肩关节的构成?

肩关节由于关节囊包围肱骨肩胛骨关节盂肱骨关节面呈半球形肩胛骨关节盂且浅加关节囊松薄所肩关节灵全身易脱位关节

肩关节由肱骨肩胛骨凹陷关节盂构使臂作屈、伸、收、展、旋、环转运肩关节盂浅关节囊松弛牢固性差用力其外旋或猛前挫易脱臼易致肌肉、韧带撕裂

肩关节全身灵球窝关节作屈伸、收、展、旋转及环转运加关节与关节窝面积差度关节囊薄松弛等结构特征反映具灵性运机能肩关节周围量肌肉通些肌肉维护肩关节稳固性重要意义关节前肌肉较少关节囊松弛所关节稳固性差薄弱点肢处于外展、外旋位向跌倒手掌或肘部着易发肩关节前脱位

肩关节构造特殊构肩关节两块骨肩胛骨肱骨肱骨球形关节面落肩胛骨关节盂盂象碟凹部浅使肢范围肩关节些弱点除关节臼浅外关节周围韧带比较薄弱尤其靠前关节韧带

解剖学有一个基本姿势，叫基本解剖姿势，就是身体直立，两眼向前平视，下肢靠拢，足尖朝前，双上肢自然下垂于躯体干两侧，手掌朝前。 以这个姿势为基础，身体中间为内，两侧为外。所以向内侧旋叫选内，外侧叫旋外。 关节角度变大，叫伸，角度变小，叫屈。

屈伸运动发生在冠状轴上，运动时两骨相互靠近。 首先，你得理解，什么是冠状轴。 冠状轴是从左右方向上贯穿人体的假想轴线。

在解剖学标准姿式前提下，肘关节弯曲时叫“屈”，肘关节伸直时叫“伸”。但解剖学关于屈伸的第二条原则是，“向腹侧运动时为屈，向背侧运动时为伸”。以肩关节为例，此时，手臂向前抬起的动作叫“屈”，或“前屈”。而手臂向后抬起的动作叫“伸”，或“后伸”。

扩展资料：

一般由关节面、关节囊和关节腔三部分构成。关节面是两个以上相邻骨的接触面，一个略凸，叫关节头，另一个略凹，叫关节窝。关节面上覆盖着一层光滑的软骨，可减少运动时的摩擦，软骨有弹性，还能减缓运动时的震动和冲击。

关节囊是很坚韧的一种结缔组织，把相邻两骨牢固地联系起来。关节囊外层为纤维层，内层为滑膜层，滑膜层可分泌滑液，减少运动时的摩擦。关节腔是关节软骨和关节囊围成的狭窄间隙，正常时只含有少许滑液。

-关节

1、E

肩部各关节在活动时，既有各关节的单独活动，又有其关节间的配合协调运动，使肩部各关节形成一个完整的统一体。当任何一个关节发生病变时，都能影响其整体的功能活动。肩关节复合体的主动运动功能包括外展、内收、前屈、后伸、外展前屈、外展后伸、外展旋转、中立位旋转和环转，其主动运动(运动食品)时的活动范围如下。

外展：上臂离开躯体侧方向外抬举，正常范围从0～180度。

内收：上臂经躯体前向对侧肢体靠拢，正常范围从0～45度。

前屈：上臂向躯体前方伸出并抬举，正常范围从0～180度。

后伸：上臂向躯体后方伸出并抬举，正常范围从0～60度。

外展前屈：上臂外展90度，水平位经躯体前方向对侧肢体靠拢，正常范围从0～135度 。

外展后伸：上臂外展90度，水平位向躯体后方伸展，正常范围从0～30度。

肩关节是典型的球窝关节,能绕三个基本运动轴运动,

绕额状轴可做屈伸运动

绕矢状轴可作外展、内收运动

绕身垂直轴可做内旋外旋运动

此外尚可做水平屈伸和环转运动。

关节活动度（ROM）的评定具体内容

ROM评定的工具与规则

ROM的测量

一、测量工具：

量角器、脊柱活动测量（皮尺）。

二、测量方法

1、舒适体位 2、暴露测量的关节

3、确定测量关节的骨性标志

4、专人测量 5、主动关节活动测量、被动关节活动测量（以划线方式定位）。

6、正确找准运动轴、固定臂、移动臂

三、测量结果的记录

内容：关节名称、左右、主动ROM、被动ROM、关节强直（纤维性、骨性）、挛缩、痉挛等

第三节 ROM的测量方法

一、脊柱

（一）颈椎ROM

1、颈前屈 0 ° -- 45°

2、颈后伸 0 ° -- 45°

体位：端坐或直立 轴心：下颌角 固定臂：肩上

3、颈侧屈 0 ° -- 45°

体位：端坐或直立 轴心：第七颈椎棘突 固定臂：双肩上

4、颈旋转 0 ° -- 45°

体位：仰卧 轴心：头顶 固定臂：平床面

（二）胸和腰椎ROM

1、脊柱前屈0°-80°

体位：直立位 轴心：L5棘突 固定臂：体侧中线

运动测量：角度、弯腰手指离地距离、弯腰时第七颈椎棘突之第一骶椎长度16CM

2、脊柱侧屈0°-40°

体位：直立位 轴心：S1 固定臂：背中线

运动测量：角度、侧屈时指尖与膝关节的距离

3、脊柱后伸0°-30°

体位：直立位 轴心：S1 固定臂：体侧中线

4、脊柱旋转0°-45°

体位：仰卧或直立位 轴心：头顶 固定臂：平床面

二、上肢ROM

（一）肩部关节

解剖及运动学概要

肩部的骨骼包括肱骨、锁骨、肩胛骨、胸骨、胸壁，组成肩部六个关节：盂肱、肩锁、胸锁、喙锁、肩肱、肩胛胸壁关节。盂肱关节是全身活动范围最大的一个关节，分别可在三个面围绕三个运动轴进行屈伸、内收、外展、内旋、外旋运动。

肩部的运动主要是盂肱、胸锁、肩锁、肩胛胸壁四关节配合协调共同完成。 前屈60º、外展30º、由盂肱关节完成，以后的运动由肩胛胸壁关节参与，运动比例2:1。

1、肩关节屈0°-180°

体位：坐或仰卧位 轴心：肩峰 固定臂：体侧中线

2、肩关节后伸0°-60°

轴心：肩峰 固定臂：体侧中线

3、肩关节外展0°-180°

体位：坐或俯卧位 轴心：肩峰 固定臂：后上臂中线

4、肩关节水平外展0°-40°

体位：坐位 轴心：肩峰 固定臂：肩峰至颈后

5、肩关节水平内收0°-130°

体位：坐或仰卧位 轴心：肩峰 固定臂：肩峰至颈后

6、肩关节外展内旋0°-70°

7、肩关节外展旋外0°-90°

二）肘部关节

1）解剖及运动学

肱尺关节：肘关节的主要部分，完成屈伸运动。

肱桡关节：协助近端桡尺关节的运动。

桡尺近端关节：完成前臂旋前、旋后运动。

2、肘关节伸展-屈曲0°-135°/150 °

体位：坐位 轴心：肱骨外上髁 固定臂：上臂中线

3、前臂旋后0°-80°/90 °

体位：坐位 轴心：尺骨茎突 固定臂：与地面垂直

4、前臂旋前0°-80°/90 °

体位：坐位 轴心：尺骨茎突 固定臂：与地面垂直

（三）腕ROM

解剖及运动学

腕部关节是由桡、尺骨远端及8块腕骨组成。狭义：桡腕关节。广义：桡腕、腕骨间、桡尺远端关节。桡腕关节可行掌屈、背伸、尺、桡偏四种运动；桡尺近、远端关节共同完成旋前、旋后运动；腕骨间关节协助桡腕关节的屈伸运动，掌屈以桡腕为主，背伸以腕骨间关节为主。

1、腕关节掌屈0°-80°

体位：坐位 轴心：桡骨茎突 固定臂：桡骨平行

2、腕关节背伸0°-80°

体位：坐位 轴心：桡骨茎突 固定臂：桡骨

3、腕关节尺偏0°-30°

体位：坐位 轴心：手背第三掌骨根部 固定臂：前臂中线

4、腕关节桡偏0°-20°

（四）、手部关节

1）解剖：骨的构成 8个腕骨、5个掌骨、14个指骨（拇指2个指骨）数个籽骨。

A、腕间关节：腕骨间关节（相邻腕骨间）运动很小。腕横关节（两排腕骨间）运动大。

B、腕掌关节 拇指腕掌关节外展、对指活动大，其余小，4、5屈、伸15`20`

C、掌骨间关节 3个（2-5间）

D、掌指关节屈、伸、侧方运动，被动旋转。

E、指间关节 屈、伸运动。

2）运动学概要

拇指：掌腕关节屈、伸、内收、外展、旋转。2--5指掌指关节屈、伸、外展、内收。

3）手的功能

3个功能轴；纵轴、前后轴、横轴

手的动作；握、捏、钩。

手的休息位与功能位；休息位 腕关节背伸曲10 ~15度，其余手指关节自然微屈

手的功能位；腕背伸20~25度，拇指掌侧外展。

4）活动范围测量；

手指ROM

1、掌指关节（ MP）屈曲0°-90°

体位：坐位 轴心：掌指关节顶部 固定臂：掌骨

2、掌指关节（MP）过伸0°-15 ° --45°

体位：坐位 轴心：掌指关节顶部 固定臂：掌骨

3、掌指关节（MP）外展0°-15 ° --45°

体位：坐位 轴心：掌指关节顶部 固定臂：掌骨

4、近端指间关节（PIP）屈曲0°-110°

体位：坐位 轴心： PIP顶部 固定臂：近节指骨

5、远端指间关节（DIP）屈曲0°-90°

体位：坐位 轴心： DIP顶部 固定臂：远节指骨

5）拇指ROM

1、拇指掌指关节（MP）屈曲0°-50°

体位：坐位 轴心：拇指掌指关节顶部 固定臂：掌骨

2、拇指指间关节（IP）屈曲0°-90°

体位：坐位 轴心：拇指指间关节顶部 固定臂：近节指骨

3、拇指桡侧外展0°-50°

体位：坐位、手掌平桌面

轴心：拇指掌骨根部

固定臂：桡骨

4、拇指掌侧外展0°-50°

体位：坐位、手背平桌面 轴心：拇指掌骨根部 固定臂：桡骨

5、拇指对指

用尺测量

三、下肢ROM

1、髋部关节

1）解剖及运动学

髋关节是球凹形关节。颈干角：110~140度，平均127度，〉140度为髋外翻，〈110度为髋内翻。前倾角20度，股骨内旋时前倾角消失，外旋时前倾角增大。

髋关节的运动轴：额状轴屈、伸。矢状轴内收、外展、垂直轴。

2）ROM测量

量前屈125度，后伸15度，内收35度，外展45度，内外旋各45度。

2、膝部关节

1）解剖及运动学概要

膝关节由股骨远端、胫骨近端及髌骨构成。股胫关节、髌股关节、胫腓近端关节。膝关节屈伸运动，屈膝时轻度旋转

膝关节内半月板功能：保护、充填、制动、调节压力、滚珠作用、润滑作用、弹簧作用。

2）ROM测量

膝关节屈--伸0~130度。内旋0~30度，外旋0~40度。

3、踝及足部关节

1）解剖及运动学概要

踝关节：下胫腓关节（上下、前后、旋转、侧方运动），距小腿关节（背伸、跖屈）

踝关节韧带：前、后韧带、三角韧带（内； 距胫前韧带、胫舟韧带、距胫后韧带、跟胫韧带）腓侧副韧带（外； 距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带）

足部：共26块骨组成；跗骨7、跖骨5、趾骨14。足部关节；跗骨间关节、跗跖关节、跖骨间关节、跖趾关节、趾骨间关节。重要关节；距下关节（距跟关节）、距舟关节、跟骰关节。前两个关节使足发生内、外翻，后两个关节称为跗横关节使足发生内收外展。

ROM测量

踝关节活动范围：跖屈45度、背伸45度，内翻40度，外翻40度，

脑卒中患者一般在发病后立即去医院或者诊疗所接受治疗，部分综合医院在院内设有康复训练部门，在发病初期就可以开始进行康复治疗而更多的情况是在经过急性期治疗病人状态稳定后，才转入康复专科医院，接受正规的康复治疗无论何种情况，都需要在早期开始进行康复训练

典型的脑卒中患者住院期间康复的主要训练项目包括:

针对ROM等的基础训练；坐位立位步行等的基本动作训练；瘫痪侧上肢功能训练；日常生活活动(ADL)训练；高级脑功能障碍的对应治疗；回归家庭的准备训练等

作业疗法的内容涉及很多方面，首先是利用具体的作业活动进行提高上肢功能的治疗，进行以身边处理动作为中心(包括完成这些动作所必需的姿势控制和智力活动等)的治疗其次，需要预测将残存的功能障碍，活动能力障碍的程度，并从早期开始进行以提高ADL自理能力为目标的各种活动，最初可以将系列动作分解进行训练，同时还可以应用自助具进行家庭环境改造的指导和帮助等另外，还需要配合进行必要的以心理社会技能职业前评价和训练为目的的治疗

一治疗目的

针对脑卒中患者进行作业治疗的主要目的在于通过患者参与作业治疗活动，改善和维持身体心理两大方面的功能，使患者最大限度地获得生活自理，最终回归家庭，重返社会，享受高质量的生活

二治疗方法

为了达到上述目标，作业治疗必须根据患者自身的特点，制定行之有效的治疗方案，而在制定具体的治疗方案和措施的时候，必须考虑以下几个方面的因素:患者发病的时间，目前所处的恢复阶段，患者的年龄，运动感觉认知功能等，合并症，家庭社会经济等方面，等等治疗方案中的基础部分，应该包括促进患者正常姿势反射和运动抑制异常的反射及异常的运动模式的内容，鼓励患者使用患侧手确定了治疗措施以后，应及时让患者的家属以及其他专业尤其是护理人员了解其内容，并介绍和指导他们采用正确的方法对患者进行有效的监督和指导，尽可能地应用到日常生活中

脑卒中恢复的阶段不同，治疗的主要目标会有所不同，治疗方法也会有不同的特点，治疗者必须根据患者的现状不断变化和进展的情况，及时进行评定并随时调整治疗方案和治疗措施

(一)急性期的治疗措施

大量临床康复实践表明，早期康复有助于改善脑卒中患者受损的功能，减轻障碍的程度，有利于提高其生活质量；因此，通常主张一旦患者生命体征稳定48小时后，在病情不再进一步进展的情况下及时开始实施康复措施这一时期的治疗主要为预防并发症和继发性障碍的出现，并为今后的康复训练打基础做准备急性期作业疗法的目标是早期离床基本动作的改善上肢功能恢复认知功能改善患者发病后的心理支持等

发病早期，由于患者非特异性的所有的机能都发生下降，所以，在设计作业活动时不仅要考虑个别机能的恢复问题，还要考虑开展围绕提高患者整体的活动性的治疗活动

急性期的主要治疗目的和方法是:①预防由于身体丧失运动而引起的患侧上肢的肿胀和疼痛的发生，预防肌肉短缩②特别关注患侧上肢，预防忽视患侧肢体而引起的身体模式的固定化③促进随意运动的恢复，将正确的运动模式作为一种运动感觉向患者输入

④提高患者的中枢觉醒水平具体治疗措施包括:

1预防关节挛缩和变形

中风后由于肢体长时间地不活动，所以会导致关节挛缩和粘连，还可能会引起疼痛甚至影响功能恢复一旦发生关节挛缩，恢复起来并不容易，改善关节挛缩需要时间同时会伴有疼痛，如果出现一些特殊的情况，还有必要使用矫形器或进行手术，以致给患者带来更大的痛苦和负担因此预防挛缩的发生十分重要，预防措施包括体位摆放，定时进行体位变换和关节活动度的训练具体如下:

(1)体位摆放:患者在卧床期间，无论有无意识障碍，都一定要将肢体保持在正确的位置，否则患者的肌张力可能会增高，还可能会引发肌肉短缩关节挛缩等继发功能障碍为预防这些继发障碍，患者必须保持正确的体位，且适时进行体位变换以将功能损害降到最小限度，也为日后的功能训练打好基础对于伴有严重意识障碍的患者，应避免强迫其处于某种体位，体位变换的时间也要相应缩短

1)患侧卧位(图4-4-1):患侧卧位是所有体位中最重要的体位，从初期就可开始采用由于患者的体重压在患侧身体上，有利于增加对患侧身体的感觉刺激输入；由于整个患侧身体被动伸张，从而有利于减轻痉挛；另外，健侧手被解放出来可以自由活动和使用采取此体位时应注意以下几点:

头:头部应利用枕头充分支撑

躯干:稍向后方旋转，后背用枕头充分支撑

上肢:患侧上肢肩胛骨前伸，肩关节屈曲与躯干的角度不小于90°，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节置于床沿保持被动背伸健侧上肢可以放在身体上方或后边的枕头上

下肢:下肢呈迈步位患侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲健侧下肢髋膝关节屈曲并用枕头在下面支撑

图4-4-1患侧卧位时的正确体位

2)健侧卧位(图4-4-2):

头:头部利用枕头支撑

躯干:躯干侧卧与床面呈直角

上肢:患侧上肢利用枕头支撑在患者的前面，肩胛骨前伸，肩关节前屈约90°~100°，肘关节腕关节和手指伸展，掌心向下健侧上肢放在患者感觉舒适的任意位置

下肢:患侧下肢向前稍屈髋屈膝，并完全由枕头支撑注意避免使足部悬在枕头边缘而引起内翻健侧下肢平放在床上，伸髋，微屈膝

图4-4-2健侧卧位时的正确体位

3)仰卧位(图4-4-3):仰卧位仅作为与其他卧位的交替或过渡时使用因为这种体位会受到紧张性颈反射和紧张性迷路反射的影响，异常反射活动最强，并且长时间采取这种体位还容易造成骶尾部足跟外侧和外踝处发生压疮所以应该避免长时间采用仰卧位

头:头部利用枕头支撑，面部转向患侧

患侧上肢:在患侧肩胛骨下和上肢下方各放置一个枕头，以防止患侧肩胛骨的后撤，并使上肢处于高于心脏水平的位置，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展位

患侧下肢:在患侧骨盆下方和患侧大腿的外侧各放置一个枕头，使骨盆向前和防止髋关节外旋

图4-4-3仰卧位时的正确体位

4)体位摆放时的注意事项:

①床垫不宜太软，床应放平，床头不宜抬高

②床上的正确体位摆放是治疗措施的一部分，必须确保实施，并随时进行检查和调整，还要根据患者的具体情况采取一些特殊手段比如可以让患者手掌握住一个小毛巾卷以防止手指屈曲挛缩，这时需要注意毛巾卷是否会刺激手掌引起抓握反射，出现时患侧手就不宜放置任何物品；足底部应避免放置任何东西，使其呈自然放置状态，但是对于需长期卧床或是迟缓性瘫痪的患者，有必要使用足底板等，使踝关节保持在90°屈曲位，防止造成尖足畸形；仰卧位时双下肢自然伸展，但对于有膝反张的患者可以在膝关节的下方放置一个小枕头，使膝关节呈轻度屈曲状态

③如需穿戴休息位支具来保持腕关节背伸的时候，必须经常检查，避免支具妨碍感觉的输入，限制主动运动和导致伸肌腱短缩

④需要准备一些不同大小和形状的枕头，以便支撑身体的不同部位

⑤为防止足下垂，可以制作一个金属框架置于床尾患者足部上方，被子搭在上面即可避免直接压在患足上引起足下垂

⑥在体位摆放过程中，应分别对上肢的近端和远端给予充分支撑，避免只控制上肢的远端而忽略近端

(2)定时的体位变换:由于一个人长时间处于一种体位会造成继发障碍，因此患者的体位必须定时变换，尤其是在急性期这项工作主要由护士负责，作业疗法师给予配合

原则上要求每2~3小时变换一次体位，以后当患者能自己翻身和在床上移动时，间隔的时间可以适当延长，直到患者在清醒时或感到不舒服时能自己改变体位

(3)关节活动度的训练:在保持正确体位的同时，需要积极采取保持和扩大关节活动度的训练，这样能够有效地预防四肢肌肉和韧带短缩造成的关节挛缩而且在功能恢复训练的早期，关节活动度训练对于运动感觉的学习和随意运动的诱发都是很重要的

长期卧床很容易引起关节挛缩，上肢的易发关节和运动方向如下所列:

肩关节:内收内旋

肘关节:屈曲

前臂:旋前

腕关节:屈曲

手指:屈曲

在患病初期，患者尚未出现主动运动的情况下，治疗师应该积极地为患者做所有关节各个方向的被动运动，必要时需要到患者病床旁进行以被动运动和辅助主动运动为主的关节活动，这样的关节运动一般每天进行两次，每次15分钟，运动时指示患者眼睛追随运动方向进行运动确认运动时需要注意:应做关节的全范围活动，避免关节活动度逐渐缩小因此治疗师必须明确每位患者的各个关节的全范围关节活动的角度，并随时观察变化，尤其应该注意以下关节的运动情况:

①注意肩胛骨在胸壁上的运动，特别是肩胛骨的向上旋转当肩胛骨运动不明显时，避免进行上肢上举过头的运动被动活动肩胛骨的时候，治疗师可以利用自己的腋下夹住患者的前臂，用手握住患者的上臂，诱导上肢的肘部伸展肩关节外旋，用另一只手扶住患者肩胛骨脊柱侧边缘，然后缓慢地有节奏地向上向前向下活动患者的肩胛骨

②肩关节充分外展的前提是肱骨的外旋，因为肱骨外旋使肱骨大结节可以从肩峰后方通过

在进行关节活动度的训练中应遵循以下几项原则:

活动须缓慢轻柔地进行，因为快速运动会增加关节强直的危险，过度用力容易造成关节脱位或其他损伤，还有可能产生疼痛

活动从近端关节开始，所有关节所有运动方向各运动3~5次，每日训练两次

活动时要固定近端关节活动远端关节，不能跨越数个关节固定肢体的远端

被动活动结束后，注意维持患者良肢位

注意鼓励和指导患者用正确的方法进行自我关节活动训练如患者仰卧在床上，双手交叉握在一起，患侧拇指在最上面，肘关节伸直，进行肩关节屈曲伸展的运动(图4-4-4)；

图4-4-4肩关节的屈伸运动

另外可以做肩关节90°屈曲位下，向健侧方向做肩关节水平内收的运动，带动患侧肩胛骨充分前伸

2皮肤护理大约有145%的脑卒中患者存在皮肤压痛压伤情况尤其是处于昏迷不醒营养不良过于肥胖或大小便失禁状态的患者，或者存在严重麻痹或肌肉痉挛的患者，容易发生这种情况OT师可以通过以下几点来帮助患者保持皮肤健康:

(1)提示患者随时保持正确的床上体位坐位姿势，定时进行体位变换

(2)应用正确的转移移动技术，减少对皮肤的刺激，避免过度的皮肤摩擦

(3)为患者选择轮椅和进行改造提出合理化建议

(4)对患者和护理人员进行保护皮肤的指导

(5)注意皮肤受压的征兆(如压扁发红水疱擦伤溃疡)，尤其注意骨骼突出处，并提醒护士和医疗人员随时给予适当的处理

3预防和纠正单侧忽视和视野缺损临床上经常可以看到脑卒中患者患侧忽视的现象，比如患侧上肢像不是自己身体的一部分一样被随意甩在一旁，很容易造成患侧肢体及关节的损伤，对未来的功能恢复也极为不利因此，治疗者应随时提醒患者关注自己患病一侧的身体另外，以下措施也对防止和改善患侧忽视有效

(1)鼓励患者转动头部，用眼睛扫视环境

(2)治疗者或家属在对患者进行治疗或护理的时候，应尽量从患侧接近患者，增加患者关注和认知自身患侧的机会

(3)在日常生活中，应注意始终将患侧上肢置于患者自己的视野之内，而且尽量保持与健侧相同的肢位例如:在进食的时候，即使不能使用患侧手，也应把患侧上肢放在桌面上坐在椅子上的时候，患手应放在自己的大腿上，治疗者必须随时提醒患者，在患侧手从腿上滑落的时候，利用自己的健手将患侧手放回大腿上面

(4)多做健侧手带动患侧手及上肢的自助性活动

4坐位训练当患者生命体征稳定48小时，并且能够与人进行交流沟通后，就可以在主治医生的指示下开始进行坐位训练在患者可以耐受的时间内反复取坐位，从床上的长坐位开始，逐渐过渡到床上的端坐位和轮椅坐位

正确的坐姿要求骨盆提供稳定的支持，背部保持伸直这种姿势可以解放上肢，并且可以让患者在水平位下观察到周围的环境由于患者身体各部的肌紧张程度分布不均匀，患者常会表现为头颈和躯干向患侧侧屈骨盆倾斜的姿势，这种姿势容易引起部分肌肉过度疲劳，而且会逐渐失去平衡甚至跌倒，治疗师必须随时纠正患者的不良坐姿正确坐姿的原则是两侧身体对称

(1)床上长坐位(图4-4-5):采取床上长坐位时必须保持髋关节90°屈曲，双下肢自然伸展，背部伸直，必要时可用枕头或被子放置在患者后背给予支撑，头部无需支持

双上肢放在前方的小桌子上

避免身体斜靠在被服上的姿势，斜靠时往往会形成背部的弯曲骨盆向后方倾斜髋关节处于半伸展状态，这种姿势容易诱发或者加重下肢伸肌的痉挛，阻碍下肢运动功能的恢复

每天坐起的次数和每次坐起的持续时间应根据患者的需要和耐受情况而定例如，每日清晨起床后的洗脸刷牙梳头等动作可以在长坐位下进行，每日三餐的时间也可以采取长坐位初期如果患者感觉疲劳，可在进食的过程中，随时调整患者的姿势床上长坐位能够稳定持久维持后，可逐步采取床边端坐位(双下肢自膝部向下垂于床缘)和轮椅坐位

图4-4-5床上长坐位的正确姿势

(2)轮椅坐位:首先应选用适合患者身材的轮椅，必要时可利用海绵垫来调整轮椅的高度和宽度，使患者坐在轮椅上时，髋膝踝关节都能保持在90°屈曲位，背部伸展靠在椅背上，如果轮椅靠背过软使躯干过度屈曲，就应在其背后放置一块背板，帮助患者保持背部伸直的坐位在患侧大腿的外侧放置海绵块以防止髋关节外展和外旋(图4-4-7)当采取这种体位时，患者很少有向坐位下滑和半卧在轮椅上的倾向(图4-4-8)为了使上肢处于一个良好的姿势，建议患者使用轮椅桌(图4-4-9)，将双上肢置于桌面上

图4-4-7~9

轮椅桌的主要作用有:

1)能够给患侧上肢以足够的支持，还能在轮椅桌上进行进食和其他简单的作业活动等

2)能够使患侧肩胛充分向前，抑制患侧上肢的屈肌痉挛

3)防止手部浮肿

4)将双上肢放在轮椅桌上，使患侧上肢处在患者的视野之内，有利于避免患侧忽视的现象出现

能简单地装卸，并且不妨碍轮椅行驶将双上肢放在桌面上保持坐位姿势，可以预防手的浮肿还可以在桌面上进行简单的作业活动

(3)正确的椅坐位:左右两肩和躯干对称，背部伸直，髋膝踝关节保持90°屈曲，为避免髋关节外展和外旋，应将双脚分开与肩同宽，将双膝并拢双上肢置于身前的桌面上(图4-4-10)

图4-4-10正确的椅坐位

5身边动作训练要求患者能自己完成的动作尽量自己完成尽可能地早期用健侧手自己完成进食和梳洗等动作进食是自立度较高的ADL动作，OT师可以通过改造进食用具如将勺柄加粗，增加碟挡防滑垫，或通过调节桌子的高度来提高患者进食动作的独立性；如果在辅助下可以保持床上坐位的话，可以使用便携式座便器完成大小便的排泄动作；在此阶段还可以指导患者进行穿脱衣服的训练总之，要尽可能让患者做能够独立完成的动作

6治疗性作业活动以提高患者的活动性预防患侧上肢的肿胀和患侧忽视以及身体姿势的固定等为目标，进行要求患者的肢体和精神都参与的活动，例如，简单的智力测试，木钉摆放运动，两手握在一起进行的上肢上举的运动等

双手十指交叉，患手拇指在上，在肘伸直位下两手一起向上举(图4-4-11)

图4-4-11双上肢的上举

反复进行这个动作的训练可以在维持无痛的关节活动度的同时，促进患侧肢体的知觉和坐位平衡等功能

(二)恢复期的治疗措施

发病后非特异性的所有的功能都发生下降，而进入恢复期后则多见运动或者是认知等个别功能低下，这个时期的治疗目标是:①提高低下的功能；②基于代偿功能，使患者获得相应的能力一般情况下目标①与目标②之间在时间上有先后顺序，但多数情况下是同时进行的

提高低下的功能需要通过作业活动来进行活动的结构具有层次性，不同层次水平的活动所需要的感觉知觉运动认知心理社会性功能等是有所不同的，作业治疗师需要分析作业活动的过程，掌握患者功能低下的程度，考虑应该采取什么措施在选择作业活动的时候，应考虑到最好采用略高于患者现有的功能水平完成时略感难度的作业活动，这样的活动比较有利于提高患者低下的功能

1感觉运动功能(上肢和手的动作)偏瘫侧上肢的功能恢复一般从上肢的近端开始，但是由于病灶部位的原因，也有一部分患者是从远端开始恢复的一般情况下会经过:发病后的迟缓性瘫痪；出现痉挛；痉挛加重，出现共同运动；痉挛减轻，出现分离运动等恢复过程，通过具体的作业活动和作业场面的操作以及练习等，提高患者上肢和手的控制能力治疗的目标是使患者获得感觉运动系统的协调性(coordination)，这个过程就是广义上的运动学习，同时还要参考上肢运动发育顺序

上肢和手部动作的一般训练原则:

训练的主要目的不是增强肌力，而是以改善运动模式为主要目的

训练的重点:①形式(顺序，模式)；②准确性；③速度；④适应性(场面的变化等)；⑤耐久性

完成作业活动所必要的上肢运动是从近端关节开始向远端关节转移，并且在运动中还要能够保持肢体的各种肢位

手指不能运动时，可以利用训练用矫形器

应该按照运动发育的顺序来选择作业活动

动作难度和复杂程度要从单纯到复杂:①要素动作的运动模式从简单到复杂(从联带运动到分离运动)；②从连续动作到同时动作；③完成动作所需时间从短到长；④从平面的动作到空间的动作；⑤移动的距离从短到长；⑥从不需要手眼协调到需要手眼协调

(1)关节活动度训练:无论是急性期还是恢复期，关节活动范围的维持工作都非常重要

尤其需要从发病早期就开始进行关节活动度训练，积极预防关节活动受限在尚未出现随意运动患手还处于废用手水平的阶段，为防止今后出现更衣动作手的卫生管理困难等情况，也必须进行维持关节活动度的训练

能够达到维持扩大关节活动范围目的的作业活动有桌面擦拭运动砂板磨训练体操棒训练(图4-4-12~17)

将患手固定于分指板中，使拇指外展手指伸展，同时将健手放在患手的手背上，两手同时做向上推然后再向下拉的运动

4-4-12桌面擦拭运动(辅助的主动运动)

可以利用分指板或者折叠的毛巾进行桌面上的擦拭运动，促进肩和肘的主动运动要注意躯干的代偿运动以及异常的运动模式

图4-4-13桌面擦拭运动(主动运动)

抓握单手用砂板磨的手柄，有的需要前臂旋前位有的需要前臂中立位，一般情况是初期采用前臂旋前位抓握，逐渐过渡到前臂中立位抓握活动过程中要注意避免躯干的过度代偿运动

图4-4-14单手砂板磨运动

在使用双手用砂板磨时，要注意双上肢的对称性，斜板的角度一般在0~55°的范围内，在可能的角度下，反复做向上推和向下拉的交替运动双手用砂板磨有横位和竖位之分根据患者恢复的阶段不同设计不同的动作，桌面擦拭运动不仅是前臂由旋前位→中立位→旋后位的变化，砂板磨倾斜的角度也可以发生变化，还可以设法给砂板磨增加一定的阻力

图4-4-15双手砂板磨运动

为了促进前臂和手的分离运动，有多种抓握形式的砂板磨可以供利用

图4-4-16各种砂板磨磨具

(2)基本动作训练:随着患者病情进入恢复期，临床上绝大部分患者或多或少都会出现不同程度的痉挛和联合反应，如果不及时给予抑制，会相继出现病态的肢位姿势及异常的运动模式，极大地影响机体功能的恢复针对进入痉挛期的患者进行治疗时应注意以下几方面:①在训练过程中应注意让患者放松和休息，避免急速的过度用力的动作②在患侧上肢痉挛比较明显的阶段，避免做对手的抓握功能要求较高的动作③避免过度使用健侧手，过度使用健侧手或健侧过度用力的时候，会加重患侧肢体的痉挛程度，影响患侧肢体的功能恢复，针对痉挛可采用牵拉挤压快速摩擦等方法来降低患侧上肢的张力，如利用负重练习或在负重状态下进行作业活动，能够有效地降低患侧上肢的痉挛程度

瘫痪侧上肢运动障碍的特征是:患者欲使用患手时就会调动上肢所有的力量，从而使肌肉紧张性增高，出现共同运动模式因此，作业疗法师必须设法打破这种共同运动模式，在异常运动模式被固定之前，从初期就开始将正确的运动模式作为一种感觉信息输入到患者大脑当中，逐步确立各关节的分离运动进行分离运动训练时应该注意:避免选择过于复杂的动作和活动；按照从近端关节到远端关节的顺序进行训练因为，如果没有近端关节———肩关节良好的分离运动和控制能力，就无法发挥远端关节的功能，即使远端关节———手的操作能力再强，也无法充分应用针对共同运动进行治疗的最终目的，就是使远端关节不受近端关节运动和位置的影响，能够自如地操作和活动

生活中的很多活动都是由一系列动作组合而成的，最初患者很难完成一系列的连续动作，所以在最初的治疗中，需要治疗师将活动进行动作分解，并指导患者逐一进行练习，最终实现完成连续动作的目标物体的搬运移动操作是一种肩肘腕关节的多关节多组合，同时包括使用躯干和下肢运动的复杂运动训练就是指导患者利用正确的运动模式完成动作，并且通过具体操作获得实用性上肢和手的动作中包含很多动作要素，其中5个基本要素是:①将手伸向目的物(reach)；②抓握(grasp)；③运送(move)

④定位(position)；⑤松开(release)

1)上肢动作:针对上肢的功能训练有许多作业活动可以选择，如滚筒运动套圈运动木钉摆放运动患侧负重训练等，治疗师必须根据患者恢复的阶段，选择最适合的作业活动，进行有针对性的进行训练(图4-4-18~30)

患者双手十指交叉，患侧拇指在上，腕关节置于滚筒上方，在健侧上肢带动下完成肩关节屈曲肘关节伸展和肩关节伸展肘关节屈曲交替的运动

图4-4-18滚筒运动(左侧偏瘫)

患侧手在健侧手的带动下将大治疗球推向健侧增加躯干的旋转，促进患侧肩胛的运动和对患侧躯干进行牵拉

图4-4-19床边推大治疗球(左侧偏瘫)

使用底部铺有毛巾的分指板，给予前臂和手一定的支撑初期对运动方向以及作为轴的关节加以固定，辅助保持肘的伸直

图4-4-20分指板(左侧偏瘫)

患者取坐位，将物品摆放在患者身前的地板上这种向下的取物模式促进了肩关节的屈曲和肘关节的伸展，随着患者运动控制的改善，逐步将物品摆放的位置升高

图4-4-21物品摆放运动(左侧偏瘫)

患者双手十指交叉，患侧拇指在上，用两手的掌部握住木钉转运和移动，以促进上肢的上举和躯干的平衡

图4-4-22木钉摆放运动(左侧偏瘫)

患者双手十指交叉，患侧拇指在上，用健侧手的拇指和食指抓住圈套到杆上

图4-4-23套圈运动(左侧偏瘫)

为了不引起肩胛骨后撤肩外展肘屈曲等，治疗师在患者的肩和肘部给予辅助，辅助量根据运动模式的情况逐渐减少，促进正确运动模式的学习

图4-4-24套圈运动(治疗师辅助)

减少辅助量直至患者可以独立完成改变杆的位置和高度，以提高肩关节的适应性，从肘伸展前臂旋前的模式变化到肘伸展前臂旋后的模式

图4

肩关节是典型的球窝关节，由肩胛骨的关节盂与肱骨的肱骨头构成。

关节头大，关节窝浅，相连骨的关节面大小相差大；关节囊薄弱松弛；故灵活性大。可做屈伸、内收外展、旋内旋外、环转和水平屈伸动作。