前交叉韧带损伤如何治疗

A手术

　　1．前交叉韧带完全断裂，或并发半月板破裂，须行手术治疗，但应在急性症状缓解后进行。手术修补方法如下：

　　(1)前交叉韧带起点撕脱的修补法：手术切口采用膝关节前内侧切口，显露膝关节。

　　将髌骨向外侧牵开，观察前交叉韧带断裂情况。如为前交叉韧带起点撕脱，可在胫骨结节内侧和胫骨内髁关节面下各3厘米处，斜经胫骨内髁，用手摇钻向上、后、外方向钻两个平行的隧道，直达胫骨关节面的髁间前窝，在两个半月板的前角附着处之间穿出，用细钢丝或丝线经过隧道缝合前交叉韧带。在并发膝内侧副韧带断裂时，则须待内侧副韧带断裂处缝合后，再结扎此缝线的两端于胫骨平台的前侧。如为前交叉韧带止点撕脱时，应在胫骨外上髁处另作一直切口，自外上髁对准髁间凹钻两个孔道，以细钢丝或粗丝线穿过孔道，缝合前交叉韧带撕脱的上端，操作方法同前。

　　如果受损伤后没有及时治疗或治疗不当，韧带已有退行性变或中间部分撕断，用以上手术方法则不能修补，可利用内侧半月板、髂胫束或半腱肌腱等修补前交叉韧带，手术均比较复杂。

2)利用内侧半月板修补前交叉韧带。手术操作大体上与切除内侧半月板手术相同。

　　但手术时不可将半月板前角与滑膜及前交叉韧带与对侧半月板附着部分切断，亦不可用任何器械夹半月板的前角。将半月板除前角附着部分完全切离后，用粗丝线将后角的末端穿过，使缝合处不致脱落。再于股骨外髁、髂胫束后缘前作竖切口，长约5厘米，暴露股骨外骰并取下约2×O．3厘米的小骨片备用。另于取骨片的下方适当位置钻孔以能容纳半月板插入为准则。此后利用带孔的探针将缝着半月板后角的丝线头穿进钻孔，使之透露于股骨外髁外部并将缝线结扎于横放的植骨片上，然后分层缝合切口。

　　(3)利用髂胫束修补前交叉韧带：对伴有内侧副韧带破裂者，可使用此手术治疗。

　　①膝关节髌内侧大切口暴露并探查关节内部情况。

　　②膝关节外侧股骨外髁髂胫束中间部分作长形切口，剥离长约20厘米、宽约3厘米的髂胫束一条，但勿将腓骨头附着部分切断。

　　③股骨外髁自外侧向股骨髁间凹钻孔，直径约O．4～0．5厘米，钻孔的透出位置适合于前交叉韧带附着处，另于胫骨关节面的内下方，在胫骨结节的内侧约5厘米处钻孔，F1胫骨前棘处出。用带孔探针将剥离的髂胫束自股骨钻孔穿过，通过关节内部，再穿过胫骨钻孔，直至胫骨外侧。此“韧带”的余留部分使之向内向上折叠缝合在股骨内髁。

③股骨外髁自外侧向股骨髁间凹钻孔，直径约O．4～0．5厘米，钻孔的透出位置适合于前交叉韧带附着处，另于胫骨关节面的内下方，在胫骨结节的内侧约5厘米处钻孔，F1胫骨前棘处出。用带孔探针将剥离的髂胫束自股骨钻孔穿过，通过关节内部，再穿过胫骨钻孔，直至胫骨外侧。此“韧带”的余留部分使之向内向上折叠缝合在股骨内髁。

　　在缝合前，须使膝关节屈曲90度位置，尽可能将新“韧带”拉紧，最后分层缝合伤口。

　　(4)利用半腱肌腱修补前交叉韧带：取膝外侧髌旁大切口，并于关节内侧游离半腱肌腱，止点不予切断，在止点上约20厘米切断肌腱。

　　自胫骨上端内侧约在胫骨结节内侧4～5厘米处，斜向内向上向后钻孔，自胫骨前棘、前交叉韧带附着处透出，钻孔直径不少于3厘米，以便肌腱通过。然后再于股骨外髁处钻孔将半腱肌腱自胫骨钻孔中引入关节内，再自髁间凹处引到股骨髁外侧处，缝合固定肌腱于骨膜上，分层缝合伤口。

　　以上修补手术后的处理，基本上与非手术疗法相同。术后用弹力绷带包扎膝部，并用石膏托固定膝关节于伸直位。待术后14天肿胀消退后，拆除缝线，改用石膏管型固定8～10周。术后2～3天即可开始股四头肌锻炼，直至完全恢复为止。手术后须注意关节肿胀的发生，当关节内有积液时应及时抽出。拆除石膏后可进行膝关节的伸屈运动。

Ｂ．非手术疗法

　　膝前交叉韧带损伤，膝关节内血肿，应早期穿刺抽吸，并用弹力绷带加压包扎后石膏托固定。伤后10日左右，关节肿胀已消退，改用石膏管型固定膝关节于伸直位，约12周左右拆除石膏，加强膝关节功能锻炼，作伸屈运动。在石膏固定期间，病人可下地行走，作股四头肌练习，并作抬腿运动。

前交叉韧带断了，可以通过手术治疗，保守治疗、固定治疗等等。前交叉韧带断裂其实是很常见的现象。因为目前全民健身运动和中小学生体育运动的加强和普及，运动损伤的机会增加了很多。由于摔跤或运动损伤等原因，容易出现前交叉韧带断裂，最常见的引起前交叉韧带损伤的运动主要包括篮球、足球、羽毛球等。

如果膝关节不稳定，韧带撕裂的程度应该更严重。那么患者可以考虑手术治疗。手术比较安全，一般不会出现后遗症。当然，不必操之过急，避免剧烈运动，用热敷按摩，继续观察病情。具体情况下，患者可以先咨询医生，进行检查，确认病情后再决定。前交叉撕裂治疗方法有手术治疗、保守治疗、固定治疗等。其中固定治疗是指用石膏固定，让关节休息3 ~ 4周。前交叉带撕裂初期也可以通过直通内服的药物、膏药、中药熏洗等治疗。当然，根据病情的具体情况。理疗、按摩等他方式也可以治疗。

韧带撕裂时间最好在3个月内进行手术。否则超过了3个月进行手术，患者很可能会合并半月板损伤或软骨损伤。因此，如果前交叉韧带被诊断为撕裂，并且其他方式治疗无效，建议尽快使用手术。在损伤3个月内手术对膝关节的稳定、半月板、软骨的保护等方面是十分有益的。

手术时间越早，膝关节继发损伤的危险就越低。即使是韧带断裂超过10年的患者，他的膝关节已经布满了骨头，如果能进行前交叉韧带重建，手术也是值得的。韧带撕裂以后在饮食上要多加注意，一定要禁食辛辣刺激食物，不能够抽烟喝酒，否则会让韧带出现水肿，从而影响韧带的修复，并且会导致头痛的加重，从而影响病人生活的质量，所以说韧带撕裂以后一定要多注意保暖，避免活动，并且要禁食辛辣刺激，以促进韧带修复。

膝交叉韧带：为膝关节重要的稳定结构，呈铰链式连于股骨髁间窝及胫骨的髁间隆起之间，可防止胫骨沿股骨向前后移位。膝交叉韧带又可分为前后两条，前交叉韧带起自股骨外侧髁的内侧面，斜向前下方，止于胫骨髁间隆起的前部和内、外侧半月板的前角；后交叉韧带起自股骨内侧髁的外侧面，斜向后下方，止于胫骨髁间隆起的后部和外侧半月板的后角。当膝关节活动

时，两条韧带各有一部分纤维处于紧张状态。因此，除前交叉韧带能防止胫骨向前移位，后交叉韧带能防止腿骨向后移位外，还可限制膝关节的过伸、过屈及旋转活动，交叉韧带损伤常与胫侧副韧带或半月板损伤同时发生。

由于大家一般对前交叉韧带损伤认识不足，伤后不影响日常生活，大量前交叉韧带损伤者在广大人群中！如交叉韧带损伤后超过3个月不治疗，则半月板损伤几乎成为必然，随之而来的就是关节软骨损伤、关节退变等不可逆病患。专家提醒：如果感觉不能在快速行走中急停或急转弯，就应该看运动医学科医生，明确是否前交叉韧带损伤！

前交叉韧带的断裂，都是直接暴力引起，且暴力较大，车祸及骑车摔伤较常见，前交叉韧带断裂后会出现膝关节前向不稳，走路或者快走跑步时，出现膝关节软弱无力，急性的损伤，关节内出血后，出现关节肿胀明显，疼痛明显。治疗不及时，则转变为陈旧性的前交叉韧带断裂，会出现打软腿，大腿肌肉较健侧腿萎缩明显，运动时腿不能发力的症状。在医生体检查体时，会出现小腿的向前移位的程度大，出现了关节不稳，如不重视，则会出现关节软骨磨损，出现创伤性关节炎，比如长期关节疼痛不缓解等，需要行膝关节磁共振检查，如诊断明确，需尽早行关节镜手术，行前交叉韧带重建术。

前交叉韧带断裂需要手术治疗，一般需要关节镜对断裂的前交叉韧带重建手术。取同侧半腱肌和股薄肌，或者只取其中之一，通过关节镜在膝关节里建立胫骨端隧道和股骨端隧道，将移植的肌腱通过隧道固定于胫骨端和股骨端，代替原有的前交叉韧带，进而恢复膝关节稳定性。

也可以取髌腱移植修复前交叉韧带，骨腱骨的修复有的学者认为更好、恢复更快。如果前交叉韧带断裂部位是胫骨止点且带一个较大骨块，这种情况是可以不进行韧带重建，一般需要用钢钉、钢丝或铆钉行骨折固定即可。前交叉韧带易并发内侧副韧带断裂，治疗时不要漏诊漏治，内侧副韧带修补缝合手术治疗。术后韧带重建手术恢复时间较长，一般需要可调支具外固定8周，后逐渐康复锻炼，一般6~9个月恢复正常运动。

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      前交叉韧带里几乎并没有血管，它的营养物质是由关节囊内的滑液和附着在韧带表面的毛细血管网来供应的。所以前交叉韧带断裂之后自己是不能愈合的。简单的缝合在一起，也是没法长在一起，即使是靠瘢痕连接上，也不会结实，承受不了正常的应力。

      而且前交叉韧带断裂之后6周就属于陈旧性损伤，这个时候韧带通常已经在关节液里溶解吸收了。所以膝关节前交叉韧带损伤之后通常是需要进行韧带重建手术来治疗才能恢复功能的。

      在十几年以前（关节镜技术还没有普及之前），前交叉韧带重建手术是需要切开关节做的，要在膝关节的前面绕髌骨的内侧切一个“S”形切口，把髌骨翻开暴露出整个膝关节内部才能做手术。光是想像一下就知道手术的创伤很大，患者的痛苦也非常大，手术之后的功能康复也非常艰难，花费的时间很多。一个处理不好就会遗留很多后遗症，造成新的功能障碍。现在由于某些无法克服的原因，还有可能采用切开的方式来手术，但是随着手术技术和专门器械的成熟和发展，切口和创伤还是小了很多。

    现在医疗科技更加进步，国际上已经基本普及使用膝关节镜来进行镜下的微创手术了。使用自体的或者异体的肌腱作为材料进行前交叉韧带的重建，来恢复韧带的物理结构和膝关节的正常功能。

      手术的具体方式和内容由于非常专业，需要相关知识才可以理解，在这里就不详细介绍了。但是为了便于理解后面的康复功能练习，可以通过一些图解来了解手术大概是什么样子的。

    刚才说了目前是使用“自体或者异体的肌腱作为材料” 重建前交叉韧带，所以有不同的“肌腱”可以取，手术方式也就有所不同。曾经比较“流行”的是取自己的髌腱（髌骨下面连结的那条很粗很结实的肌腱）的中间1/3来作材料。但是术后经常会遗留髌前的疼痛，同时伸膝的力量也会有一定损失，所以现在不是由于特别的需要，这样做的越来越少了。

    目前使用最多的，是用自己腘绳肌的肌腱。所谓腘绳肌就是大腿后面负责弯曲膝关节的一个大肌群，在主动用力弯腿的时候可以摸到大腿后侧的腘绳肌群收缩变硬。重建新的前交叉韧带的时候，就会取腘绳肌内侧的两条肌腱，对折和编织之后做韧带。所以有些患者在手术后主动弯腿的时候会觉得膝关节后侧有疼痛，原因就是那里的肌腱愈合需要一定时间。在没有愈合结实之前主动发力就会感到疼痛。

    当然，还有使用其他人的异体肌腱，和其它部位的肌腱来做韧带的。而且也有使用人工材料来做成新的前交叉韧带的，这里就不一一说明了。

    取好肌腱之后，要使用专门的定位器选择正确的上下止点，之后就是打骨道（简单的说就是在骨头上钻孔），然后用内固定的螺钉等等把新韧带固定好，就重建了新的前交叉韧带。

下面是手术的示意图：

用不同方式固定韧带的示意图和手术后的X光片：

      看着只用几句话就说完了，好象很简单。实际上手术的记录都比这个要长很多。因为要容易理解，所以把涉及到专业技术的部分全部忽略了，根本没有提到怎么操作，只是描述了一下大概的意思，于是就让很有难度很复杂的手术看起来很容易了。这大概有点儿象说评书，这边说一句“寒来暑往，转眼十年已过”，实际上多少艰辛复杂就都一笔带过了。就拿韧带止点的选点来说，可谓失之毫厘，谬之千里，位置偏前或者偏后一点点，韧带就可能太松或者太紧影响功能！

    韧带重建完成之后，就是术后康复的用武之地了。

    前交叉韧带关节镜下重建手术之后的康复可以分成四个阶段。

一、初期：也就是炎症反应期。大概是手术后的前三天，最长到第一周结束。这个阶段手术刚刚做完，组织的创伤还没有愈合，还有出血的倾向。同时静脉血栓发生的危险也有，因为炎症而疼痛明显，又因为疼痛而不能活动，肌肉也会很快萎缩。诸如此类的问题很多很多。

    所以早期的康复目的就是：减轻关节的疼痛和下肢的肿胀；早期等长肌力练习，避免腿部肌肉过分萎缩；早期关节活动度的被动练习，避免关节粘连（具体机制写在《为什么膝关节会粘连？》里面了）；还有早期负重尽快恢复本体感觉和关节的控制能力（在这一点上还有争议，一些理论认为负重要在几周之后）同时避免关节软骨不承受力量而退化。

二、早期：是新建的韧带和周围骨组织初步愈合，生长在一起的阶段。大概是手术之后的第二周到第四周。在这段时间里，新建韧带的上下止点会和骨道有一个初步的纤维性的愈合，同时要适应在膝关节内的环境。这和人是一样的，到了新地方，就要适应新环境站稳脚跟。

      这个阶段康复的任务是：加强膝关节活动度练习，逐渐恢复膝关节的屈伸功能；加强腿部肌肉力量的练习，为下地行走等等日常生活的功能打好基础；同时要提高膝关节的控制能力和稳定性；能够负重的还要逐渐改善步态（就是走路的姿势）。

三、中期：是指手术后的第五周直到术后三个月。这个阶段新建的前交叉韧带要更好的“扎根”，就是上下止点达到骨形的愈合。同时要在关节内的环境中生长和化生改建，好能胜任新的任务，从别处的肌腱转变成前交叉韧带那样的形态结构和功能（当然是尽量接近，不可能完全转变）。

      这个阶段康复的重点是：强化膝关节的活动度，达到能和自己健康腿一样的屈伸角度（角度练习太快会把韧带牵拉太多太快造成松弛，练习太慢周围的组织会粘连和挛缩，新韧带受力不够也不能改建得很好）；强化腿部肌肉的肌力，改善关节稳定性，和在运动中的控制能力；逐步恢复日常生活中各种活动的能力，比如走路，上下楼梯，蹲起，小步慢速的跑动等等。

四、后期：就是手术后3-6个月。也可以叫做运动功能恢复期。因为这个阶段主要就是恢复膝关节的正常运动功能，让新建的前交叉韧带能承受各种活动产生的应力。

      所以这个阶段康复的内容是：全面地恢复各种日常生活的活动；进一步强化腿部的肌力和关节稳定性；同时逐渐恢复运动功能。

    要注意的是：这个期间重建的新韧带还不够坚固，腿部肌肉的力量通常也还没有达到正常腿的水平，所以所有的练习和运动都必须循序渐进，绝对不能勉强尝试动作或者贸然恢复运动。重点应该是继续强化膝关节周围肌肉的肌力，来保证膝关节在运动中的稳定和安全。必要的时候还可以佩戴护膝来保护自己。只有在通过专业的检查和评定（比如韧带松紧程度和膝关节屈伸肌力的检查等等）之后，才能真正放心地恢复运动。

    上面简单介绍了膝关节前交叉韧带的重建手术，和手术之后功能康复不同阶段的不同重点。后面的文章就会具体说说“关节镜下膝关节前交叉韧带重建术后的康复功能练习计划”。

    要注意的是，不同医院采用的手术方式不同，每个人损伤的具体情况也都不同，所以手术之后康复功能练习的时机和方式也就会相应不同。而且，上面的介绍为了能够通俗易懂，没有使用什么专业术语，也没有具体阐述机制和原理，只是简单的说说，在划分阶段的时候，也是根据功能练习的不同来区分，没有具体提到组织的愈合和生物力学等等因素。所以千万不要以为前交叉韧带重建之后的组织结构恢复和功能的康复就是几个阶段几句话这么简单！