女子长期背过重单肩包导致肩袖损伤 肩袖损伤的症状

在日常生活中，单肩包是很常见的一种必备品，单肩包时尚百搭，很多女性朋友都喜欢背单肩包。近日，一名女性长期背过重的单肩包，而导致肩袖损伤。在发现肩袖损伤时，应及时治疗。那么肩袖损伤的症状有哪些呢？

女子背包过重致肩袖损伤

单肩挎包五金太沉，杂物太多，重的像一块砖，一背上就是上十年。最近1个月，武汉35岁的白领张女士右肩部总是莫名疼痛，抬不起来，医生诊断为“肩袖损伤”。医生解释，长期背太重的单肩包，肩膀承受力量不对称，脊柱一直受压，关节易引发炎症，诱发肩袖损伤。

据张女士介绍，自己今年35岁，家住积玉桥，是一名白领。最近1个月张女士总感觉右肩部疼痛、手也抬不起来，走起路来，肩部不平整，活动力严重受限。

上周日，张女士来到武汉市第三医院骨科门诊，接诊医生胡海清仔细检查，同时通过右肩部MRI检查，确诊张女士是右侧肩袖损伤。胡海清询问张女士病史和生活习惯，发现张女士喜欢背流行的单肩挎包，这种包五金一般很重，张女士又总是在包里装很多杂物，如水杯、化妆品、水果、文件等，重量足有4—5斤。张女士只要一出门，就背着这种单肩大包，背了上十年，期间包也换了十多个，但是包的类型和装满杂物的习惯一直没变。

胡主任分析，张女士患上右侧肩袖损伤就是因为长期背太重的单肩挎包导致的。张女士在医生建议下住院接受手术治疗，术后张女士右肩部疼痛明显缓解且右肩部功能基本恢复，医生预计3个月左右张女士即可正常生活及工作。

胡海清提醒，爱美女士要少背单肩挎包，同时包里少放杂物。除了不良生活习惯、慢性劳损会导致肩袖损伤，像提拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵扯等急性意外损伤事件也可导致。如果广大市民长期出现患肢上举无力，高举过头顶时疼痛明显，活力范围和能力受限的情况，就需立即到正规医院问诊明确病因。

肩袖损伤的症状

急性损伤者肩顶部突发剧痛，有撕裂或折断感，疼痛维持数目，以后逐渐减轻。急性症状消退后，疼痛扩展至三角肌止点区域，由于将上臂外展过肩会产生疼痛，患者往往将上臀垂于体删。大多数患者表现为隐匿性进行性肩关节疼痛和无力，常放散至三角肌止点区域，夜间疼痛加重。肩关节因疼痛可导致主、被动活动相继受限。

肩袖损伤的临床体征

(1)触痛：急性期撕裂处可及触痛，过后，该处压痛仍可触及。因上肌受累时，压痛在大结节顶部。因下肌受累，压痛在大结节顶部的外侧。裂口影响二头肌腱时，触痛即在结节间沟处。肩胛下肌腱撕裂时触痛在前下方。

(2)弹响：患者在上举及旋转上臂时可感到有响声。将手放在患者身上，令其上举及旋转能感觉到弹响，被动活动时弹响可以加重。

(3)肌萎缩：急性期2～3周后即可出现因上、因下肌萤缩，尤以因下肌为明显。时间愈长程度愈重，长久者小圆肌和斜方肌也可叫显萎缩。三角肌因萎缩而扁平，但不如因下、因上肌显著。

(4)降起及凹陷：撕裂严重时常有隆起或沟状凹陷。隆起者是大结节骨突，仍有部分肌腱袖止点连着。凹陷则是肩袖撕裂后留下的缺损。伸直位时隆起在肩峰缘正前方，外展时上述隆起或凹陷通过喙肩弓而引起弹响。

(5)肩肱关节功能障碍：撕裂严重时患者不能外展上臂，而由耸肩替代。

(6)肩袖损伤轻微者，外展上臂时撕裂部分挤人时喙肩韧带下方而致疼痛，叩所谓肩痛弧综合征阳性：患者在立位接受检查，固定肩胛下角令外展患肢，正常时可无疼痛地自0。上举至160°，肩峰下有病变时，外展至45%出现痛楚，80°～120°间疼痛最重，此时大结节与肩峰距离最近，超过l20°后疼痛减轻，160°时无疼痛。上臂放下时，同样于该范围出现疼痛。除肩袖撕裂外，因上肌腱钙化、炎症、肩峰下滑囊炎等，也可出观肩痛弧综合征。

(7)肩袖损伤患者抬臂力量减弱，虽然患者可以自由外展上臂，但只要轻施阻力，外展或前屈就有困难。病程长久者，臂部旋转或上抬活动减退甚至消失。

肩袖损伤的治疗方法

1不全断裂者，将肩固定于外展架上3周。

2完全断裂者手术缝合，术后外展架固定4周左右。

350岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，保守治疗无效，应行肩峰成形术和肩袖修补术。

锁骨是连接上肢和躯干的唯一支架，从正面观察锁

骨外形近似于直线形，而从上面观察呈“S”形。锁骨有两

个弯曲，外侧弯曲凹向前方，内侧弯曲凸向前方。锁骨长

轴横截面的形状不同，外1／3呈扁平状，中1／3呈管状，

内1／3呈菱形。外1／3呈扁平状以适应肌肉的附着和牵

拉，中1／3呈管状以抵抗轴向的压力和拉力。成人的锁

骨较致密，呈蜂窝状，缺乏良好的髓腔结构。锁骨中1／3

骨皮质增厚，对通过锁骨下方的血管和神经起保护作用。

锁骨与这些血管和神经关系密切，锁骨新鲜骨折时可直

接损伤之。锁骨骨折畸形愈合或不愈合，或有大量骨痂

产生时，也可影响血管和神经的功能。锁骨与躯干之间

的连接有坚强的喙锁韧带和胸锁韧带加固，锁骨下肌也

起到稳定锁骨的作用。喙锁韧带和肩锁韧带稳定锁骨外

端和肩胛骨之间的连接，斜方肌附着处上部和三角肌起

始处前部附着于锁骨外端的后方和前方，以稳定锁骨外

端。如果上述肌肉和韧带在这些区域的锁骨骨折后未受

损伤，则骨折相对稳定。

锁骨骨折的手术指征是：

①锁骨中段粉碎性骨折或骨折有明显移位，短缩超过

2cm；②锁骨远端骨折伴喙锁韧带断裂；③锁骨胸骨端骨

折向胸骨后移位，闭合复位不稳定或复位失败；④ 骨折移

位分离较大，闭合复位失败疑三角肌或斜方肌嵌插；⑤严

重的成角畸形引起潜在皮肤溃破；⑥不能忍受长时间制

动(如伴发帕金森病、癫痫等)；⑦骨折移位压迫邻近血管

神经(如锁骨下动静脉、臂丛神经)；⑧开放性锁骨骨折；

⑨伴有多发性损伤，尤其是伴发同侧上肢创伤或移位的

锁骨骨折、伴发同侧肩胛颈骨折(浮肩损伤)的锁骨骨折；

⑩ 锁骨骨折骨不连；⑧ 年轻女性不能接受的可能畸形愈

合所致局部隆起而影响美观，要求手术治疗。

保守治疗的优点是费用低廉，操作简单，且无麻醉风

险，无骨髓炎、血管神经损伤等手术并发症。8字绷带固

定的缺点是增加了肩部不适感，需要经常调整绷带的松

紧度及观察潜在的并发症，如腋部压疮、上肢水肿、静脉

充血、臂丛麻痹等，还可增加畸形愈合及骨不连的风险。

有文献_l 报道8字绷带固定和简单的三角巾悬吊两者的

疗效无显著性差异，但采用三角巾悬吊患者的满意度明

显高于采用8字绷带固定患者_2 ，故后者更为常用 。

使用克氏钉内固定治疗锁骨骨折，容易出现退钉，穿破局部皮肤，克氏钉游走等 并发症，近年来出现使用弹性髓内钉治疗锁骨干骨折技术采用微创的弹性髓内钉技术进行治疗，手术在全麻下进行仰卧于手术床上，选择直径合适的TEN（直径求达到髓腔最窄部位直径的2／3，长度要近端干骺端到远端干骺端）将TEN预弯，预弯弧度为髓腔直径的3倍，其凸面的顶端能达到骨折处的水平高度。在干骺端外侧皮质斜行45°开口，插入合适的TEN，在C臂机监视下，通过手法操作旋转TEN使其弧度与锁骨干弧度一致，使TEN通过骨折端从而进入到锁骨肩峰端，从而使骨间膜紧张，有利于骨折复位。复位困难时可作一小切口直接暴露骨折处来辅助复位。折弯TEN，留置骨外长度为1～15cm，剪除多余部分，留于皮下。术后只在锁骨的胸骨端体表留有15CM的皮肤切口，取得了复位满意，骨折固定可靠的良好治疗效果。

据了解，弹性髓内钉技术是近年来国际上主流的儿童骨干骨折治疗方法，我科自引进以来，已成功完成了胫骨骨折、锁骨骨折各一例，效果良好，达到了国际先进水平。

使用弹性髓内钉技术治疗儿童骨干骨折，具有创伤小，流血少，疗效确切，不要大面积切开，远切开内可以完成内固定取出术。尤其锁骨，不遗留大的疤痕，不至于影响美观，不切断纵向跨过锁骨的神经，不会导致局部麻木，弹性固定，可早期活动，患者乐于接受，值得推广。

肩袖钙化性肌腱炎是引起肩部疼痛和功能障碍的常见疾病之一，是一种发生在肩袖肌腱内的钙盐（羟基磷灰石晶体）沉积的自限性疾病。早在1907年，Painter首次描述了肩关节周围软组织钙盐沉积的影像学资料。相关研究表明：肩袖钙化性肌腱炎的发病率在27%～22%，在有肩痛症状的病人中高达50%。常见的发病年龄为30～60岁，右侧较左侧多见，女性为男性的15倍。其中有10%的患者可见于双侧肩袖，大约有70%的肩袖钙化性肌腱炎发生于冈上肌腱,其次为冈下肌腱,约占20%。

图1 肩袖钙化性肌腱炎典型X线表现

一、病因

肩袖钙化性肌腱炎的病因仍不清楚，过去一般认为肩袖肌腱过度使用或老龄化所致的退变是该病最先出现的病理变化。目前多数学者认为其发生与肩袖退行性改变、肩袖乏血管区、代谢紊乱及细胞介入调节反应等因素有关。

钙化之所以通常发生在冈上肌腱，是因为冈上肌是肩袖肌群中退变发生最早的肌肉。而Codman在1934年提出冈上肌腱在大结节止点近侧1cm 范围是乏血管区，血供最差，受应力作用的影响最大，也是引起退变的主要原因，在退变的基础上，进一步局部钙盐代谢异常导致钙盐沉着，形成冈上肌腱钙化性肌腱炎。

也有学者注意到内分泌疾病与肩袖钙化性肌腱炎的联系，如患有肩袖钙化性肌腱炎的患者甲状腺激素及雌激素代谢异常的发生率明显升高，超过30%的糖尿病患者患有肩袖钙化性肌腱炎，但是尚不清楚两者之间的联系。

二、临床表现

肩袖钙化性肌腱炎按病程可分为急性期（<6个月）或慢性期（>6个月）。并非所有存在肩袖钙化灶的个体都出现临床症状。

急性期表现为无诱因或轻微外伤及过劳后，出现肩关节剧烈疼痛、活动受限，夜间影响睡眠。在多数情况下，在急性严重的肩关节疼痛发作之后，病人疼痛及钙化灶会在数周后自行消失。少数病人局部持续存在少量的钙盐沉积而无症状。但有些钙盐沉积会持续存在多年，导致慢性症状。如果钙化灶大于15cm多有临床症状，肩关节可有不同程度的疼痛伴卡感，导致不同程度的肩关节功能障碍。在一些慢性病例中，可有间断的急性发作伴有疼痛缓解期。

Uhthoff等根据钙化性肌腱炎的病理过程将其分为三期。

第一期为钙化前期，是钙化前的早期阶段，患者通常没有临床症状。

第二期为钙化期，又可分为钙化形成期、静止期和吸收期。

钙化形成期，此时可能无症状或有不同程度的疼痛。

钙化静止期，提示钙质沉积过程的终结。

钙化吸收期，可出现极度的疼痛，患者多在此时开始寻求治疗。此时的钙沉积有些像奶油或牙膏。

第三期为钙化后期。此期疼痛显著减退。

三、诊断

大多数病人，从X线片上即可清晰地显示钙化影，有时候需要进一步使用螺旋CT扫描来进一步定位钙化灶，或使用MRI来确定是否合并存在肩袖的撕裂、肩关节盂唇损伤、肱二头肌长头腱炎。

四、治疗

肩袖钙化性肌腱炎属于自限性疾病，而自限性疾病，指的是疾病在发生发展到一定程度后能自动停止，并逐渐恢复痊愈的疾病。但这并不代表这个病就不需要治疗了。因为大多数患者，往往在钙化期的急性疼痛吸收阶段来医院寻求诊治。如果不进行治疗，患者通常会因为肩膀的疼痛而减少活动，从而加重肩关节的功能障碍，导致肩关节周围肌肉的萎缩，形成恶性循环。

有90％的患者经保守治疗后效果明显，钙化灶吸收较好。保守治疗也一直作为肩袖钙化性肌腱炎的一线治疗方法。

保守治疗的手段包括：非甾体类抗炎药物(NSAIDs)治疗、针刺封闭治疗、体外冲击波治疗、中医药治疗、物理治疗等。

调查显示约有10％的患者经保守治疗无效，或不能明显减轻症状，应考虑行手术治疗。手术方式有传统的切开病灶清除术，或关节镜微创下行关节清理，钙化灶清除，肩峰成形，肩袖修复术。手术治疗的适应症：①对于肩部疼痛持续存在，经规范保守治疗6个月以上无效的顽固性肩袖钙化性肌腱炎，而影响正常工作、生活者；②疼痛急性发作，不能耐受保守治疗者；③对于不愿接受较长时间保守治疗，要求尽快恢复日常生活及运动者，近期X线片示钙化灶无明显吸收的患者。

传统的切开手术，手术切口大，需要剥离三角肌，手术视野局限，手术损伤较大。现阶段的关节镜手术技术成熟，可通过数个小切口，进行盂肱关节的探查，明确其他合并损伤，清除肩峰下滑囊，根据术前及术中各种定位手段，精确清理部分或全部钙化灶，对于同时合并肩峰骨质增生者，可同时行肩峰成形术；对于肩袖受浸润、侵犯者，可在镜下进行修复。相对来说，关节镜手术通过特殊的摄像系统，可清晰地看到相应损伤，手术更加微创，术后恢复更快。

五、我科关节与运动医学专业团队的治疗策略

图2 肩袖钙化性肌腱炎的治疗策略（广东省中医院芳村医院骨科 关节与运动医学专业团队）

附典型病例：

女性，51岁，反复右肩关节疼痛、活动受限8年余。否认外伤史，曾有明显的夜间疼痛，影响睡眠，反复多次于外院行针灸、理疗等保守治疗手段无效，到我院就诊。查体：右肩关节无红肿，肤温正常，肱骨大结节压痛（+），右肩关节主动活动受限，被动活动正常，Neer撞击征（+），Hawkins试验（+），疼痛弧（+），Jobe试验（+），右上肢无麻木，肢端感觉及血运良好。

影像学检查如下：

图3 X线片显示：右肩关节退变，肱骨大结节上方钙化灶形成

患者右肩疼痛，活动受限，曾有夜间剧烈疼痛，患者于外院多方保守治疗后，效果欠佳，虽疼痛有所减轻，但症状不能缓解，合并肩峰撞击，可疑肩袖损伤，完善右肩关节CT及MRI检查。术前完善各项检查，评估病情，排除手术禁忌症，予以手术治疗。

图4 右肩螺旋CT平扫+重建显示：钙化灶位于肱骨大结节上方冈上肌腱处（术前CT有利于钙化灶的定位）

图5 右肩MRI平扫显示：右肩袖钙化性肌腱炎，钙化灶位于冈上肌腱处，其他层面可看到合并的肱二头肌长头腱炎，冈上肌腱损伤

图6 关节镜下探查，可见合并肱二头肌长头腱炎

图7 关节镜下清理肩峰下滑囊后，可看到钙化灶形成的“草莓斑”

图8 关节镜下以探明钙化灶位置，挑开表层组织后，可见闪闪发光（BlingBling）的羟基磷灰石晶体，典型的“暴风雪”征象

图9 切开钙化灶表面组织后，牙膏样组织随即现身

图10 镜下彻底清除钙化灶后，见冈上肌腱足印区裸露，冈上肌腱部分组织损伤变性

图11 镜下以铆钉修复损伤的冈上肌腱

图12 术后复查X线，可见钙化灶完全清理，铆钉位置良好