临床执业医师考试的实践技能考试

一、职业素质

（一）医德医风

（二）沟通能力

（三）人文关怀

二、病史采集

（一）发热

（二）皮肤黏膜出血

（三）疼痛

头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛。

（四）咳嗽与咳痰

（五）咯血

（六）呼吸困难

（七）心悸

（八）水肿

（九）恶心与呕吐

（十）呕血与便血

（十一）腹泻与便秘

（十二）黄疸

（十三）消瘦

（十四）无尿、少尿与多尿

（十五）尿频、尿急与尿痛

（十六）血尿

（十七）抽搐与惊厥

（十八）眩晕

（十九）意识障碍

三、体格检查

（一）一般检查

1全身状况

生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育（包括身高、体重、头围）、体型、营养状态、意识状态、面容、体位、姿势、步态。

2皮肤

3淋巴结

（二）头颈部

1眼

外眼检查（包括眼睑、巩膜、结膜、眼球运动）、瞳孔的大小与形状、对光反射（直、间接）、集合反射。

2口

咽部、扁桃体。

3颈部

甲状腺、气管、血管。

（三）胸部

1胸部视诊

（1）胸部的体表标志

包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。

（2）胸壁、胸廓、胸围

（3）呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律

2胸部触诊

胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。

3胸部叩诊

叩诊方法、肺界叩诊、肺下界移动度。

4胸部听诊

听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。

5乳房检查（视诊、触诊）

6心脏视诊

心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动。

7心脏触诊

心尖搏动及心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感。

8心脏叩诊

心界叩诊及左锁骨中线距前正中线距离的测量。

9心脏听诊

心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）

10外周血管检查

（1）脉搏

脉率、脉律。

（2）血管杂音

静脉杂音、动脉杂音。

（3）周围血管征

（四）腹部

1腹部视诊

（1）腹部的体表标志及分区

（2）腹部外形、腹围

（3）呼吸运动

（4）腹壁静脉

（5）胃肠型和蠕动波

2腹部触诊

（1）腹壁紧张度

（2）压痛及反跳痛

（3）肝脾触诊及测量方法

（4）腹部包块

（5）液波震颤

（6）振水音

3腹部叩诊

（1）腹部叩诊音

（2）肝浊音界

（3）移动性浊音

（4）肋脊角叩击痛

（5）膀胱叩诊

4腹部听诊

（1）肠鸣音

（2）血管杂音

（五）脊柱、四肢、肛门

1脊柱检查

（1）脊柱弯曲度

（2）脊柱活动度

（3）脊柱压痛与叩击痛

2四肢、关节检查

3肛门指诊

（六）神经

1神经反射

（1）深反射

跟腱、肱二头肌、膝反射。

（2）浅反射（腹壁反射）

2脑膜刺激征

颈强直、kernig征、Brudzinski征。

3病理反射（Babinski征）

四、基本操作

（一）手术区消毒、铺巾

（二）手术刷手法

（三）穿、脱手术衣

（四）戴无菌手套

（五）手术基本操作

切开、缝合、结扎、止血。

（六）清创术

（七）开放性伤口的止血包扎

（八）脓肿切开术

（九）换药与拆线

（十）吸氧术

（十一）吸痰术

（十二）胃管置入术

（十三）三腔二囊管止血法

（十四）导尿术

（十五）动、静脉穿刺术

（十六）胸腔穿刺术

（十七）腹腔穿刺术

（十八）腰椎穿刺术

（十九）骨髓穿刺术

（二十）脊柱损伤的搬运

（二十一）四肢骨折现场急救外固定技术

（二十二）心肺复苏

（二十三）简易呼吸器的应用

（二十四）穿、脱隔离衣

五、辅助检查

（一）心电图

1正常心电图

2窦性心动过速

3窦性心动过缓

4房性期前收缩

5心房颤动

6阵发性室上性心动过速

7室性期前收缩

8室性心动过速

9心室颤动

10房室传导阻滞

11左、右束支传导阻滞

12左、右心室肥厚

13急性心肌梗死

（二）X线平片影像诊断

1正常胸片

2肺炎

3浸润型肺结核

4肺癌

5心脏增大

二尖瓣型、主动脉型和普大型。

6气胸

7胸腔积液

8正常腹平片

9消化道穿孔

10肠梗阻

11泌尿系统阳性结石

12长骨骨折

13肋骨骨折

（三）X线胃肠道造影影像诊断

1食管静脉曲张

2食管癌

3消化性溃疡

4胃癌

5结肠癌

PT、APTT、血浆纤维蛋白原、D-二聚体。

5痰液病原学检查

6脑脊液常规及生化检查

7胸水常规及生化检查

8腹水常规及生化检查

9肝功能

10肾功能

11血清电解质

12血糖及糖化血红蛋白

13血脂

14心肌损伤标志物

CK、CK-MB、肌钙蛋白。

15血、尿淀粉酶

16血清铁、铁蛋白、总铁结合力

17甲状腺功能

18乙肝病毒免疫标志物

19自身抗体（ANA、RF、抗环瓜氨酸肽抗体、抗双链DNA抗体）

20血气分析

21肿瘤标志物

AFP、CEA、CA19-9、CA125

19血、尿hCG检测

六、病例分析

（一）呼吸系统

1慢性阻塞性肺疾病

2支气管哮喘

3支气管扩张

4肺炎

5肺结核

6肺癌

7呼吸衰竭

8血胸和气胸

9肋骨骨折

（二）心血管系统

1心力衰竭

2心律失常

3冠心病

4高血压

5心脏瓣膜病

6结核性心包炎

（三）消化系统

1胃食管反流病

2食管癌

3胃炎

4消化性溃疡

5消化道穿孔

6胃癌

7肝硬化

8肝癌

9胆石病、胆道感染

10急性胰腺炎

11溃疡性结肠炎

12肠梗阻

13结、直肠癌

14肠结核

15结核性腹膜炎

16急性阑尾炎

17肛管、直肠良性病变

18腹外疝

19腹部闭合性损伤

肝、脾、肠、肾损伤

（四）泌尿系统（含男性生殖系统）

1急性肾小球肾炎

2慢性肾小球肾炎

3尿路感染

4尿路结石

5前列腺增生

6慢性肾脏病（慢性肾衰竭）

（五）女性生殖系统

1异位妊娠

2急性盆腔炎

3子宫颈癌

4子宫肌瘤

5卵巢癌

6卵巢囊肿蒂扭转或破裂

（六）血液系统

1缺铁性贫血

2再生障碍性贫血

3急性白血病

4淋巴瘤

5特发性血小板减少性紫癜

（七）内分泌系统

1甲状腺功能亢进症

2单纯性甲状腺肿

3糖尿病

（八）神经系统

1脑出血

2脑梗死

3蛛网膜下腔出血

4急性硬膜外血肿

（九）运动系统

1四肢长管状骨骨折

2大关节脱位

（十）风湿免疫性疾病

1系统性红斑狼疮

2类风湿关节炎

（十一）儿科疾病

1肺炎

2腹泻

3维生素D缺乏性佝偻病

4小儿常见发疹性疾病

麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、手足口病、猩红热

（十二）传染病

1病毒性肝炎

2细菌性痢疾

3流行性脑脊髓膜炎

4艾滋病

（十三）其他

1软组织急性化脓性感染

2急性乳腺炎

3乳腺癌

4一氧化碳中毒

5急性有机磷农药中毒 考试机构或组织的基本要求承担医师资格实践技能考试的机构或组织，除符合《中华人民共和国卫生部令》第4号第四章第十八条规定外，还应符合： 实践技能考试机构或组织，应根据考试内容设置若干考站，具备实践技能考试条件，便于管理； 考试机构或组织应设候考室，并必须明示考生须知、考试流程图和考站分布图等； 考试机构或组织须设考试引导员，负责引导考生进入每个考站和传递考生评分册，保证考试秩序和纪律。 承担中医资格实践技能考试的考点，其下设的实践技能考试基地标准除符合《医师资格考试暂行办法》（卫生部令第4号）第十八条规定外，还应符合：

（一）根据考试内容设置若干个考站，具备实践技能考试实施条件，便于管理。

（二）醒目位置张贴考生须知和考站分布图等有关内容。

（三）设置考生候考区，方便考生等候参加考试。

（四）有符合条件的保密室，以存放试卷与其他保密资料。

（五）配备引导员，负责引导考生进入每个考站，维护考试秩序和纪律。 考试实施的基本要求 实践技能考试采用多站测试的方式，考生依次通过考站接受实践技能的测试。考点根据考试机构或组织的设置规模，合理安排考生的考试时间； 考点在准考证上注明考生应携带的物品（如身份证明（军官证、护照）、工作服、口罩、帽子以及口腔类所需的离体牙等），并提前10天通告考生； 考生持“准考证”应考，考试机构或组织要严格把关，考前认真核对考生准考证和身份证明，并对应试者所提交的试用期一年的实践材料进行审核； 每位考生必须在同一考试机构或组织进行测试； 医师资格实践技能考试总分值为100分，合格分数线为60分； 医师资格实践技能考试过程中，不得对人体进行创伤性操作； 在体格检查和基本操作采用2名考生相互操作时，要男女考生分开，并至少为女考生安排1名女考官。 考官担任医师资格实践技能考试的考官，应符合《中华人民共和国卫生部令》第4号第四章第十九条、第二十条、第二十一条规定。在同一考试机构或组织的各考站的考官原则上不能来自同一单位（医院）。

　　入院记录

　　李光辉 ，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。上海市明光剧团演员。住上海市黄浦区永康路141号。因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。

　　患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。查肝功能总胆红素1026μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HAVIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg及HBsAg仍阳性。

　　3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。总胆红素513μmol/L,直接胆红素428μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性。诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。

　　过去身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎。5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。1990年冬患急性阑尾炎。手术治愈。近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。

　　幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。幼年住无锡乡间，多次在湖河戏水，有无痒性皮疹记不清。曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。无烟酒嗜好。26岁结婚，妻3年前顺产一女，健。

　　父亲三年前死于肺癌，生前长期咳嗽，多次咯血。母亲3年来经常上腹痛，常服胃舒平，进食亦可缓解，一弟、一妹、一女均健康。

　　体格检查 体温37℃，脉搏54/min，血压16/107kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，精神软弱，自由体位，应答切题，检查合作。全身皮肤轻度黄染，弹性良好，未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张，毛发分布正常。左颅顶有长约3cm线状疤痕一处，双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大，中等硬，无压痛，其余各处表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。发黑浓密，五官正常。结膜轻度黄染，双侧瞳孔等大，对光反应及调节反应正常。外耳道无溢液，双侧乳突无压痛。鼻腔通气良好，无溢液鼻甲及鼻中隔无异常，鼻窦无压痛。唇红润，牙列整齐，舌质红，苔黄腻，双侧扁桃体1o，肿大，咽粘膜未见明显充血水肿，无分泌物，颈软，，静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，胸壁未见扩张血管。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率54/min，律齐，P2>A2，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，右下腹有长约4cm的线状疤痕一处，腹壁未见静脉曲张，腹柔软，无压痛，反跳痛及移动性浊音。肝上界第5肋间，下界于锁骨中线肋下2cm，上下径125cm，剑突下5cm，质中，表面光滑，有触痛及叩击痛，脾肋下未触及，叩诊浊音界不扩大。外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸无异常。右侧附睾有黄豆大小结节一个，质韧，压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。脊柱、四肢无畸形，无压痛，关节活动无障碍。膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验 血像：红细胞42×1012/L，血红蛋白140g/L，白细胞84×109/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%，未见疟原虫。尿：胆红素阳性，尿胆原1:20阳性。粪：软，淡**，镜检未见异常。肝功能总胆红素513μmol/L，直接胆红素428μmol/L，ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。

　　最后诊断（1999-2-20） 初步诊断

　　1．急性黄疸型丙型病毒性肝炎 1．急性黄疸型丙型病毒性肝炎

　　2．慢性迁延乙型病毒性肝炎 2．慢性迁延型乙型毒性肝炎

　　3．肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧 3．前哨痔

　　4．血吸虫病，慢性 4．附睾肉芽肿，右，丝虫性？

　　5．班氏丝虫病

　　6．马来丝虫病

　　7．肠蛔虫病

　　8．前哨痔

　　9．足癣，双

　　金玉成

　　入院病历

　　姓名 李光辉 工作单位职别 上海市明光剧团演员

　　性别 男 住 址 上海市永康路141号

　　年龄 30岁 入院日期 1992-2-12

　　婚否 已 病史采取日期 1992-2-12

　　籍贯 江苏无锡 病史记录日期 1992-2-12

　　民族 汉 病情陈述者 本人

　　主诉 乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余，加重1周

　　现病史 患者于半年前，外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振，先以为旅途劳累所致，3～5天后出现恶心、肝区胀痛，来我院门诊，查肝功能，总胆红素1026μmol/L，ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二项阳性，抗HAVIgM、抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经用西利宾胺片治疗1月余，肝功能全部正常，无明显不适，但HBsAg 及HBeAg阳性，于1991年9月15日出院，门诊随访治疗。

　　一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛，近3月来上述发作加剧，后确诊为慢性阑尾炎急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血400ml，其后ALT又见波动，麝浊及丙种球蛋白也轻度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。尤以近1周明显加重，尿色深如浓茶。前天上午来我院肝炎门诊。检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+），总胆红素513μmol/L，直接胆红素428μmol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性，诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。

　　过去史 平素身体健康，3岁时曾患典型麻疹并发肺炎，5周治愈；4岁时曾患双侧腮腺炎，两周治愈；10岁时曾患急性菌痢，有发热、腹痛、腹泻，红白便每日10余次，服黄连素1周治愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。1980年春曾接种五联制剂3针，1983年5月注射三联菌苗一针。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，近两月来有干咳，一周前曾咯铁锈色痰少许。

　　循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。

　　消化系：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。

　　血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。

　　神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。

　　运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。

　　外伤及手术史：7岁时被人推倒，头皮跌破，出血，缝过三针，1991年因阑尾炎急性发作，行阑尾切除术。

　　个人史 幼年生长无锡，12岁移居上海。17岁进入上海戏曲学校学习，20岁毕业，分配到上海市有光剧团当演员。曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。无烟酒嗜好。幼年有多次河水接触，有无痒性红疹记不清。去秋在杭州吃醉蟹半只。否认毒性物质接触史。26岁结婚，妻体健，3年前顺产1女。

　　家族史 父亲有长期咳嗽，曾多次咯血，3年前死于肺癌。母亲近3年来经常上腹痛，进食后痛止，常服胃舒平。一弟、一妹、一女身体均健康，无类似疾病。

　　体格检查

　　一般状况 体温37℃，脉搏54/min，呼吸18/min，血压16/10kPa，身高174cm，体重60kg。发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神软弱，应答切题，检查合作。

　　皮肤 全身皮肤轻度黄染，弹性好，未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张，毛发分布均匀。

　　淋巴结 双侧腹股沟淋巴结3个可触及，直径约1cm，中等硬度，无压痛，与皮肤无粘连，局部皮肤不红肿；其余部位表浅淋巴结不肿大，亦无压痛。

　　头部

　　头颅：大小、形态无异常，头发乌头浓密，无疖痈。颅顶左侧有线状外伤疤痕一处，长约3cm。

　　眼部：两眼眼裂大小对称，两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应存在，调节反应正常。

　　耳部：耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力佳。

　　鼻部：外观正常，鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻窦区无压痛。

　　口腔：呼气无恶臭，口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。舌质红，舌苔黄腻，伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。扁桃体双侧Ⅰo肿大，但无分泌物。咽部无充血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。

　　颈部：柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。

　　胸部

　　胸郭：无畸形，双侧对称，运动如常，肋弓角约90o。胸壁无肿块，未见扩张血管。

　　肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：语言震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界大肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。

　　心脏 视诊：未见心尖搏动及心前区膨隆。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动，震颤及摩擦感。

　　叩诊：左右心界正常，大小如右表锁骨中线距正中线9cm。

　　右cm 肋间 左cm

　　20 Ⅱ 25

　　25 Ⅲ 40

　　30 Ⅳ 65

　　Ⅴ 85

　　听诊：心率54/min，律齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2>A2，无心包摩擦音。

　　腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及蠕动，脐部下凹。右下腹壁有长4cm的手术疤痕。

　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，异常搏动及波动，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2cm，剑突下5cm，边缘纯，质中等，表面光滑，触痛中等。胆囊、脾、双肾均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，上下全长125cm：肝区有叩击痛。脾浊音界不扩大，腹部无过度回响及移动性浊音。

　　听诊：肠蠕动音活跃，7～8/min胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。

　　外阴及肛门：外生殖器发育正常，无包茎尿道口无分泌物，睾丸不肿大，无压痛。右侧附睾有黄豆大结节一个，质韧，压痛轻微。精索无增粗，无结节及静脉曲张，阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门胸膝位6点钟处有黄豆大皮瓣一个。未见肛裂及瘘管。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿，畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。

　　神经系 肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射，膝腱跟腱反射，提睾反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验 血像：红细胞42×1012/L，血红蛋白140g/L，白细胞计数84×109/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%。

　　尿：胆红素阳性，尿胆原1:20阳性。

　　粪：淡**，软，镜观无异常。

　　肝功能：总胆红素513μmol/L，直接胆红素428μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。

　　小结

　　中年男性，本市演员，近半年内常有乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适，尤以近1周明显加重，并出现黄疸。半年前曾患急性无黄疸型乙型病素性肝炎，经外院住院治疗1月，症状缓解，肝功能恢复正常，但HBsAg 、HBeAg未见阴转。3月前做阑尾切除术。输血400ml，此后不久上述症状复现，肝功能又见异常。体检：神志清，精神软弱，结膜，皮肤轻度黄染。五官、心、肺无特殊。肝肋下20cm,剑突下5cm，质中,有触痛及叩击痛。右侧附睾有黄豆大结节一个,压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。检验：血像，嗜酸粒细胞10%，其余正常。尿胆红素及尿胆原阳性，ALT800U,SB513μmol/l , DB428μmol/L ,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性

　　最后诊断（1992-2-20） 初步诊断

　　1．病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型 1．病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型

　　2．病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型。 2．病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型

　　3．肺吸虫病，肺型及皮下型 3．前哨痔

　　4．日本血吸虫病，慢性 4．附睾肉芽肿，右，丝虫性？

　　5．班氏丝虫病，附睾肉芽肿，右

　　6．马来丝虫病

　　7．肠蛔虫症

　　8．前哨痔

　　9．足癣，双

　　金玉成/来登 来登/王小珍

　　1992-2-12 诊断分析及诊疗计划

　　（一）诊断分析 分析病情，提出诊断依据如下：

　　1．病毒性肝炎 ①半年前患急性无黄疸性乙型肝炎，经治疗后虽然症状缓解，肝功能恢复正常，但HBsAg 、HBeAg未见阴转；②近1周内明显乏力、纳差、恶心、右上腹痛；③ALT明显升高，胆红素及麝浊增加；④3月前手术中输血400ml；⑤HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性，故考虑为丙型肝炎病毒与乙型肝炎病毒重叠感染，分别诊断为急性黄疸型丙型病毒性肝炎与慢性迁延型乙型病毒性肝炎。

　　2．前哨痔 根据局部体征可确诊。

　　3．附睾结节 ，丝虫病 病人有在丝虫病流行区有蚊季节旅居史，单侧附睾有黄豆大韧性小结节，压痛轻微，当以班氏丝虫所致肉芽肿的可能性最大，尚待晚间验血找微丝蚴，方可证实。

　　4．其他 ①患者有干咳、咯铁锈色痰及吃醉蟹史，虽胸部无明显体征，尚待X线检查胸部；留痰镜检肺吸虫卵。②患者幼年有血吸虫病流行区疫水接触史，应予大便孵化，以查明有无慢性血吸虫病。

　　（二）诊疗计划

　　1．明天起留大便3天，作血吸虫毛蚴孵化试验3次，并取血清作环卵沉淀试验，以确定有无血吸虫感染。

　　2．明天上午送X线胸部摄片检查。

　　3．明晚10时取血查微丝蚴。

　　4．明晨取血清送检全套肝功能，抗HAV及HBV的抗原抗体，抗HCV，抗HDV，抗HEV及HBVDNA，DNAP等检查。

　　来登/王小珍

　　病程记录

　　1992-2-12 患者于下午二时入院，经询问病史及作体检后，觉乏力加重，纳差，恶心，晚餐仅进白粥半碗，苏打饼干一小片，服黄芩甙片、黄疸菌陈冲剂及多酶片后不久呕吐1次，量约100ml。乃予FDP、5%葡萄糖氯化钠注射注入1000ml，加维生素C2g及氯化钾15g，静脉滴入，经3小时滴完，21时后安然入睡。

　　来登/王小珍

　　1992-2-13 晨间病人精神较好,据称晚间睡眠较安稳,早餐食欲稍好转,能进食白粥一小碗,小蛋糕一块,未吐晨间未解大便,故孵化标本未能送去。

　　今晨金主治医师巡诊，听取病史报告后，作了补充询问及体检，发现七点情况：①前年在苏州演出期间，当地蚊子较多，身上起过蚊叮疙瘩。②右上胸第2肋间处呼吸音较低，偶闻及捻发音。③脾脏于右侧卧位可触及，但无触痛。④双足各趾间有脱屑性病变，夜间局部瘙痒明显。⑤去年冬曾排带鲜血的大便1次。⑥去年夏天曾在两下肢发生“流火”1次。⑦右腋部皮下黄豆大小结节1个，质中，压痛不明显。

　　对病情作了如下分析：

　　1．同意乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒重叠感染的诊断。认为是根据患者半年前患乙型肝炎，至今HBsAg 、HBeAg仍阳性，3月前阑尾切除术中输血400ml 近年文献报道，国内输血后发生丙型肝炎病例时有所见，按其感染后出现抗HCV的时间恰好在3~12月期间。结合病史、症状、体征及肝功能等资料可排除甲型肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎。且发生胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肝癌、胰头癌的可能性极小，但可先行肝胆系统超声探查、血清学检查及生化检查，协助诊断。

　　2．同意附睾结节可能由班氏丝虫引起，可以验血找微丝蚴，以便确诊。

　　3．根据病人有吃生蟹的历史，近来有干咳及咯铁锈色痰，右上肺有呼吸音减低及捻发音，须考虑肺吸虫病的可能性，除行X线摄片检查外，尚应查痰找肺吸虫虫卵。右腋部皮下结节有肺吸虫囊肿结节的可能性，须予摘出剖检寻找活虫。

　　4．同意考虑慢性血吸虫病的可能性。病人幼年在血吸虫病高度流行区（太湖区域）有多次河水接触史，虽无有关症状，但感染的可能性是极大的，可行大便孵化或直肠粘膜活检，加以确诊。

　　5．根据幼年起即有反复多次脐区痛，曾吐出蛔虫，平时饮食前不洗手，去年在农村吃过未洗净的生红薯等情况看来，肠蛔虫症是存在的，一次大便镜检阴性不能否定诊断。可予反复检查，以便确诊。

　　6．前哨痔及足癣 根据局部体征可以确诊。

　　治疗方面，基本同意原定计划。认为对肝炎可按一般肝炎常规定期检查及治疗。在抗病毒治疗方面，建议用α－干扰素300万U、肌内注射隔日1次，3个月为1疗程。对HBV及HCV均有一定的清除病毒作用。其他可用肝细胞生长素治疗，对改善症状较好，同时应注意休息，合理营养。

　　来登/王小珍

第二节 住院期间病案书写的内容与要求

　一、入院病历

　一般项目　姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

　主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

　不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多饮、多食、多尿、消瘦5月”：“瘀点、瘀斑、头晕1月”：“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余 ”：“尿频、尿急3小时”。

　现病史

　1将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

　2在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

　3按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

　4过去检查及治疗情况。

　5对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

　6书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。

　7同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

　过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

　1一般健康状况 健康或虚弱。

　2急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

　3曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

　4按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

　个人史

　1出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

　2生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

　3过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

　4月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

　初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄经期相隔日数例如：16 3～4 48 30～32

　并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

　5婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。

　6生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

　家庭史

　1父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

　2遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

　体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。

　一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。

　皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 并明确记述其部位、大小及程度等。

　淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

　头部

　头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

　眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。

　耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。

　鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。

　口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。

　颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。

　胸部

　胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。情况（位置，大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。

　肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

　触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

　叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

　听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。

　心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。

　触诊：心尖搏动部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。

　叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。

右cm 肋间 左cm

20 Ⅱ 30

30 Ⅲ 40

30 Ⅳ 60

Ⅴ 80

　听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。

　腹部 视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。

　触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

　肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节

　胆囊 可否触及，大小，有无压痛。

　脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度。

肾 能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

　叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。

　听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

　外阴及肛门 阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

　脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。

　神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

　专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。

　检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

　小结 用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。

　初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。

　当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。

　签名 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。

　最后诊断 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名。

　二、入院记录

　入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。

　三、诊断讨论及诊疗计划

　住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括：

　（一）分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。

　（二）初步诊断 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。

　（三）诊疗计划 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。

　诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。

　四、病程记录

　（一）记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。

　（二）内容

　1入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。

　2患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

　3特殊检查结果及其判断。

　4一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。

　5主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。

　6特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

　7行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。

　8每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。

　9如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。

　10原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。

　11凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。

　12患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。

　附 病程中一般常规工作

　下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。

　（一）病程记录 按前述病程记录要求书写。

　（二）高压 入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情加测量次数。

　（三）血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。

　（四）尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。

　（五）粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。

　（六）检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。

　五、转科记录

　（一）转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转 科。

　（二）转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括：

　1一般项目 如姓名、性别、年龄等。

　2现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。

　3体检、检验和其他检查的重要发现；

　4本科曾进行的治疗及其效果。

　5病情演变情况、本科意见及会诊意见；

　6诊断或初步诊断。

　（三）转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。

　六、出院记录

　患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数；出院诊断，出院嘱咐。

　七 、死亡记录

　患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。

　八、再次入院病历

　患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别：

　1因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。

　2因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。

　九、特别记录

　为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。

　十、病历摘要

　（一）填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。

　（二）内容 1一般项目，按入院记录项目记载；2入院时情况及各项检查结果；3病程经过情况、治疗情况及治愈程度；4最后诊断；5患者当前情况；6必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。