执业护士考试要点：卧位和安全的护理

　导语：不同的姿势和卧位是引起身体不适的原因之一。适当地安置病人，维持正确的姿势和卧位，不但可以协助病人感到舒适，而且还可以预防长期卧床造成的并发症。

　一、卧位

　(一)卧位的性质

　根据病人的活动能力，卧位通常分为：

　1主动卧位 病人自主采取的卧位。

　2被动卧位 病人自身无改变卧位的能力，躺在被安置的卧位，如昏迷、极度衰弱、瘫痪等病人。

　3被迫卧位 病人意识清晰，有改变卧位的能力，由于疾病、治疗的原因，被迫采取的卧位，如支气管哮喘病人发作时，因呼吸困难而采取端坐卧位。

　(二)常用的卧位

　1仰卧位

　(1)去枕仰卧位

　1)要求：病人去枕仰卧，枕头横立于床头，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平。

　2)适用范围：①昏迷或全身麻醉未清醒的病人，用于防止呕吐物流入气管所引起的窒息或肺部并发症;②椎管麻醉或腰椎穿刺术后6～8小时的病人，用于防止颅内压降低所引起的头痛。因为穿刺后，脑脊液可自穿刺点漏出至脊膜腔外，造成颅内压降低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织，引起头痛。

　(2)中凹卧位

　1)要求：病人头胸抬高10°～20°角，下肢抬高20°～30°角。

　2)适用范围：休克病人。头胸部抬高，利于保持呼吸道通畅，改善缺氧;下肢抬高，利于静脉回流，增加心排血量，缓解休克症状。

　(3)屈膝仰卧位

　1)要求：病人仰卧，两臂放于身体两侧，两膝屈起并稍向外分开。

　2)适用范围：①腹部检查的病人，腹肌放松，利于检查;②导尿的病人，利于暴露操作部位。

　2侧卧位

　(1)要求：病人侧卧，两臂屈肘，一手放于枕旁，另一手放于胸前，下腿伸直，上腿弯曲，必要时放置软枕。

　(2)适用范围

　1)灌肠、肛门检查，配合胃镜、肠镜检查。

　2)臀部肌内注射(下腿弯曲，上腿伸直)。

　3)预防压疮：与仰卧位交替以减少局部受压时间。

　3半坐卧位

　(1)要求：摇床，摇起时，先摇床头支架呈30°～50°角，再摇膝下支架，以防病人身体下滑;放平时，先放平膝下支架，再放床头支架。

　(2)适用范围

　1)心肺疾患引起呼吸困难的病人。原因：①在重力作用下，膈肌下降，胸腔容量加大，且腹腔内脏器对心、肺的压力减轻，增加肺活量;②部分血液滞留在下肢和盆腔，回心血量减少，减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。

　2)胸、腹、盆腔手术后或有炎症的病人。原因：①腹腔渗出液可流入盆腔，使感染局限化;②防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。

　3)腹部手术后病人。原因：减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，利于伤口愈合。

　4)某些面部及颈部手术后病人。原因：减少局部出血。

　5)疾病恢复期体质虚弱的病人。原因：使病人逐渐适应体位变化，利于向站立过渡。

　4端坐卧位

　(1)要求：病人坐位，身体稍前倾，跨床小桌放于床上，桌上放软枕，病人可伏于桌上休息。

　摇起床头支架呈70°～80°角，膝下支架呈15°～20°角，病人背部也可向后靠。

　(2)适用范围：急性肺水肿、心包积液、支气管哮喘急性发作时的病人，因极度呼吸困难而被迫端坐。

　5俯卧位

　(1)要求：病人俯卧，两臂屈肘放于头两侧，两腿伸直，在胸、腹、髋部及踝部的下厩各放一软枕，头偏向一侧(使舒适且利于呼吸)。

　(2)适用范围

　1)腰、背部检查，配合胰、胆管造影等。

　2)腰、背、臀部有伤口或脊椎手术后，病人不能平卧或侧卧。

　3)胃肠胀气所致腹痛。原因：可使腹腔容积增大，以缓解胃肠胀气。

　6头低足高位

　(1)要求：病人仰卧，枕头横立于床头(保护头部)，床尾垫高15～30cm。

　(2)适用范围

　1)肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。

　2)十二指肠引流，以利于胆汁引流。

　3)妊娠时胎膜早破，以防止脐带脱垂。

　4)跟骨及胫骨结节牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。

　7头高足低位

　(1)要求：病人仰卧，枕头横立于床尾，床头垫高15～30cm。

　(2)适用范围

　1)颈椎骨折病人进行颅骨牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。

　2)减轻颅内压，以预防脑水肿。

　3)开颅手术后病人。

　8膝胸位

　(1)要求：病人跪于床上，小腿平放，大腿与床面垂直，两腿稍分开，胸部贴于床面，腹部悬空，臀部抬起，两臂屈肘放于头两侧，头转向一侧。

　(2)适用范围

　1)肛门、直肠、乙状结肠的检查、治疗。

　2)矫正子宫后倾和胎位不正。

　3)产后促进子宫复原。

　9截石位

　(1)要求：病人仰卧在检查台上，两腿分开并放于支腿架上，臀部齐床沿，两手放于身体两侧或胸前。注意遮挡及保暖。

　(2)适用范围

　1)会阴、肛门部位的检查、治疗、手术。

　2)产妇分娩时。

　(三)更换卧位的方法

　1帮助病人翻身侧卧法

　(1)目的

　1)协助不能起床的病人更换卧位，使其舒适。

　2)预防压疮、坠积性肺炎等并发症。

　3)满足检查、治疗、护理的需要。

　(2)操作方法

　方法一：一人协助病人翻身侧卧法。适用于体重较轻的病人。

　1)核对病人，向病人解释操作目的、方法及注意事项，以取得病人的合作。

　2)固定床轮。

　3)病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲;各种导管安置妥当。

　4)先将病人肩、臀部移向护士侧，再移双下肢，护士一手扶肩一手扶膝部，轻推病人转向护士对侧。

　5)按卧位要求，分别在背部、胸部、两膝间放置软枕，使其舒适。

　6)记录翻身时间及皮肤情况。

　方法二：两人协助病人翻身侧卧法。适用于体重较重或病情较重的病人。

　1)同方法一1)～3)。

　2)两位护士站在床的同侧，一人托住病人的颈肩部及腰部，另一人托住臀部及窝，两人同时抬起病人移向近侧;两护士分别扶住病人肩、腰、臀及膝部，同时轻轻将病人翻转向对侧。

　3)按卧位要求，分别在背部、胸部、两膝间放置软枕，使其舒适。

　4)记录翻身时间及皮肤情况。

　2帮助病人移向床头

　(1)目的：协助已滑向床尾而自己又不能移动的病人移向床头，使其安全、舒适。

　(2)操作方法

　方法一：一人协助病人移向床头法。适用于体重较轻的病人。

　1)核对病人，向病人解释操作目的、方法及注意事项，以取得病人的合作。

　2)放平床头支架，枕头横立于床头，以避免撞伤病人;各种导管安置妥当。

　3)病人仰卧屈膝，双手握住床头栏杆。

　4)护士一手托住病人肩部，一手托住病人臀部，同时嘱病人两脚蹬床面，挺身上移至床头。

　5)将枕头移回，安置舒适卧位。

　方法二：两人协助病人移向床头法。适用于体重较重或病情较重的病人。

　1)同方法一1)、2)。

　2)病人仰卧屈膝，两位护士分别站在床的两侧，交叉托住病人的颈肩部及臀部，同时抬起病人移向床头。也可两位护士站在床的同侧，一人托住颈肩、腰部，另一人托住臀部、窝部，同法移向床头。

　3)移回枕头，安置舒适卧位。

　(3)注意事项

　1)根据病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔时间。如发现皮肤红肿或破损，应及时处理，并增加翻身次数，做好记录及交班。

　2)协助病人翻身时，不可拖拉，防止皮肤擦伤。两人为病人翻身时，动作要协调一致，用力要平稳。

　3)病人身上带有多种导管时，协助翻身前应先安置妥当，翻身后应检查有无脱落、扭曲、移位、受压等，以保持导管通畅。

　4)特殊病人：①协助手术后病人翻身前，应检查伤口敷料，先换药再翻身;②颅脑手术后病人，头部转动过剧可引起脑疝，导致突然死亡，因此一般只卧于健侧或平卧;③进行骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引;④石膏固定、伤口较大的病人，翻身后应注意将患处置于合适位置，以防受压。

　5)注意节力原则：翻身时护士应让病人尽量靠近自己，使重力线通过支撑面以保持平衡，缩短重力臂，以达到节力、安全的目的。

　二、保护具的运用

　(一)目的

　1保证安全，防止小儿或高热、谵妄、昏迷、躁动、危重病人等因意识不清或虚弱等原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外。

　2确保治疗、护理工作顺利进行。

　(二)方法

　1床档主要用于保护病人，预防坠床。

　(1)多功能床档：不用时可插于床尾，用时插入两侧床沿;需要时还可取下，将床档垫于病人背部作胸外心脏按压。

　(2)半自动床档：可按需升降。

　(3)木杆床档：使用时，将床档放于床的两侧，在床头、床尾固定;床档中间为活动门，操作时可打开，操作完毕可将门关闭。

　2约束带　　主要用于躁动或精神科病人，以限制身体或肢体活动。

　(1)宽绷带：主要用于固定手腕及踝部。首先用棉垫包裹局部，再将宽绷带打成双套结，套在棉垫外，稍拉紧带子并系于床沿上，松紧以局部不能脱出、又不影响血液循环为宜。

　(2)肩部约束带：主要用于固定肩部，以限制病人坐起。肩部约束带用布制成，长120cm，宽8cm，一端制成袖筒，袖筒上有细带。使用时先将袖筒套于两侧肩部，腋窝处垫棉垫，两袖筒上的细带在胸前打结，两条宽带尾端系于床头固定;必要时将枕头横立于床头。

　(3)膝部约束带：主要用于固定膝部，以限制病人下肢活动。膝部约束带长250cm，宽1Ocm，中部有两条两头带。使用时先在膝部垫棉垫，再用两头带分别固定一侧膝关节，宽带系于两侧床沿。

　(4)尼龙搭扣约束带：适用于手腕、上臂、踝部、膝部等的固定。使用时局部垫好衬垫，对合尼龙搭扣，将带子系于床沿;注意松紧适宜。

　3支被架

　主要用于肢体瘫痪、极度虚弱的病人，可避免盖被压迫肢体所致的不舒适或其他并发症;也可用于烧伤病人暴露疗法时保暖。使用时先将支被架罩于所需部位，再盖好盖被。

　(三)注意事项

　1严格掌握保护具的应用指征，向病人及家属介绍保护具使用的必要性，以取得其理解，消除其心理障碍，保护病人自尊。

　2制动性保护具只能短期使用，须定时松解约束带(一般每2小时松解一次);同时注意病人肢体应处于功能位。

　3使用约束带时，局部必须垫衬垫，松紧适宜，并经常观察局部皮肤颜色(一般每15～30分钟观察一次)，必要时按摩局部，以促进血液循环。

　4记录保护具使用的原因、使用时间、观察结果、所采取的护理措施、停止使用的时间。

一天晚上，你在急诊室当班，突然来了一个病人，男性，24岁。从3米高处跌下4小时，由同事送来急诊室。他问你的第一句话是“护士我有没有生命危险？”接着说“我很口渴，想喝水”。体格检查：T375℃，P100次/分，BP60/40mmHg。急性痛苦面容，呻吟，面色苍白，精神紧张，呼吸急促，四肢发凉，浅静脉萎陷。左季肋部皮肤挫伤，腹平坦，左上腹有较明显压痛、轻度腹肌紧张，移动性浊音（+）。未进行任何检查。同事在边上问:1、病人的诊断是什么，有没有生命危险？2、你们准备为他做什么？3、如果提出护理诊断你能提出哪三项？并制定相应的护理措施？

　　（1）一般情况　姓名、年龄、职业、教育背景、民族、信仰和家庭情况。

　（2）疼痛的部位　如体表痛、胸痛、腹痛、头痛等。

　（3）疼痛的性质　如刺痛、烧灼痛、牵拉痛、痉挛痛、绞痛、牵涉痛等。

　（4）疼痛的时间　疼痛开始时间，持续时间，有无规律性等。

　（5）疼痛的程度　对疼痛程度的评价可用评价工具。

　（6）疼痛的伴随症状　如局部有无红、肿、热、痛的炎症表现，有无肢体的功能障碍；腹痛是否伴有腹肌紧张，发热，胃肠道功能紊乱；头痛是否有脑膜刺激症表现；有无生命体征变化等等。

　（7）疼痛的表达方式　如咬牙沉默，呻吟，大声哭叫等。

　（8）与疼痛有关的因素　医学|教育网整理搜集了解进食、月经周期、天气、体位、活动等与疼痛是否有关系。

　（9）疼痛对病人的影响　是否影响睡眠和休息，影响正常工作和生活，是否有抑郁退缩等情绪变化，以及家庭的支持情况。

　（10）以往类似疼痛的处理方法　采用何种措施，效果如何。