需要鉴别的疾病有哪些？

（1）肛裂。肛裂是肛管内深及全层皮肤的梭形裂口，多位于肛管后方的中线处，以青壮年多见。肛门后部有坚硬、弹性较差的肛尾韧带，排便时（尤其大便干燥时）肛门后部压力较大，易于损伤，加之肛管的感染而形成溃疡。

诊断要点如下。

①疼痛。为肛裂的主要症状，多由排便引起，可为剧痛，持续数分钟后变为隐痛。

②出血。排便时粪便表面带有鲜血，量不多，很少有滴血。

③便秘。由于排便时的疼痛而不敢排便，使大便秘结。

④体征。肛门后中线处可见纵形梭状裂口。

新鲜的裂口较浅，鲜红色，边缘整齐；陈旧性裂口色灰白，凹陷，边缘不整齐，裂口下端多有一皮赘。

（2）肛周脓肿。肛管直肠周围脓肿是临床中较常见的化脓性感染，是肛瘘的前期病变，任何年龄均可发生。肛管直肠周围脓肿大多起源于肛管直肠壁内感染，如肛窦炎等，也可经淋巴传播或肛周毛囊皮脂腺发生感染形成脓肿。粪便内的尖锐异物刺破肛管直肠壁而引起周围组织的感染，也可形成肛周脓肿。肛管直肠周围软组织被肛提肌和盆筋膜分为若干间隙，脓肿也常位于这些间隙内，如皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、黏膜下脓肿和骨盆直肠窝脓肿。

诊断要点如下。

①皮下脓肿。位于肛门两侧边缘；脓肿较小，全身症状轻微或不伴全身症状；局部疼痛，行走、坐下或受压时疼痛加重；局部肿胀、红、硬及触痛，早期波动感不明显，有波动感后可自行破溃形成肛瘘。

②坐骨直肠窝脓肿。位于坐骨直肠间隙内；局部剧痛，有发热、乏力、头痛及食欲不振等症状；排便困难及肛门部有坠感；患侧肛门旁肿胀及触痛；肛门指诊，患侧明显触痛、有饱满及波动感；血常规化验白细胞计数增高。

③黏膜下脓肿。位于直肠黏膜下和肌层结缔组织内；脓肿较小，全身症状不明显；肛门部有不适感；肛门指诊，直肠壁有卵圆形突起，有触痛及波动感，破溃后形成内瘘。

④骨盆直肠窝脓肿。位于骨盆直肠间隙内；全身感染症状明显，有发热、乏力、头痛等症状；排便困难及肛门部有坠胀感；肛门指诊，直肠前壁饱满、有波动感及明显触痛；血常规化验白细胞计数增高。

（3）肛瘘。肛瘘是常见的肛门疾病，约占肛门直肠疾病的1/4。

肛瘘多为肛门直肠周围脓肿溃破或切开后所遗留的慢性感染性管道，一般只有一个内口和一个外口，也有多发性的，称为复杂性肛瘘。

因为肛瘘内口持续开放，不断有粪便及细菌侵入造成感染，使管壁纤维化，加上管壁弯曲狭窄，引流不畅，因此肛瘘多不能自行愈合。

即使肛瘘外口皮肤愈合也只是暂时性的，故多反复发作。

分类如下。

①皮下肛瘘。瘘管在皮下，不穿过括约肌，外口距离肛门不远。

②低位肛瘘。为最多见，占肛瘘的60% ～ 70%。瘘管穿过外括约肌皮下部、浅部和深部之间，瘘外口距肛门3 ～ 5cm，在肛管直肠环以下。

③高位肛瘘。较少见，约占15%。瘘管穿过内括约肌和外括约肌深部，瘘外口距离肛门5cm 以上，在肛管直肠环以上。

诊断要点如下。

①有肛管直肠周围脓肿溃破或切开引流的病史。

②肛门旁反复流脓，有时可有气体排出。外口愈合后，间隔一段时间后又溃破。

③外口呈丘疹样凸起或凹陷，位于肛门周围，按压瘘外口时，有少量脓性分泌物溢出。

④皮下或低位瘘，可在皮下触到索条样瘘管。

⑤探针检查，可弄清瘘管的深浅和方向。

⑥ X 线造影，自外口注入碘油或碘化钠溶液，然后拍正侧位片，可确定瘘管的方向、分支以及是否通向肠腔。

2018年泌尿外科主治医师考试习题及答案(5)

　一、以下每一道题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

　1★夏柯三联征包括

　A疼痛、发热、黄疸

　B寒战、发热、黄疸

　C疼痛、发热、抽搐

　D疼痛、贫血、黄疸

　E发热、黄疸、休克

　答案：A 题解：胆总管结石：结石原发于胆总管，少数可来自肝内胆管或胆囊。当结石阻塞胆总管、并发感染时，引起急性胆管炎，临床表现为：(1)夏柯(Charcot)三联征 ①右上腹绞痛：剑突下阵发性刀割样绞痛，可反射至右肩背;②寒战高热：并发胆管炎后，感染向上扩散，细菌和毒素经肝狄氏间隙进入血流引起中毒反应;③黄疸：因结石梗阻、胆道压力增高，胆汁自毛细胆管流入肝血窦而引起黄疸，一般在发病后12～48小时出现。深度黄疸者，大便呈陶土色。

　2★关于胰腺癌的叙述不正确的是

　A好发年龄在20～30岁之间

　B多为胰头癌

　C按组织类型，以导管细胞癌最多

　D广泛浸润周围组织、器官，并较早经淋巴转移

　E该病早期诊断困难，手术切除率低，预后差

　答案：A 题解：胰腺癌是比较常见的消化系统癌肿，并有逐年增多的趋势。好发年龄在40～70岁之间，男性多于女性。

　3★急性梗阻性化脓性胆管炎的典型临床表现是

　A右上腹阵发性绞痛

　B胆囊肿大压痛

　C墨菲征阳性

　D雷诺五联征阳性

　E夏柯三联症阳性 答案：D 题解：典型表现是雷诺五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疽、休克和精神症状。

　4★关于胰腺炎诊断中血、尿淀粉酶检测的叙述不正确的是

　A血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～48小时达到高峰，7天内恢复正常

　B尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长

　C淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比

　D严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高

　E以上叙述都不对

　确答案：E 题解：胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～48小时达到高峰，7天内恢复正常。血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40～180u/dl，Somogyi法)即提示为本病。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高(正常值80～300u/dl，Somogyi法)，具有诊断意义。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。

　5★胆固醇结石好发生于

　A总胆管

　B左肝管

　C右肝管

　D胆囊内

　E以上都不是

　答案：D 题解：识记。

　6★下列哪一项不是胆道蛔虫症的临床特点

　A上腹部钻顶样剧痛

　B发作时腹部体征不明显

　C绞痛缓解期病人完全正常

　D早期即有寒战和高热

　E晚期可出现黄疸

　答案：D 题解：识记即可。

　7★★★女性，62岁，持续性右上腹胀痛6小时，伴寒战、高热，黄疸。既往有类似发作历史。查体：体温392℃,血压70/50mmHg ,心率120次/分，神志淡漠，巩膜和皮肤黄染，右上腹肌紧张，压痛阳性。白细胞24×109/L,最大可能的诊断是

　A急性胃穿孔

　B急性胰腺炎

　C急性胆囊炎

　D急性梗阻性化脓性胆管炎

　E以上都不是

　答案：D 题解：[诊断]1、有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发作史。2、典型表现是雷诺五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疸、休克和精神症状。3、右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝肿大、肝区叩痛，有时可触及肿大压痛的胆囊。4、白细胞计数多超过20×109/L，血小板低于100×109/L，血小板计数越低，预后越差。5、术中见胆管内高压和脓性胆汁。

　8★★★ 患者女性，42岁，右上腹疼痛2天，伴有寒战，体温388℃,近一天发现巩膜发黄，相继出现皮肤黄染。提示可能发生的疾病是

　A总胆管结石

　B急性胃穿孔

　C急性胆囊炎

　D急性病毒性肝炎

　E急性胰腺炎

　答案：A 题解：根据年龄、性别、病史，尤其是多次急性发作史，结合典型的临床表现特征，如夏柯三联症等，判断有无胆石症并不困难。

　9★★★女性，50岁，进油腻食物后突感右上腹绞痛1小时伴右肩部牵涉痛。为明确诊断，应首选哪一项检查

　A口服胆囊造影剂造影

　B静脉胆道造影术

　CB超检查

　DPTC

　EERCP

　答案：C 题解：具有典型的夏柯三联症可诊断，进一步明确结石部位及胆管病变程度需做辅助检查。首选B超。可根据情况选择CT、PTC、ERCP等。同时，结石分三类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。X线平片只有混合性结石显影，前两者不显影。

　10★急性胰腺炎发病12小时以内，诊断意义较大的检查项目是

　A血钙

　B血糖

　C血淀粉酶

　D血脂肪酶

　E尿淀粉酶

　答案：C 题解：血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40～180u/dl，Somogyi法)即提示为本病。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。

　11★★★男性，上腹部不适，食欲不振三个月。一月来出现黄疸进行性加重，有体重减轻，全身明显黄染，肝未触及，深吸气时可触及肿大的胆囊底部，无触痛。化验：血胆红素15mg/dl，尿检:胆红素阳性。最可能是

　A肝炎

　B胆石症

　C胰头癌

　D慢性胰腺炎

　E肝癌

　答案：C 题解：胰腺癌起病隐匿，首发症状为上腹痛、饱胀不适和黄疸。由于癌的部位不同，差异较大。胰头癌：因压迫胆总管及十二指肠，大多数病人表现为无痛性梗阻性黄疸，并进行性加重，大便陶土色，皮肤瘙痒，肝和胆囊肿大。

　二、以下提供若干个案例，每个案例下设若干个考题。请根据各考题题干所提供的信息，在每题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

　男性，42岁，5小时前发生剧烈的上腹部痛且向背部放射，并伴数次恶心呕吐，吐后疼痛无缓解。并呈现休克症状，追问病史，7小时前曾有聚会暴食，饮酒经过

　(12~14共用题干)

　12★★★最可能的诊断是

　A急性阑尾炎

　B急性坏死性胰腺炎

　C胃癌伴穿孔

　D急性肾绞痛

　E急性胆囊炎 答案：B 题解：急性胰腺炎临床表现：腹痛、恶心、呕吐、如病情加重可出现麻痹性肠梗阻引起腹胀，腹膜炎体征。其中腹痛是主要的症状。腹痛剧烈，根据炎症波及胰腺部位不同，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射;胰尾部以左上腹为主，向左上肩放射;累及全胰则呈束带状腰背部疼痛。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。胆源性胰腺炎时可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝—棕色斑(Grey—Tuner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。

　13★★★此时最有价值的实验检查为

　A血白细胞计数

　B尿淀粉酶测定

　C血淀粉酶测定

　D血小板计数

　E血电解质测定

　答案：C 题解：诊断方法：1、胰酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～48小时达到高峰，7天内恢复正常。血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40～180u/dl，Somogyi法)即提示为本病。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高(正常值80～300u/dl，Somogyi法)，具有诊断意义。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。2、腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。

　14★★★治疗急性胰腺炎时禁用

　A抗胆碱药物

　B吗啡止痛

　C5—氟尿嘧啶

　D钙剂

　E抗生素

　答案：B 题解：重要知识点——治疗胰腺炎时禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。

　女性，50岁，B超健康查体发现胆囊内多发小结石，一天前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩部放射伴恶心

　(15~16共用题干)

　15★★★此病人最可能的诊断是

　A急性胃炎

　B急性十二指肠炎

　C急性胆囊炎

　D急性胰腺炎

　E急性阑尾炎 答案：C 题解：急性胆囊炎的诊断主要依靠病史和典型的临床表现：主要表现为右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射。多数病人有恶心、呕吐等消化道症状，并出现畏寒、发热等全身症状，一般无寒战，也无黄疸。在炎症早期，胆囊无明显肿大时，墨菲(Murphy)征检查阳性。病情加重后，右上腹可触及肿大的胆囊，有明显的压痛，化脓性和坏疽性胆囊炎则有肌紧张和反跳痛。白细胞计数和中性粒细胞比例均明显增高。

　16★★★为明确诊断，应首选哪一项检查

　A口服胆囊造影剂造影

　B静脉胆道造影术

　CB超检查

　DPTC

　EERCP

　答案：C 题解：B超检查可确诊，显示胆囊增大，胆囊壁增厚，多数可发现胆囊结石。

　三、以下提供若干组考题，每组考题共同使用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与考题关系密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。每个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。

　(17~18题共用备选答案)

　A胆总管结石

　B壶腹癌

　C胰头癌

　D胆囊炎

　E肝门部肿瘤

　17★不伴有胆囊肿大的是： 答案：E 题解：重点识记

　18★右上腹绞痛伴黄疸的是： 答案：A 题解：重点识记

　(19~21题共用备选答案)

　A左上腹痛突出，反射到腰背部，夜痛尤剧

　B无痛性梗阻性黄疸

　C消瘦、贫血 D肝和胆囊肿大压痛

　E脐周蓝色改变(Cullen征)

　19★急性出血性坏死胰腺炎： 答案：E

　20★胰头癌： 确答案：B

　21★胰体癌：本题正确答案：A 题解：脑挫裂伤因受伤部位和程度不同，差别较大。意识障碍受伤当时立即出现，昏迷时间超过30分钟，可长达数日、数周、数月。生命体征改变:因脑水肿使颅内压增高多有脉搏慢强、呼吸慢深、血压增高等库欣反应，晚期，呼吸、循环功能随之衰竭。重症病人的体温，常在39℃左右;若下丘脑受损，体温可持续不升或高达40℃以上(中枢性高热)。局灶症状与体征：如大脑中央前回损伤，出现对侧肢体抽搐、硬瘫、腱反射增强、巴氏征阳性等;脑挫裂伤若发生在大脑皮质的“静区”，即功能区的边缘部位，可无局灶症。脑膜刺激征：由于脑组织和血管损伤，蛛网膜下腔出血所致，病人可有剧烈头痛、颈项强直、克氏征与布氏征阳性等。一般经5～7天，随出血停止，积血吸收而逐渐减轻。颈项强直于1周左右逐渐消失。头痛、呕吐：头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述;如果伤后持续头痛，频繁呕吐，应究其原因，可行CT检查，以明确颅内有无血肿。脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异。CT及MRI检查对脑挫裂伤的诊断有明确意义。颅底结构复杂，一般可依据伤史、皮下瘀斑、脑脊液外漏和脑神经损伤等，进行诊断，X线检查意义不大。CT扫描可利用窗宽和窗距的调节清楚显示骨折的部位，有重要价值。颅前窝骨折：眼结膜下出血，眼睑皮下瘀斑，鼻或口腔流出血性脑脊液，可并发嗅视神经损伤。颅前窝骨折易引起球结合膜下出血及迟发性眼睑皮下瘀血，俗称“熊猫眼”。颅中窝骨折：外耳道流出血性脑脊液,出现同侧面神经瘫痪、耳聋、耳鸣等。颅后窝骨折：逐渐发生耳后、颈枕区皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，脑神经损伤少见。

　(22~24题共用备选答案)

　A急性胰腺炎

　B胆石继发胆管炎

　C急性梗阻性化脓性胆管炎

　D急性胃炎

　E急性胆囊炎

　22★夏科(Charcot)三联症出现于： 答案：B 题解：识记。

　23★墨菲(Murphy)征出现于： 答案：E 题解：识记。

　24★雷诺五联征出现于： 答案：C 题解：识记。

　　生猪屠宰同步检疫检查内容有：

　　来源于：生猪屠宰检疫规程

　　同步检疫即与屠宰操作相对应，对同一头猪的头、蹄、内脏、胴体等统一编号进行检疫。

　　1 对头蹄及体表进行检查

　　视检体表的完整性、颜色，检查有无本规程规定疫病引起的皮肤病变、关节肿大等。

　　观察吻突、齿龈和蹄部有无水疱、溃疡、烂斑等。

　　放血后退毛前，沿放血孔纵向切开下颌区，直到颌骨高峰区，剖开两侧下颌淋巴结，视检有无肿大、坏死灶（紫、黑、灰、黄)，切面是否呈砖红色，周围有无水肿、胶样浸润等。

　　剖检两侧咬肌，充分暴露剖面，检查有无猪囊尾蚴。

　　2 对内脏进行检查

　　取出内脏前，观察胸腔、腹腔有无积液、粘连、纤维素性渗出物。检查脾脏、肠系膜淋巴结有无肠炭疽。取出内脏后，检查心脏、肺脏、肝脏、脾脏、胃肠、支气管淋巴结、肝门淋巴结等。

　　心脏

　　视检心包，切开心包膜，检查有无变性、心包积液、渗出、淤血、出血、坏死等症状。在与左纵沟平行的心脏后缘房室分界处纵剖心脏，检查心内膜、心肌、血液凝固状态、二尖瓣及有无虎斑心、菜花样赘生物、寄生虫等。

　　肺脏

　　视检肺脏形状、大小、色泽，触检弹性，检查肺实质有无坏死、萎陷、气肿、水肿、淤血、脓肿、实变、结节、纤维素性渗出物等。剖开一侧支气管淋巴结，检查有无出血、淤血、肿胀、坏死等。必要时剖检气管、支气管。

　　肝脏

　　视检肝脏形状、大小、色泽，触检弹性，观察有无淤血、肿胀、变性、黄染、坏死、硬化、肿物、结节、纤维素性渗出物、寄生虫等病变。剖开肝门淋巴结，检查有无出血、淤血、肿胀、坏死等。必要时剖检胆管。

　　脾脏 视检形状、大小、色泽，触检弹性，检查有无肿胀、淤血、坏死灶、边缘出血性梗死、被膜隆起及粘连等。必要时剖检脾实质。

　　胃和肠

　　视检胃肠浆膜，观察大小、色泽、质地，检查有无淤血、出血、坏死、胶冻样渗出物和粘连。对肠系膜淋巴结做长度不少于20厘米的弧形切口，检查有无淤血、出血、坏死、溃疡等病变。必要时剖检胃肠，检查黏膜有无淤血、出血、水肿、坏死、溃疡。

　　3 对胴体进行检查

　　整体检查 检查皮肤、皮下组织、脂肪、肌肉、淋巴结、骨骼以及胸腔、腹腔浆膜有无淤血、出血、疹块、黄染、脓肿和其他异常等。

　　淋巴结检查

　　剖开腹部底壁皮下、后肢内侧、腹股沟皮下环附近的两侧腹股沟浅淋巴结，检查有无淤血、水肿、出血、坏死、增生等病变。必要时剖检腹股沟深淋巴结、髂下淋巴结及髂内淋巴结。

　　腰肌 沿荐椎与腰椎结合部两侧肌纤维方向切开10厘米左右切口，检查有无猪囊尾蚴。

　　肾脏

　　剥离两侧肾被膜，视检肾脏形状、大小、色泽，触检质地，观察有无贫血、出血、淤血、肿胀等病变。必要时纵向剖检肾脏，检查切面皮质部有无颜色变化、出血及隆起等。

　　4 旋毛虫检查 取左右膈脚各30克左右，与胴体编号一致，撕去肌膜，感官检查后镜检。

　　5 复检 官方兽医对上述检疫情况进行复查，综合判定检疫结果。

　　6 结果处理

　　检疫合格的,由官方兽医出具《动物检疫合格证明》，加盖检疫验讫印章，对分割包装的肉品加施检疫标志。

　　检疫不合格的, 由官方兽医出具《动物检疫处理通知单》，并按以下规定处理。

　　发现患有本规程规定疫病的,按有关规定处理。

　　发现患有本规程规定以外疫病的，监督场（厂、点)方对病猪胴体及副产品按《病害动物和病害动物产品生物安全处理规程》（GB16548)处理，对污染的场所、器具等按规定实施消毒，并做好《生物安全处理记录》。

　　监督场（厂、点)方做好检疫病害动物及废弃物无害化处理。

　　7官方兽医在同步检疫过程中应做好卫生安全防护。

　　8检疫记录

　　官方兽医应监督指导屠宰场（厂、点)方做好待宰、急宰、生物安全处理等环节各项记录。

　　官方兽医应做好入场监督查验、检疫申报、宰前检查、同步检疫等环节记录。

　　检疫记录应保存12个月以上。

答案：D

肛痈的发生绝大部分与肛隐窝炎有关，其临床特点是发病急骤、肛周剧痛，伴全身高热，脓肿破溃后易形成瘘管。由于肛痈发生的部位不同，可有不同的名称，如生于肛门旁皮下者，名肛门旁皮下脓肿；生于坐骨直肠窝者，名坐骨直肠窝脓肿；生于骨盆直肠窝者，名骨盆直肠窝脓肿；生于直肠后间隙者，名直肠后间隙脓肿。其中肛门旁皮下脓肿红、肿、热、痛明显，脓成按之应指。