乳腺癌根治术的游离皮瓣

以前，乳癌皮瓣比较厚，有时是紧贴乳腺腺体表面游离。那时，电刀质量不高，应用也不广泛，大家都使用手术刀游离皮瓣，技术要求不高，层次较清楚，止血也不难，相当于一个单纯乳腺切除加腋窝清扫。

后来发现皮下淋巴管可以被肿瘤直接或间接侵犯，皮瓣变薄。对刀功要求很高，既要在血战中找到合理的层次，还要完美的保持这一层次，不仅对主刀，也对助手提出了更高的要求，对出血也只能先压后止了，出血量较大。此时，电刀由辅助止血工具渐渐变成了游离皮瓣的主角。由于主刀可以即时止血，保持视野清晰，又不用助手帮忙，明显降低了操作难度，减少了出血，缩短了手术时间。那些被皮瓣游离挡在门外的医生由此进入了乳癌根治的大门。

再后来，又有人说浅淋巴管与深层淋巴管相通，肿瘤细胞也可能侵及，需要划入切除范围内。于是游离面又进一步向皮肤靠拢，几乎达到全厚皮瓣的程度。在这个层次，几乎都是渗血，而且紧贴皮肤，风光一时的电刀优势全无。更大的影响是皮瓣坏死。由于切除了皮下血管网，皮瓣早期依靠间隙组织液，后期依靠再生血管，把皮瓣坏死和皮下积液紧密的联系在一起。而且这种皮瓣坏死愈合之慢，令人寝食难安。这时已经风光不再的手术刀卷土重来，特别是配合止血水的应用，再次占据了主导地位。但是，并不是所有人都认可如此菲薄的皮瓣，原先的游离方式依然被大量使用。 在游离皮瓣中，超过一点预设的边界没有太大问题，但是有些边界是非常关键的解剖标志，错过它们会增加意外损伤的机会。

上：胸大肌---三角肌间沟。无论以前还是现在，头静脉都要保护。

外：背阔肌前缘。胖人容易靠外，瘦人容易靠内。

下：肋弓是标志，但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管，向下达胸骨剑突处，经腹前壁上部，与腹直肌、肝和膈肌的淋巴管丛相交通。

腋窝：有不少人清扫腋窝会扫到上臂。

建议不要只练哑铃弯举等锻炼小肌肉群的动作，应该把复合式锻炼（compound movement)加入你的训练内容，例如单杠，双杠，卧推等。上半身的整体力量增大，手臂自然加粗。休息和营养也很重要，一味锻炼没有休息补充营养只是伤身，肌肉无法修补变强。

一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口，上端在胸大肌外缘 锁骨之间的中点，下端到肋弓下2～横指，以显露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤的位置作用相应的变化。切缘距肿瘤为3横指。注意在消毒前先用龙胆紫药液自我上至内下画一梭形切口线。

先作外缘切口，再作内缘，切至皮下组织后，以止血钳夹住少许皮下组织，每隔3cm夹钳一把，左手提起止血钳，并以手指从外侧顶起皮肤使其呈水平拉紧，右手持阔面刀削切皮下脂肪组织，紧贴皮肤向周围作潜行切削，边切边止血。内侧皮瓣分离至胸骨中线，外侧分离至背阔肌前缘，上至锁骨，下至腹直肌前鞘，分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应予结扎或电灼。亦可用低电压电刀切削皮下脂肪组织，形成皮瓣，这样边切边止血，可大大减少术中失血。

分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口。 将已切断的胸大肌、胸小肌一起向下牵拉，即可显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜（这层筋膜较厚而清晰）和腋窝的脂肪组织。此时手指触得腋动脉的搏动。在动脉的外上方为臂丛，内下方为腋静脉。由腋血管开始解剖。这一步骤是整个手术的关键，操作要特别仔细。腋静脉开始于大圆肌下缘，止于锁骨下缘与锁骨下静脉连接，有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。

乳房的淋巴液经多种途径引流，汇集到腋窝部的腋静脉周围淋巴结，再至锁骨下、锁骨上淋巴结，然后进入胸导管。

先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动脉等。当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与胸外侧血管伴行的胸长神经，应避免损伤。继续向后外侧方向解剖分离，可见到肩胛下肌、大]圆肌、背阔肌。注意在腋窝内紧靠腋静脉排列的淋巴结，如粘连甚紧，分离时最易损伤该静脉。如遇明显扩大的淋巴管，应予结扎，防止手术后发生淋巴瘘。对脂肪块不应用力牵拉，铁损伤胸壁外侧的胸背神经和胸长神经，以免术后前锯肌和背阔肌萎缩。 腋窝淋巴结和脂肪组织清除后，填以热盐水纱布垫。然后将胸大、小肌向外下方牵引，术者用锐刀或电刀切断此二肌在胸骨和肋骨面的附着点，边发边结扎止血；腋窝的脂肪和淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁整块切除。

切除乳房后，用温盐水纱布垫热敷创面，仔细止血，必要时用电凝止血。再用含噻替哌10～20mg的温生理盐不冲洗，准备缝合。 在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入腋窝处引流，然后加几针减张缝线再用细丝线自上、下角向中间作间断缝合或连续缝合。引流管在皮肤上固定1针。如果缝合有困难，需要植皮。可取同侧股内侧中厚皮片加以植皮。在腋窝处及腹直肌上端添加细软碎纱布填塞，外加敷料压迫包扎。

第一部分 解剖学

第一章 运动系统

第一节 骨

1、运动系统由骨、骨连结和骨骼肌三部分组成

2、形态：可将骨分为长骨、短骨、扁骨和不规则骨

3、基本结构：由骨质、骨髓和骨膜三部分构成

4、骨髓大部分都有造血机能，呈红色叫红骨髓

5、关节的结构：关节面、关节囊、关节腔

6、关节的辅助结构：韧带、关节盘和半月板等辅助结构

7、躯干骨包括椎骨、肋和胸骨

8、成人的脊椎有24块椎骨、1块骶骨、1块尾骨、借椎间盘和复杂的韧带关节连结而成

9、椎骨的形态：每一块椎骨都是由椎体、椎弓、及椎弓上发出的突起共同组成

10、第七颈椎又称隆、棘突较长不分叉在体表容易摸到、是计数椎骨的重要标志

11、脊柱的四个生理弯曲：即颈曲、胸曲、腰曲及骶曲，颈曲凸向前、胸曲凸向后、腰曲凸向前、骶曲凸向后

12、脊柱的功能：除支撑身体保护脊髓外、还能作屈伸、侧屈和旋转等运动

13、胸廓：由12块胸椎、12对肋和1块胸骨连结而成

14、颅骨：颅骨共有23块，大小不等，形态不一，可分为脑颅和面颅两部分

15、脑颅：位于颅的后上部，由8块颅骨构成、包括额骨、筛骨、蝶骨、枕骨各1块，顶骨、颞骨各2块，它们共同围成颅腔，支持和保护脑。颅骨的顶叫颅盖、底叫颅底

16、面颅：位于颅的前下部、由15块颅骨构成、包括梨骨、下颌骨、舌骨各1块、上颌骨、鼻骨、泪骨、颧骨、下鼻骨、腭骨各2块

17、额、顶、颞、蝶4块骨的相连接部叫翼点

18、只有下颌骨由于咀嚼运动的发展与颞骨组成颞下颌关节

19、上肢骨包括锁骨、肩胛骨、肱骨、尺骨、桡骨及手骨

20、肩胛骨外侧角有一浅窝叫关节盂、内侧角平第二肋、下角平第七肋

21、肩关节：由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成，肩关节的特点是肱骨头大、关节盂小、关节囊松而薄，因此肩关节运动较灵活、能作前屈、后伸、内收、外展、旋内、旋外、环转运动

22、关节囊内有肱二头肌长头腱通过、囊的上、前、后壁都有肌和腱加强、前下部比较薄弱、所以肩关节前下部脱位比较常见

23、肘关节：由肱骨下端和尺桡骨的上端构成

24、下肢骨：包括髋骨、股骨、髌骨、胫骨、腓骨、足骨

25、髋骨：由骸骨、坐骨和耻骨融合而成

26、骨盆：由左右髋骨、骶骨和尾骨连结而成

27、骨盆由界线分为大骨盆和小骨盆。界线由骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨联合上缘连结而成

28、髋关节：由髋臼和股骨头构成，其特点是股骨头较小髋臼深、关节囊厚而坚韧

29、髋关节可以作屈、伸、内收、外展、旋内、旋外、环转运动

30、膝关节：由股骨下端的内、外侧髁与胫骨的内、外侧髁和髌骨构成

31、膝关节囊内：胫骨、股骨之间有前交叉韧带和后交叉韧带、内侧半月板和外侧半月板

32、膝关节主要能作屈、伸运动、当膝关节在半屈位时、小腿可轻度旋转运动

第二节 骨骼肌

1、胸锁乳突肌：此肌一侧收缩，使头向同侧倾斜、面转向对侧、双侧收缩使头后仰

2、胸肌：胸大肌和肋间肌。胸大肌使臂内收和旋内、肋间肌分2层、浅层叫肋间外肌可提肋助吸气、深层叫肋间内肌可降肋助呼气

3、膈：是一块呈穹隆状的扁肌，分隔胸、腹腔。

4、隔上有3个裂孔、为主动脉裂孔、食管裂孔、腔静脉裂孔

5、腹肌：包括腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌

6、腹直肌：位于腹前壁正中线的两侧、包在腹直肌鞘内

7、腹外斜肌：位于腹前外壁的浅层、肌束斜向前下

8、腹内斜肌：位于腹外斜肌的深面

9、腹横肌：位于腹内斜肌深面

10、腹股沟管：位腹股沟韧带内侧半的上方、男性有精索通过、女性有子宫圆韧带通过

11、头肌：包括面肌和咀嚼肌

12、面肌：主要有：眼轮匝肌、口轮匝肌和枕额肌

13、咀嚼肌：主要有：颞肌和咬肌

14、上肢肌：分为肩肌、臂肌、前臂肌和手肌

15、三角肌：位于肩部、从前、外、后三面包绕肩关节

16、臂肌分前、后两群。前群主要有肱二头肌：位于臂前部的浅层，收缩时可屈肘关节。后群主要有肱三头肌：位于臂的后部，收缩时可伸肘关节

17、臀大肌：可后伸髋关节

18、股四头肌：可伸膝关节、屈髋关节

19、股二头肌：可屈膝关节

20、小腿三头肌：可提脚跟

第二章 消化系统

1、消化系统由消化管和消化腺两部分组成

2、临床上常将十二指肠以上懂得消化管为上消化道、以下的为下消化道

第一节 消化管

1、腭垂、两侧的腭舌弓和舌根共同围成咽峡

2、每个牙可分为牙冠、牙颈和牙根三部分

3、牙周组织包括牙龈、牙槽骨和牙周膜三部分

4、腮腺：位于外耳道的前下方，开口于平对上颌第二磨牙的颊粘膜上

5、咽：位于颈椎的前方、上端附于颅底、下端在第六颈椎下缘平面与食管相续。是消化道和呼吸道的共用通道

6、鼻咽：位于鼻后孔后方，向前通鼻腔，借咽鼓管与中耳的鼓室相通

7、口咽：向前经咽峡通口腔

8、喉咽：向下经喉与食管相续

9、食管的三处狭窄：第一处在起始处，距切牙约15CM；第二处在食管与左主支气管的交叉处，距切牙25CM；第三处在食管穿膈处，距切牙40CM

10、胃：有两壁、两缘、两口。两壁为前壁与后壁；两缘为胃大弯与胃小弯；两口为贲门和幽门

11、胃可分为四部分：贲门部、幽门部、胃底、胃体

12、小肠：可分为十二指肠、空肠、回肠三部分

13、十二指肠：分为：上部、降部（有十二指肠大乳头）、水平部、升部

14、大肠：可分为盲肠、结肠、直肠三部分。特点：①肠壁表面有三条平行的结肠带②有结肠袋③有肠脂垂

15、盲肠：大肠的起始段、在盲肠与回肠相接处、回肠末端突入盲肠内、形成上、下两个唇状的粘膜皱襞，称回盲瓣

16、阑尾：体表投影：脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交点处，称麦氏点

17、结肠：按位置可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分

18、直肠：位于小骨盆腔内。两个弯曲：骶曲和会阴曲

第二节 消化腺

1、肝：大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区，在右侧其最高点相当于右

锁骨中线与第五肋交点处，在左侧其最高点相当于左锁骨中线与第五肋间隙的交点处，

右侧约与右肋弓一致，腹上区可达到剑突下3~5CM

2、肝呈红褐色，质软而脆，脏面有两条矢状位的纵沟和一条横沟。横沟称肝门，是肝固

有动脉、肝门静脉、肝管、神经和淋巴管等出入肝的部分

3、胆囊：位于肝右叶下面的胆囊窝内，具有储藏和浓缩胆汁的功能

4、胆囊可分作胆囊底、体、颈、管四部分

5、胆囊底体表投影为右锁骨中线与右肋弓交叉处稍下方

6、输胆管道：将胆汁送到十二指肠的管道。肝内部分包括胆小管和小叶间胆管等。肝外

部分由肝左管、肝右管、肝总管、胆囊和胆总管组成

7、肝总管与胆囊管合成胆总管

8、胆汁的排出途径：肝细胞分泌胆汁→胆小管→小叶间胆管→肝左、右管→肝总管（→

←胆囊管→←胆囊）→胆总管→十二指肠

9、胰：位于胃的后方，约第1、2腰椎水平

10、胰管：在胰头后与胆总管共同开口于十二指肠大乳头

第三节 腹膜

1、腹膜是一层薄而光滑的浆膜

2、壁腹膜与脏腹膜互相移行形成的潜在性间隙称腹膜腔

3、大网膜：呈围裙状，由起自胃前、后壁的脏腹膜自胃大弯下垂，下垂至腹下部后反折

上行，连于横结肠，大网膜具有保护脏器、包围炎性病，限制炎症蔓延的作用

4、小网膜是连于肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜皱襞。分部：①肝胃韧带

②肝十二指肠韧带

5、陷凹是腹膜腔在盆腔脏器之间形成深浅不等的腹膜陷凹

6、直肠子宫陷凹：位于腹膜腔的最低处，当有腹膜腔积液或积血时，此陷凹是重要的穿

刺部位之一

第三章 呼吸系统

1、呼吸系统包括呼吸道和肺两部分

第一节 呼吸道

1、呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管等器官，临床上常以喉为界，将鼻、咽、喉

称为上呼吸道，气管、主支气管称为下呼吸道

2、鼻旁窦：鼻腔周围的含气空腔。包括上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦。各窦均开口于鼻腔

，其中额窦、上颌窦、筛窦的前中群都开口于中鼻道，筛窦后群开口于上鼻道，蝶窦开

口于蝶筛隐窝

3、喉：位于颈前部正中，咽腔喉部的前方

4、喉的构成：甲状软骨、环状软骨、会厌软骨、杓状软骨

6、喉腔被前庭裂和声门裂分为三部分：①位于喉口至前庭裂之间的部分称喉前庭②位于

前庭裂和声门裂之间的部分称喉之间腔，此处容积量最小。向两外侧稍凹的间隙称喉室

③位于声门裂之间以下的部分称声门下腔

7、左主支气管细长，走行方向较水平，右主支气管粗短，走行方向较垂直。故误入气管

内的异物，易坠入右主支气管

第二节 肺

1、肺位于胸腔内，纵隔的两侧，左右各一

2、左肺狭长，右肺略粗短。中央处有一椭圆形凹陷，称肺门。此处是主支气管、血管、

淋巴管和神经等进出肺的部位

3、左肺前缘下部有一弧形凹陷，称左肺心切迹

4、左肺被一条自后上斜向前下方的斜裂分为上、下两叶，右肺除在斜裂外，还有一条近

于水平方向的右肺水平裂，将右肺分为上、中、下三叶

第三节 胸膜与纵隔

1、胸膜属于浆膜，薄而光滑，分脏胸膜和壁胸膜两部分

2、壁胸膜：可分为四部，肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶

3、胸膜腔是脏、壁两层胸膜在肺根处互相移行，共同形成的潜在性密闭腔隙称胸膜腔

4、在肋胸膜与膈胸膜转折处形成一半环行较深的间隙，深呼吸时，肺的下缘也不能进入

其内，该间隙称肋膈隐窝，它是胸膜腔的最低处，胸膜炎如产生渗出液时，其液体多首

先积聚于此

5、纵隔是两侧纵隔胸膜之间的所有器官和组织的总称

第四章 泌尿系统

1泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱和尿道

第一节 肾

1、肾是暗红色实质性器官，左、右各一，质软，表面光滑。外侧缘凸隆，内侧缘中部凹

陷，称肾门

2、肾：位于腹膜后脊柱的两侧，肾贴腹后壁上部

3、肾的被膜：三层，纤维膜、肾脂肪囊、肾筋膜

第二节 输尿管

1、输尿管：起自肾盂，在腹膜后沿腰大肌前面下行，至骨盆上口越过髂总动脉分叉处，

进入盆腔，到达膀胱底，斜行穿过膀胱壁，开口于膀胱底的内面

2、输尿管的三处狭窄：①在输尿管起始处②在小骨盆入口处③在穿膀胱壁处。这些狭窄

常是结石滞留的部位

第三节 膀胱

1、膀胱底部两输尿管口与尿道内口之间的三角区内，因无粘膜下层，其粘膜薄而光滑无

皱襞，称膀胱三角，是膀胱肿瘤与结核的好发部位

2、成人的膀胱位于小骨盆腔的前部，其前方有耻骨联合，后方在男性有精囊腺、输精管

壶腹和直肠，女性有子宫和阴道

第五章 生殖系统

第一节 男性生殖系统

1、男性的内生殖器包括睾丸、附睾、输精管、射精管、精囊、前列腺和尿道球腺

2、睾丸：位于阴囊内，左右各一，呈扁椭圆形

3、附睾是储藏精子的器官，位于睾丸的后上缘，由十几条睾丸输出管和一条蟠曲的附睾

管组成。附睾：呈长扁圆形，上端膨大称附睾头，中间为附睾体，下端缩细称附睾尾

4、在阴囊根部、睾丸后上方处，输精管的位置最表浅，是临床施行输精管结扎的常用部

位

5、精囊腺：位于膀胱底的后方、输精管的外侧，为一对长椭圆形的囊状腺体，其排泄管

与输精管末端合并成射精管

6、前列腺：位于尿生殖膈和膀胱之间

7、男性尿道的分部：前列腺部、膜部、海绵体部

8、男性尿道的三个狭窄：分别位于尿道内口、膜部、尿道外口；两个弯曲：耻骨下弯和

耻骨前弯

第二节 女性生殖系统

1、女性内生殖器包括卵巢、输卵管、子宫和阴道

2、卵巢左右各一，位于子宫两侧，贴靠骨盆侧壁

3、输卵管：连于子宫底的两侧。可分四部：①子宫部②输卵管峡③输卵管壶腹④输卵管

漏斗

4、子宫的形态：成人子宫呈前后略扁，倒置的梨形

5、子宫的分部：可分三部，上部圆凸称子宫底、下部狭窄称子宫颈、底与颈之间部分称

子宫体

6、子宫内腔可分为上、下两部：上部位于子宫体内、称子宫腔；下部在子宫颈内，为梭

形腔隙，称子宫颈管，它下口通阴道，即子宫口

7、子宫的位置：位于骨盆腔中部，介于膀胱与直肠之间，呈前倾前屈位

8、子宫的固定装置：①子宫阔韧带：可限制子宫向两侧活动②子宫圆韧带：是维持子宫

前倾位置③骶子宫韧带：维持子宫前屈状态④子宫主韧带：阻止子宫下垂的作用

第六章 脉管系统

1、包括心血管系统和淋巴系统两部分

第一节 心血管系统

1、心血管系由心和血管组成，血管包括动脉、静脉和毛细血管

2、动脉：是运送血液从心到全身各器官的血管

3、静脉：是将全身各器官的血液运回到心的血管

4、毛细血管：是连于动脉和静脉之间的微细血管，分布广泛，并互相连接成网状，具有血液与组织之间进行物质交换的重要功能

5、体循环：左心室开始，流回右心房

6、肺循环：右心室开始，流回左心房

7、心：位于胸腔的中纵隔内，两肺之间。心尖朝向左前下方，心底朝向右后上方。心底大部分由左心房，小部分由右心房构成，与出入心的大血管相连。心尖在左侧第五肋间隙，左锁骨中线内侧1~2CM处，可扪及心尖搏动

8、右心房：上壁有上腔静脉口，下壁有下腔静脉口；在下腔静脉口与右房室口之间有一较小的冠状窦口

9、右心室：可分为流入道和流出道两部分

10、流入道：入口右房室口，口周缘有三片呈三角形的瓣膜称右房室瓣（三尖瓣），阻止血液返流入右心房

11、流出道：有肺动脉口，肺动脉口处，有三片半月形瓣膜，称肺动脉瓣，阻止血液返流入心室

12、左心房：有五个开口，分别为左肺上、下静脉和右肺上、下静脉开口，前下方有左房室口，通左心室

13、左心室：也分为流入道和流出道两部分。流入道：有左房室瓣（两尖瓣）；流出道：有主动脉瓣

14、心传导系统：包括窦房结、房室结和房室束及其分支

15、左冠状动脉：起于主动脉根部的左后壁，主要分布于左心室侧壁和后壁，以及左心房等处

16、右冠状动脉：起自主动脉根部的前壁，主要分布于右心房、右心室、窦房结和房室结等处

17、主动脉可分三段：升主动脉、主动脉弓和降主动脉

18、升主动脉：起始部发出左、右冠状动脉

19、主动脉弓：三个分支：头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉

20、上肢动脉主干是腋动脉；腹部动脉主干是腹主动脉；盆部动脉主干是髂内动脉；下肢动脉主干是股动脉

21、上腔静脉系的主干是上腔静脉，上腔静脉由左、右头臂静脉合成，收集头颈部、上肢和胸部（除心外）的静脉血

22、颈内静脉（升静脉）：与锁骨下静脉汇合，形成头臂静脉。其汇合处所形成的角，称静脉角

23、浅静脉有两条主干，头静脉和贵要静脉

24、头静脉：起于手背静脉网的桡侧缘，注入腋静脉

25、贵要静脉：起于手背静脉网的尺侧缘，注入肱静脉

26、肘正中静脉：连接于贵要静脉与头静脉之间，临床上常用于注射和采血

27、下腔静脉系：全身最大的静脉，在第五腰椎平面由左、右髂总静脉汇合而成，注入右心房，收集下肢、盆部和腹部的静脉血

28、大隐静脉：在足背内侧缘起自足背静脉网，注入股静脉，临床上在大隐静脉穿刺或切开输液

29、小隐静脉：在足背的外侧缘起自足背静脉网，注入腘静脉

30、肝门静脉：由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头和胰体交界处的后方汇合而成，收集食管下段、胃、小肠、大肠（直肠下段除外）、胰、胆囊、脾等腹腔不成对器官（肝除外）的静脉血

31、肝门静脉的属支①肠系膜下静脉②脾静脉③肠系膜上静脉④胃左静脉⑤附脐静脉

32、肝门静脉的属支与上、下腔静脉系之间有丰富的吻合，最重要的有三处①食管静脉丛②直肠静脉丛③脐周静脉网

第二节 淋巴系统

1、淋巴系统由淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织构成

2、胸导管：全身最大的淋巴管，起于乳糜池，注入左静脉角，收集左侧上半身及整个下半身的淋巴

3、右淋巴导管：注入右静脉角，收集右侧上半身的淋巴

4、脾是人体最大的淋巴器官，呈大椭圆形、暗红色、质软而脆。位于左季肋区，与第9~11肋相对，脾的长轴与第10肋一致

第七章 感觉器官

第一节 视器

1、眼球膜由三层膜构成：①眼球纤维膜②眼球血管膜③视网膜

2、眼球内容物：房水、晶状体、玻璃体

3、角膜、房水、晶状体和玻璃体均无血管、无色透明，具有折光作用，故称为眼的折射系统

第二节 前庭蜗器

1、前庭涡器又称耳，包括外耳、中耳和内耳三部分

2、小儿咽鼓管较成人的粗短直，所以咽部的感染易经此管侵入鼓室引起中耳咽

3、骨迷路：由前内向后外依次是耳蜗、前庭、骨半规管三部分

4、膜迷路：分为蜗管、球囊、椭圆囊和膜半规管

5、蜗管：听觉感受器，称螺旋器

6、椭圆囊和球囊：球囊斑和椭圆囊斑，二者均为位觉感受器，感受直线变速运动及静态头位置的刺激

7、膜半规管：壶腹嵴是位觉感受器，能感受旋转变速运动的刺激

第八章 神经系统

1、按其位置和功能分为中枢神经和周围神经两部分

第一节 中枢神经系统

1、脊髓：位于椎管内，上端的平枕骨大孔处接延髓，在下端成人平第一腰椎下缘

2、脊神经31对，因此脊髓也可分成31个节段。即颈髓8个节段，胸髓12个节段，腰髓5个

节段，骶髓5个节段，尾髓1个节段

3、脊髓的灰质包括前角、侧角和后角三部分

4、侧角：位于脊髓胸段和上腰段的前角和后角之间，在脊髓的第2~4骶节，相当于侧角

的位置有骶副交感核

5、后角：内含联络神经元，有的在脊髓节段中起联络作用

6、薄束：起自第四胸节以下的脊神经节细胞，传导下半身和下肢的感觉

7、楔束：起自第四胸节以上的脊神经节细胞，传导上半身和上肢的感觉

8、脊髓丘脑束：传导来自躯干和四肢的痛觉、温度觉、触觉和压觉等神经冲动

9、皮质脊髓束：支配骨骼肌的随意运动

10、脑干：自上而下分为中脑、脑桥和延髓

11、小脑：位于颅后窝

12、间脑：位于中脑前上方，大部分被大脑遮盖

13、下丘脑：包括视交叉、漏斗、垂体、乳头体

14、基底核：位于大脑半球基底部的四对灰质团块的总称，它们分别叫尾状核、豆状核

、屏状核和杏仁体

15、内囊：属投射纤维，位于豆状核，尾状核和背侧丘脑之间，由上行的感觉纤维束和

下行的运动纤维束构成

16、内囊分内囊前肢、内囊后肢和内囊膝3部分

17、内囊一侧损伤：三偏症：偏身感觉障碍、偏身运动障碍、偏盲；两侧损伤：死亡

18、躯体感觉区：位于中央后回和中央旁小叶的后部，它接受对侧半身的痛、温、触、

压觉等

19、躯体运动区：位于中央前回和中央旁小叶的前部，管理对侧半身的骨骼肌

20、视区：位于距状沟两侧的大脑皮质

21、听区：位于颞横回

22、语言区：是人类大脑皮质特有的区域，优势半球，多数为左半球

23、脑和脊髓的被膜由外向内有三层，依次为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜

24、硬脊膜与椎管内面骨膜之间的腔隙称硬膜外隙，隙内除静脉丛及大量脂肪外，还有

神经根通过，临床上麻醉就是将麻醉药物注入其内

25、位于蛛网膜与软脊膜之间的腔隙，称蛛网膜下隙，腔内充满脑脊液

26、脉络丛的作用是产生脑脊液

27、脑的动脉：来源于颈内动脉和椎动脉

28、脑脊液主要由两侧脑室和第三、四脑室的脉络丛产生

29、脑脊液循环途径：左、右侧脑室→第三脑室→第四脑室→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→

上矢状窦→颈内静脉

30、抽取脑脊液位置：第三、四、五腰椎棘突之间

第二节 周围神经系统

1、脊神经共有31对包括颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对和尾神经1对

2、脊神经都是混合性神经

3、脊神经前支粗大，主要分布于颈、胸、腹和四肢的骨骼肌和皮肤。其余脊神经的前支

均交织成丛。脊神经丛主要有颈丛、臂丛、腰丛和骶丛

4、颈丛深支：主要为膈神经，沿心包的外侧面下降至膈

5、臂丛：位于锁骨下动脉的后上方和腋窝

6、臂丛的分支：肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、腋神经

7、肌皮神经：支配臂肌前群

8、正中神经：支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的前臂肌前群

9、尺神经：支配尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半

10、桡神经：支配臂和前臂肌后群

11、腋神经：分布于三角肌

12、股神经：支配股肌前群，还有一长分支为隐神经

13、坐骨神经：为全身最粗大的神经，在梨状肌下方出盆腔，在臀大肌深面，经过坐骨

结节和股骨大转子之间的重点至大腿后面，在腘窝上方分为胫神经与腓总神经

14、坐骨神经在股后分支分布于股肌后群

15、胫神经分支分布于小腿后群肌、足底肌、小腿后面和足底的皮肤

16、腓总神经：自坐骨神经发出后，沿腘窝的上外侧缘下降，绕至腓骨头的外下方，分

为腓浅、深神经

17、12对脑神经的名称：Ⅰ嗅神经 Ⅱ视神经 Ⅲ动眼神经 Ⅳ滑车神经 Ⅴ三叉神经

Ⅵ展神经 Ⅶ面神经 Ⅷ前庭窝神经 Ⅸ舌咽神经 Ⅹ迷走神经 Ⅺ副神经 Ⅻ舌下神

经

18、动眼神经：其中躯体运动纤维支配上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌和提上睑肌；

内脏运动纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌

19、滑车神经：支配上斜肌

20、三叉神经：主要分支：眼神经、上颌神经、下颌神经

21、眼神经：分布于泪腺、结膜、眼裂以上的额部皮肤

22、上颌神经：分布于眼裂和口裂之间的面部皮肤、上颌牙和牙龈以及鼻、口腔等处的

粘膜

23、下颌神经：为混合性神经，分布于下颌牙和牙龈，颊和舌前2/3的粘膜及口裂以下的

粘膜和皮肤，支配咀嚼肌

24、展神经：为运动性神经，支配外直肌

25、面神经：管理泪腺，舌下腺和下颌下腺的分泌活动，分布于舌前2/3粘膜上的味蕾，

管理味觉，面肌

26、舌咽神经：混合性神经，支配咽部肌，管理腮腺，舌后1/3的味蕾、咽、舌后1/3、

咽鼓膜、鼓室等外的粘膜

27、舌下神经：运动性神经，分布舌内肌和部分舌外肌

28、内脏神经：分为内脏运动神经和内脏感觉神经

29、交感神经中枢部：位于脊胸1~腰3节段的灰质侧角内

30、副交感神经中枢部：位于脑干内的副交感核及脊髓骶部第2~4节段的骶副交感核

　　1、切口

　　无论竖切口、横切口还是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作为解剖标志的医生会转向。但是，不同的切口对皮瓣的松紧要求不太一样，缝合后张力最高点的位置也稍有不同，因此切口的弧度会有差别。

　　缝合时皮瓣的松紧实际上是切口决定的，许多医生采用术前掐起肿瘤两侧皮瓣对合，来判断切除的宽度，但是经常会出现切除过多，皮瓣张力高的情况。说明这种方法并不十分可靠。为什么明明术前感觉挺好，完后就不够了哪？第一、仅仅掐住中心，以为中间够了两边就没问题，实际上中间够了是使用了两边皮肤的扩展潜力，当两边皮肤自己也需要扩展缝合时，无力支援中间，它就不够了。第二、仅仅两指能够对合是不够的，中间的组织厚度要减去，紧贴在胸壁上比盖在胸壁上需要更多的皮肤。第三、缝合本身也要用掉一些宽度。第四、与感觉不同，瘦人的皮肤潜力比胖人小，可能与皮瓣切除的组织更少、保留的层次更多有关。第五、由于梭形切口两侧弧度并不对称，你掐得正好的两点，不一定就会缝在一起。

　　怎样才能更准确一点哪？

　　积累经验当然是个办法，但是现在怎么办？可以试一试这个办法。

　　画好切口后，经切口两端、乳头、肿块另加一条中间线并向两端延长。将双手的手指分别压在切口线一侧，向内推。如果切口线可被整体推过中间线，就算合格。如果不到并且受肿块影响切口不能继续向内，可适当调整切口弧度，然后分别将外侧切口线下部向内推，内侧上部向外推，可同时过线也可。

　　微创小切口不推荐使用，自己做过10厘米的，感觉还行，但是估计被助手在心里骂了一千遍。

　　2游离皮瓣

　　很久以前，乳癌皮瓣比较厚，有时是紧贴乳腺腺体表面游离。那时，电刀质量不高，应用也不广泛，大家都使用手术刀游离皮瓣，技术要求不高，层次较清楚，止血也不难，相当于一个单纯乳腺切除加腋窝清扫。

　　后来发现皮下淋巴管可以被肿瘤直接或间接侵犯，皮瓣变薄。对刀功要求很高，既要在血战中找到合理的层次，还要完美的保持这一层次，不仅对主刀，也对助手提出了更高的要求，对出血也只能先压后止了，出血量较大。此时，电刀由辅助止血工具渐渐变成了游离皮瓣的主角。由于主刀可以即时止血，保持视野清晰，又不用助手帮忙，明显降低了操作难度，减少了出血，缩短了手术时间。那些被皮瓣游离挡在门外的医生由此进入了乳癌根治的大门。我自己也是其中一员。

　　再后来，又有人说浅淋巴管与深层淋巴管相通，肿瘤细胞也可能侵及，需要划入切除范围内。于是游离面又进一步向皮肤靠拢，几乎达到全厚皮瓣的程度。在这个层次，几乎都是渗血，而且紧贴皮肤，风光一时的电刀优势全无。更大的影响是皮瓣坏死。由于切除了皮下血管网，皮瓣早期依靠间隙组织液，后期依靠再生血管，把皮瓣坏死和皮下积液紧密的联系在一起。而且这种皮瓣坏死愈合之慢，令人寝食难安。这时已经风光不再的手术刀卷土重来，特别是配合止血水的应用，再次占据了主导地位。但是，并不是所有人都认可如此菲薄的皮瓣，原先的游离方式依然被大量使用。

　　游离皮瓣常见问题

　　1、范围

　　许多医生术前会用标记笔在胸壁画出游离范围，这是一个好方法！但是我发现，大部分画线的医生手术中并没有有效的利用这些线，而是依然寻找固定的解剖标志。的确，皮瓣受牵拉后，画线位置也会随之移动，与解剖标志之间的对应关系也随之改变，依靠画线来决定，很有一点郑人买履的意思！既然这样，还算是一个好方法吗？当然算！只是部分医生使用不当！他们画的线是解剖标志的皮肤投影，如上方画锁骨，下方画肋弓，如此明显的解剖标志，还用画？应该画出实际皮瓣需要游离的范围，特别是背阔肌前缘、腋窝中分，肋弓下5厘米线等。

　　2超越边界

　　在游离皮瓣中，超过一点预设的边界没有太大问题，但是有些边界是非常关键的解剖标志，错过他们不但前路坎坷，而且会增加意外损伤的机会。

　　上：胸大肌---三角肌间沟。无论以前还是现在，头静脉都要保护。

　　外：背阔肌前缘。胖人容易靠外，瘦人容易靠内。

　　下：肋弓是标志，但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管，向下达胸骨剑突处，经腹前壁上部，与腹直肌、肝和膈肌的淋巴管丛相交通。

　　腋窝：有不少人清扫腋窝会扫到上臂。

　　3,切断胸肌

　　1、皮瓣游离完成后，如果行根治，需要切断胸肌止点，显露腋窝。第一个解剖标志就是胸大肌外侧缘，接近耾骨大结节处边缘最为清晰，可由此向下解剖胸大肌外缘，进入胸大小肌间隙内。

　　2、确定劈开胸大肌界限。为了简化程序，已经不再解剖胸大肌三角肌间沟，而是切除胸大肌胸肋部，保留锁骨。这样胸锁关节与肱骨大结节的连线就是胸大肌劈开线。一般不要先将胸大肌从中间劈开，然后切断止点，因为胸大肌劈开间隙小，有张力，容易造成胸大肌断端术后出血。可以先切断止点下1厘米的腱性部分，然后沿肌纤维方向直视下劈开，仔细止血。为了获得良好的显露，常常需要将胸大肌胸骨上段切断，注意处理穿支血管。

　　3、结扎切断胸肩峰动、静脉。

　　4、切断胸小肌。先游离胸小肌内侧缘，分离胸小肌后方，切开外侧缘，直视下切断止点。

　　至此，胸肌全部切断，向下牵拉，显露腋窝。

　　4腋静脉显露

　　在清扫腋窝中，显露腋静脉是最重要的步骤，常用三种方法：

　　一、向下牵引胸锁筋膜，用手术刀或解剖剪沿腋静脉方向（估计）切开胸锁筋膜，向下解剖显露腋静脉前壁。然后以此为界结扎分支血管，清除淋巴脂肪组织。对解剖和操作要求高，容易偏离正确的平面。

　　二、与一相似，但是仅仅切开胸锁筋膜，用纱布向下推腋静脉前方脂肪组织，显露腋静脉。比较简单易行，但是容易撕断细小的血管和淋巴管，造成术中视野不清和术后淋巴瘘。

　　三、先不显露腋静脉，沿胸壁向上分离，直达腋顶。可以显露腋尖淋巴结和其下方的腋静脉。然后，清除腋尖组淋巴结，沿腋静脉向下游离。将清扫和显露和二为一，自内而外、自上而下顺势完成。对于喜欢结扎腋窝淋巴管的战友，更为适合。

　　5淋巴结清扫

　　腋窝是淋巴结清扫的重点，由于术后需要对淋巴结进行分组病理检查，因此推荐对腋窝淋巴脂肪组织进行整块清除。同时，为了减少术后淋巴瘘的发生，建议对淋巴管进行结扎或电凝处理。

　　方法一、自上而下

　　切开胸锁筋膜后，从腋动静脉沟淋巴脂肪组织开始，向下清除，结扎淋巴管（电凝需特别小心）。显露腋静脉鞘，如果淋巴结与静脉鞘关系密切，可以沿血管方向切开静脉鞘。靠近静脉主干结扎向下的血管分支，分离腋尖部淋巴结与血管间隙，结扎上行的淋巴管。将淋巴脂肪组织整体下翻至腋静脉下，结扎下方淋巴管。对于胸背血管神经周围淋巴脂肪组织，可切开其前方筋膜，将淋巴脂肪组织经血管神经后方外侧清除，即可保护血管神经安全，又可同时显露胸长神经。

　　方法二、自内而外。较方法一分离面小，处理淋巴管更清晰

病因 未明确。可能与长期大量的吸烟、饮酒等慢性刺激以及营养因素有关，女性患者可能与内分泌功能紊乱有关。到目前为止，还未找到与下咽癌发病相关的特异敏感基因，有些肿瘤基因如真核生物翻译起始因子eIF4E、鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）、原癌基因Cyclin D1、NM23、基质金属蛋白酶等基因蛋白虽然在下咽癌中有一定的表达，但不能确定为致病基因。总之，下咽癌可能涉及多个基因的改变。病理生理 以鳞状细胞癌占绝大多数，占97%，腺癌、肉瘤、淋巴瘤少见。下咽鳞癌一般分化较差，以浸润型生长为主，易侵犯临近组织器官如喉、颈段食道、气管、甲状腺甚至口咽舌根等。下咽癌易出现转移，一般半数以上的患者早期出现颈部淋巴结转移，主要为颈深中组淋巴结，有报道以Ⅱ、Ⅲ区颈部淋巴结为多见，临床N0患者病理颈淋巴结转移率为526%,临床N1-N3患者颈淋巴结转移率为835%。转移淋巴结越大，发生癌淋巴结扩散的机会也越大。血行转移主要转移到骨、肝、肺等。临床表现 早期症状不典型，仅仅表现为咽部异物感、喉部轻压迫感等非特异性表现，常常当做慢性咽炎、咽易感症治疗。一旦出现下列症状，表示病程已到中晚期。1、吞咽困难 为下咽癌特有，肿瘤累及梨状窝尖、食道入口等部位所致。随肿瘤增大，吞咽困难逐渐加重，由进普食到流食，严重时最后滴水不能进。2、咽喉疼痛 肿瘤破溃或继发感染或浸及喉部软骨时可出现疼痛，甚至剧痛。3、声音嘶哑 当肿瘤累及环勺关节、喉返神经及声带时可出现。这时需和喉部恶性肿瘤鉴别。4、转移症状 颈部淋巴结转移肿大非常常见，有时成为就诊的首发症状。肿大淋巴结质硬，无痛，多为单侧，亦可是双侧。晚期出现骨、肝、肺等远处转移。检查 最简单常用的检查方法是间接喉镜检查。还可以采用专用器械检查如纤维喉镜、电子喉镜、支撑喉镜等检查活检。常见于梨状窝肿块，可为正常黏膜覆盖，肿瘤生长很快，可以破溃出血，形成溃疡、菜花样，累及周围结构后很难判断原发部位。诊断 早期诊断很困难。因此，对于年龄大于40岁，咽部不适、异物感、咽痛、声嘶等出现两周者，需到有条件的医院做进一步详细检查。间接喉镜、纤维喉镜应列为常规检查。影像学检查（CT、MR）可了解病变部位、肿瘤侵犯范围、软骨破坏情况、颈淋巴结转移情况。也可采用增强手段，确定肿瘤血供及与颈部大血管的关系。结合影像学、喉镜检查可大大提高临床分期的准确性。最后确诊依靠病理检查。附临床分类分期 按UICC1992年下咽癌分类如下：T1 肿瘤局限于下咽部的一个亚解剖部位（梨状窝、下咽后壁、环后区）T2 肿瘤侵犯一个以上下咽部亚解剖部位或邻近部位，无半喉固定T3 肿瘤侵犯一个以上下咽部亚解剖部位或邻近部位，有半喉固定T4 肿瘤侵犯邻近结构，如颈部软组织或软骨N0 无区域淋巴结转移N1 同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm≥N2同侧单个淋巴结转移，最大直径>3cm，<6cm，或同侧多个淋巴结，或对侧或双侧淋巴结，最大直径<6cmN3 淋巴结转移最大直径>6cmM0 无远处转移M1 有远处转移治疗 首选手术治疗，辅以术前或术后化学治疗或放射治疗，单一治疗目前少用，效果不佳，现主张联合治疗。最常用联合为手术加术后放疗。手术方法应依据肿瘤部位、大小、侵犯范围等而定。手术入路有经颈前途径（经舌骨或舌骨上或经全喉切除途径）、经颈侧途径。常用修复皮瓣有胸大肌肌皮瓣、三角肌皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣、颈阔饥肌皮瓣、局部黏膜瓣等。肿瘤单纯位于下咽部者，可全切肿瘤，局部黏膜瓣修复，累及喉部者，可行全喉或半喉切除+下咽部肿瘤切除，局部皮瓣、肌皮瓣、黏膜瓣修复下咽部，目前多行保留喉功能的下咽癌切除术，累及颈段食道，估计缺损在胸廓入口平面以下者，可行咽胃吻合或结肠或游离空肠代食道。合并颈淋巴结转移者，同时行颈廓清术。本病预后较差，总体5年生存率30%—40%。

在2019重生（25）

续上节

不知不觉患癌治疗已近两年，这两年间我做了一次大手术，化疗了一年半，吃了数不清的药物，抽了不知多少管血，接受了不知多少次的检查。

经过手术和长时间的化疗，身体变得脆弱和敏感，现在一到季节更替之时，身体就会出现各种不舒服。

二零二零年处暑那日，白天我还出去散步、运动，自我感觉还不错，可到了晚上，腰背却忽然无缘无故的疼，钻心的疼，直疼得我躺在床上，不能动弹，不敢翻身。于是又贴膏药、又拔罐、又烤电、又热敷，好一通折腾，也不见好转。

一直疼了几天，忽然就不疼了。好的也莫名其妙，好像有个人在操纵一个疼痛开关，你却不知道他何时闭合、何时断开。

到了白露那天，这种情况再次上演，白天也是啥事都没有，在外面锻炼也是生龙活虎，也是到了晚上，坐在沙发上就站不起来了。右腰忽然像被掏空，空洞洞的疼痛，腰不能用力，人也不敢动弹，不敢转身，不敢弯腰，一动就疼。我只能直着身体，像一根木棍似的走路。疼到平躺在床上也不行，平躺的身体好像压住了一个痛点，钻心的疼，只能找寻某一个方向避开，侧躺，疼痛稍减轻。于是乎，处暑那次对待腰背疼的措施再次实施，安慰一下。

疼痛让晚上睡觉成了问题。一是姿势难以拿捏，要找到一个舒服的姿势很难，而且一旦这个姿势睡累了，想改换个姿势都困难，一动就疼。

二是大脑难以平静。这忽然发生、还不受控制的疼痛，会让自己胡思乱想，以为自己又生了什么病。

三是一旦睡不着，就会着急，越急越睡不着。

但我最终还是克服了困难，解决了睡觉这个难题。

因为疼痛的这些事，我在2019年都遇到了，通过看书查资料，掌握了一些方法手段，解决了。

记得二零一九年一月，当得知自己是癌症晚期且无法手术时，对我精神打击是巨大的。

再后来，癌症带来的疼痛，化疗产生的副作用，手术后的疼痛，对我的身体和精神都是一次次催残和折磨，癌症带给人的恐惧感的确很具杀伤力。

那真是人生中一段艰难岁月。

我自认为坚强，但第一次面对随时可置人于死地的癌症，却产生了无力感。

那种情况下，谁都难免会胡思乱想：我还有救吗？还有治愈的希望吗？自己能活下去吗？如果活不下去怎么办？……

无穷无尽的想法不断从脑中冒出：一会儿想自己的妻子女儿，一会儿想治病的方案，一会儿回顾自己的生活历程，一会儿想生病的原因，一会儿想有没有后悔事？一会儿想还有什么愿望？更多的想我怎么才能活下去？怎么才能治好病？……

难道就这样束手就擒？不！

各种求生的念头…

我知道当时自己的状况，随时都可能被病魔摧垮，只要一垮，人就完蛋。

身体不能垮，首先精神不能垮，不能被吓倒，要求自己能吃能睡。

想起来有些可笑，这能吃能睡，不是对婴儿的要求吗？人怎么活着活着，怎么要求越来越低了。

可有时婴儿能做到的，成人未必能做到。童心单纯无邪，无所畏惧，可成人呢，想法太太多了，知道害怕了。

在癌症导致的苦痛和化疗产生的恶心等等困境面前，你能吃下去吗？面临身体疼痛和可能的死亡，你能安然入睡吗？

人在紧张时睡不着，兴奋时睡不着，恐惧害怕时睡不着，忧虑时睡不着……睡眠问题每天折磨着不知多少人。失眠、辗转反侧，睡不安稳、不踏实……研究睡眠成了一项科研课题。

人睡不好就精神不好，精神不好就身体不好，就容易生病，生精神方面疾病，还有许多说不清道不明的疾病。

患癌之前，我睡眠质量一般，不好不坏，平均水平，刚患癌时，有段时间总是失眠，想法太多。但我在外人面前还是强打精神，表现出无所畏惧的样子，脸上也是笑呵呵的。

知道了最坏的结果，其实已没有害怕，但心里接受起来还有个过程。

我想了很多方法控制情绪，让自己想通了，放下了，找到一种有效精神调节方法，那就是打坐、冥想，精神上对抗癌症。

通过近两年的自我实践，我发现人的精神状态和睡眠质量，可以通过冥想与导引改变。

《黄帝内经》认为，“恬淡虚无”是养生保健的关键所在，就是注重调心。

冥想和导引也是在调心。

人的想法多了，脑子就满了，就不会恬淡虚无。要想虚无，首先放空，放空其实是一段自己独处的时光、是一个自我发现的机会。只有放下思想包袱，才能轻松，只有扔掉身体里的垃圾，才能获得新生。

疾病在身上，也在脑中，它是一种无形的压力，像锁链把人束缚。必须把它忘掉，不能总想它，要忘了自己是病人，通过忘却，让自己重获自由。

冥想和导引就是让人学会与内心最深处的寂静相交，知道生命的目的，冥想和导引会让你的许多东西变得顺畅起来，比如睡眠。

我学会了两种冥想，一种是调整身心，精神放松的；另一种针对病灶的精神疗法。

放松冥想，我直接从网上搜冥想音乐，找一个自己喜欢和适合自己的音乐，在一个安静的房间里，播放冥想音乐，并按照里面的提示，跟着一步一步做，去想像，身体真的可以放松，心境也能平静下来。

冥想时，可能出现走神，不要怕，不要急，不能硬着对抗，强行控制，顺其自然跟着做就好。

治疗冥想，是借鉴前期文章介绍过的钟灼辉之精神治疗法，进行精神上的自我治病。

精神疗法就是想象自己给自己治病，或借助神奇力量给自己治病。

在一个安静的环境里，平躺床上，想象有几个神仙（找几个你个人喜欢，法力高强神通广大的神仙，我想象的有观音菩萨、孙悟空、二郎神和哪吒），想象他们进入你的身体，各展神通，跟你身体里的病魔进行战斗，修复你的身体。你想象自己身体里的那些好细胞也拿起武器跟癌细胞大战，并取胜。天天都在想，你好像都能看见瘤细胞被一群群的消灭，肿瘤也在一点点的变小直至消失。

冥想让我得到了自我安慰和放松。

导引，其实是一种气功。我练习的是中国名老中医贺普仁自创的一种养身功法，他称自己也是这种功法的受益者。

导引功是贺老在经络循行的基础上，根据气功原理，创造了一套“经络导引养生功”。这种功法具有通经活络、调畅气血、引气归元的作用，尤其适宜那种无暇锻炼者和活动不便的人。

它不受场地、时间的限制，只需坐姿即可，时间可长可短，短的练只需1～5分钟，根据个人情况而定。

经络导引养生功共分为六步。

　第一步：练功前的准备。

采取端坐式，脖子挺直，目向前平视，闭口，舌抵上腭，全身放松，思想宁静、洒脱，自然呼吸，气要均匀。

　　第二步：气从会阴循环至小腹。

以意领气，先由会阴（在肛门与外生殖器之间）开始上入发际。沿任脉的关元穴（肚脐下3寸处）、神阙穴（肚脐）、膻中穴（两乳头连线之中点）、天突穴（两锁骨中间）、廉泉穴（微仰头，喉结上方，舌根下）到头顶；

沿督脉由头顶下行至风府穴（颈后枕骨下两筋中间）、大椎穴（第七颈椎棘突下）、至阳穴（第七胸椎棘突下凹陷中）、命门穴（第二腰椎棘突下凹陷处）到尾骨，再上入小腹。

　　第三步：气行左右两腿。

由小腹向左行至气冲穴（大腿根内侧）、髀关穴（在大腿前面，当髂前上棘与髌底外侧端的连线上），沿足阳明胃经直下到内庭穴（足背第二、第三趾间纹头端），走足心涌泉穴（脚心偏上的凹陷处），再从足三阴（小腿内侧）由下向上行经阴廉穴（在大腿内侧，当气冲穴直下2寸处）到气冲穴，右侧循行路线与左侧运行方向相同。

　　第四步：气从中路上行。

由气冲穴到任脉的曲骨穴（在下腹部，当前正中线上，耻骨联合上缘的中点处），经关元穴、气海穴（肚脐下15寸处）、神阙穴、中脘穴（肚脐上4寸处）、膻中穴到天突穴。

　　第五步：气行右左臂。

由天突穴向右经俞府穴（在胸部，当锁骨下缘，前正中线旁开2寸处）、中府穴（在胸前壁的外上方）到肩井穴（肩部最高处）、肩髃穴（在肩部，三角肌上，臂外展或向前平伸时，当肩峰前下方凹陷处）、肩髎穴（臂外展时，当肩峰后下方凹陷处），沿手阳明向下到阳池穴（在腕背部横纹中，指伸肌腱的尺侧凹陷处），再分别下行至大拇指、食指、中指、无名指、小指之后，从手三阴经由下向上到极泉穴（位于腋窝顶点，腋动脉搏动处），经中府穴、俞府穴到天突穴，再向左行（与右侧运行路线相同）。

　第六步：气回归会阴，直到丹田止。

由天突穴向上到廉泉穴，因舌抵上腭，使任督相通，经气到头顶，再向下到风府穴，沿督脉直下至尾骨，回归会阴，再上行至丹田（肚脐下3寸处）到终止。

（未完待续）

在2019重生（27）