男的腰痛是什么原因

我四十余年的经验总结分享

      学习《道家秘传绝技》——刘家直推棘突整复脊柱，不需要学习掌握很多很多。

必须掌握的知识：

      一，脊柱是由一块一块的脊椎骨叠罗而成。块与块之间有椎间盘和小关节。

    二，靠周围的韧带肌肉连接，成一个整体。韧带和肌肉对脊柱起着保护和稳定及发力的作用。

    三，正常人，颈椎七块，胸椎十二块，腰椎五块，加九块结合一体的骶尾骨组成。

    四，颈椎到骶骨，24块椎骨中，自枢椎至骶椎有23个椎间盘。椎间盘由三部分组成，上下软骨板，周围有纤维环中间密闭着胶体物质的髓核。椎间盘在脊柱起着缓冲压力，冲力和屈曲灵活的保护作用。

    五，脊椎周围的肌肉韧带是有多层，有纵向的有斜向的，肌肉之间有筋膜相隔。

为了生存的需要，脊柱前后进行了加固。前边有前纵韧带，后边有后纵韧带，再加上背伸肌，棘上韧带，棘间韧带等等，所以人能够搬起很重的物体。

    六，由于机体对脊柱前后进行了加固，所以脊柱错位，基本都是旋转形成一侧小关节错位。（前后错位，除非有极大的外力。如车祸等），严重的旋转错位可以撕裂纤维环引起髓核突出，由于后纵韧带的作用，都会是在后纵韧带保护不到的一侧撕裂，所以椎间盘突出压迫神经往往是影响一侧。

    七，脊椎骨间都可以出现错位，临床出现的腰肌劳损，背肌痉挛，骨质增生等疼痛，基本都是脊椎骨间不同程度的错位所引起的经络不通，代谢障碍的垃圾堆积。还有很多慢性病，很多是因是脊椎骨错位压迫神经血管导致的神经传导滞后，血液供应不足。引起了经络不通，气滞血瘀（西医称，代谢障碍）而形成。

    八，临床影像学诊断的脊椎前滑脱，一般都是在发育过程中形成定型的变化，就像树干，弯弯树照常可以枝叶茂盛硕果累累一样，不是病态。和正常的脊椎一样诊治即可。还有椎管狭窄，有的人一直身体都很好，因为突然的扭伤，或是搬动重物，出现了腰痛，坐骨神经疼，去医院拍片，诊断为椎管狭窄。人不可能在一天内就椎管狭窄了，亦是按照椎间盘突出常规诊治即可。

    九，临床所见到的高低胯，S腰，长短腿等，都是肌体为了减轻痛苦而进行的一种自我保护。只要把脊柱错位纠正好了，所有症状自然就会消失。

    十，骶椎骨1，骶椎骨2亦可以错位。出现的症状和椎间盘突出出不多，大多被诊断为骶髂关节半脱位。用本手法完全可以纠正之。

    十一，严格区分禁忌症，骨结核，骨瘤，严重的骨质疏松等，即便诊断出明显的错位，也不能施术正位。

                              刘东秀                                             

                  2016年3月19日

综合李氏虎符铜砭群池慧朱丹分享！感谢！

临床上常见腰骶部劳损患者，其原因很复杂，牵涉面亦最广，固然有些腰背痛系由于腰背部以外其他系统引起，然而由于腰骶部本身引起者仍占绝大多数，从解剖观点看，腰骶部表现有下列特点：

1、腰骶部的位置

腰骶部正常位于活动度较大的腰椎与甚少活动的骨盆交接处，同时又位于腰椎生理前凸与腰椎生理后凸的交接处，杠杆作用特别大，容易受到损伤。

2、腰骶部关节

腰骶部关节特别多，达20余个，且关节又经常处于运动状态，不论行走、站立或坐位时均在负重，维持关节稳定的因素如关节囊、韧带稍有损伤，关节面稍有不对称或不适合情况时，即可发生疼痛。骶髂关节是脊柱与下肢间的重要缓冲部分，抬重物时，背伸肌与绳肌同时紧张，该关节易受到劳损。

3、腰骶尾部的软组织

腰骶尾部的软组织结构亦较复杂，肌肉过度收缩时，常使竖脊肌或臀大肌的起始部发生撕裂，该部可以出血、肿胀、肌肉痉挛。当暴力作用于腰骶部，肌肉未作预防或不能制止，以致超过正常活动范围时，韧带可发生扭伤，并发肌肉痉挛。韧带受伤后的出血及机化可使其失去正常张力及韧性，造成关节松弛。软组织损伤后，充血及血肿可压迫神经。急性损伤后如未及时处理，可发生粘连，牵扯周围肌肉，减少运动范围，更易再次遭受损伤；粘连又可引起肌肉反射性痉挛，造成不正常体位，因而使韧带处于慢性紧张状态。肌肉痉挛时，因发生肌肉缺血，牵涉痛面积扩大。

交感干骶部一般有6个神经节，可能少至3个或多至6个，不过体积较小。尾部只有1个尾部神经节。神经节之间以节间支及腰骶部筋膜易发生损伤，骶髂筋膜外上方因有来自腰神经后支，臀上皮神经分支及伴随的小血管，形成血管神经束在此处穿出，形成固有孔隙，此处的骶髂筋膜较薄弱，深面有较丰富的脂肪组织，当剧烈弯腰时，臀大肌猛烈收缩，深部脂肪组织受压，经固有裂孔或骶髂筋膜撕裂处疝出而形成脂肪疝，压迫神经、血管。

4、腰骶部神经

腰骶部的腰神经根径路甚长，神经根易受卡压的部位有以下几个：

①、椎间盘与黄韧带间隙；

②、侧隐窝；

③、上关节突旁沟；

④、椎弓根下沟；

⑤、椎间孔。

途中任何周围组织变化均可压迫或刺激神经，常见者如椎间盘突出、黄韧带肥厚，其他如梨状肌肥厚或1个椎间孔通过2个神经根时均可引起。

腰骶神经根在椎间孔内相对固定，当有致压因素存在时，神经根可因张力增加而受损。有人推测，当神经根拉长8%时，可致静脉淤积，而拉长15%时，神经内血液完全阻断。研究表明，腰骶神经根的血供较外周神经贫乏，腰骶神经分别接受远端和近端根动脉的血供，这些血管在神经近端1/3处吻合，腰骶神经易因卡压和牵拉而发生缺血性损害。

腰神经后支在行程中也易遭受损伤。郭世绂等研究腰神经后支全部行程中有6个固定点，即：出孔点、横突点、入肌点、出肌点、出筋膜点及入臀点，其中出孔点、横突点和入臀点均有纤维骨性管固定，这些部位如遭受损伤或牵拉，可产生局部或牵拉性腰腿痛。

先天性腰骶部畸形

5、先天性畸形

腰骶部的先天性畸形特别多，常使腰部力量不平衡，引起损伤性关节炎或使韧带肌肉附着部分减弱，一旦成人从事较多体力劳动时，即可出现症状。 6、姿势不良与慢性劳损

姿势不良常引起腰骶部慢性劳损。瘦长体型者，脊柱细长，活动范围大，胸椎后凸及腰椎前凸常增大，腰骶部棘突互相抵触；短粗体型者，关节突常呈半月型，运动受限，腰椎前凸亦增加。身体其他部分畸形，如胸椎后凸、脊椎侧凸、一侧下肢短缩、扁平足、婴儿瘫均能引起腰骶部慢性劳损。腰骶部各组织中，如末梢神经受刺激而发生疼痛，一般为局限性，如同时产生下肢疼痛，可能为放射性，由于病变直接压迫神经根所致；亦可为牵涉性，由于某一神经末梢将刺激传至脊髓中枢后，使同一神经根所分布的其他区域感到疼痛。

腰痛最常见的原因为腰椎韧带、关节囊的劳损与扭伤。腰段脊柱用力前屈时，可引起椎体前部或后部的组织(如筋膜、韧带、关节囊及椎弓根)的损伤，有时两者能同时受伤。损伤轻重视暴力大小、方向、解剖情况及受伤时的姿势而定。脊柱过度前屈时，骨折多发于胸腰段脊柱，很少在下部腰椎。原因是胸腰段脊柱的前后活动范围较大，而下部腰椎与不活动的骨盆相连，又有韧带连结，活动范围较小。同时，腰段脊柱的前凸又可抵抗前屈损伤，腰椎前屈受伤时，后部韧带往往先断裂，然后发生椎体前缘骨折。

如受伤时双膝伸直，骨盆因大腿后部肌肉拉紧而向后方倾斜，腰骶部张力及压力增加，可发生后部韧带破裂，后纵韧带及纤维环亦偶尔能破裂。滑倒、从楼梯或自行车上摔下时，往往双手撑地以求避，但如避不及或手中有物，外力即直接作用于腰椎与骨盆之间，此时有保护作用的腰椎前凸因适应外力而消失，扭伤极易发生。此外，如在膝关节伸直弯腰举重物、麻醉下进行手术均能引起腰部扭伤。

在相当大的外力下，腰骶关节附近的棘上韧带、棘间韧带，有时后纵韧带及纤维环的后部都可发生破裂，黄韧带因有弹性而不易破裂，如L5有部分或全部骶化，或其横突过大，该椎体具有相当稳定性，韧带破裂则发生于L4~5之间。如L5横突小，S1棘突发育不佳或有脊柱裂，该处韧带组织薄弱，亦易于受伤。

腰骶部劳损

此外，下面一些情况也可以引起慢性腰痛：

1、椎体间不稳定：上一椎体从下一椎体上移位，称为假性脊椎滑脱或不稳定脊椎。

2、椎间关节退变：表现为小关节面的骨质密度增加、边缘不整、骨刺增生等，严重者甚至发生小关节错位，有的上关节突的尖端向上外延伸，是退变后增生的结果。

3、棘突间接触和假关节形成：两个棘突在接触缘发生骨质硬化，并向两侧增生，甚至形成典型的假关节。

4、脊椎退变：一般随年龄增大引起，腰椎过度负荷或不断遭受重复而轻微的损伤也可促使退变提前发生。

5、腰部陈旧性扭伤：腰部扭伤后，竖脊肌起保护作用而痉挛，损伤的组织日后可能发生纤维性愈合，在日常生活中遗有不适感。如棘上韧带及棘间韧带因破裂未愈合，脊椎各关节囊日后必松弛，因而椎体不稳定，前屈后伸即能引起关节半脱位。

6、骨质疏松：随年龄增长，骨质疏松发病率不断提高，且特别容易累及脊椎。当钙吸收或代谢障碍时，血清钙降低，致使神经肌肉敏感性增高，使痛阈降低。当钙含量降低时，骨的机械应力降低，轻度外伤可造成微细骨折，软组织出血、渗出、变性及钙化，骨质疏松常并发退行性关节退变，致椎体、椎间盘、椎间孔等的结构位置和机能形态改变，包括硬化、增生、变形等改变，引起关节韧带、肌肉功能失调，刺激和压迫神经，引起腰背疼痛。

对腰椎滑脱的认识已有200余年的历史，但治疗方案至今众说纷纭，治疗效果也大相径庭。Ⅰ～Ⅱ度滑脱治疗报道较多，而重度滑脱的报道较少。若发生Ⅲ度以上的严重滑脱治疗困难，且存在较多争议，作者对此作一综述。

　1腰椎滑脱的生物力学

　近年来，腰椎滑脱治疗方法历经改进，归因于对滑脱病因、病理的深入认识，其中生物力学因素尤为重要。绝大多数滑脱发生于L4～L5或L5～S1，本文以L5～S1为例阐明其力学机制。

　Grobler、Kazuhiro等均对脊柱滑脱的生物力学进行过深入研究〔1～3〕，认为在脊柱任一运动节段均存在剪力，在腰骶部因椎间隙倾斜，剪力尤为明显。因此，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下，腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，久之产生滑脱的病理过程。正常人体重心位于腰骶关节前方，一旦发生滑脱，前置载荷重力力臂增加，将明显增加L5～S1间剪力，可加速椎间盘退变，导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。

　L5重度滑脱时，L5椎体后下方位于S1椎体前上方，纵向负荷长期应力集中于小范围区域，将使局部变形。典型表现为腰椎指数（lumbar index，LI）减小，L5椎体楔形变，S1圆顶形改变，导致腰椎倾斜旋转加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5对骶骨近端的压力，骶骨逐渐变得垂直，骶骨倾斜角变小。当患者站立时，由于腰椎过度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代偿，绳肌和髂腰肌紧张，加剧骨盆垂直，从而使L5～S1后凸畸形。如仍不足以维持矢状面平衡，患者需屈髋、屈膝，因此重度滑脱患者常由于身高高度丢失，比例失调，影响美观，产生一种特有步态，称为Phalen和Dickson征。

　2重度滑脱复位和内固定的目的

　对于众多轻度滑脱患者，可期望经保守治疗缓解症状。然而Ⅲ度以上滑脱常因畸形严重，神经功能障碍或极度不稳等原因需手术治疗。从生物力学的角度，手术治疗的目的是恢复脊柱序列及力线，将剪力降至正常水平，重建脊柱稳定性〔4〕。虽然人们对重度滑脱复位的可能性及危险性尚存顾虑，但从内植物的生物力学原理及临床应用现状看，对重度滑脱复位和内固定是可取的。

　21　防止滑脱进展

　原位融合时，由于未矫正滑脱椎前滑，前旋力量使主要植骨部位（后侧及后外侧）受到张应力，易导致不融合、延迟融合或不坚强融合。Dandy认为大部分滑脱进展发生于术后6个月内，即患者由卧床转为站立活动后，由于重力作用，不坚强融合区将被拉长，即使坚强融合亦易发生疲劳骨折，引起滑脱进展。文献报道原位融合滑脱进展率为11%～72%，平均33%，滑脱角平均进展15°～20°〔5〕。Dewald认为原位融合如采用内固定，可减少1/3进展机会，而复位及内固定效果更佳。考试大网站整理

　22　提高融合率

　按文献50例以上报道，腰椎滑脱行髂骨原位植骨融合术假关节的发生率约为25%，重度滑脱假关节发生率更高〔6、7〕。滑脱复位后，脊柱正常力线得以恢复，使轴向负荷通过腰骶界面，减少腰骶部植骨块张力，而后路内固定可进一步消除剪力，促进融合。另外，复位后，滑脱椎与下位椎关系恢复正常，椎体间接触面积增加，若行椎体间植骨可提高融合率。

　23　彻底神经根减压

　轻度腰椎滑脱是否需神经根减压尚存争议。对于重度滑脱，多数作者主张神经根减压，以缓解症状，恢复功能〔8〕。滑脱患者受损神经常为L5及骶神经，后者主要是牵张于骶椎后上缘，复位是缓解张力的理想措施。然而L5神经根除滑脱牵拉作用外，更主要的是峡部纤维软骨增生、机械及化学致炎物质共同作用的结果。后路辅助内固定和椎体间融合支架（在椎间对称置入两枚填充自体骨的金属支架Fusion Cage， FC）的应用，使彻底减压成为可能，而不份担心术后不稳及滑脱的再进展。

　24　减少融合节段

　原位融合时，为使植骨块垂直受力及提供更多接触面，提高融合率，融合范围常包括L4～S1，重度滑脱者更需延伸至L2或L3虽然有文献报道三椎体固定后邻近开放间隙虽有应力集中，但仍在生理范围内。但融合节段过度向近端延伸，必将导致第一个椎间开放关节早期退变〔9、10〕。而滑脱复位后，绝大多数病例可将内固定及融合范围限制于L5～S1，仅在L4～5有明显反滑或腰椎明显侧弯者融合L4～S1。［医学教　育网 搜集整理］

　25　改善外观，增强自信心

　由于重度滑脱患者为代偿腰骶部后凸畸形，为维持矢状面平衡，常出现胸腰段代偿性过度前凸，骨盆垂直，屈髋屈膝，呈蹲状姿势。特别是青年女性，多数认为自身形象极差。而复位内固定后，身高、肢体比例得以恢复，摇摆步态消失，可明显减轻患者心理压力。

　3复位和内固定的指征

　随着脊柱内固定器械的不断发展、完善，人们将更多的注意力由复位的可能性转移至复位的危险性。伴随着人们对滑脱病理的深入认识及临床资料的不断积累，滑脱复位和内固定的指征正逐步放宽。（1）持续顽固的腰腿痛，影响工作及生活，经保守治疗无效者。（2）腰骶部后突≥25°，滑脱致矢状面失平衡，或畸形外观对患者产生严重心理压力者。（3）进行性滑脱大于40%滑脱进展主要在儿童期及青年期，如儿童期滑脱超过40%，应行复位、融合及固定。青年女性一旦怀孕滑脱常有进展，手术指征可适当放宽。（4）L5神经根受损。单纯复位不易使L5神经根症状缓解，常须彻底减压。（5）马尾综合征。Schoenecker认为如已出现早期骶神经受牵拉的表现是绝大多数原位融合并发症的前驱，必须复位恢复椎管序列，松弛牵张于骶骨后上缘的马尾神经〔11〕。（6）L5椎体腰椎指数（LI）低于75%，S1上终板呈圆弧形改变，因腰骶支撑面积减少，易出现滑脱进展。

　上述指征应结合具体病例综合评估，选择治疗方案。

　4重度腰椎滑脱的手术治疗

　41　后路植骨融合，牵引、伸展位石膏固定

　适用于滑脱角大，柔韧性好的年轻患者，特别是不宜内固定的儿童。但该方法复位作用差。获坚强融合前维持复位困难，神经并发症发生率高，卧床时间长，在相当长时间内无法推广。

　随着人们对滑脱病理的深入认识，该技术得到改良，包括如下基本步骤：①纵向牵引，②髋关节过伸，③骶骨背侧加压，④石膏固定范围至少包括一侧大腿。如畸形较僵硬，可辅助其他手段，如切除L5椎弓根；髂骨穿入斯氏钉，在骨盆屈曲，腰骶过伸位固定于石膏内；腰椎棘突椎板钢丝维持复位等。

　42　后路器械复位

　适用于年龄超过10岁峡部裂性滑脱或临界脊椎脱离者。自1967年Paul Harrington首次采用内撑开器复位滑脱以来，采用后柱撑开复位结合椎体间植骨融合，但总体效果无法令人满意，最终滑脱复位50%～60%，对滑脱角及骶骨倾斜角并无改善，且由于远端为单点固定，撑开棒以此为中心前旋，使复位进行性丢失。由于全腰椎撑开融合，前凸变小，矢状面平衡失代偿，70年代后期，以Vidal、Kaneda为代表，致力于短缩融合节段，虽内固定为T12～S1，但仅融合L4～S1，最终发现效果仍不佳。椎弓根螺钉技术的出现克服了以往后路器械复位的不足，使后路主动复位滑脱成为可能。在Roy Camille等带领下，后路主动复位逐渐推广。但由于重度滑脱总伴有不同程度的后凸畸形和高度丢失，人们越来越清楚地认识到单纯后路钢板螺钉难以纠正重度滑脱。Schollner、Mathiass等提出了后路杠杆复位原理，80年代末期由Steffee推广，至今仍被应用〔12〕。

　Edwards等提出的后路逐步器械复位治疗滑脱的概念，目的是获完全复位，减少手术次数及并发症〔11〕。应用Edwards内固定系统（Edwards Modular Spinal System， EMSS）可同时对重度滑脱包括前滑、高度丢失、腰骶后凸施以对抗力，骶骨固定由原一点改为二点，维持复位效果更佳。术中L5神经根彻底减压，逐步松弛周围组织粘弹性，避免粗暴复位所致的血管、神经损伤。一般仅固定L5～S2，如L4～5有反滑，椎间盘明显退变，可固定融合至L4脊柱固定研究学组（Spinal Fixation Study Group）对大样本长期随访表明，应用EMSS复位效果满意（96%），融合率高（87%），短期、长期神经并发症低（6%，＜1%），对于脊椎脱离患者，Edwards、Curcin及Hu等认为绝大多数病例不需前路手术，在撑开棒辅助下，采用EMSS复位可取得良好临床效果〔14〕。　考试大网站整理

　1994年Abdu报道一种治疗腰椎滑脱症的新方法“经椎弓根椎体间内固定”，对Ⅲ度以上滑脱更易操作。其特点在于两枚骶骨螺钉从S1椎弓根进入，向上、内、前方穿过骶岬，L5～S1椎间盘，进入L5椎体内，不穿透其前缘，具有“矢状面斜钉效应”，进行滑脱复位固定及后外侧植骨术〔15〕。与Abdu方法类似，Michael和Bohlman等应用后路减压，骶骨后上缘截骨，腓骨段经S1椎体、L5～S1椎间盘到达L5椎体前缘植骨融合的方法治疗重度滑脱也取得满意疗效〔16〕。

　43　前路骶骨加宽、椎体间融合术

　适用于L5下缘，、S1上缘明显变形，无法经后路满意复位或维持复位者。具有操作简便，融合率高，矫正度丢失少等优点。但对狭窄的椎管改善不明显。其中骶骨加宽可采用纵向骶骨截骨，截骨间隙植骨后横向螺钉固定，也可将髂骨块直接固定于去皮质的S1前缘。在重度滑脱患者，L5椎体前下缘常呈“鸟嘴”样改变，可截骨去除“鸟嘴”，便于清除椎间盘组织及软骨终板，并将前宽后窄的髂骨块嵌入椎间隙，减少滑脱椎前旋，维持生理前凸，然后用1～2枚拉力螺钉由前上向后下经L5椎体、椎间植骨块固定至骶骨〔17〕。

　44　前后路联合手术

　适应于骨骼已发育成熟，应用牵引石膏固定或后路器械复位无法达到目的者，特别是畸形前方已形成自身融合或L5椎体降入骨盆低于骶岬15cm者。因前后路联合手术能基本恢复解剖序列，缩短脊柱可保护神经根在复位时免受牵拉伤，因此被广泛用于重度滑脱的治疗。

　50年代，Denecke即已采用前后路联手术治疗滑脱，1973年Dewald采用前后路分三期手术治疗Ⅲ～Ⅳ度滑脱。总之，当时因手术次数、费用和并发症等原因，应用受到限制。随着椎弓根螺钉技术的应用及后路内固定器械复位能力的增强，绝大多数前后路联合手术可一期或二期完成，且复位及纠正畸形理想，卧床时间明显缩短，临床上逐步得到推广。一般先行前路L5截骨植骨，1～2周后二期手术后路充分减压L5～S1神经根，切除骶骨圆顶，植骨融合，后路内固定。Bradford、Dewald、Edwards等均在上述技术基础上进行过椎体截骨复位术。Edwards经综合分析认为一位经验丰富的医师可获得80%～90%滑脱角纠正，滑脱复位至Ⅰ～Ⅱ度，最常见的并发症为单侧足下垂，不融合率一般为10%～15%〔13〕。

　为恢复脊椎脱离患者的序列，部分医师将L5～S1截骨扩大为L5切除，先经前路切除L5椎体，再后路撑开作用下，切除L5后柱，融合L4～S1〔6、18〕。邹德威等采用前路L5切除，后路RF复位固定治疗V度滑脱（脊椎脱离）。取得良好效果〔19〕。