度有很大的差别，轻的为少量的水肿和点状出血，重者则有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘢痕的形成，因此预后极不相同。

3、脊髓断裂

脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。

4、脊髓受压

骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复;如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，则瘫痪难以恢复。

5、马尾神经损伤

第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。马尾神经完全断裂者少见。此外，各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克。2～4周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。因此，脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念。

6、中医病因病机

该病属中医外伤性病证范畴，由于受到直接或间接暴力损伤，导致脑气震激，髓窍壅塞不通，阳气不能上达于脑，神明失用，而致肢体失司;或血脉损伤，血溢于脉外，阻塞髓窍，日久筋脉失养而致病。

随着世界各国经济水平的发展，脊髓损伤发生率呈现逐年增高的趋势。脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症，往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。脊髓损伤不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害，还会对整个社会造成巨大的经济负担。由于脊髓损伤所导致的社会经济损失，针对脊髓损伤的预防、治疗和康复已成为当今医学界的一大课题。

1脊髓震荡与脊髓休克

（1）脊髓震荡 脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。

（2）脊髓休克 脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。

脊髓休克在伤后立即发生，可持续数小时至数周。儿童一般持续3～4天，成人多为3～6周。脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小时。出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标记。脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。

2脊髓损伤的纵向定位

从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。

（1）颈脊髓损伤

1）第一、二脊髓损伤 患者多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：①运动改变 第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。②感觉改变 第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。

2）第三颈脊髓损伤 该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。

3）第四颈脊髓损伤 ①运动改变 患者为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故患者的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱。②感觉改变 锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。

4）第五颈脊髓损伤 损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤性水肿的影响，患者膈肌功能很差，加之创伤后患者发生肠胀气等更会加重呼吸困难。①运动改变 双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧；肩部则因有提肩胛肌、斜方肌的牵拉而能耸肩。②感觉改变 患者除颈部及上臂前方一个三角区以外，所有感觉全部消失。③反射改变 患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外，其余腱反射全部消失。

5）第六颈脊髓损伤 患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响，呼吸功能可受到明显干扰。①运动改变 胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、三头肌瘫痪，肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌仍可收缩，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在头部附近。桡侧伸腕长肌呈下远动单位性损害，而第六颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态。②感觉感变 上肢的感觉，除上臂外侧、前臂背外侧的一部分以外，上肢其余部分均有感觉缺失现象。③反射改变 肱二头肌、肱桡肌反射均正常，肱三头肌反射消失。

6）第七颈脊髓损伤 伤后膈神经机能正常，患者腹式呼吸。①远动改变 上肢轻度外展，前臂屈曲于胸前，腕可向桡侧偏位。伸指总肌肌力减弱，其中以伸示指肌的肌力减弱尤为明显；旋前圆肌、桡侧屈腕肌、屈指深肌、屈指浅肌、屈拇长肌均显力弱，故手呈半握状态。肱二头肌肌力正常。②感觉改变 躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手的尺侧3个手指、有时示指有感觉障碍。③反射改变 肱二头肌反射、桡骨膜反射均存在，三头肌反射消失或减退。

7）第八颈脊髓损伤 患者可见有单侧的或双侧Horner氏征；由卧位改为直立位时，可出现血管运动障碍，即位置性低血压，经过锻炼以后，此种现象可消失。①运动改变 屈拇长肌、伸拇短肌、骨间肌、蚓状肌、对掌肌、对指肌肌力减弱或消失；外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手。②感觉改变 感觉障碍范围包括4—5指、小鱼际及前臂内侧、躯干及下肢。③反射改变 三头肌反射及腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。

8）第一胸脊髓损伤 Horner氏征阳性，面部、颈部、上臂不出汗。①远动改变 拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪，拇展短肌完全无功能，肋间肌及下肢瘫痪。②感觉改变 感觉障碍发生在上臂远端内侧、前臂之内侧、躯干及下肢。③反射改变 上肢无反射改变，腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。

（2）胸髓损伤 仅影响部分肋间肌，对呼吸功能影响不大，交感神经障碍的平面也相应下降，体温失调也较轻微。主要表现为躯干下半部与两下肢的上运动神经元性瘫痪，以及相应部位的感觉障碍和大小便功能紊乱。

1）上胸段（第二至第五）脊髓损伤 患者仍可呈腹式呼吸。损伤平面越低，对肋间肌的影响越小，呼吸功能就越好，除有截瘫及括约肌失控症状以外，尚有血管运动障碍，患者坐起时常因位置性低血压而出现晕厥。①运动改变 损伤平面以下的肋间肌、腹肌、躯干及下肢麻痹，呈截瘫状。②感觉改变损伤平面以下感觉消失。③反射改变 腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射发生障碍。

2）下胸段（第六至第十二）脊髓损伤 ①运动改变 在第六至第九胸脊髓受伤时，上段腹直肌的神经支配未受损害，具有收缩功能，而中段的和下段的腹直肌则丧失收缩功能。在第十胸脊髓节段以下损伤时，由于腹内斜肌及腹横肌下部的肌纤维瘫痪，患者咳嗽时腹压增高，下腹部向外膨出。下肢呈截瘫状态。②感觉改变 第六胸脊髓受伤时为剑突水平，第七、第八胸脊髓为肋下，第九胸脊髓为上腹部，第十胸脊髓平脐，第十一胸脊髓为下腹部，第十二胸脊髓为腹股沟。③反射改变 上、中、下腹壁反射中枢分别为胸7-8、胸9-10、胸11-12节段。

（3）腰髓及腰膨大损伤

1）第一腰脊髓损伤 ①运动改变 腰部肌肉力量减弱；下肢肌肉瘫痪，其中包括提睾肌、髂腰肌、缝匠肌以及髋关节的外展肌；膀胱、直肠的括约肌不能自主控制。②感觉改变 整个下肢、腹股沟、臀部及会阴部均有感觉障碍。③反射改变 提睾反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失。

2）第二腰脊髓损伤①运动改变 髂腰肌及缝匠肌肌力减弱，股薄肌隐约可见有收缩，下肢其余肌肉瘫痪。肛门、直肠括约肌失控。②感觉改变 除大腿上1/3感觉改变以外，整个下肢及会阴部鞍区均有感觉缺失。③反射改变 提睾反射、腹壁反射阳性，膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障碍。

3）第三腰脊髓损伤①运动改变 下肢呈外旋畸形；股直肌力弱导致伸膝力量弱，膝关节以下肌肉瘫痪。②感觉改变 大腿中下1/3交界处平面以下及鞍区感觉缺失。③反射改变 膝腱反射消失或明显减退，跟腱反射及跖屈反射阴性，提睾反射可引出．

（4）第四腰脊髓损伤 ①运动改变 患者可勉强站立、行走，但由于臀中肌力弱，患者步态不稳，极似先天性髋关节脱位患者的鸭步，上楼困难；足的跖屈和外翻功能消失，但背屈和内翻功能存在；膀胱括约肌和直肠括约肌没有功能。②感觉改变 鞍区及小腿以下感觉缺失。③反射改变 膝腱反射消失或减弱。

（5）第五腰脊髓损伤①运动改变 因髂腰肌及内收肌没有拮抗肌，故患者髋关节呈屈曲内收畸形，严重者可脱位。又由于股二头肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或瘫痪，可出现膝过伸畸形或者膝反弓弯曲畸形。此外，由于阔筋膜张肌及臀中肌力弱，患者行走时呈摇摆步态。胫前肌及胫后肌力量较强而腓骨肌、小腿三头肌瘫痪，可导致马蹄内翻足。括约肌失控。②感觉改变 足背、小腿外侧及偏后方、鞍区感觉缺失。③反射改变 膝腱反射正常，跟腱反射消失。

（6）第一骶脊髓损伤 ①运动改变 小腿三头肌及屈趾肌瘫痪而伸肌有力；大腿的股二头肌瘫痪或有少许肌力；半腱肌、半膜肌肌力减弱；膀胱括约肌及直肠括约肌仍无功能。②感觉改变 跖面、足外侧、小腿外侧、大腿后侧及鞍区感觉减退。③反射改变 膝腱反射存在，跟腱反射消失。

（7）第二骶脊髓损伤 ①运动改变 屈趾长肌及足部小肌肉瘫痪，患者不能用足尖站立。由于足之内在小肌肉瘫痪，足趾呈爪状。括约肌失控。②感觉改变 小腿后上方及大路后外侧，足之跖面及鞍区感觉缺失。③反射改变 跟腱反射可能减弱。

（8）脊髓圆锥损伤 骶髓3-5和尾节称脊髓圆锥。损伤后，会阴部皮肤感觉减退或消失，呈马鞍状分布。由于膀胱逼尿肌受骶2-4支配，可引起逼尿肌麻痹而成无张力性膀胱，形成充盈性尿失禁。大便也失去控制。有性机能障碍。肛门反射和球海绵体反射消失。腰膨大在圆锥以上，故下肢功能无影响。

脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等相应改变。

[是否医保]

是

[就诊科室]

骨科

[流行病学]

脊髓损伤发生率呈逐年增高的趋势。

[病因]

外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。

[临床症状]

临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。常见感觉障碍、运动功能异常等症状。

[危害]

脊髓损伤会造成损伤节段以下肢体严重的功能障碍，严重者可累及呼吸、泌尿等系统，甚至危及生命。

[并发症]

压疮、尿路感染、痉挛、截瘫、神经痛、肺炎等。

[检查]

X线拍片、CT、MRI、体感诱发电位、颈静脉加压试验、脊髓造影等。

[诊断]

根据病史、症状，结合影像学检查可明确诊断。

[饮食建议]

以高纤维、低脂肪、低胆固醇饮食为主。

[治疗原则]

在脊髓减压的基础上进行药物、高压氧等治疗。

[治愈性]

常为不可逆损伤。

桡骨小头骨折一般情况下3周后解除石膏，解除石膏后1周内进行小幅度前臂旋转功能及屈伸功能的锻炼，第二周起加大前臂旋转功能及屈伸功能，你可以跟健侧对比其肘关节及前臂旋转功能的弧度。比较传统的方法伸直功能可以用提水的方法解决，每次提水时会感觉患处有酸痛，提水时间为你最大耐受的时间（注意：不要因为有点酸痛就把水放下）；屈曲功能的锻炼方法：人站立与墙平行，前臂背部紧贴墙面，利用身体将肩部与手心靠近，每次锻炼时患处也有酸痛，加强锻炼。锻炼时间：一般20~30分钟为宜。关于“关节处的凹陷和靠上臂处的凸出可能是什么原因造成的？”你先跟健侧对比看看，是不是一样的，应该是正常的。

粉碎骨折如果碎骨离主骨不超出三毫米以上，不必开刀手术，采用中医治疗，只需手法复位，再用夹板体外固定预防，之后再用中药对症进行快速接骨，成年人普通骨折早期用药，7天左右疼痛就可以基本消除，10天左右可以拆下夹板，粉碎骨折用药大概40天左右就可以基本恢复正常活动。40天拍片可以看到骨痂生长良好，如果用药治疗50天左右不能基本康复，则考虑治疗骨折这位医生的水平问题。

骨折如果选用西医的治疗方法，不管严重粉碎性骨折还是普通骨折，通常都是采用石膏固定或开刀手术钢板、钢丝、钢钉内固定等，再用一些消炎、止痛、活血化瘀药物，之后就让病人回家静养或锻炼，这样的治疗十分缓慢。

快则要3个月至6个月才能基本痊愈，也有些一年以上甚至两年都没有彻底痊愈的。固定后靠静养、饮食来当治疗,多久能愈合这都是因人而异

不管是什么组织损伤，治疗的道理都是一样，只有让损伤的组织快速生长才可以愈合，治疗的重点不是固定、静养和饮食，而是让其快速生长。只有让断骨在短时间内生长愈合，这才是治疗的重点。骨折多久能恢复正常活动，这就要看你选择的治疗方法了。

骨折未治愈前间饮食忌吃鲤鱼、公鸡、酸笋、牛肉、姜、高钙高蛋白食物等，西药慎用，尤其是含激素的药物忌用。宜多吃新鲜蔬菜，适量鲜肉。如有不明之处可以加我进一步咨询

居士祝早日康复