股骨头坏死手术后，请问应注意什么？

股骨头坏死手术后，大部分是做的髋关节置换手术，这个手术后一般是需要注意功能锻炼，防止肌肉萎缩，恢复关节的正常功能，同时需要避免髋关节的过度活动和过度负重，防止关节假体的脱位和延长关节假体的使用期限。具体的，在手术后早期，在医院期间，这个是需要加强床上的大腿肌肉的主动肌肉收缩，和踝关节，脚趾的活动，促进血液循环的，同时要注意保护好手术处的辅料干洁，引流管的通畅，防止感染和血肿形成，术后4-7天，是可以开始在床边康复锻炼，也就是做膝关节，和髋关节的被动和主动的屈伸，减少肌肉的粘连，如果是稳定性比较好的置换手术，一般是可以在1到2周后，用辅助下开始下地锻炼。这些过程中，需要注意避免患侧卧位，不能做过矮的凳子，避免髋关节屈伸超过90度，不可交叉腿部，跷二郎腿，不可以盘腿等，容易导致假体脱位的行为，同时营养不能过于补充，防止体重短期增加过多，减少假体使用寿命，戒烟酒等，行走等注意安全。

髋关节由髋臼、股骨上端，以及所附的韧带和肌肉组成。前方为腹股沟，呈轻度凹陷，有股动脉、静脉和股神经通过。后方臀肌饱满，有坐骨神经走行。

视诊：畸形髋关节畸形复合者居多，如屈曲内收内旋畸形和屈曲外展外旋畸形等。由于腰椎前凸和骨盆倾斜的代偿，畸形不明显，检查时需注意将骨盆放正。屈曲畸形：将骨盆在矢状面上放正，可将健腿极度屈曲，患髋屈曲畸形即显示出来。可用角度尺测量；展收畸形：使髂前上嵴连线与躯干直线垂直，骨盆在冠状面上摆正，患髋的内收和外展畸形显示出来；旋转畸形：使两侧髂前上嵴距床面距离相等，骨盆在横截面上摆正，患髋的内旋或外旋即显示出来，可利用髌骨面的垂线测量。有时对比双足体位，可作粗略估计；缩短畸形：因髋关节伤病引起的下肢短缩，除尺量法之外，可通过对比两侧大转子的位置来判断。

肿胀和肿块。髋关节本身的肿胀显于前方，即腹股沟饱满；而臀部的异常丰满，常反映髂骨本身的病变。髋关节外上方突起，多因先天性脱位或半脱位引起，而外下方肿胀则属大转子病变或系腰骶部感染流注的脓肿。大腿内上方肿胀，除耻骨和小转子病变外，也可考虑流注脓肿。

臀皱襞婴幼儿双侧臀皱襞不对称，可反映先天性髋脱位的存在。

臀肌萎缩脊髓灰质炎后遗症中常见。

步态。臀式步态：在负重期，髋关节应呈轻度外展位，当臀中、小肌(外展肌)麻痹或髋关节脱位时，髋关节不能外展负重，而是相反的呈内收位，即显臀部下垂。为了减轻臀下垂，每走一步，主动将躯干侧向负重侧的患腿，这种跛行步态称之为臀式步态。当双侧髋脱位时，双侧臀部交替下垂，类似鸭行；下肢广泛麻痹步态：主要表现在摇摆期的腿不能作屈髋动作，靠提升骨盆(腰方肌)离地。负重期也属臀式步态，同时躯干后倾，因臀大肌麻痹，靠髋后伸紧张前方韧带来维持站立。有时病人以手扶大腿来维持伸膝站立；关节强直时，靠骨盆的扭转来移动下肢，即腰椎代偿性的伸屈动作；髋关节各类型的畸形体位，表现出各式各样的异常步态，有的难于描述，但经仔细分析即可明确。

触诊：压痛点。髋关节本身疾患可在腹股沟中点或臀部中央区寻找压痛。大转子压痛易于寻找，有的按压大转子可引起髋关节痛。

肿块。髂窝部可表现肥厚或饱满(脓肿)，有时在耻骨上可触及肿块(肿瘤)。疑有髋关节感染或耻、坐骨肿瘤时，应作肛门指诊，寻找脓肿或肿块。疑有髋关节脱位时，需在臀部或髋关节外上方寻找股骨头，通过关节的旋转可触及股骨头的转动。

活动：被动活动。病人平卧位，髋关节伸直为0度，屈曲时大腿可贴腹壁，与躯干交角约为30度，屈伸角度可连续记录为0~150度，即屈曲到150度位，伸直为0度，实际活动范围共150度，外展和内收则以中立位为0度，小腿内收的角度等于髋外旋的角度，小腿外展等于股内收。检查时需要注意固定骨盆，避免骨盆的转动代替了髋关节的活动而引起误差。

主动活动主要检查肌力。有的病人主动伸屈髋关节，同时出现弹响声，即所谓的“弹响髋”，常因为阔筋膜张肌腱肥厚与大转子磨擦所致。有时在内侧是髂腰肌肥厚的肌腱与小转子磨擦而来。

　1脑瘫患儿特点

(1)一般性特点

■ 运动发育落后

■ 反射异常

原始反射，立直反射，平衡反应，生理反 射，病理反射

■ 肌力，肌张力异常

主动肌，拮抗肌，协同肌，固定肌

■ 姿势运动模式异常

非对称性，过伸展，过屈曲，共济失调，不随意运动等。

(2)核心稳定性差

■ 躯干回旋困难(翻身，转身，步行↓)

■ 俯卧位时臀高头低(抗重力伸展↓)

■ 爬行困难(拖爬，兔跳，不成直线，不能高爬)

■ 全前倾，半前倾，拱背坐，拱背站，走(前倾)

■ 牵拉成坐位时头后垂(后倾)

■ 牵拉时不经坐的过程直接成为直立姿势(重心转移↓)

■ 直跪，跪走不能(腰腹无力，分离及回旋↓)

■ 体位转换困难(卧位——坐位——跪位——立位——蹲位等)

■ 屈髋屈膝步态(屈肌张力高，伸肌肌力不足)

■ 屈髋膝过伸步态(腰部无力)

■ 挺腰突腹步态(腰椎过伸展——臀大肌无力步态)

■ 左右摇摆的鸭步(臀中肌无力步态——不能有效的重心转移)

■ 动作幅度小，方向固定，运动速率慢(分离，回旋↓)

■ 小步走，快步走(重心不稳，基底窄)

■ 基底宽

2脑瘫患儿的训练(举例）

(1)竖头

■原始反射，立直反射，中间位，肘手支撑，抗重力，头颈分离动作，颈部肌力及平衡等

■ 脊柱的充分伸展及回旋(竖脊肌，腰腹肌等)

(2)翻身

■ 原始反射，立直反射，肌张力，动机等

■ 躯干的回旋及髋关节的主动屈曲与伸展(腹肌或髂腰肌)

(3)坐位

■ 立直反射，平衡反应，躯干回旋，姿势转换

■ 髋关节屈曲，脊柱垂直伸展，骨盆稳定，静动态平衡，腰腹肌肌力

(4)爬行

■ 头部控制，上肢支持，骨盆上举，四点支撑，腰腹肌，平衡反应，重心转移

■ 脊柱伸展→腰椎，骶椎，躯干稳定

■ 髋关节负重及控制，髋关节屈伸，外展→下肢交互运动

(5)膝立位(直跪)

■ 四点位转换，抗重力，上肢上举，立直反射，平衡反应

■ 躯干肌群，髋关节周围肌群的稳定与协调(髂腰肌，内收肌，臀大肌等)

(6)站立及行走

■ 足底感觉，立直反射，平衡反应，重心转移，负荷体重

■ 骨盆对称性，分离，回旋，协调，静态，动态站立

　　股骨头是组成髋关节的一部分，与髋臼一起完成髋关节屈伸、收展、旋转及环转等多轴运动，当股骨头发生病变后，自然会殃及到髋关节，造成髋关节关节僵硬和活动受限，出现屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步等情况。当股骨头坏死进入晚期，患者会出现髋关节半脱位、关节间隙变窄或消失等情况。 出现髋关节半脱位 股骨头坏死晚期患者出现髋关节半脱位的原因主要是晚期的股骨头塌陷、碎裂等情况严重，出现股骨头变小(股骨头在塌陷、磨损、变形的情况下逐渐变小)和变大(股骨头异常增生)两种情况，无法与髋臼连接，形成髋关节半脱位。 股骨头坏死患者发生髋关节半脱位后，会在髋关节活动和负重时形成关节内因骨性磨擦，造成患者疼痛难忍，静止时头与臼之间不发生磨擦，疼痛便不明显。

关节间隙变窄或消失 当股骨头坏死病情进入晚期，股骨头破损或脱位，造成髋关节间隙变窄;若股骨颈骨折后发生移位，会使股骨头和髋臼之间的间隙变窄;髋关节软骨发生病变磨损破坏，也会造成关节间隙变窄。 为防止股骨头坏死晚期髋关节的不良症状加重，患者应减少股骨头与髋臼摩擦，拄双拐行走，是髋关节不负重，从而减慢股骨头坏死病情恶化的步伐。

关节咔咔响，医学上一般称作“弹响”。正常情况下，人体关节在主动活动时不会出现弹响声。病理状态下关节附近的肌腱、韧带会出现滑动的索状物，伴随关节的活动会发出清脆的弹响声。下肢常见的是弹响髋、弹响膝等。

弹响髋：髋关节在主动屈伸活动、下蹲或行走时，由于有索状物在大转子上滑动发出弹响。成人主要是因为髂胫束或臀大肌肌腱增粗。还有一种弹响髋是因为髋关节先天性脱位或关节囊松弛，造成髋关节过伸外旋时出现弹响。

弹响膝：其中的一个原因是反复积累性屈伸膝关节而引起髂胫束部位的肿痛、弹响、功能障碍。疼痛多位于膝外侧，，伴有局部的摩擦或弹响。常见的情况是，膝关节在进行屈伸和旋转运动时，发出声音和震动。有这种情况的人，平时要注意髂胫束的放松，可以自我牵拉和用泡沫周放松。

单纯的关节弹响没有任何痛苦，不需进行治疗，对人体也没有太大影响。如果是因为某种关节疾病（如：股二头肌腱滑脱、半月板损伤、滑膜软骨瘤等）而出现弹响，则应以治疗原发病为主。单纯的关节弹响在不引起或加重疼痛的前提下，是可以进行运动的。需要注意的是，在运动前进行充分的热身，运动后进行牵拉放松，尤其是髂胫束的牵拉放松。

关于人体关节的5种运动方式：

（1）屈伸：运动环节绕额状轴（左右方向）在矢状面（前后方向）内做的运动一般来说,向前运动为屈,向后运动为伸但膝关节及其以下关节则相反

（2）外展、内收：运动环节绕矢状轴在额状面做的运动运动环节末端远离正中面为外展,向身体正中面靠近为内收

（3）回旋：运动环节绕本身的垂直轴在水平面内做的运动由前向内旋转为内旋（或旋前）,由前向外旋转为外旋（或旋后）

（4）环转：运动环节以近侧端为支点,绕额状轴、矢状轴以及它们之间的中间轴做连续的圆周运动此运动可描绘成一个圆锥体图形的运动,故又称圆锥运动如上肢在肩关节处做向前或向后的绕环运动

（5）水平屈伸：运动环节在水平面内绕垂直轴做前后运动,是体育运动中的一种运动形式,生活中少见,如上肢（或下肢）在肩关节（或髋关节）处,外展90度后再向前运动称水平屈,如向后运动则称水平伸

术后第1周 术后当日即穿“丁字鞋”，术后第2天开始进行膝部按摩，可进行患侧踝关节主动屈伸活动和抗阻活动。术后3~5天行患侧股四头肌等长收缩训练，并且进行患侧髋、膝关节被动活动。通过双肘支撑，在他人帮助下或双手握住床上方的吊环挺起上半身，臀部抬离床面，保持10~15s，重复5~10次。术后第5天，在膝下垫枕使髋弯曲10°~20°，然后以膝部为支点做挺髋动作，即抬臀动作。

术后第2周 鼓励患者在无痛范围下进行主动的患髋膝屈伸能力训练；屈髋度数为45°~60°或<30°，可在患肢下放置一滑板，患侧足跟置于空心圆垫上在滑板上做下肢屈伸运动，在无痛范围内加强患侧髋周围肌群和股四头肌的力量性训练；可逐渐抬高床头的高度，直至患者能在床上半坐位，外侧入路切口的患者，半坐时间逐渐延长（30~60min）。一天可重复进行多次，为坐站练习做好准备。有条件可用直立床训练；继续进行床边体位转换训练，包括：半坐―躺转换练习、坐―站转换练习、卧―站体位转换、在平行杠或四脚助行器内进行健腿支撑三点式步行，转体训练等。

术后第3周 做四点支撑半桥运动，即在双肘及双下肢屈曲位支撑下抬臀并在空中保持10s，重复进行10~20次，每个动作要求缓慢进行；加强步行训练，开始在平行杠内进行，将步行周期中的摆动期和支撑期分解进行，分别进行前后交替迈步训练，并逐渐过渡到步行训练；平行杠内的步行平稳顺利，则应过渡到拐杖步行，有条件进行减重步行；继续加强患侧股四头肌渐进行抗阻训练，不断提高患侧下肢的肌力；改善及提高日常生活自理能力，教患者借助一些辅助设备独立完成日常的穿裤、穿鞋袜、洗澡、移动、取物等，以减少患者患髋的弯曲度数；必要时进行适当的环境改造，如加高床、椅、座厕的高度，坐椅两边最好有扶手以方便患者坐立，让患者尽量睡硬板床，穿松紧鞋和宽松裤，以方便患者完成动作。

术后4周~3个月 逐渐改善患髋的活动范围，增加患髋的负重能力，使人工置换的髋关节功能逐渐接近正常水平，达到全面康复的目的。注意在3个月内，持拐步行、过障碍时患者腿仅为触地式部分负重，上下楼梯活动，要求健腿先上，患腿先下，以减少髋的弯曲和负重，还可以在运动平板上进一步改善步态、步速和步行的距离，提高患者实地步行的能力，最后过渡到弃杖步行。