椎管内神经鞘瘤的治疗方法有哪些？

(一)治疗

良性神经鞘瘤的治疗主要为外科手术切除。绝大多数病例均可通过标准的后路椎板切开，肿瘤全切除，进而达到治愈。如果手术全切除肿瘤，复发一般很少发生。绝大多数神经鞘瘤位于脊髓背侧或背侧方，在硬膜打开后，很容易见到。位于腹侧的肿瘤可能需要切断齿状韧带，获得充分的显露。腰部肿瘤可能被马尾或脊髓圆锥所覆盖，在这些病例，神经根要分离开，提供足够的显露，通常肿瘤将马尾神经或圆锥压向一侧。当获得充分暴露后，肿瘤与神经或脊髓的界面容易辨认。通常有蛛网膜层与肿瘤紧贴，这层蛛网膜为多孔结构，独立的包绕背侧及腹侧神经根。术中进行锐性分离，断开并分离肿瘤，囊壁表面进行电凝缩小肿瘤体积。对于肿瘤近端及远端相连的神经根要切断，这样方能全切除肿瘤。如果肿瘤较大，可以先进行囊内切除，囊内减压，对于肿瘤起源的神经根须行切断。偶尔地对神经根的某些小枝可以作保留，尤其是较小的肿瘤。切断这些神经根，即使在颈椎和腰椎膨大水平也很少引起严重的神经功能缺失，通常这些神经根的功能已被邻近的神经根所代偿。部分肿瘤组织镶嵌入脊髓软膜组织，并压迫脊髓在这些病例肿瘤和脊髓的界面通常很难分离，切除部分节段的软膜组织方可获得肿瘤的全切除。

对于肿瘤通过椎间孔明显侵犯椎旁结构时，手术中应该做特殊处理。术前对硬膜下肿瘤的邻近扩展应该仔细分析，便于手术入路的准确。磁共振检查通常可以仔细了解肿瘤的比邻结构。但对于哑铃状肿瘤，行脊髓造影后CT断层将更加敏感，便于观察椎管及椎旁结构。

颈部椎旁区域的肿瘤经颈前入路通常难以到达，由于颈前血管神经结构丰富，如臂丛神经、后组脑神经及其椎动脉等，下颌骨及其颅底肌肉骨骼附属结构进一步限定了上颈椎的暴露。幸运的是，绝大多数哑铃状肿瘤可以通过扩大后颅暴露，取得肿瘤切除。中线切口加标准的椎板切开可以安全地切除椎管硬膜内外的肿瘤。一侧关节面的全切除，最多达3cm(从硬膜边缘到椎旁)，可以增加椎旁暴露，椎动脉通常向前内侧移位，通过骨膜下分离椎动脉及其肿瘤，可以很好地保护椎动脉。虽然一侧颈椎关节面切除后所造成的稳定性影响尚难以判断，单作一侧的椎板切除可以显著降低对脊椎稳定性的破坏。

胸部肿瘤向椎旁扩张通常可以形成巨大肿块侵及胸腔。标准的后路入路很难提供足够的视角处理椎旁前方的病变。前路经胸腔或胸膜外开胸，可以很好地暴露椎前方结构。如果硬膜下暴露必须，则可能会发生术后脑脊液胸腔漏。主要是因为胸腔负压及其术后胸腔闭式引流可能会加重脑脊液流出。前路、后路联合入路增加暴露，可以分阶段进行。侧方胸腔外入路对于同时需要增加椎管内和椎旁暴露的病例极有价值，通常作曲棍球棍样切口，保证牵拉椎旁肌肉。浅表的胸肩胛肌肉在中线处剥离，然后沿着皮瓣向侧方旋转，纵形暴露椎旁肌肉。这些肌肉应剥离脊柱后附属结构与肋骨。肋骨切除和胸腔减压可以增加胸膜外椎旁的暴露。椎管内暴露可以通过椎旁肌肉内侧标准的椎板切开获得。由于未进入胸腔，脑脊液漏很少发生。腰部哑铃状肿瘤亦可以通过侧方入路获得，在这个水平，胸背筋膜可以沿着皮肤切口被切开，并牵向侧方。腰椎椎旁肌肉很深厚，肿瘤往往被包埋在腰大肌内。单纯通过腹膜后入路很难全切除肿瘤，因为腰大肌纤维和肿瘤边缘结缔组织很难相鉴别。腰丛神经根及其分支，包括股神经，通过腰大肌表面，很难辨认，在后腹膜分离过程中很容易受损。侧方腹腔外入路能够保证通过椎间孔追寻肿瘤及腰大肌，所有分离均在肿瘤表面进行，能够从近端辨认神经，从而进一步减少神经的损伤。椎管内硬膜下肿瘤很容易通过椎板切开得到切除。骶部哑铃状肿瘤通常需要前路和后路暴露，保持侧卧位，可以分期手术或一期手术同时进行。

(二)预后

恶性神经鞘瘤预后极差，生存期很少超过1年。这些肿瘤必须和某些少数表现出侵袭性组织学特征施万细胞瘤相鉴别，施万细胞瘤有恶性倾向者相对预后较好。

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概述

癌性疼痛，是癌症患者的主要痛苦之一, 约80％晚期癌症患者有剧烈疼痛，估计全世界每天有1500万人经受着癌痛的煎熬。虽然WHO提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症患者无痛”的总目标，但此目标尚远远没有实现。

癌痛不仅使患者本人遭受巨大痛苦，而且给家庭和社会造成很大影响。延长生命，减轻症状，提高生活质量，是癌痛治疗的目的。

癌痛的诊断评估是治疗癌痛的基础，包括癌痛的发生机制，癌痛的性质和特点,癌痛的诊断步骤，癌痛的分布与强度的评估，癌痛综合征，癌痛患者生活质量评分及疗效的评价。

癌痛的发生机制

癌生长早期通常不引起疼痛，当癌细胞侵入或压迫神经即可产生剧烈疼痛。癌细胞侵犯血管，使该区域供血障碍，也产生疼痛。一般良性肿瘤以膨胀性生长为主，只对局部器官组织产生压迫和引起梗阻。而恶性肿瘤则以浸润性生长为主，不仅在原发部位不断生长扩大，还直接蔓延到邻近组织，侵犯邻近的组织器官，破坏其结构和功能；而且能通过很多途径扩散(或转移)到身体的远隔部位。当癌瘤压迫和侵入神经、血管、肠管、实质性脏器的被膜、骨骼时，除产生相应组织器官的功能变化外，还产生疼痛。手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或形成新的疼痛源。

肿瘤本身可产生一些激素样化学物质，肿瘤的代谢物、坏死组织的分解物以及患者抗感染能力降低后的继发感染等，均可激活及致敏化学感受器和压力感受器，发生神经病理生理变化而产生疼痛。患者发烧，增加机体的消耗，直至最后形成严重贫血、消瘦、代谢失调，恶病质，这些因素都可加重疼痛。

癌痛的性质

癌痛的性质可供诊断肿瘤部位参考。躯体伤害感受性疼痛能精确定位，主诉为尖锐、持久、跳动性或紧压性痛；内脏伤害感受性疼痛一般为弥漫性，中空脏器梗阻时呈痉挛性或口咬样疼痛，癌侵及器官被膜或肠系膜时则疼痛性质变为尖锐、持久或跳动性。周围神经主干或其分支受累所形成的神经病变性疼痛呈烧灼性、针刺样、向一定方向放射或出现类似电击样痛。

根据患者的主观感受，癌痛的性质大致有：

锐痛、钝痛、酸胀痛、持续性痛、间歇性痛、电击样痛、烧灼样痛、穿透样痛、疲劳性痛、烦恼性痛、麻木样痛、痛觉过敏等。

癌痛的特点

癌痛的表现个体间有较大差异，与癌的种类、发病部位、发展程度、对重要脏器的影响、全身状况、心理素质及经济因素等均有关。

1、全方位疼痛

全方位疼痛(total pain)一词是Dame Cicely Saunders所创，它强调晚期癌痛是多方面因素的的结果, 包括躯体、心理、社会和精神等因素。如果疼痛传达消极信息，疼痛强度就增加。因之，只是一种用可待因治疗有效的“背部痛”，但当发现其原因是转移癌时就需要用吗啡了。进而，疼痛持续了几个月的患者是焦急的，因为他们考虑的未来和预期只是持续和日益增加的疼痛。新发生的或恶化的疼痛暗示着疾病的进一步恶化——即更接近死亡的阶段。

2、势不可挡的疼痛

在经历数周或数月疼痛之后，特别是伴有失眠时，很多癌症患者被疼痛所制服，疼痛笼罩着他们整个精神视野，这样的患者经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位和性质。在所有势不可挡的疼痛病例中，存在“失眠→疲乏→疼痛→失眠”这样的恶性循环。

3、伴有强烈的植物神经和心理学异常

在大多数患者中，对持续疼痛的反应是植物神经性的, 患者精神上和体力上都是退却的，而且看起来是抑郁的。有些患者焦虑占优势，或焦虑与忧郁同时存在。可能既有明显焦虑又有疼痛，而疼痛并不是势不可档的。当疼痛缓解时，中等程度的焦虑通常也会减轻。

4、伴有躯体化症状

情绪和信心对所有症状都有影响，然而有些患者通过躯体症状来表达消极情绪，将自己注射在复发的极大痛苦中，事实上，是具有未解决的惧怕、未表达的愤怒和情感冲突的患者所共有的问题。功能性腹痛(肠激惹综合征)可能是患者表达消极情绪的方式。

5、痛苦与疼痛同时存在

疼痛和痛苦并不完全等同，因此，痛苦必须与疼痛及可能与之相关联的其他症状相区别。患者可以耐受严重的疼痛而不考虑其遭受的痛苦，他们知道，疼痛有一个确定的原因，是可以对付和比较短暂的。另一方面，如果患者知道自己已患绝症，即使比较轻微的一些症状也可引起痛苦，这些症状具有威胁生命的原因，它们是难治的和无希望的预后。

癌症对患者的影响通常是破坏性的，痛苦既可由疾病也可由其治疗引起，痛苦不仅局限于躯体症状。为了确定痛苦的根源，需要从心理学上评价患者并提问未解决的问题，痛苦扩展到对社会及私生活各方面的威胁，患者经受着疾病和治疗对其外貌及各种能力影响两方面的痛苦，以及对未来理解的痛苦。

6、社会性疼痛

社会性疼痛的意思是与预期或实际的分离，或丢失有关的痛苦。癌症患者意识到他们将要因死亡而和家人离别。因此，采取一些措施避免使癌症晚期重患者与他们的亲友分离。允许其儿孙及亲友们探视，比增加阿片药的剂量能更有效地缓解疼痛。

7、精神性疼痛

癌痛一直不断，这个痛苦及死亡的前景造成了巨大的忧虑及不安，在姑息治疗中，任何一个人或一种治疗作用一般都不那么激动人心。然而基本要旨仍未改变，也就是说癌痛是一种躯体和精神的感受，非躯体的各个方面必须提出来。

疼痛强度

评价癌痛患者的疼痛强度对决定治疗方案至关重要。镇痛药物的选择、给药途径和用药剂量都需要据此做出选择。

根据患者的主诉、是否要求服用镇痛药、睡眠状况及某些客观体征，将疼痛分为4级三度。

0级：无痛。

1级（轻度疼痛）：虽有疼痛但可忍受，要求服用镇痛药物，睡眠不受干扰。

2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物治疗，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动 。

癌痛的分布

疼痛区域的分布可为诊断与治疗提供线索。区别局部性、多发性与普遍性疼痛对选择治疗方法，包括神经阻滞、放射治疗或外科手术，有重要意义。局部性疼痛是指仅出现在某个部位的疼痛，一般是在基本病变区。牵涉痛的定义是远离病变区的疼痛，此种类型的疼痛具有躯体和内脏伤害感受性及神经病变性的特点，可作为评价器质性病因的参考。例如颈、臂疼痛可能由心脏疾病所引起，肩部疼痛可能系横膈受 的缘故，而膝关节疼痛则可能因髋部病变所造成。对这种牵涉痛的规律应给予足够的重视，以提高疼痛病因的诊断水平。

诊断步骤

1、主诉 相信患者关于疼痛的主诉，并请患者对疼痛的性质和强度进行详细的描述，如：

（1）用视觉模拟评分法（VAS）表示疼痛的强度；

（2）用不同符号或颜色标出疼痛的性质及疼痛部位的深浅程度；

（3）请患者对疼痛的强度进行描述，如：“轻度疼痛”、“中度疼痛”或“重度疼痛”；

（4）对目前的疼痛程度和以前的进行比较，如“加重”或“减轻”。

2、病史 详细询问病史，除肿瘤的有关情况外，还应包括：

疼痛开始和持续的时间；

疼痛的部位；

疼痛对身体活动的限制程度；

疼痛对睡眠的影响程度；

（5）曾经用过哪些止痛药或采用过哪些治疗措施，以及这些药物或治疗措施的疗效如何；

（6）除肿瘤以外的其它疾病。

3、体检 进行详细的体格检查，包括神经系统检查，对确定导致患者疼痛的原因和选择合适的治疗措施是必要的。

4、特殊检查 选择有限的特殊检查，对于确定癌的播散范围，疼痛的器质性原因是必不可少的。包括疼痛部位的X线摄片、CT、ECT、B超、MRI等。

5、心理状态的评估 了解患者过去患病情况及目前疾病的发展对其心理的影响；对疾病和治疗的态度；是否存在焦虑和抑郁症状。

6、其它情况 请患者家属回忆并协助记录癌痛患者的身体和活动情况，说明疼痛是否影响患者的工作、活动和日常生活，以及食欲、睡眠、性功能、情绪及与同事、亲属间的关系等。

疼痛原因分析

癌症患者的疼痛较一般患者更为复杂，因为有一个癌的因素。在癌症确诊前，往往遗漏了癌症而误诊；在癌症确诊后，又往往只考虑癌症而疏忽其它疼痛原因的诊断。疼痛原因主要有以下几种：

1、由癌症直接引起 如实质性器官内肿瘤生长迅速，造成 包膜紧张牵拉；肿瘤浸润和堵塞血管，造成局部缺血；肿瘤转移至骨骼， 骨膜或引起骨折；肿瘤压迫空腔脏器，造成梗阻、粘膜炎症、坏死等；若肿瘤侵犯到脑、椎体或其它神经组织，更易引起疼痛。

2、与癌症相关 如癌症引起的带状疱疹及带状疱疹后神经痛，癌症骨关节病的剧烈疼痛等。

3、与癌症治疗有关 如手术后、化疗后及放疗后的各种疼痛综合症。

4、与癌症无关 如癌症伴发腰椎间盘突出症引起腰腿痛，伴发肺部感染引起胸痛等。

癌痛的分类

癌症相关性疼痛可分为急性与慢性两种。急性疼痛的特点是近期发作，病史短暂，有明确的发生时间，并能确认原因，例如化学治疗引起的胃炎、腰椎穿刺造成的头痛。这种疼痛可伴有或不伴有明显的疼痛行为，如 、痛苦表情或因挣动而需固定，以及心情焦虑或全身交感神经功能亢进的体征，包括出汗、血压升高和心动过速。慢性疼痛是指疼痛持续1个月或更长时间，超过急性疾患或损伤的一般病程，或合并慢性病变，在数月或数年内间断复发的其他慢性疼痛性疾病。

1、急性癌痛 可因病情突然变化而发生，也可由于诊断治疗措施所引起。

（1） 化学治疗引起的急性疼痛

由抗癌药物引起的疼痛，除注射化学治疗药物时静脉痉挛与化学性静脉炎引起的疼痛外，腹腔内注射化学治疗药物时有些患者诉腹痛，系化学性浆膜炎或感染的缘故。肝动脉输入抗癌药物时常伴有弥漫性腹痛。若不是由于胃溃疡和胆管炎的原因，则停药后疼痛可缓解。减小剂量后再输入便能耐受，提示疼痛与剂量有关。

（2） 放射治疗引起的急性疼痛

放射治疗区的感染与粘膜溃疡可造成疼痛，例如头颈部照射后的口腔炎和咽炎，胸部与食管照射后的食管炎，盆腔照射后的直肠炎、膀胱尿道炎或 溃疡。腹部或盆腔放射治疗可引起50％的患者发生急性放射性肠炎，出现痉挛性腹痛、恶心和腹泻等症状，停止治疗后2－6个月消失。乳腺癌照射胸壁与邻近的淋巴结后可引发短暂的臂丛病，发病率约104％－20％，感觉异常、疼痛与上肢无力是其主要症状，多能自愈。此外，头颈部癌和何杰金氏病放射治疗后尚可并发脊髓病，屈颈时颈部疼痛，或呈休克样剧痛，沿脊柱向下或向肢体放射。

（3）免疫治疗引起的急性疼痛

用干扰素治疗的患者几乎都会出现发热、寒战、肌痛、关节痛与头痛综合征。用药后很快出现，重复给药后则渐轻。严重程度与剂量有关，100万－900万U的干扰素均能耐受，1800万U以上便能出现毒性反应。事先给醋氨酚可减轻症状。

（4）感染引起的急性疼痛

癌症患者，尤其是血液病或淋巴细胞增生性恶性肿瘤及曾接受免疫抑制剂治疗者，易患急性疱疹性神经痛。皮节性红斑出现前数天就有疼痛或瘙痒症状，有时并没有疱疹。疼痛呈连续性或撕裂样，持续约2周后消退，若超过此时间则称为疱疹后神经痛。患病区一般与肿瘤部位有关，例如妇科与泌尿生殖系肿瘤疱疹多在腰骶部，乳腺癌与肺癌疱疹在胸部，血液病疱疹好发在颈部。

硬膜外注药时疼痛

发生率约20％，注药时出现后背、盆腔或大腿疼痛，系因注入的药液压迫神经根的缘故，停注后逐渐消失。

创伤性操作引起的疼痛

手术后疼痛很普遍，若其持续时间与严重程度超出了合理范围，应考虑有感染或其他合并症。

（7）激素治疗引起的急性疼痛

前列腺癌采用黄体化激素释放因子(LHRF)治疗的初期有5％－25％的患者肿瘤症状短暂突发，疼痛加重、尿潴留、脊髓压迫，甚至突然死亡。此症状一般出现在治疗的第1周，若不进行雄激素对抗治疗，症状能持续1～3周。

（8）药物引起的痛性痉挛

甲羟孕酮、强的松龙、倍氯美松、β2－肾上腺素能受体激动剂 （舒喘宁 、叔丁喘宁）、利尿剂、甲氢咪呱、祛脂乙酯等药物可引起痛性痉挛，特别是大剂量的甲羟孕酮。

2、肌筋膜痛

肌筋膜痛是颈部、肩带区和腰部最常见的骨路肌疾病。衰弱的癌症患者比普通人群患肌筋膜痛的要高出几倍。

3、癌性内脏痛

内脏痛并非全由内脏引起，内脏痛并非与内伤有联系，内脏痛常牵涉到其它部位，疼痛呈弥漫性，不易定位，内脏痛可以是强烈运动和自主神经反射的伴随症状。所有形式的内脏痛均定位模糊，大多数患者感受到的疼痛面积明显比原有的内脏面积大。而且，当疼痛强烈时，感受到疼痛的躯体面积会更大。这表明中枢神经系统中内脏器官的代表区不很精确。

食管扩张也会发生腹痛，肠激惹综合征和便秘的患者中也会发生绞痛，这可能与肠肌对硬粪块产生过度收缩有关。腹泻患者发生绞痛，是因为粪便排出后肠肌层仍沿着原有的方向收缩。一些患者服泻药后感到肠绞痛，这可能与腹泻的机制一样；当粪便特别大而硬时，服泻药后的肠绞痛与便秘引起的绞痛更为相似。

4、神经病性疼痛

神经病性疼痛(neuropathic pain)是由周围神经系统(PNS)或中枢神经系统(CNS)的功能障碍或损伤所致，它亦可与交感神经系统的过度活动有关。神经病性疼痛几乎都伴有感觉的改变。 根据这种特性导出了现在的神经病性痛的定义，即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。

5、神经压迫性痛

神经压迫性疼痛在癌症患者中很常见。它发生于神经丛病变的早期，是椎骨转移性病变的结果。如果一个患者存活时间足够长，可逆性神经压迫性病变会转变为不可逆的神经损伤。神经压迫性痛是按神经－皮区分布的，可能还有其它一些神经症状和体征，但这些改变是功能性的、可逆的。神经压迫性痛对阿片类药物的敏感性一般比神经损伤性痛更加敏感，糖皮质激素可以作为辅助镇痛药物应用。

6、交感神经持续性痛

交感神经持续性痛(SMP)是组织损伤或交感神经损伤后的一种不太常见的后遗症状，交感神经阻滞后疼痛缓解，感觉障碍逆转。有作者认为SMP产生于脊髓后角第v层内宽动态域神经元的敏感化，是机械性感受器(不是伤害性感受器)的传入纤维引起的疼痛。就像神经损伤性痛一样，SMP可能也有遗传易感性。

癌痛患者中，SMP在下肢更常见。典型的SMP可伴有主动脉旁淋巴结肿大，并经常与颈部或直肠肿瘤有关(Churcher, l990)，除了寒冷可加重疼痛外, 患者可能会提供肌肉疲劳和无力的病史。在癌症晚期，常常可以看到一条冰凉、疼痛的下肢，伴有交感神经过度活动的其它现象，这比交感神经切断术后所致的“热足”更为常见。如果怀疑为SMP，就应以局麻药进行交感神经阻滞，这不仅能明确诊断，而且能缓解症状。如果症状重新出现，在x线监视下进行腰交感神经切断术是一种安全且副作用较小的治疗方法。

7、阿片类药物引起的疼痛

阿片性头痛 极个别患者使用阿片制剂后出现全头痛，重复给药时仍会发生，可能与阿片引起的组胺释放有关。

椎管内阿片痛觉过敏综合征 鞘内或硬膜外注射大剂量阿片制剂偶有异常反应，其特点是疼痛、痛觉过敏、肌阵挛、立毛与 异常勃起，疼痛主要在会阴、臀部与大腿。这是一种罕见现象，停药后上述症状很快缓解。

在大剂量髓鞘内注射(IT)吗啡或大剂量静脉注射(IV)吗啡后会出现痛觉倒错和肌阵挛。3位主诉下肢痛年龄在61－74岁的男性癌症患者，接受了在腰骶部鞘内植入输液泵手术。吗啡以恒定速率(分别为每天80，120，和200mg)输入，当疼痛加重时，予以快速浓注给药(即短时间内给予较大量的药)。在吗啡快速浓注给药30分钟之内，出现了5次发作性的下肢疼痛加剧，伴有痛觉倒错。这种现象称为“反常性疼痛”。

癌痛综合征

癌痛综合征是癌症患者疾病发展过程中具有一定特点的各种疼痛症状与体征的暂时性聚合。这种综合征常提示特定的病因、病理、预后与应采取的治疗方案，故癌痛综合征的定义是：在癌症的基础上所出现的剧烈疼痛，而且具有明显体征与特殊并发症的一组相关症状。身体各部位疼痛综合征，绝大多数与癌相关的慢性疼痛系直接由肿瘤所造成，主要是骨路与神经组织受压的缘故。

1、骨转移癌痛综合征

恶性肿瘤晚期产生疼痛的最常见原因之一是癌侵蚀或转移至骨骼，约占癌痛的85%。据统计产生骨转移骨痛综合征的原发性癌依次为乳腺癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食道癌、颈部癌及其它癌。癌性骨痛的性质多为中度至重度胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加剧。癌转移至骨骼后，分泌前列腺素等物质促使癌周围骨质破坏吸收，致敏神经末梢而产生疼痛。因此，尽管发现骨浸润灶或转移灶尚很小，但临床上已产生剧烈疼痛。癌生长迅速牵张骨膜也是致痛原因。骨转移癌还可并发病理性骨折。颅骨、椎骨也是癌浸润和癌转移的常见部位，可产生相应的头痛、腰腿痛和根性脊神经痛。

2、盆腔癌痛综合征

有一组癌痛报道盆腔癌痛占114％，这种痛多起源于盆腔软组织。而最常见的原发肿瘤为结肠直肠癌，其次为妇科恶性肿瘤，少数来源于腹腔外肿瘤。即使直肠癌已手术切除，患者仍经常主诉直肠胀满痛或烧灼痛，偶尔感到会阴生殖器痛。多为持续性中度至重度疼痛，当盆腔继发感染、出血或梗阻时疼痛加重，坐位或便秘时疼痛加剧。物理学检查可发现盆腔内包块，甚至有瘘管形成；有些患者早期未能发现盆腔内包块，只有疼痛。

3、癌性肝痛综合征

虽然癌症患者肝肿大可占26％，但主诉肝区疼痛者仅占l0％左右。一种主诉是季肋下持续性钝痛，向前弯腰或活动时加剧，平卧或轻轻抚摩肝区可略缓解。另一种主诉为突然刺痛持续几分钟，每天可发作1至2次，疼痛起始部位是右季肋部，向两侧有时向背部放散，此时患者有窒息感。厌食和消瘦也是常见症状，多数患者肝区有压痛，可伴有黄疸。

4、癌性肠绞痛综合征

有时仅在便秘时出现，如腹腔或盆腔肿瘤压迫或粘连或侵蚀平滑肌、静脉、淋巴道或植物神经或引起肠梗阻时也可发生。通常是脐周围或上腹痛，当局部肠管有绞窄或坏死时，相应部位有疼痛。疼痛一般为间歇性，进食可加剧。腹部按压或热敷略有缓解。机械性梗阻时可发现肠鸣音亢进。

5、癌性胸痛综合征

发生率约占12％，原发癌多为支气管癌和乳腺癌。以下季肋部胸壁较严重的疼痛多见，有诉肋骨痛和胸膜痛者。胸腔脏器感觉神经来自上四对胸神经，因此这些脏器的疼痛反应在胸壁的相应神经支配部位。胸部x线或CT可确定癌的部位和大小，但不能确知疼痛部位。

6、癌性臂丛神经痛综合征

硬脊膜或硬膜外癌侵犯，或推体破坏，肺尖部肿瘤牵拉臂丛神经以及颈部、锁骨上窝或腋窝淋巴结癌转移等均可造成此疼痛综合征，临床发病率约为13％。最常见的原发癌仍为支气管癌和乳腺癌；患者上肢和手有日晒样痛感和钳夹样痛，比较严重，同时可见臂丛神经支配区的感觉丧失和运动障碍。

7、脑瘤所致的头痛综合征

以原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生。脑实质对疼痛并不敏感，头痛可能来源于颅内血管扭曲或硬脑膜受压，以及颅内压升高。多数为全头痛，少数为局部性头痛，部分为间歇性头痛。

脑脊膜癌瘤为全身各处癌瘤种植于软脑膜，称脑脊膜癌病。以乳腺癌及淋巴瘤发生率较高，其次是肺癌和黑色素瘤，血行散布所致。可发生梗阻性脑积水，颅神经和脊神经根的损害，癌瘤浸润或缺血以及继发性脑脊膜炎，这种情况多出现两侧性或弥漫性头痛。也可有颈背部的局灶性疼痛，也可出现意识状态变化和下段脊神经的病变表现。脑脊液细胞学检查可以确定诊断。

8、颅底转移癌症疼痛综合征

从广义上讲，颅底是指鼻以下咽以上的区域。有几个综合征是颅底转移癌引起的，它们的共同特点是：脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征；感觉障碍，感觉迟钝或疼痛；单个或多个脑神经功能障碍；颅底x线平片对诊断的帮助有限。

9、颈髓或腰髓压迫癌痛综合征

颈髓或腰髓压迫的根性痛常是单侧的，而脑髓病变的根性痛一般是双侧，特别是伴有硬脑膜外扩散时,有时患者平卧时更痛(夜间痛加剧)，然而当伴有周围神经受压时，休息常能减轻疼痛的强度(夜间不被疼痛困扰)。几乎所有患胸髓压迫症的患者都有伸性足距反射。

10、脑脊膜癌痛综合征

是转移癌扩散到脑脊液所引起。为数众多的转移灶出现在脑膜和脊膜上。也可伴有中枢神经系统受累。大多数患者在做出诊断时已有一个部位以上的症状和体征。早期脑脊液细胞学检查，半数病例可做出诊断，而晚期则阳性率超过90％。头痛和背痛是最常见的起始症状。头痛通常是严重的，而且可伴有脑膜 的症状和体征(即恶心、呕吐、畏光和颈强直)。

生活质量分级

按如下12项评分，满分为60分。分为：良好（51～60分）；较好（41～50分）；一般（31～40分）；差（21～30分）；极差（≤20分）。

1 食欲：几乎不进食（1分）；食量＜正常的1/2（2分）；食量为正常的1/2（3分）；食量略少（4分）；食量正常（5分）。

2 精神：很差（1分）；较差（2分）；有影响，时好时坏（3分）；尚好（4分）；正常（5分）。

3 睡眠：难入睡（1分）；睡眠很差（2分）；睡眠差（3分）；睡眠略差（4分）；正常（5分）。

4 疲乏：经常疲乏（1分）；自觉无力（2分）；轻度疲乏（3分）；有时轻度疲乏（4分）；无疲乏感（5分）。

5 疼痛：剧烈疼痛伴被动 或时间超过8个月（1分）；重度疼痛（2分）；中度疼痛（3分）；轻度疼痛（4分）；无痛（5分）。

6 家庭理解与配合：完全不理解（1分）；差（2分）；一般（3分）；家庭理解及照顾较好（4分）；好（5分）。

7 同事理解与配合（包括单位领导）：完全不理解，无人照顾（1分）；差（2分）；一般（3分）；少数人理解关照（4分）；多数人很理解关照（5分）。

8 自身对癌症的认识：失望，完全不配合（1分）；不安，能勉强配合（2分）；不安，配合一般（3分）；不安，但能较好配合（4分）；乐观，有信心（5分）。

9 对治疗的态度：不抱希望（1分）；半信半疑，信心不足（2分）；希望看到疗效，但又怕有副作用（3分）；希望看到疗效，尚能配合（4分）；有信心，积极配合（5分）。

10 日常生活状况：卧床（1分）；能活动，多半时间需要卧床（2分）；能活动，但有时需要卧床（3分）；正常活动，但不能工作（4分）；正常活动，能工作（5分）。

11 治疗的副作用：严重影响日常生活（1分）；影响日常生活（2分）；经对症治疗后，可以不影响日常生活（3分）；未用对症治疗，基本不影响日常生活（4分）；不影响日常生活（5分）。

12 面部表情：特别适用于儿童及不能用语言表达的患者，记分见附图。

附图：面部表情示意图（从左到右分别为1～5分）

疗效评价

根据治疗前后疼痛程度的变化，分为：

完全缓解（CR）：治疗后完全无痛；

部分缓解（ PR）：疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；

轻度缓解（MR）：疼痛较治疗前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰；

无效（NR）：与治疗前比较无减轻。

神经损伤分三类：

1、神经传导功能障碍：神经暂时失去传导功能，神经纤维不发生退行性变。临床表现运动障碍明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症，如术中止血带麻痹。

2、神经轴索中断：神经受钝性损伤或持续性压迫，轴索断裂致远端的轴索和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴索可沿施万鞘管长入末梢。临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。严重的病例，神经内瘢痕形成，需神经松解术。

3、神经断裂：神经完全断裂，神经功能完全丧失，需经手术修复，方能恢复功能。