胸腔穿刺术

胸膜腔穿刺术是临床常用的基本技能，对胸腔积液的诊断及治疗有重要的意义。一方面，可通过胸膜腔穿刺术对胸腔积液进行一般性常规检测，包括性状检测、生物化学检测、细胞形态学检测以及病原微生物学检测，以明确胸腔积液的性质，寻找引起积液的病因；另一方面，胸膜腔穿刺术还能起到临床治疗作用，抽出胸膜腔的积液和积气，减轻积液和积气对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者的呼吸困难等症状；抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；胸膜腔给药，可胸腔注入抗生素或者抗癌药物等。

一、适应证

1 原因未明的胸腔积液，可做诊断性穿刺，做胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。

2 通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。

二、禁忌证

1 体质衰弱、病情危重不能耐受胸膜腔穿刺术患者。

2 有精神疾病或不合作的患者。

3 有凝血功能障碍，严重出血倾向的患者。

4 对麻醉药过敏患者。

5 穿刺部位有感染。

三、术前准备

1 术前医患沟通，与患者及其家属介绍此项操作的必要性及过程以消除对本操作的顾虑。

2 了解、熟悉患者病情，明确病变的部位。

3 术前与患者家属告知谈话，包括手术的目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。

4 器械准备

胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布，止血钳。

四、操作方法及步骤

（一）体位

患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能取坐位的患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。

（二）选取穿刺点

一般选取胸部叩诊实音最明显部位，积液较多时常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查来定位。穿刺点可用蘸有甲紫的棉签或其他标记笔在皮肤做好标记。

（三）操作程序

1 常规消毒皮肤

以穿刺点为中心进行消毒，直径15 cm左右，两次。

2 打开胸腔穿刺包，戴无菌手套，铺消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，检查穿刺针与抽液用注射器连接后是否通畅以及是否有漏气情况。

3 助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者抽取2%利多卡因2～3 ml，在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进针麻醉，如穿刺点为腋中线或腋前线则取两肋之间进针。

4 将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓进针，当进针突遇落空感时，打开开关进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深。注射器抽满后，关闭开关，排出液体至引流袋内，记数抽液量，送检。

5 抽液结束后拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，用力压迫片刻，用胶布固定。

五、术后处理

1 术后嘱患者卧位或半卧位休息半小时，并观察血压等生命体征有无变化。

2 根据临床需要填写检验单，分送标本。

3 做好穿刺记录。

六、操作中注意事项

1 操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，以取得患者的配合，同时签好知情同意书；对精神过度紧张者，可于术前半小时给地西泮10 mg，或可待因003 g以镇静止痛。

2 操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、出汗、心悸、面色苍白、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，应立即停止抽液，并皮下注射01%肾上腺素03～05 ml，或进行其他对症处理。

3 一次抽液量不应过多、速度不宜过快。以检查为目的的诊断性抽液，50～100 ml即可。以治疗为目的的减压抽液，首次不超过600 ml，以后每次不超过1000 ml。如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需要100 ml，并应及时送检，以免细胞自溶。

4 避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

七、不良反应及处理

胸膜腔穿刺常会出现一些并发症，如气胸、出血、血气胸、胸膜反应以及感染等，必须紧急处理。

（一）气胸的处理

胸腔穿刺抽液时气胸发生率为3%～20%。常见原因是在穿刺时气体从外界进入，如三通活栓使用不当致接头漏气。少量气胸一般不需处理。另一种原因是穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察，摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。

（二）出血，血胸

穿刺针刺伤可引起胸壁、胸腔内或肺内出血。胸壁皮下出血量一般较少，无需特殊处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。

（三）胸膜反应

部分患者在穿刺过程中出现面色苍白、出汗、心悸、头昏、胸部压迫感甚至昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素05 mg。

（四）胸腔内感染

主要见于反复多次胸腔穿刺者。多为操作者没有做好无菌操作，操作过程中引起的胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。

（五）复张性肺水肿

多见于较长时间胸腔积液和气胸患者。由于抽液、抽气量较大或过快，肺组织快速复张引起单侧肺水肿，患者可出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复张后即刻或1 h内。表现为呼吸困难、胸痛、剧烈咳嗽、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，甚至出现休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。

八、胸腔穿刺术相关知识

（一）穿刺前

向患者讲明穿刺的目的，介绍操作方法，交代注意事项，消除患者的思想顾虑。对于精神紧张的患者，给予精神安慰，消除紧张、恐惧心理。

（二）穿刺中

胸穿时咳嗽易引起肺膨胀，穿刺针易损伤肺组织，嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话。若患者出现剧烈咳嗽应拔针停止操作。胸穿术中，应密切观察患者脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，防患者过度紧张，出现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗，刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。如果患者有上述症状时立即停抽液，拔出穿刺针，并协助患者平卧，给予低流量吸氧2～5 L/min，必要时给予心电监护。血压下降休克表现者，遵医嘱给予01%肾上腺素05 mg皮下注射。控制抽液、抽气速度，可避免发生复张性肺水肿及低血压。第一次抽气、抽液不要超过800～1 000 ml（交通性、张力性气胸除外），抽液时间至少应控制在1 h以内。对心功能较差的患者，首次抽气、抽液量宜更小，600 ml内更安全。如患者在减压期间出现干咳、呛咳提示为复张性肺水肿的早期征象，应立即停止减压，一般不至于发生复张性肺水肿和低血压。一旦发生肺水肿，应立即停止操作，准备相应抢救。肺水肿患者应给予酒精湿化吸氧，遵医嘱静脉注射氨茶碱、强心剂和速尿。及时治疗肺水肿，避免加重原发病导致意外发生。如考虑液体、气体较多时应尽量做胸腔闭式引流术，以减少并发症的发生。

（三）穿刺后

穿刺完毕，协助患者俯卧于病床，嘱其卧床休息2 h左右，密切观察患者的生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化，听取患者主诉，及早发现各种并发症。

九、操作记录的书写要点

操作记录主要包括：操作日期，患者一般信息包括姓名、年龄、性别、病区、床位号、住院号、以何体位、取何穿刺点，简要操作过程，操作后患者情况，操作者签名等。

范文：2014-11-20，患者余××，男，43岁，呼吸科28床，住院号×××××。患者取坐位，以右肩胛线第7～8肋为穿刺点，常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。以2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉后，左手示指与中指固定穿刺点部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活塞转到与胸腔关闭处，穿刺点缓慢进针，当穿刺有明显落空感时，转动三通活塞转到与胸腔相通，顺利抽出**液体。共抽出200 ml，分别送检胸水常规检查，肿瘤细胞检查等。抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。操作顺利，患者无不适主诉，安返病房。操作者签名。

十、结果判读

胸膜腔穿刺术是临床常用的基本技能，对胸腔积液的诊断及治疗有重要的意义。一方面，可通过胸膜腔穿刺术对胸腔积液进行一般性常规检测，包括性状检测、生物化学检测、细胞形态学检测以及病原微生物学检测，以明确胸腔积液的性质，寻找引起积液的病因；首先通过胸水的常规检查可以确定胸水是渗出液还是漏出液，再推测其可能的原发病。渗出液和漏出液的鉴别见表1-6-1。如为漏出液，可能为胸膜毛细血管静水压增高所致，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，以及上腔静脉或奇静脉受阻等；也可能是胸膜毛细血管内胶体渗透压降低所致，主要见于，低蛋白血症，肝硬化，肾病综合征，黏液性水肿等。如为渗出液，主要为胸膜毛细血管渗透压增加所致，主要见于胸膜炎症，如结核性，化脓性胸膜炎；结缔组织病；胸膜肿瘤（原发性胸膜间皮瘤或转移癌）；肺梗死等。另一方面，胸膜腔穿刺术还能起到临床治疗作用，抽出胸膜腔的积液和积气，减轻积液和积气对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者的呼吸困难等症状；抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；胸膜腔给药，可胸腔注入抗生素或者抗癌药物等。

小结

胸膜腔穿刺术是临床常用的基本操作，对胸腔积液的诊断及治疗有重要的价值。一方面，可通过胸膜腔穿刺术对胸腔积液进行一般性常规检测，包括性状检测、生物化学检测、细胞形态学检测以及病原微生物学检测，以明确胸腔积液的性质，寻找引起积液的病因；另一方面，胸膜腔穿刺术还能起到临床治疗作用，抽出胸膜腔的积液和积气，减轻积液和积气对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者的呼吸困难等症状；抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；胸膜腔给药，可胸腔注入抗生素或者抗癌药物等。

你好，您的这种症状不典型，不是心肌缺血的表现，不要盲目，注意冠心病心肌缺血是发生中老年人，具体基础性危险因素，如高血压，高血脂和糖尿病情况，出现活动性胸闷胸疼症状。指导意见你好，您的这种症状很多的属于精神心理问题，需要积极心理治疗，同时注意器质性的病变不是这样的特点的，不要盲目，注意心电图的单纯t波变化原因很多，本身不一定就是心肌缺血问题