治疗师该怎样促进运动功能的发育？

1头的控制能力训练

正常小儿的发育顺序都是从头到足，因此，头部的控制能力是所有动作开始的基础头部能抬起，并维持在身体的正中线上，才能使身体得到平衡，进一步控制躯干和腰部的伸展，再发展到四肢的活动能力脑性瘫痪的儿童头颈躯干经常出现一些不正常的动作模式，只有将这些动作控制住，患儿的发育才有机会趋向正常

(1)痉挛型:治疗师将患儿置于仰卧位，再将双手放在患儿头部的两侧，把患儿颈部向上方拉至水平位，并用双前臂将患儿的双肩向下压，以增加向上的拉力，然后用双手抓住患儿的肘关节，将患儿手臂抬高并外翻拉至坐位，这样可促进患儿头的抬起(图6-5-1)

图6-5-1痉挛型脑瘫患儿头部控制训练方法

(2)手足徐动型:治疗师将患儿置于仰卧位，再用双手抓住患儿的肘关节，将患儿双上肢伸展并内旋，然后稍稍往下压，以增加稳定性，再慢慢将患儿拉起成坐位，这样可促进患儿的头保持直立抬高，面向前方(图6-5-2)

图6-5-2手足徐动型脑瘫患儿头部控制训练方法

(3)弛缓型:治疗师用双手抓住患儿的双肩，并用双手拇指在患儿胸前施加压力用以增加支持力，同时其余四指将肩关节做内收动作，这样可以给患儿较大的稳定性以协助抬头，并保持在身体正中位(图6-5-3)

图6-5-3弛缓型脑瘫患儿头部控制训练方法

(4)其他:若配合康复训练器械音乐玩具等，以听看玩的方式训练，效果更好

让患儿以手膝位趴在高度适合的滚筒上，用带声响的玩具在其前方逗引他，使患儿头部上下左右地看，还可让患儿趴在治疗球上，双手玩玩具，也能促进其头的抬起(图6-5-4)

图6-5-4其他头部控制训练方法

2翻身训练

(1)反射式翻身:先将患儿的头转向欲翻向的一侧，治疗师用一手紧紧固定患儿下颚，另一手在患儿胸骨中部往下压，同时双手用力给予推向胸前对侧的力，这样患儿的躯干旋转带动骨盆诱发出反射式的翻身动作(图6-5-5)

图6-5-5反射式翻身

(2)腿部控制式翻身:治疗师双手分别握住患儿的踝关节，首先使欲翻向一侧的下肢伸展并外展，另一侧下肢屈曲并内收，内旋转到对侧这样由于双下肢的旋转，带动上身翻转至对侧，就完成了腿部控制式翻身(图6-5-6)

图6-5-6腿部控制式翻身

(3)手臂控制式翻身:治疗师用一手握住患儿一侧的腕关节，并使这侧上肢先伸展外展，继而再内收内旋横跨身体到对侧治疗师可在患儿翻转过程中，用另一只手在肩部给予一定帮助由于手臂的翻转，头躯干下肢就会自然随上肢的旋转而翻到对侧(图6-5-7)

图6-5-7手臂控制式翻身

(4)头部控制式翻身:治疗师用双手将患儿头部抬高并前屈，然后向对侧轻轻转动

这样患儿的肩躯干下肢会自然被带动而翻转过去在进行这个动作时，一定要小心，注意防止扭伤患儿颈部(图6-5-8)

图6-5-8头部控制式翻身

3坐位保持训练当患儿的头部可以保持抬起，并在身体正中位，躯干的控制能力也较好时，就可以开始进行坐位保持的训练

(1)痉挛型:治疗师首先使患儿髋关节屈曲后再坐下，坐下后治疗师用双手将患儿双下肢外展，外旋，并使其躯干前屈以促进髋关节充分屈曲，最后再将患儿膝关节伸展这时治疗师要不断用语言提示患儿学习独自向前弯腰，以保持坐位(图6-5-9)

图6-5-9痉挛型坐位保持训练

(2)手足徐动型:治疗师必须先将患儿的双下肢并拢且屈曲于胸前，再用双手扶住患儿肩部，使其肩关节向前，向内侧做内收内旋动作，这样可以使患儿双手能支撑在身体两侧维持坐位(图6-5-10)

图6-5-10手足徐动型坐位保持训练

(3)弛缓型:治疗师在患儿坐下时，用一手在其腰骶部施加向下的压力，并用双手大拇指压放在脊柱两旁，给予固定的支持力，以促进头及躯干的伸展，维持坐位(图6-5-11)

图6-5-11弛缓型坐位保持训练

4坐位平衡的训练坐位平衡的训练，必须以坐位保持稳定为基础坐位平衡的训练可选择椅坐位端坐位或长坐位进行

(1)椅坐位时的训练:取一高度适中的椅子让患儿坐在上面，身体前放置高度适中的桌子让患儿双手放在桌子上，双肘关节伸展治疗师要让患儿学会不要躯干前倾以免跌倒避免使用约束带在回答问题时，让患儿举一只手表示他知道答案，另一只手则用来固定身体维持平衡在唱歌敲节奏拍手模仿小动物时，指导患儿举起双手，这样有助于促进患儿的坐位平衡能力的提高(图6-5-12)

图6-5-12椅坐位时的坐位平衡训练

(2)端坐位时的训练:患儿端坐于床边，双足平放在地上，待患儿坐稳后，治疗师可将其向前后左右推动，让患儿学会在动态中保持平衡注意应根据患儿的具体情况调节用力大小

(3)长坐位时的训练:在长坐位进行平衡训练时，可配合一些作业活动，以增加患儿的兴趣并获得良好的配合待患儿在长坐位坐稳后，治疗师指示患儿用一只手持笔在身体前的调色盘中蘸上颜料，涂到身体侧方墙上的白纸上面这样通过躯干旋转重心的移动等活动，促进患儿学会维持平衡这时患儿手的运动幅度较小，高度很低随着平衡能力的提高，可适当增加作业活动的难度治疗师可指示患儿将与身体不同方向不同高度的玩具拿到身体的前或侧方最好的方法，是与治疗师一起进行投接球游戏，最后是在平衡板上训练(图6-5-13)

图6-5-13长坐位时的坐位平衡训练

5爬行训练爬行运动是直立运动的基础，脑性瘫痪患儿进行爬行训练，不仅能改善上下肢的运动功能，而且可使患儿的上下肢动作变得协调，运动和姿势显得更对称爬行训练的基本条件，是患儿在俯卧位时能抬头和双上肢负重爬行训练可分为以下4个阶段进行:

(1)手膝跪位保持阶段:让患儿取手膝跪位，注意其双上肢要充分伸展支撑在地面上双下肢屈曲，头自然抬起，此时若用玩具在前面逗他，他的上身也会伸展而抬起，头跟着玩具的移动而左右转动但是许多脑性瘫痪患儿不能独自保持这个姿势，需要治疗师给予不同程度的辅助

对于双重性偏瘫的患儿，双上肢的支撑能力都较弱，此时，治疗师应在其双肘关节处给予向前向下的压力，以增加其双上肢的支撑能力单侧瘫的患儿，可用健侧承受大部分体重，而不会将重心移到患侧治疗师应在适当支持患侧的同时，有意让患儿用健手跨过患侧，将置于患侧的玩具拿到健侧去玩

双瘫的患儿常因髋膝关节过度屈曲而习惯将臀部坐在小腿上，有时即使能保持手膝位，但是由于缺乏平衡能力，只要重心稍有变化，肌张力增高，患儿就无法维持平衡此时，治疗师应用双手控制患儿骨盆并轻轻上提给予辅助四肢瘫的患儿不能独自维持这个姿势的时候，治疗师应在患儿胸下垫筒状物给予辅助(图6-5-14)

图6-5-14手膝跪位保持训练

(2)重心转移的模拟爬行阶段:这一阶段治疗师可将小球左右交替地放在患儿左右手旁，以使患儿左右手交替抬起将手边小球掷出待其双上肢交替运动非常协调后，再进行双下肢交替运动，最后进行四肢的交替协调运动(图6-5-15)

图6-5-15模拟爬行训练

(3)辅助爬行阶段:治疗师用双手控制患儿骨盆，将腰部两侧交替轻轻上提并推进，这样有助于患儿爬行；用双手控制患儿踝关节，并在治疗师“左右，左右”的口令引导下向前推进；还可利用爬行训练器进行训练(图6-5-16)

图6-5-16辅助爬行训练

(4)独自爬行阶段:患儿刚开始独自爬行时，可能会以左手左脚右手右脚的方式进行，渐渐地随着熟练程度的提高，就会变为左手右脚的交替方式，姿势也会更自然更轻松

6上肢的运动功能训练

(1)上肢关节挛缩的牵拉训练:痉挛型的患儿由于肌张力过强，主动运动受到限制，而且是痉挛越强，主动运动越少，所以，这些患儿极易出现关节挛缩变形等问题常见的上肢挛缩主要以肩关节为主，其次是肘关节和手因此，必须注意防止出现上述问题

1)徒手牵拉训练:

A肩关节内收位挛缩的牵拉训练:患儿取坐位，治疗师用一只手握住患儿手掌，然后将患儿上肢牵拉至肩关节外展90°位，治疗师再用另一只手辅助患儿同侧上肢的肘关节，使其充分伸展，随即治疗师握患儿手掌的手再将患儿前臂旋后，并保持这个姿势数秒，反复训练(图6-5-17)

图6-5-17肩关节内收位挛缩的牵拉训练

B肩关节内旋位挛缩的牵拉训练:患儿取仰卧位，治疗师首先将患儿肩关节外展90°，然后一只手握住患儿上肢的前臂，另一只手固定其上臂，并以肘关节为轴进行肩关节外旋动作，并在动作终了时保持数秒，反复训练(图6-5-18)

图6-5-18肩关节内旋位挛缩的牵拉训练

C肘关节屈曲位挛缩的牵拉训练:患儿取坐位，治疗师首先用一只手握住患儿手掌，将其肩关节牵拉至前屈90°位，然后治疗师另一只手辅助其肘关节使之充分伸展，随即握患儿手掌的那只手将患儿腕关节背屈90°，同时提示患儿向前推，并在这个姿势下保持数秒钟，反复训练

D手屈曲挛缩的牵拉训练:治疗师首先对患儿手背部由尺侧向桡侧轻轻敲击，待手部张力稍缓解后，治疗师用一只手握住患儿拇指向外牵拉，另一只手握住其余四指，使其伸展(图6-5-19)

图6-5-19手屈曲挛缩的牵拉训练

2)负重训练:

A对肩关节内收肘关节屈曲位挛缩的负重训练:患儿取坐位，治疗师位于患儿体侧，用一只手握住患儿手掌心，将上肢牵拉至外展45°位，用另一只手辅助患儿肘关节使其充分伸展；然后，用辅助肘关节的那只手，握住患儿同侧手的大拇指，使拇指伸展并外展；其余四指伸展平放在患儿体侧的台子上，最后将对侧上肢抬起，使重心移向支撑侧的上肢

B对手屈曲内收位挛缩的负重训练:治疗师辅助患儿取手膝跪位，将其大拇指外展，其余四指外展并伸展，肘关节充分伸展支撑在治疗垫上，若拇指内收较强，可在拇指食指之间加一个大号木钉，在这个姿势下保持数分钟，对手部屈肌张力过强者，治疗师可考虑使用手指分指板辅助训练(图6-5-20)

图6-5-20分指板辅助训练

(2)上肢支撑能力的训练

1)俯卧位姿势下的支撑训练:患儿俯卧位，用双上肢支撑身体，治疗师将其双下肢托起，待保持平衡后，患儿用双上肢交替前行

2)坐位姿势下的支撑训练:患儿取坐位，在其小腿前放小凳子，指导患儿用双上肢支撑着站起来

(3)手功能的训练方法

手部动作的发育是由握到伸，从笨拙到灵巧因此，手部动作的训练，应该按发育的顺序去进行手部训练的基本原则，是以功能较好的手为中心进行，不可勉强患儿一定要使用右手，以免增加训练的难度

1)拿起东西的训练:许多患儿总是拇指内收，其余四指屈曲，手呈“握拳”状由于手指不能伸展，所以很难抓住东西，这时治疗师可做以下训练:

A将其拇指桡侧外展，其余四指就容易伸展了

B用一只手握住患儿手掌，然后将腕关节背屈并施加一定压力，保持数秒钟待患儿的手伸展后，治疗师可以把小玩具放到他手中，并稍用力握患儿的手，这样可促进患儿拿住玩具

当患儿学会握住东西后，治疗师可选择较轻易抓握的东西放在手上，鼓励患儿主动去拿

2)放下东西的训练:许多患儿一旦抓住东西，就越抓越紧，很难放下，治疗师可先让患儿抓住东西，然后做以下训练:

A轻轻敲击其手臂指总伸肌腱，再由腕部向手指方向轻擦，同时配合“手打开，手打开”的语言提示

B将患儿的手抬高至头以上，并使肘关节伸展，腕关节掌屈，利用“腱效应”也可促进手的伸展当患儿学会放开手后，治疗师要常常用语言提示他练习张开例如，让他将手中的东西放到治疗师手上

3)拿起并放下东西的训练:在前面训练的基础上，治疗师可安排一些拿起并放下东西的连续动作让患儿练习例如，套圈游戏投掷沙包等

4)手指动作训练:

A指腹捏物的训练:训练最好的方法是用彩色黏土，将患儿五个指头插入黏土中，当其手抽出时自然就会出现手指捏的动作或者指示患儿将准备好的小豆捏进盘子中，甚至可在盘子中放几颗葡萄干粒，让他捏起来放到嘴里必要时，治疗师可考虑用弹性绷带将患儿拇指食指除外的其余三指约束起来，只用拇指和食指去捏取小东西，反复训练

B指尖捏物的训练:训练的最好方法，是让患儿将大头钉捏起按顺序放到事先准备好的带有图案的塑料泡沫板上，或用彩色小塑料块进行拼图游戏

5)投掷与打击动作的训练:让患儿投掷小垒球小沙包等都是练习投掷的好游戏

用小木槌去敲击儿童木琴敲击蹦跳玩具等，都是患儿喜欢的游戏，通过做类似这样的游戏达到训练目的

6)双手协调性训练:

A双手粗大协调性训练:治疗师要选择体积较大，需要患儿双手配合完成的玩具或游戏可让患儿将带有尼龙搭扣的大萝卜粘贴起来，更可充分发挥患儿的想象力，让他用大块塑料拼插块拼插出喜欢的东西年龄较大的患儿还可以配合编织铜板工艺进行训练B双手精细协调性训练:治疗师要选择体积小巧，需要患儿双手配合完成的玩具游戏作业活动等可让患儿拆装小型变形金刚玩具，拧训练用塑料小螺丝，也可配合蛋壳马赛克工艺进行训练

7)手眼协调性训练:在进行这项训练时，必须以头部在空间保持直立为基础，治疗师要选择需要用眼和动手的玩具或游戏，可让患儿进行穿珠子走迷宫传递球类的游戏活动，或者指导患儿把混合在一起的红豆和绿豆分开，对年龄稍大一些的患儿可以进行钉纽扣的训练

8)各种综合性手部动作训练:手部动作训练的最终目的，是可以做综合性连续性具有功能性的动作，达到用手做事的目的使用拼插的组合性玩具折纸布贴工艺弹琴等各种丰富多彩的游戏，可促进手部连贯动作的训练

脑瘫患儿的日常生活活动自理，是作业疗法的最终目的上述促进运动发育和上肢功能感觉知觉和认知功能改善的训练，必须和日常生活活动训练结合进行日常生活活动训练实际上从家长抚育小儿即已开始，如抱的方法，协助进食，衣服的穿脱等都可以是重要的训练内容因此，指导家长对脑性瘫痪患儿进行家庭教育，也是作业疗法的重要内容

1正确的卧位姿势

(1)痉挛型:以侧卧位为主，侧卧位不仅有利于阻断原始反射，有利于痉挛状况的改善，还有利于患儿姿势和动作的对称侧卧位时，在针对存在非对称的痉挛型患儿，应使患儿双上肢在身体前方，双下肢屈曲，还可以在患儿背部加放枕头稳定姿势，也可考虑给患儿使用“耳枕”以稳定头部仰卧位的姿势使用较少，因为仰卧位时极易出现角弓反张现象仰卧时可以用毛巾被等物品垫在肩下面，以使患儿肩部前倾和内旋，这样可以使患儿四肢的肌紧张得到缓解；也可用一个大围巾或宽布条，将患儿双肩往前拉，扣在胸前；还可以用一个特制的布套将患儿双手固定在胸前对角弓反张表现异常强烈的患儿，上述仰卧位的措施效果不明显时，最好的办法是，让患儿睡在吊床上宽松的床面中间凹陷的形状，使患儿过度伸展的躯干变成屈曲；同时悬吊床也能控制患儿头部背屈或向侧面旋转的倾向，促使患儿将头部保持在中线位置如果在床的上方悬挂一些色彩鲜艳的玩具，将更有利于吸引患儿的头部保持在中线位置，并刺激他将手放到胸前中线位置

在俯卧位时，不要垫枕头，让患儿的脸直接贴在床上，头转向一侧，双上肢屈曲外展采取这个姿势时，要经常观察患儿的呼吸是否通畅此姿势有利于患儿抬头功能的发育，也有利于身体各部分的姿势对称(图6-5-21)

图6-5-21痉挛型患儿的正确卧姿及“耳枕”

(2)弛缓型:弛缓型患儿肌张力过于低下，缺乏抗重力和姿势维持能力因此，最好采用仰卧位睡姿，还可在患儿肩部髋部加放枕头给予支撑

(3)偏瘫型:偏瘫型患儿也可采取侧卧位，但是注意尽可能采用健侧卧位，避免长时间压迫患侧，在上方的患肢可自然屈曲，并在下面放一个枕头，有利于患肢血液循环和防止患儿肩关节过度内收

2脑瘫患儿正确的抱法(1)抱起的方法:目的是容易抱起并预防异常体位方法为将他转向一侧并扶着他的头，弯腿，抱起他靠近你的身体，放下时要采用同样的方式(图6-5-22)

图6-5-22脑性瘫痪患儿正确的抱起方法

(2)抱着:用可以纠正异常体位的方式抱患儿方法为将患儿双上肢置于前方，尽量抱得直一些，头竖直以便眼看四周，所有类型都可以这样(如图6-5-23)抱着

图6-5-23脑性瘫痪患儿正确的抱法

(3)痉挛型患儿的抱法:躺着时经常呈现双臂屈曲两腿处于伸直状态的患儿，抱的方法应是:让患儿双臂伸直，髋部和膝盖弯曲，将他转向一侧并扶着他的头，抱起靠近家长的身体，使患儿的双臂围着家长的颈部或伸向背部，把孩子的双腿分开放在自己的腰部两侧(图6-5-24)

图6-5-24痉挛型脑性瘫痪患儿正确的抱法

长期处于僵直状态的患儿，抱的方式应是:先把孩子蜷曲起来，也就是把患儿双腿先分开，再弯起来；双手分开，头略微下垂(也可以让孩子把头枕在家长肩上)这样的姿势还有利于家长与患儿的感情交流(图6-5-25)

图6-5-25长期僵直患儿正确的抱法

双下肢交叉的痉挛型儿童亦可用图6-5-26所示的方法抱着图6-5-26a的抱法，可使患儿背部肌肉得到充分伸展；图6-5-26c方法，可使痉挛型儿童身体得以伸展

图6-5-26双下肢交叉的痉挛型患儿正确的抱法

(4)手足徐动型患儿的抱法:此类型患儿抱法与痉挛型脑瘫患儿有很大不同主要区别在于:将患儿抱起前，让患儿的双手不再是分开而是合在一起，双腿靠拢，关节屈曲，并尽量贴近胸部做好这一姿势后，家长才把患儿抱在胸前，也可以抱在身体的某一侧(图6-5-27)

图6-5-27手足徐动型患儿正确的抱法

(5)弛缓型患儿的抱法:此型患儿身体软弱无力，头颈部无自控能力，所以抱他时除了帮助他把双腿蜷起，头微微下垂外，最重要的是给他一个很好的依靠亦可先用徐动型脑瘫患儿的抱法，家长也可以把手从患儿腋下穿过，手掌托住他的臀部(图6-5-28)

图6-5-28弛缓型患儿正确的抱法

这种抱法不仅使患儿双手活动范围增大，同时还可以诱导患儿伸手取物的意识，达到便于患儿双手自主活动的目的，此外躯干的控制能力也会得到提高如果将儿童背在家长背上，患儿头部需要更强有力的支撑；如果患儿的头部难以直立，可将患儿背在侧方(图6-5-29)

图6-5-29弛缓型患儿侧方抱法

按上述方法进行抱起和抱的动作，对患儿今后的发育和体位姿势纠正大有益处，应该教给家长并要求家长按照所教方法坚持做

3摄食训练小儿的摄食训练应分阶段进行

(1)喂食训练

第一，应选择适当的姿势，喂食训练时控制患儿的姿势十分重要首先，让患儿坐稳，肩及手臂略向前，并控制其下颌和嘴唇关键点是:让患儿的头肩手臂略向前倾，髋膝关节屈曲临床上需要根据患儿的类型和具体情况选择姿势

1)痉挛型:痉挛型患儿姿势选择的要点是，让患儿的头肩略向前倾，双手放在身体前方，髋关节屈曲大于90°并外展骑跨在治疗师大腿上，膝关节屈曲这样可以有效缓解患儿头后仰，双上肢屈曲挛缩，双下肢伸展交叉的僵直状态(图6-5-30)

图6-5-30痉挛型患儿的喂食方法

2)手足徐动型:手足徐动型患儿姿势选择的要点是，保持患儿头双肩躯干的稳定，双下肢髋膝关节屈曲并内收靠拢(图6-5-31)

图6-5-31手足徐动型患儿的喂食方法

3)弛缓型:弛缓型的患儿姿势选择的要点是，支撑患儿头部和躯干，使其保持直立状态，双下肢自然屈曲(图6-5-32)

图6-5-32弛缓型患儿的喂食方法

第二，是嘴部控制方法的训练，对患儿嘴及其附近区域加以适当控制，可以改善患儿的吸吮吞咽反射，有利于患儿顺利进食其方法是，利用大拇指压患儿耳前下颌关节，食指压在下嘴唇与下颏之间，中指放在下颏后面这样给予嘴部稳定持续的压力

第三，应进行喂食训练的实际操作，在选择好喂食姿势和掌握了嘴部控制法后，就可以喂食了喂食时要用平浅的勺子，这样可以用勺子底部压患儿舌尖，以便将食物放入嘴中取出勺子时，利用嘴部控制法，帮助患儿将嘴闭起，以促进吞咽

(2)独自进食训练

第一步，进行进食前的准备工作根据不同的年龄身高选择大小适合的桌椅，使患儿坐上去之后，可伸直躯干，髋膝踝关节屈曲90°，双脚平放在地上根据不同患儿手的抓握情况，选择适当的勺子对于手粗大抓握能力较差的患儿，可选用较长较粗把柄的勺子；对于前臂主动运动受限的患儿，可选用旋转方向的勺或把柄弯曲的勺子；对于手抓握十分困难能力极低的患儿，可选用万能袖带根据不同患儿双手的配合能力及控制能力，选择适合的盘子和碗对于偏瘫型患儿，可选用带吸盘或防滑垫的盘子和碗，或将盘子和碗固定在桌子上，可协助患儿进食；对于手足徐动型患儿，可选用较大较深的碗及边缘有挡板的盘子，即有助于舀食物，也可防止食物的遗撒

第二步，应进行辅助进食的训练开始进食时患儿往往需要他人的部分辅助，治疗师可站在患儿身体一侧，用一只手帮助控制肩部，另一只手协助患儿前臂旋转，将食物送入口中

第三步，独自进食训练的实施开始用勺子独自进食时，最好选用糊状半流食状态的食物，以后再训练喝汤，最后是吃固体食物的训练患儿在刚刚学会独自进食时，很可能漏洒很多，随着进食能力的提高，漏洒渐渐减少此时，治疗师切不可心急，也不能让家长包办代替，否则患儿便失去了练习的机会

4更衣训练脑性瘫痪患儿要学习更衣，必须配合坐立手部动作等训练的进步，才能逐渐进行，而且需要患儿的理解和配合更衣训练可分为以下三个阶段进行

(1)认识阶段:更衣训练时要选择吸汗不易起皱且富有弹性的衣服颜色尽量单一，样式简单明了，这样衣服的领袖扣都十分清楚，便于患儿辨认上衣的领口要宽大，尽量用拉链或尼龙搭扣代替扣子；裤子也要宽大，并采用松紧带式治疗师要教会患儿区别衣服的上下前后里外领口袖子等各部位

(2)模仿穿衣阶段:这个阶段，治疗师可先让患儿用绳圈练习穿脱的动作，反复练习直到熟练(图6-5-33)

图6-5-33模仿穿衣训练

(3)实际更衣练习阶段:患儿熟练掌握了穿脱动作后，可使用日常衣服进行实用性练习更衣训练的体位可选择仰卧位倚靠物体稳定坐位独立坐位立位等进行训练的基本原则是根据患儿的能力选择姿势和方法

1)仰卧位穿脱裤子:脱裤子时，治疗师指导患儿取仰卧位，双手抓住裤腰两端，再将双下肢屈曲，双足平放在床面上同时用力下蹬，将臀部抬起，此时双手将裤子脱至臀部以下，然后治疗师再指导患儿翻至侧卧位，下肢进一步屈曲，将其中一个裤管脱下，再翻至另一侧，脱下另一裤管穿裤子时，治疗师指导患儿先取侧卧位，双下肢充分屈曲，用一只手抓住裤子一端的裤腰，将同侧下肢伸进裤管，再指导患儿翻至另一侧，将另一下肢伸进裤管，然后翻成仰卧位，双下肢屈曲，双足用力下蹬将臀部抬起后，双手抓住裤腰两端同时向上拉至腰部穿好对于不能双足同时下蹬抬起臀部的患儿，治疗师可指导患儿用左右翻转身体方法，一步一步完成穿脱动作(图6-5-34)

图6-5-34仰卧位穿脱裤子的方法

2)倚靠物体稳定坐位穿脱套头衫:脱套头衫时，首先要让患儿依靠物体坐稳，治疗师指导患儿用双手抓住套头衫领子的两端，令患儿头部躯干尽可能前屈，同时双手先向上拉动衣衫，继而双手同时向下将衣衫拉过头部，然后将左右上肢脱出穿套头衫时，治疗师应指导患儿略微前倾头部和躯干，先将衣领套好，然后将左右上肢伸进左右袖子穿好

3)独自坐位穿脱开衫:脱开衫时，治疗师让患儿取椅坐位，并协助患儿将扣子解开，指导患儿双上肢交叉，用一只手抓住对侧上衣的衣袖，向下拉，同时对侧上肢向上向后从衣袖中抽出，再指导患儿用同样的方法脱去另一袖子穿开衫时，让患儿仍取椅坐位，治疗师指导患儿用双手抓住衣服领子的两端，双上肢肩关节前屈90°，肘关节伸展双手用力向后，将衣服披在身上，然后再指导患儿用左手拉住衣服右侧前襟，将右上肢穿进袖子，再用右手拉住衣服左侧前襟，将左上肢穿进袖子对于偏瘫型的患儿，治疗师应指导患儿脱衣服时，先脱健侧，再脱患侧方法是，治疗师协助患儿将扣子解开，用健手将健侧衣服拉至肩下，再将健侧上肢从袖子中抽出然后用健手将患侧衣袖脱下穿衣服时，治疗师应指导患儿先穿患侧，再穿健侧方法是，指导患儿先将衣袖套到患肢上，然后向上拉动衣袖至患肩以上，再用健手从颈后绕过抓住衣领，拉至对侧的健肩，最后将健肢穿好对于偏瘫型患儿或手部精细动作较差，协调性不佳的患儿，治疗师应考虑用按扣尼龙搭扣代替普通纽扣，也可考虑使用系扣自助具，以方便患儿穿脱，使他最大限度地达到生活自理

4)立位穿脱裤子:治疗师让患儿扶物站稳后，指导他用一只手抓住裤腰的一端，将这侧下肢伸进裤管，再用这只手扶物，用另一只手抓住裤腰另一端，将另一下肢伸进裤管，然后左右手交替将裤子拉至腰部穿好(图6-5-35)

图6-5-35立位穿脱裤子的方法

5如厕动作训练

(1)小便的训练

1)环境的选择:环境布置要简单，尽量不使患儿分心，周围要安静，但可以播放一些轻松的音乐

2)便器的选择:最安全的便器是后面有靠背，前面有扶手，高度以患儿坐上去双足可平放在地板上为宜(图6-5-36)

图6-5-36各种形式的便器

3)小便训练的实施:训练的时间可根据患儿饮水量来进行调节，一般1~2小时让患儿解小便一次，尽量定时，同一患儿尽量使用同一个便器，排便时配合“嘘嘘”的声音，有利于促进排尿，有助于培养排尿习惯另外应指导患儿有便意时主动示意他人

(2)大便的训练

1)环境的选择:除与小便训练相同外，卫生纸应放在患儿伸手容易取到的地方

2)便器的选择:与小便训练相同

3)大便训练的实施:训练最好定时在进食后半小时进行，让患儿双下肢外展蹲坐在便器上，配合“嗯嗯”用力的声音促进排便对于年龄较小的患儿，治疗师可指导母亲，由母亲抱着患儿采取蹲坐式以利于患儿解出大便(图6-5-37)

图6-5-37排便训练

6沐浴训练患儿的年龄不同，障碍情况不同，洗澡时所采取的体位也不尽相同

必须选择一个舒适稳定安全的体位，才能顺利完成患儿的沐浴动作

(1)辅助患儿洗澡的训练:对于年龄较小不能维持坐位手功能极度低下的患儿，沐浴过程需要他人辅助

1)痉挛型:痉挛型患儿在洗澡时应采取俯卧位，这样可抑制伸肌高度紧张，易化屈肌，有效抑制异常反射的出现对于这类患儿最好选择盆浴，水温要适度，避免淋浴和水温不适给患儿带来的不良刺激(图6-5-38)

图6-5-38痉挛型患儿的沐浴方法

2)弛缓型:弛缓型患儿在洗澡时应采取半坐位，可选择使用“沐浴床”进行训练，这样可给予其头部颈部躯干足够的支撑，有助于沐浴动作的完成将“沐浴床”安装在配套使用的长圆形浴盆上，让患儿坐上后，以浴盆中的水浸泡到患儿胸部为宜(图6-5-39)

图6-5-39弛缓型患儿的沐浴方法

3)手足徐动型:手足徐动型的患儿在洗澡时应尽可能采取坐位，并采取躯干加固定带的方法，这样有利于沐浴动作的顺利完成(图6-5-40)

图6-5-40手足徐动型患儿的沐浴方法

(2)独自沐浴的训练:对于平衡能力和手功能尚可的患儿，可练习患儿自己洗浴从安全和提供方便的角度考虑，可在浴盆周围安装扶手等安全性特殊装置(图6-5-41)

图6-5-41患儿独自沐浴方法

7书写动作脑性瘫痪患儿学习时，可以考虑使用一些辅助器具，或者对学习用具进行改制，便于患儿使用比如:为便于抓握，可选择笔杆相对粗大的铅笔，或者在笔杆上加套胶皮套；为避免移动可设法固定纸张或笔记本训练过程中，需要同时考虑改善患儿的认知识别功能书写练习可从画纵线横线方块四边形着手，然后再根据其具体情况，练习写大字，再写小字，并注意书写速度最好利用配合的实物教学对手足徐动型脑性瘫痪上肢功能明显障碍的患儿，选用电脑作为交际手段时，需要进行电脑的使用和操作练习手指变形无力者，可以将棒固定在头上足趾间等利用代偿功能叩击键盘

各型脑性瘫痪患儿一些日常生活动作的训练方法归纳，如图6-5-426-5-436-5-446-5-45等

图6-5-42痉挛型四肢瘫患儿日常生活中的训练方法

图6-5-43痉挛型偏瘫患儿日常生活中的训练方法

图6-5-44痉挛型双肢瘫患儿日常生活中的训练方法

图6-5-45手足徐动型脑瘫患儿日常生活中的训练方法