脚踝问题!

脚踝问题!,第1张

估计是比较严重的扭伤,之后造成习惯性崴脚,系统的治疗是最重要的。建议平时用弹性绷带固定伤脚,同时多穿运动舒适的鞋,另外应该集中一段时间做治疗,去看看中医骨伤,按时的敷药,理疗,按摩等,还要注意休息以及日常的洗敷,揉搓,相信是可以根治的。关键是休息和系统的治疗。

不是原发性侧索硬化症,要考虑肌萎缩侧索硬化。可以服用力如太,中国医师协会做慈善活动,每个月4300元,有免费赠药。坚持康复锻炼。

(中山一院姚晓黎大夫郑重提醒:因不能面诊患者,无法全面了解病情,以上建议仅供参考,具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行!)

  全身体格检查基本项目

  1一般检查及生命体征

  (1)准备和清点器械

  (2)自我介绍(说明职务、姓名,并进行简短交谈以融洽医患关系)

  (3)观察发育、营养、面容表情和意识等一般状态

  (4)当受检者在场时洗手

  (5)测量体温(腋温,10分钟)

  (6)触诊桡动脉至少30秒

  (7)用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性

  (8)计数呼吸频率至少30秒

  (9)测右上肢血压二次

  2头颈部

  (10)观察头部外形、毛发分布、异常运动等

  (11)触诊头颅

  (12)视诊双眼及眉毛

  (13)分别检查左右眼的近视力(用近视力表)

  (14)检查下眼睑结膜、球结膜和巩膜

  (15)检查泪囊

  (16)翻转上睑,检查上睑、球结膜和巩膜

  (17)检查面神经运动功能(皱眉、闭目)

  (18)检查眼球运动(检查六个方向)

  (19)检查瞳孔直接对光反射

  (20)检查瞳孔间接对光反射

  (21)检查聚合反射

  (22)观察双侧外耳及耳后区

  (23)触诊双侧外耳及耳后区

  (24)触诊颞颌关节及其运动

  (25)分别检查双耳听力(摩擦手指,或用手表音)

  (26)观察外鼻

  (27)触诊外鼻

  (28)观察鼻前庭、鼻中隔

  (29)分别检查左右鼻道通气状态

  (30)检查上颌窦,注意肿胀、压痛、叩痛等

  (31)检查额窦,注意肿胀、压痛、叩痛等

  (32)检查筛窦,注意压痛

  (33)检查口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔

  (34)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底

  (35)借助压舌板检查口咽部及扁桃体

  (36)检查舌下神经(伸舌)

  (37)检查面神经运动功能(露齿、鼓腮或吹口哨)

  (38)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌,或以手对抗张口动作)

  (39)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支)

  (40)暴露颈部

  (41)检查颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况

  (42)检查颈椎屈曲及左右活动情况

  (43)检查副神经(耸肩及对抗头部运动)

  (44)触诊耳前淋巴结

  (45)触诊耳后淋巴结

  (46)触诊枕后淋巴结

  (47)触诊颌下淋巴结

  (48)触诊颏下淋巴结

  (49)触诊颈前淋巴结浅组

  (50)触诊颈后淋巴结

  (51)触诊锁骨上淋巴结

  (52)触诊甲状软骨

  (53)触诊甲状腺峡部

  (54)触诊甲状腺侧叶

  (55)分别触诊左右颈总动脉

  (56)触诊气管位置

  (57)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音

  3前侧胸部

  (58)暴露胸部

  (59)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等

  (60)触诊左侧乳房(四个象限及乳头)

  (61)触诊右侧乳房(四个象限及乳头)

  (62)用右手触诊左侧腋窝淋巴结

  (63)用左手触诊右侧腋窝淋巴结

  (64)触诊胸壁弹性、有无压痛

  (65)检查双侧呼吸动度(上、中、下,双侧对比)

  (66)检查有无胸膜摩擦感

  (67)检查双侧触觉语颤(上、中、下,双侧对比)

  (68)叩诊双侧肺尖

  (69)叩诊双侧前胸和侧胸(自上而下,由外向内,双侧对比)

  (70)听诊双侧肺尖

  (71)听诊双侧前胸和侧胸(自上而下,由外向内,双侧对比)

  (72)检查双侧语音共振

  (73)观察心尖、心前区搏动,切线方向观察

  (74)触诊心尖搏动(两步法)

  (75)触诊心前区

  (76)叩诊左侧心脏相对浊音界

  (77)叩诊右侧心脏相对浊音界

  (78)听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)

  (79)听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)

  (80)听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)

  (81)听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、杂音、摩擦音)

  (82)听诊三尖瓣区(心音、杂音、摩擦音)

  听诊先用膜式胸件,酌情用钟式胸件补充

  4背部

  (83)请受检者坐起

  (84)充分暴露背部

  (85)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动

  (86)检查胸廓活动度及其对称性

  (87)检查双侧触觉语颤

  (88)检查有无胸膜摩擦感

  (89)请受检者双上肢交叉

  (90)叩诊双侧后胸部

  (91)叩诊双侧肺下界

  (92)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)

  (93)听诊双侧后胸部

  (94)听诊有无胸膜摩擦音

  (95)检查双侧语音共振

  (96)触诊脊柱有无畸形、压痛

  (97)直接叩诊法检查脊椎有无叩击痛

  (98)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛

  (99)直接双侧肋脊角有无叩击痛

  5腹部

  (100)正确暴露腹部

  (101)请受检者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧,平静呼吸

  (102)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等

  (103)听诊肠鸣音至少1分钟

  (104)听诊腹部有无血管杂音

  (105)叩诊全腹

  (106)叩诊肝上界

  (107)叩诊肝下界

  (108)检查肝脏有无叩击痛

  (109)检查移动性浊音(经脐平面先左后右)

  (110)浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)

  (111)深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)

  (112)在右锁骨中线上单手法触诊肝脏

  (113)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏

  (114)在前正中线上双手法触诊肝脏

  (115)检查肝颈静脉回流征

  (116)检查胆囊点有无触痛

  (117)双手法触诊脾脏

  (118)如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再触诊脾脏

  (119)双手法触诊双侧肾脏

  (120)检查腹部触觉(或痛觉)

  (121)检查腹壁反射

  6上肢

  (122)正确暴露上肢

  (123)观察上肢皮肤、关节等

  (124)观察双手及指甲

  (125)触诊指间关节和掌指关节

  (126)检查指间关节运动

  (127)检查上肢远端肌力

  (128)触诊腕关节

  (129)检查腕关节运动

  (130)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突

  (131)触诊滑车上淋巴结

  (132)检查肘关节运动

  (133)检查屈肘、伸肘的肌力

  (134)暴露肩部

  (135)视诊肩部外形

  (136)触诊肩关节及其周围

  (137)检查肩关节运动

  (138)检查上肢触觉(或痛觉)

  (139)检查肱二头肌反射

  (140)检查肱三头肌反射

  (141)检查桡骨膜反射

  (142)检查Hoffmann征

  7下肢

  (143)正确暴露下肢

  (144)观察双下肢皮肤、外形等

  (145)触诊腹股沟区有无肿块、疝等

  (146)触诊腹股沟淋巴结横组

  (147)触诊腹股沟淋巴结纵组

  (148)触诊股动脉搏动

  (149)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动

  (150)检查双下肢近端肌力(屈髋)

  (151)触诊膝关节和浮髌试验

  (152)检查膝关节屈曲运动

  (153)检查髌阵挛

  (154)触诊踝关节及跟腱

  (155)检查有无凹陷性水肿

  (156)触诊双足背动脉

  (157)检查踝关节背屈、跖屈活动

  (158)检查双足背屈、跖屈肌力

  (159)检查踝关节内翻、外翻运动

  (160)检查屈趾、伸趾运动

  (161)检查下肢触觉(或痛觉)

  (162)检查膝腱反射

  (163)检查跟腱反射

  (164)检查Babinski征

  (165)检查Chaddock征

  (166)检查Oppenheim征

  (167)检查Gordon征

  (168)检查Kernig征

  (169)检查Brudzinski征

  (170)检查Lasegue征

  (171)检查踝阵挛

  8肛门直肠(仅必要时检查)

  (172)嘱受检者左侧卧位,右腿屈曲

  (173)观察肛门、肛周、会荫区

  (174)戴上手套,食指涂以润滑剂行直肠指检

  (175)观察指套是否有分泌物

  9外生殖器检查(仅必要时检查)

  (176)解释检查必要性,消除顾虑,保护隐私

  (177)确认膀胱已排空,受检者仰卧位

  男性:

  (178)视诊荫毛、荫茎、冠状沟、龟头、包皮

  (179)视诊尿道外口

  (180)视诊荫囊,必要时作提睾反射

  (181)触诊双侧睾丸、附睾、精索

  女性:

  (178)视诊荫毛、荫阜、大小荫唇、荫蒂

  (179)视诊尿道口及荫道口

  (180)触诊荫埠、大小荫唇

  (181)触诊尿道旁腺、巴氏腺

  10共济运动、步态与腰椎运动

  (182)请受检者站立

  (183)指鼻试验(睁眼、闭眼)

  (184)检查双手快速轮替动作

  (185)检查Romberg征(闭目难立征)

  (186)观察步态

  (187)检查屈腰运动

  (188)检查伸腰运动

  (189)检查腰椎侧弯运动

  (190)检查腰椎旋转运动

第一节 运动功能评定

一、肌力评定

(一)手法检查及分级

临床常用的手法检查及肌力分级法系KWLovett于1916年提出,以后具体操作续有修改,但其原则未变此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准的测试动作,观察其完成动作的能力。由测试者用手施加阻力或助力。

测试结果 Lovett分级 M.R.C.分级 Kendall 百分比 能抗重力及最大阻力运动至测试姿位或维持此姿位 正常(Normal,N)

正常-(Normal- 5

5- 100

95 同上,但仅能抗中等阻力 良+(Good+,G+)

良(Good,G) 4+

4 90

80 同上,但仅能抗小阻力 良-(Good-,G+)

好+(Falr+,F+) 4-

3+ 70

60 能抗自体重力运动至测试或维持此姿位 好(Fair,F) 3 50 能抗自体重力运动至接近测试姿位,能在消除重力姿位运动至测试姿位或加小助力能运动至测试姿位

好-(Falr-,F-)

3-

40 能在消除重力姿位作中等幅度运动或加中等助力能运动至测试姿位

差+(Poor+,P+)

2+

30 能在消除重力姿位作小幅度运动或加较大助力能运动至测试姿位 差(Poor,P) 2 20 可见到或扪到微弱的肌肉收缩或肌腱活动,无可见的关节运动 差-(Poor-)

微(Trace,T) 2-

1 10

5 无可测知的肌肉收缩 零(Zero,O) 0 0

测试操作的一般程序是先将肢体放置到适当姿位,以便当待测的肌肉收缩时,能使远端肢体在垂直面上自下向上运动。必要时由测试者用一手固定近端肢体,然后令试者尽量用力收缩被测肌肉,使远端肢体对抗自身重力作全幅度运动,如能完成,说明肌力在3级或3级以上。应用测试者的另一手在运动关节的远端施加阻力,根据受试者能克服的阻力的大小来判定肌力为4或5级。不能承受外加阻力则为3级。如不能克服重力作全幅度运动,则应调整体位,将肢体旋转90°,使肢体在水平面上运动以消除重力的作用。测试远端肌肉时可稍托起肢体,测试近端肌肉时可在肢体下放置光滑平板,或用带子将肢体悬挂,以消除磨擦力的影响。在此条件下能完成大幅度运动,可判定为2级肌力,如仅有微小关节活动或未见关节活动,但可在主动肌的肌腹或肌腱上扪到收缩感,则为1级肌力,扪不到收缩感觉为0级。在测试3级以下肌力时,为了避免改变姿位的麻烦,也可施加助力,根据所需助力的大小判定为2级或1级肌力。

此法虽有分级较粗略,评定时也带有测试者的主观成分等缺点,但应用方便,可分别测定各组或各个肌肉的肌力,适用于不同肌力的肌肉测试(很多器械测试仅适用于4级以上的肌力测定),故广泛应用于临床医学及康复医学实际工作。

常用方法如下:

1.等长肌力检查

在标准姿位下用测力器测定一个肌肉或肌群的等长收缩(isometric contraction)肌力。常用检查须目如:

(1)握力 用大型握力计测定。测试时上肢在体测下垂,握力计表面向外,将把手调节到适宜的宽仪式。测试2~3次,取最大值(图2-1-1)。以握力指数评定:

握力指数=好手握力(kg)/体重(kg)×100

正常应高于50。

(2)捏力用拇指和其他手指的指腹捏压握力计或捏力计可测得质量力(图2-1-2),其值约为握力的30%。

(3)背肌力即拉力,用拉力计测定。测时两膝伸直,将把手调节到膝盖高度,然后用力伸直躯干上拉把手(图2-1-3)。以拉力指数评定:

拉力指数=拉力(kg)/体重(kg)×100

正常值为:男150~200,女100~150。此法易引起腰痛病人症状加重或复发,一般不用于腰痛患者而用府卧位手法检查代替。

(4)四肢各组肌力测定在标准姿势下通过钢丝绳及滑轮拉动固定的测力计,可对四肢务组肌肉的等长肌力进行各别测定,方法见图2-1-4,2-1-5。这组设备可组合成一架综合测力器,以便使用。

一组正常中青年成人的四肢等长肌力测试结果。妇女上肢肌力约为男性的55%,与国外资料的56%相近。下肢肌力约为男性的62%,较国外资料的72%为低。一般认为肌肉每平方厘米横断面积可产生3~4kg肌力,男女相同。男女的肌力差异主要因肌腹大小不同而非肌肉质量有异。

A.屈腕肌力测定(腕中立位)B伸腕肌力测定(腕中立位)C屈肘肌力测定(肘屈90°)

D伸肘肌力测定(肘屈90°)E肩外展肌力测定(肩外展45°)

A.踝屈伸肌力(踝中立位)B伸膝肌力(膝屈45°)C屈膝肌力(膝屈90°)

拮抗肌的肌力对比关节的稳定有意义,因而对肌力锻炼有指导价值。由表2-1-2可见,屈肌与伸肌的肌力比在腕、肘、踝、膝分别约为2:1,3:2,1:1与2:3。文献资料中这些比例有些差异,可能因调查对象及测试方法不一致。

表2-1-2 四肢肌力等长测定

男(67例) 女(55例) 左 右 左 右 腕屈

腕伸 2815±589

1163±221 3027±570

1382±320 1532±440

711±173 1637±500

817±199 肘屈

肘伸 1943±422

1277±332 2104±465

1319±330 1030±221

675±312 1160±386

758±265 肩外展 874±168 935±183 417±153 549±149 踝背 伸

踝跖屈 1928±429

2054±559 1958±416

1993±552 1149±323

1330±441 1173±341

1291±483 膝屈

膝伸 1913±523

3046±693 1989±533

3080±716 1113±411

1879±566 1298±370

2010±621

表内数字为kg数

2.等张肌力检查

即测定肌肉进行等张收缩(isotonic contraction)使关节作全幅度运动时所能克服的最大阻力。作1次运动的最大阻力称1次最大阻力(i repetition maximum,IRM),完成10次连续运动时能克服的最大阻力(10RM),测定时对适宜负荷及每次测试负荷的增加量应有所估计,避免多次反复测试引起肌肉疲劳,影响测试结果。运动负荷可用哑铃、砂袋、砝码可定量的负重练习器进行。此法在康复医学中应用较少。

3.等速肌力检查

用带电脑的Cybex型等速测力器进行(图2-1-6)。测试时肢体带动仪器的杠杆作大幅度往复运动。运动速度用仪器预先设定,肌肉用力不能使运动加速,只能使肌力张力增高,力矩输出增加。此力矩的变化由仪器记录,并同步记录关节角度的改变,绘成双导曲线,并自动作数据记录。这种等速测试法精确合理,能提供多方面的数据,已成为肌肉功能检查及其力学特性研究的良女手段。

图2-1-6 用Cybex 等速测力器作膝屈伸肌力测试

(三)肌力检查的注意事项

为了使检查结果准确、稳定、具有较好的可重复性与可比性,应使操作过程严格规范化。要特别注意以下方面:

1.采到正确的测试姿位,在等长测试时要特别注意使关节处于正确的角度。

2.测试动作应标准化、方向正确,近端肢体应固定于适当姿位,防止替代动作。

3.作适当的动员,使受试者积极合作,并处于适当的兴奋状态。可作简单的准备活动。

4.规定适当的测试时机,在锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力测试。

5.每次测试都要作左右对比,因正常肢体的肌力也有生理性改变。一般认为两侧差异大于10%有临床意义。

6.记录时可采用绝对肌力或相对肌力,后者即单位体重肌力。作横向比较时宜用相对肌力。

7.注意禁忌证。肌力测试特别是等长肌力测试时,持续的等长收缩可使血压明显升高。测试时如持续地闭气使劲,可引起乏氏反应(Valsalva effect),对心脏活动造成困难,有高血压或心脏疾患者慎用,明显的心血管疾病患者忌用。

8.注意肌力测试不适用于上位运动神经损害的运动功能评估,如中风后偏瘫肢体的运动功能不宜采用肌力检查。对于中枢性运动功能障碍的评估,应采用Brunnstrom法或Fugl-Meyer法,或上田敏法,请参阅中风康复章节。

二、关节活动度(ROM 检查

(一)关节活动度(range of motion ROM)检查的一般事项

1.ROM检查的目的

(1)通过检查发现阻碍关节活动的因素。

(2)判定障碍的程度。

(3)提示治疗方法。

(4)作为治疗、训练的评价手段。

2.ROM的种类

(1)主动活动:受检者以自力能够动的关节活动度。

(2)被动活动:用外力能够移动的关节活动度。

(3)关节除被动活动外,还有非生理性的关节附加活动度(accessory),主要用于康复的手法治疗。

3.基本姿位

全身所有的关节凡按劳取解剖的姿位放置者则为0°。前臂的运动手掌面在呈矢状面上状态为0°轴、面的概念与解剖学一致。

(二)ROM表示方法

文献中有关ROM的表示方法不尽相同,一种以解剖部位为“O”不论屈或伸,当关节伸直受限时,测量的角度数可能成为负数。另一种在屈曲活动记录时以充分伸直为“O”,在伸直活动记录时以充分伸直为“180”,这样可避免出现负数,但使关节总活动度的计算变得复杂化,本书采用前一种方法。

(三)ROM受限因素

1.关节骨性解剖结构异常。

2.关节周围软组织病变,如关节囊粘连、韧带损伤,肌腱挛缩等。

3.运动关节的肌肉软弱无力。

4.拮抗肌张力过高。

(四)ROM测量注意事项

1.对要测量的关节必须充分暴露,特别是对女性检查时应准备单房间及更衣室。检查异性时须有第三者在场。

2.要使受检者精神沉着,耐心说明,以使其采取轻松姿势。

3.对基本轴的固定是很重要的。固定的位置应在关节的近位端或远位端,不能在关节处固定。

4.角度计的轴应与关节的轴取得一致,不要妨碍轴的平等移动。

5.用角度计要测量两次,即在活动的前后测量,并左右对照。

6.对有两个关节肌(多关节肌)的关节,要充分考虑肌肉的影响。

7.有关节痛时,要发现疼痛的范围并作记录,注意慢慢检查。

(五)ROM测量方法

1.普通量角器法

目测ROM较为粗糙,因此一般用量角器进行检查。普通量角器用两根直尺连接一个半圆量角器或全圆量角器制成,手指关节用小型半圆角器测量。(见图2-1-7),使用时将量角器的中心点准确对到关节活动轴中心(参照一定的骨性标志),两尺的远端分别放到或指向关节两端肢体上的骨性标志或与肢体长轴相平行。随着关节远端肢体的移动,在量角器刻度盘上读出关节活动度。各关节测量的具体操作法见表2-1-3。

图2-1-7 关节量角器

表2-1-3 关节活动范围检查

关节 运动 测量姿位 量角器放置标志 0点 正常值 中心 近端 远端

肩 屈、伸 解剖位,背贴立柱站立 肩峰 腋中(铅垂线) 肱肌外上髁 两尺相重 屈180°

伸50° 外展 同上 同上 同上 同上 同上 180° 内、外旋 仰卧,肩外展肘屈90° 鹰嘴 铅垂线 尺骨茎突 同上 各90° 肘 屈、伸 解剖位 肱骨外上髁 骨峰 尺骨茎突 两尺成一直线 屈150°伸0°

腕 屈、伸 解剖位 桡骨茎突 前臂纵轴 第二掌骨头 两尺成一直线 屈90° 尺、桡屈 解剖位 腕关节中点 同上 第三掌骨头 同上 桡屈25°

尺屈65°

髋 屈 仰卧,对侧髋过伸 股骨大粗隆 水平线 股骨外髁 两尺成一直线 125° 伸 仰卧,对侧髋屈曲 同上 同上 同上 同上 15° 内收、外展 仰卧,避免大腿旋转 髂前上棘 对侧髂前上棘 髌骨中心 两尺成直角 各45° 内外旋 仰卧、两小腿桌缘

外下垂 髌骨下端 铅垂线 胫骨前缘 两尺相重 各45° 膝 屈、伸 仰卧 股骨外踝 股骨大粗隆 外踝 两尺成一直线 屈150°

伸0°

踝 屈、伸 仰卧 内踝 股骨内踝 第一跖骨头 两尺成直角 屈150° 伸0° 内、外翻 俯卧 踝后方两踝 小腿后纵轴 足跟中点 两尺成一直线 内翻35° 中点 外翻25°

2.方盘量角器测量法

范振华在1974年设计了一种方盘量角器,用正方形,每边长12cm,上有圆形刻度盘的木舯,加一指针及把手构成(图2-1-8)。在木盘刻度面处于垂直位时,方盘中心的指针由于重心在下而自动指向正上方。使用时采取适当姿位使关节两端肢体处于同一个垂直面上,并使一端肢体处于水平位或垂直位,以方盘的一边紧贴另一肢体,使其刻度面与肢体处于同一垂直面上,即可读得关节所处的角度。各关节测量的具体操作法见表2-4。

图2-1-8 方盘量角器

表2-1-4 用方盘量角器作关节活动度检查

关节 运动 测量姿位 量角器放置位置 量角器刻度盘方位 正常值

肩 屈、伸 站立,头、背、骶部紧贴立柱 上臂后方中段 0点指向近端 屈180°伸50° 外展 同上 上臂内缘中段 同上 180° 内、外旋 仰卧,肩外展,肘屈90° 前臂尺侧缘中下段 0点指向远端 内旋80°、外旋90° 肘 屈、伸 坐,上臂平贴桌面 前臂中段背侧尺

骨皮下面 0点对向尺骨 屈150°伸0° 前臂 内、外旋 站立,上臂外侧紧贴柱面,肘屈90°,手紧握量角器把手 量角器把手紧贴掌心 0点指向桡侧 内旋55°,外旋135° 腕 屈、伸 前臂平贴桌面,掌心向下 第三掌骨背面 180°点对向掌骨 屈80°、伸

70° 尺、桡屈 同上,掌心垂直,拇掌屈 第二掌骨桡侧缘 同上 尺屈40°,桡屈20° 髋 屈 仰卧,对侧髋过伸 大腿前缘中段 180°点对向大腿 120° 伸 同上,对侧髋屈曲 同上 同上 15° 内收外展 侧卧,一直尺两端族两髂前上棘上,测此尺寸倾斜度,于内收、外展测量结果中减除之 大腿外侧中段 同上 各45° 内、外旋 仰卧,两腿分开伸直 足掌内侧缘 0点指向远端 内旋50°,外旋65° 膝 屈、

伸 坐或仰卧 在肌前中段、小腿前中段各测一次,相加 180°点指向膝部

180°点指向膝部 屈160°,伸5°

屈160°,伸5°

踝 跖屈 站立足掌不离地,小腿尽量后倾 胫前缘中段 0点指向近端 40° 背伸 同上,足跟不离地,小腿前倾 同上 同上 25° 内外翻 向患侧卧,小腿平贴诊察台,外踝在桌缘上 紧贴足掌横弓 0点指向足内侧 内翻45°,外翻20°

三、步态检查

1.步态的基本情况

从一侧的足跟着地起,到此侧足跟再次着地为止,为一个步行周期(gait cycle)。其中每一足都经历了一个与地面接触的支撑期(stance phase)及一个腾空挪动的摆动期(swing phase)。支撑期由5个环节构成,依次为足跟着地(heel stride,HS),脚掌着地(foot flat,FF),重心前移至踝上方时支掌中期(midstance,MSt),身体继续前移至足提起时为足跟离地(heel off ,HO),最后为足趾离地(toe-off)。摆动期从足趾离地开始,经加速期至下肢垂直位为摆动中期(midswing ,MSw),以后经减速期止于足跟着地,一侧足跟着地至另一侧足跟着地为一单步(step),至同侧足跟再次着地为一复步(stride)。

在步行周期中支撑长于摆动期,因此每一步行周期中约有15%的时间即自一侧足跟着地至对侧足趾离地,双腿都处于支撑期,称为双侧支撑期(double support)。是为步行的特征,如没有双侧支撑,相反出现双足腾空即为跑步。

步频(cadence)指每分钟的行动步数,成人约为110~120步/分,快步可至140步/分。步幅(step width)指一单步移动的距离,与步频、身高等因素有关,一般男性为70~75cm。

步行时身体重心沿一复杂的螺旋形曲线向前运动,在矢状面及水平面上的投影各呈一正弦曲线,向前运动有交替的加速及减速成。为了使重心在轴位上的运动趋于平稳,减少上下左右移及加速从而减少能耗,配合髋、膝、踝各关节的运动,骨盆也有前后左右倾斜及水平侧移。

步行时以上活动的正常变异构成各人的步态特点。因病理因素使变异超出一定范围即构成异常步态。检查者熟悉了正常步态的构成及常见病理步态的基本特征后,就可以通过直接观察进行步态评定,必要时可用多维连续摄像、电子量角器及多导联肌电图等方法作分别或综合的观察,以取得肌肉、关节或身体重心在步行时的活动谱,以与正常的活动谱进行比较分析。正常的关节活动及肌肉活动谱例如图2-1-9。肌肉的工作包括向心及远心收缩。

图2-1-9 常速步行时髋、膝、踝各关节的屈伸活动

正常步态效率很高,特别是以每小时45~5km的速度步行时,单位距离耗能量少,此时肌电活动也最少。步行时身体前移的工实际上主要由重力及惯性提供而不是完全由肌肉收缩提供。步态异常时能耗增加,截瘫及截肢时更著,因而使步速受限,如扶拐步行的截瘫患者,步速一般限于每小时16~24km。

2.常见的病理步态

按异常步态的病理及表现,可分以下各类:

(1)短腿步态 如一腿缩短超过35cm时,患腿支撑时可见同侧骨盆及肩下沉,故又称斜肩步,摆动时则有代偿性足下垂。

(2)关节强直步态 下肢各关节挛缩强直时步态随之改变,关节挛缩于畸形姿位时改变更著。如髋关节屈曲挛缩时引起代偿性骨盆前倾,腰椎过伸,步幅缩短,膝屈曲挛缩30°以上时可出现短腿步态。膝伸直挛缩时,摆动时可见下肢外展或同侧骨盆上提出,以防止足趾拖地。踝跖屈挛缩时足跟不能着地,摆动时以增加髋及膝屈曲度来代偿,状如跨槛,故称跨槛步。此时患肢支撑期常有膝过度伸直,可引起膝反曲。

(3)关节不稳步态如先天性髋脱位时步行时左右摇晃如鸭步。

(4)疼痛步态当各种原因引起患难与共肢负重时疼痛时,患者尽量缩短患肢的支撑期,使对侧摆动腿呈跳跃式快速前进,步幅缩短,又称短促步。

(5)肌肉软弱步态

①胫前肌步态:胫前肌无力时足下垂,摆动期用增加髋及膝屈曲度以防足趾拖地,形成跨槛步。

②小腿三头肌软弱时支撑后期忠髋下垂,身体向前推进减慢。

③股四头肌步态:在患腿支撑期不能主动维持稳定的伸膝,故患者使身体前倾,让重力线在膝前方通过,从而使膝被动伸直,此时髋微屈可加强臀肌及股后肌群的张力,使股骨下端后摆,帮助被动伸膝。在支撑早期利用膝的持续过伸作为一种代偿性稳定机制常导致膝反曲。如同时有伸髋肌无力,则患者常须俯身用手按压大腿使膝伸直。

④臀大肌步态:伸髋肌软弱时,患者常使躯干用力后仰,使重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋,并控制躯干的惯性向前运动。形成仰胸凸肚的姿态。

⑤臀中肌步态:髋外展肌软弱时不能维持髋的侧向稳定,故患者在支撑期使上体向患侧变,使重力线在髋关节外侧通过,以便依靠内收肌来维持稳定,同时防止对侧髋部下沉并带动对侧下肢提起及摆动。两侧髋外展肌损害时,步行进上体左右摇摆,状如鸭子,又称鸭步。

(6)肌痉挛步态 因肌张力过高引起。如:

①偏瘫步态:常有患足下垂、内翻、下肢外旋或内旋,膝不能放松屈曲,为了避免足部拖地,摆动时常使患肢沿弧线经外侧回旋向前,故又称回旋步。上臂常呈屈曲内收,摆动停止。临床所见的偏瘫步态可有较多的变异。

②剪刀步:又称交叉步,多见于脑瘫或高位截瘫患者。因内收肌痉挛,步行时两髋内收,两膝互相磨擦,步态雀跃不稳。内收肌严重痉挛使两腿交叉难分,步行成为不可能。

(7)其他中枢神经损害

①小脑性共济失调时,步行摇晃不稳,状如醉汉,故称酩酊步态。

②帕金森氏病或其他基底节病变时,步态短而快,有阵发性加速,不能随意立停或转向,手臂摆动缩小或停止,称前冲步态或慌张步态。

(8)奇异步态不能有已知步态解释者应考虑是否为癔病性步态,其特点是动作表现不一贯,有时用更慢更费力的方式完成动作,与肌力检查结果不一致,肌张力检查时可有齿轮样反应(cogwheel response)等。

3.步态检查

作临床步态检查时,应嘱病人以其习惯的姿态及速度来回步行数次,观察其步行时全身姿势是否协调,各时期下肢各关节的姿位及动幅是否正常,速度及步幅是否匀称,上肢摆动是否自然等。其次嘱病人作快速及慢速步行,必要时作随意放松的步行及集中注意力的步行,分别进行观察。并试行立停、拐弯、转身、上下楼梯或坡道、绕过障碍物、穿过门洞、坐下站起、缓慢地踏步或单足站立、闭眼站立等动作。有时令患者闭眼步行,也可使轻度的步态异常表现得更为明显。

用手杖或扣拐步行可掩盖很多异常步态,因此对用拐杖步行者应分别作用拐或杖及不用拐或杖的步态检查。

步态检查常须结合一系列的基本情况检查,如神经系物理检查,各肌群肌力及肌张力检查,关节活动度检查,下肢长度测定以及脊柱与骨盆的形态检查。这些检查对确定异常步态的性质,原因及矫治方法有很大意义。

必要时在步行中作肌电图、电子量角器、多维摄像等检查,以便进行更细致的分析。

4.异常步态的矫治原则

(1)异常步态病因的矫治

①短腿步态患者须用矫形手术或矫形鞋来平衡两下肢的长度。

②关节挛缩畸形时,须通过关节活动度锻炼或矫形手术改善关节活动度,消除畸形。

③因疼痛引起步态异常时,须用理疗、局封、按摩、药物等治疗消除疼痛。因关节不稳或骨关节炎引起疼痛时,须用免荷支架减轻局部负荷。

④肌肉软弱时,可通过肌肉锻炼得到加强。锻炼难以收效时,考虑肌肉重建手术或用支架进行功能替代。

⑤肌肉痉挛时用放松练习,包括肌电反馈练习、按摩、被动牵伸、热敷或冷敷、解痉药物、神经注射或手术切除等方法缓解痉挛。

(2)步态训练步态训练一般对着镜子进行。治疗师从旁指出需要纠正之处,指导纠正,经反复练习以求熟练掌握与巩固。步态训练应设定可以达到的近期目标。可以从步态检查中所用的各种动作中选取病人勉强可以完成但有缺点及困难的动作作为练习动作进行系统练习,达到目的后再改选难度更高的动作作为练习动作。练习时应令病人适当集中注意力,但不宜引起过度紧张,特别在肌痉挛时。练习一般每日进行1~2次,每次1~2小时,包括间歇休息,避免明显疲劳。

步行练习时应采取必要的安全措施,包括采用适当的支架、拐杖、步行器、平行杠等。或给予人工的保护或扶持,防止跌倒,并使病人有必要的安全感。

步态训练中要注意病人的全身适应能力,必要时进行坐、站的耐力练习、上肢及腹背肌肌力练习及心血管系统功能锻炼,即用上肢运动或蹬车等方式进行的耐力运动练习,以适应步态异常时步行能耗的增加。

欢迎分享,转载请注明来源:浪漫分享网

原文地址:https://hunlipic.com/meirong/11669292.html

(0)
打赏 微信扫一扫微信扫一扫 支付宝扫一扫支付宝扫一扫
上一篇 2023-12-06
下一篇2023-12-06

发表评论

登录后才能评论

评论列表(0条)

    保存