怎样让小腿增加肌肉啊？不知道怎么练

怎样让小腿增加肌肉啊？不知道怎么练

哈哈，问对人了。蛙跳是增加大腿肌肉，至于小腿，就要锻炼脚踝！告诉你专业的方法，伏在墙上，一只脚搭在另一只脚上，单脚着地。快速抖动！你就感觉到了

本人17男，肌肉型萝卜腿，不知道怎么瘦小腿啊！求高人！

小腿的肌肉不是靠节食和运动能减下来的，而且有些运动停下来还容易反弹。其实很简单，就是每天坚持慢走，像散步那样，使小腿肌肉放松，相信一段时间后，你就会看到效果。 再配上 ，再壮的小腿也能瘦。1、一边捏腿肚子上的肌肉一边从中间向上下 ，重复5次。2、象拧抹布一样左右拧小腿肚的肌肉，从脚踝到膝盖，重复5次。3、两手握住小腿，拇指按住小腿前面的腿骨，从下往上 ，3次。4、拇指放在膝盖上面，两手握住大腿的肌肉边按压边 ，5次。试试吧！

怎样增加手臂肌肉啊

哑铃双臂上举 4组x10-12次 哑铃单臂弯举 4组x10-12次 坐姿哑铃交替弯举 4组x10-12次 单臂哑铃颈后臂屈伸 4组x10-12次

要怎样才能增加肌肉啊？

我以前跟你一样。

饭还是要多吃，要多吃牛肉，多喝牛奶，（记住，这个非常重要）我们教练就这样教我们的，我现在在练自由搏击。

然后就是需要每天运动。这里有个关键，就是一定是每天，如果断断续续的一点效果都没有。

1可以做俯卧撑，一开始可能做不起来，但是要慢慢练，今天做五个，明天做八个这样。有个关键点，打个比方，就是比如说你今天做到第十个的时候感觉已经是极限了，根本就撑不下去就要放弃停下来休息的时候，这个时候不要休息，咬著牙关，凭着意志力撑下去做，这个时候才是最锻炼肌肉的，也是效率最高的，能让下一次做的更多。虽然凭着意志撑下去做肉体是非常痛苦的，但如果感觉到极限的就放弃的话，可以说今天就差不多白做了。俯卧撑锻炼的是胸肌，其次是二头肌和背肌，还能够达到增宽肩膀的功效。胸肌也是出拳力道大小的根源。记住，姿势一定要正确，身体一定要挺直，一点都不能弯，否则姿势不对一样白做，正确姿势你可以问下身边的人或是你们体育老师。

2然后就是腹肌，这也很重要，一个人的腹肌是最能展现一个人完美的身材的地方（特别是游泳，打球时）。同时也是抗打击与游泳最不可缺的肌肉部分。（也是OOXX时最需要的肌肉）腹肌有许多方式锻炼，不过最方便的就是做仰卧起坐，我建议你把腿伸直了做，有人压着最好，有重物压着也行。方法与上面一样，八个字，透支体力，挑战极限。我知道，每次到极限的时候自己的身体告诉自己，已经不可能在做下去了，然后大脑立下誓，如果不能再做十个个明天早上出门绝对会出车祸，然后就是体力透支地痛苦得做下去…………是不是有点变态？呵呵。

3然后就是引体向上，方法你可以上网查下，问人也可以。这个是练二头肌和背肌和臂肌的，但如果引体向上做不了也没有办法，毕竟很多人一个都做不了。实际上只要肯练没有什么做不了的。

4如果你要锻炼腕力、小臂肌、和二头肌的话，建议你去拎哑铃（实际上拿点重的东西也可以，我就是把我家的百科全书和世界通史全装在书本里拎的）。拎哑铃也是练肌肉非常有效的方法，但如果站着练长久下去可能会对身高有影响，所以坐着拎是比较好的选择，当然，如果你家床够高你也可以一只手伸在外面躺着拎。腕力和小臂肌也是非常重要的，扳手劲时就能看得出来，而且腕力实际情况下的用处仅次于胸肌。小臂肌能很好得体现你胳膊的结实。

5光注意肌肉可不行，肺活量和体力实际上更加重要，虽然上述运动都可以锻炼肺活量和体力，但我个人觉得跑步还是最好的。而且腿部肌肉当然也是要靠跑步来练出。如果有健身房的话那最好，（以前在新加坡公寓楼下就是健身房，每天的基本任务就是五公里快速跑）。如果没有这个条件的话建议每天清晨早起点，早上的空气好，没什么车子，否则尾气对身体不好。如果有公园的话可以在公园里跑。记住，跑步其实不在于时间长短，而在于路程与速度。建议你至少速度要达到每百米二十秒，路程最好在三公里以上。如果一开始达不到也没关系，慢慢练，方法还是那八个字：透支体力，挑战极限。当年发现能达到上述的要求的时候，证明你的体能与肺活量已经相当不错了。PS：其实也不一定要清晨，我以前就是每天上学都来不及，然后拼命跑五站路到学校，比公交车都快，就是这样练上来的。

6如果你要长个子，就一定要拉韧带，但我觉得拉韧带是最最痛苦的事情，可是没办法，必须得拉，拉好了以后受益无穷。如何拉韧带？方法很多，韧带也很多，上网查下吧，可以隔一天到两天拉一次，但是最好时隔不要超过两天，反正韧带随时随地都可以拉，无聊的时候，等车的时候。

7游泳，这是我非常推荐的运动（当然，冬天游不了），因为游泳能让全身的每一寸肌肉协调发展，肌肉是流线型的，很完美，而且即使长时间不锻炼也不会消失或塌下。不过以前在新加坡赤道国家，楼下又是免费游泳池，所以每天都会去游，不过如果不能每天去游的话可能效果欠佳，但夏天的时候可以坚持一两个月不成问题，有总是比没有好的多。

刚开始每天做完这些这些运动的时候，肌肉一定会痛，也许是第二天会痛，这个就说明你的肌肉在分泌激素，也就是长肌肉的时候，这段时间多吃牛肉多喝牛奶效果会非常好。肌肉酸痛的期间可以停下等到差不多不痛了再练。俯卧撑仰卧起坐之类的最好早晚各一次。还有一点巧妙，就是俯卧撑啊仰卧起坐的最好慢点做，越慢越好，但不是说你做一次躺下来歇好久，而是做的过程慢，虽然越慢越费力，但是越费力说明效果最好。

放心，我一开始俯卧撑练十个都做不到，两个月后我已经能做六十个了，现在是负重三十五公斤做。

只要你坚持不懈得练下去，不讲立竿见影，但很快很快，你会在洗澡前照镜子的时候看着你的身材发笑了。

冬天是非常消耗热量的季节，因为很冷，所以练肌肉的效果也稍微差那么一点，所以要多穿衣服，多吃肉，早睡觉才行。

怎样可以减掉小腿外扩的肌肉，增加小腿内

想瘦的话，做有氧运动，比如跑步、游泳、单车等，做的时候要一气呵成，中间不能停。必须让心率达到最大心率的65%-75%才可以瘦啊啊。

教练好，我想知道怎样让小腿肌肉变软？

你好，建议对腿部的肌肉进行 放松，这样能达到较好的效果！

希望能帮助到你，有问题可以追我

小腿上不知道怎么就长肌肉了，还挺大的，求高人解决！

第一套 小腿减肥操

第一节

坐地，两腿与地平行，右腿抬起，两手握足，头额力争触及小腿，口数“一二三四”，然后换左腿，口数“五六七八”，两腿交替共做30次（如图1）。

第二节

仰卧，两手叉腰，两肩着地，臀及上身用力上举，右腿伸直，左腿屈膝，两腿交替进行 10次（如图2）。

第二套 小腿修长操

第一节 踮脚起蹲操

两脚呈外八字站立，脚跟并拢，两脚之间呈90度，踮起足跟，小腿用力收缩，做下蹲站起动作，每次运动量以小腿酸胀为限（约3分钟）。

第二节 踮脚跳跃操

两脚站法如上，两手叉腰，用双脚前脚掌起跳，落下时前脚掌先着地，然后再全脚着地。再踮脚起跳，连续10次。

第三节 小腿法

坐姿，小腿肌肉放松，用双手掌揉搓小腿肌肉，手法要轻柔，每条腿每次 2～3分钟。

1、减瘦小腿肚

小腿肚是位于小腿后部的肌肉，这部分肌肉叫腓腹机，正常情况下，腓腹机看起来是比较发达的，一点腓腹机也没有的小腿看起来也是不漂亮的，所以，腓腹肌应当适当地存在。正常情况下，用力的时候是看不出有腓腹肌的，只有在放松的时候才有腓腹肌显现。通过走路的姿势和改变鞋子的种类就可以消除你过于发达的小腿肚。

2、改变走路的姿势，这是根本。慢慢地边走路边检查自己走路的习惯。避免让小腿承担过多的重量。

3、改变鞋跟的高度：平时走路穿低跟鞋的人换上高跟鞋，平时走路穿高跟鞋的人换上低跟鞋。

小腿练习常见的方法是用固定重量完成规定的组数和次数。这样练的结果是对小腿小肌肉块的 不深或不全面，不能使肌肉达到完全疲劳。因为当你用固定重量做前2—3组时是肌肉最强部分用力，能保证用正确的姿势完成练习。但在后面的练习中就会出现借力现象，在各小块肌肉没有达到疲劳之前练习已经结束。这样就不能使更多的肌纤维得到 ，尤其是对深层肌纤维的 不够、不彻底。

还有一种练习方法是递增法，即随着组数的增加不断增加重量，减少次数。通过逐渐增加重量，不断给锻炼部位施加更多的压力，突破肌肉的适应性。这种加重方式对大肌群的锻炼是最佳选择，但对小腿肌的锻炼就不一定显效。因为用递增法练小腿时，随着组数和重量的增加，完成动作的难度越来越大，在后面的练习中同样会出现借力现象，动作变形不到位， 不集中或达不到“顶峰收缩”，以致一些肌肉得不到 或 不深不彻底。虽然逐渐增加重量使举起重物的能力提高了，但锻炼肌群中各块肌肉单独的增长却很小。此外，小腿具有耐疲劳的特点，采用大重量、低次数练习很难达到疲劳极限。只有中小强度的重量和12次以上的高次数 才能使小腿达到疲劳极限。

递减法练小腿的优点是：首先，随着重量的递减，能消除重量产生的心理压力，避免身体额外用力，更能集中注意力于动作过程，达到极限收缩，保证动作质量；其次，随着重量的递减，组数、次数的增加，可动员更多的肌纤维参与工作。此外，重量递减、次数增加，肌肉的张力更大更持久，参与工作的运动单位更多，效率更高。这样就能有效地促进肌肉生长。

如何用递减法练小腿呢？下面是我的体会，供大家参考。

先用规定的极限重量做2—3组，每组8—12次。随后以每组递减10—20磅的重量进行练习，试举的次数则不断递增。大约8组做下来就能获得前所未有的感觉，小腿肌膨胀得像一个充足气的气球。

建议：训练前做好热身运动，提高小腿的活动范围和肌肉的伸缩力。锻炼中可利用组间间歇做一些辅助练习，如短距离往返小步跑、侧身交叉步跑、原地高抬腿跑、原地纵跳等。这些运动不仅能消除小腿肌的疲劳，而且能提高小腿肌肉的弹性，对小腿肌的外形美也有很大帮助。

提示：初学者动作不宜采用坐式提踵，而应以站立提踵为主；中高阶训练水平者采用坐式提踵是最佳选择。此外，要想增加小腿后肌群的厚度，别忘了骑驴式提踵练习。

晚上，上身平躺在床上，把腿伸直架在墙上，与臀部成90度角，十分钟左右。

然后做小腿的小重量 多次数的肌肉练习 目的是消耗肌肉 可以用提踵来做 一组做50个 做3到5组 做完后及时抻拉

(提踵就是踮脚尖 就是把脚后跟抬起、放下)

在坐看电视时，上下举动脚部：请注意双脚动作要交替进行，以不低于平均每分钟120次的速度来锻炼。结束后，若感觉小腿肌肉紧张，可以用热敷、拍打或揉捏方法恢复放松。

如果家中是木地板，尽可能地 拖鞋，光着脚走路，可 脚底穴位，有利健康。

偶尔可以平躺将双腿上举，这样可以促进腿部血液回圈，避免静脉曲张造成腿部难看的浮肿与乌紫色，注意腿要伸直，保持身体的舒展和平衡，借助墙壁与沙发靠背可以从容完成这种休闲运动。

拍打下小腿 使肌肉放松

不知道怎么了腿疼的好像肌肉抽筋

一般人运动完，在12至48小时后会出现肌肉酸痛。没有运动习惯者如果初次训练，这种酸痛感更加明显。这种酸痛的学名叫做：迟发性肌肉酸痛（Delayed onset muscle soreness）。其是由乳酸堆积和肌肉微细结构破坏所致。

乳酸堆积是因为力量训练中糖酵解代谢中，代谢产物中有乳酸所致；肌肉微细机构的破坏会在训练后恢复期出现愈合，愈合后的肌肉会比原来肌纤维变粗，这叫做超量恢复原理，这是肌肉生长的原动力。

由于训练后肌肉微细结构破坏，热水浴或热敷会加速受伤肌肉的血液回圈，从而使肌肉微细机构的破坏加重。大重量训练后，如果热水浴，第二天一定会比冷水浴后第二天酸痛感更重。同时热水浴加速肌肉组织的代谢，而热水浴前的训练已经大量消耗了肌肉中肌糖原，再用热水浴继续加速代谢，会增加人的疲劳感甚至会降低血糖。训练后热水浴，人会疲劳感加重，困觉感明显；而冷水浴或者温水浴，人的疲乏感明显减轻。

所以训练后洗浴最好是偏冷水浴，或者在运动主动肌周围进行冷敷。

1、前期冷敷

大重量训练后立即用冰袋冷敷训练目标肌肉，一般冷敷10至15分钟，冰袋与肌肤间隔衣物或毛巾，防止冻伤面板。或者冷水浴。国家举重队在体育总局重竞技馆有专门的冰雪房，国家队选手大重量训练完直接穿 进入气温定于0度的冰雪房，为的就是加速恢复。

2、营养补充

训练后的2个小时内这段时间摄入大量的碳水化合物有利用恢复肌糖元水平，所以训练后应在2小时内进一餐。

一般性健身训练不必吃补剂，注意适时补充碳水化合物，多吃水果蔬菜以及补充食物蛋白即可。补充廉价蛋白质食品包括：

1鸡蛋

富含高质量蛋白质而且便宜，值得一提的是，一只鸡蛋约含6克蛋白质。同时，鸡蛋里富含重要的氨基酸、支链氨基酸和谷氨酸，这将使鸡蛋成为你训练后肌肉恢复的首选食材。

成本计算：以北京12月份批发市场价格平均值记，每公斤鸡蛋约8元，每公斤鸡蛋约16个，得平均鸡蛋约为120克蛋白质/10元。

但注意鸡蛋在蛋白质含量高的同时，蛋黄中胆固醇也略高。每日鸡蛋全蛋数不宜超过2个。

如果为了避免少吃蛋黄，以10元钱购买20个蛋清配两个蛋黄记，得约为72克蛋白质/10元。

2金枪鱼罐头

即开即食，高蛋白质且价格便宜的海产品是什么呢？首选金枪鱼罐头。140克金枪鱼罐头约含30克蛋白质。

成本计算：每300克约10元，即10钱约可买64蛋白质。金枪鱼罐头约为64克蛋白质/10元。

3花生酱

研究表明，花生所含植物蛋白比其它坚果都要高。虽然花生的蛋白质含量没火鸡腿高，但同等蛋白质含量的情况下，论价格的低廉，花生酱胜出。

成本计算：20元约买500克花生酱，而每100克花生酱含蛋白质252克。得花生酱约为63克蛋白质/10元。

也要注意，花生酱也是高脂肪食物。

4乳清蛋白粉

对于增加饮食中的蛋白，或许乳清蛋白粉是成本效益最高的。它们对肌肉构建、力量训练和大重量后的恢复提供了理想的氨基酸成分。乳清蛋白可以快速消化吸收，在训练后迅速提供肌肉生长所需的材料。

但是，由于乳清蛋白是从牛乳中分离出的，所以其会含有乳糖。如果你乳糖不耐受，你的身体将无法完全代谢乳糖，这会使你产生过敏症状甚至腹泻。

成本计算：按500元5磅计算。即500元2250克乳清蛋白粉。按每100克乳清蛋白粉含80克蛋白质计算。得乳清蛋白粉约为36克蛋白质/10元。

5大豆

豆子价廉且高膳食纤维，同时富含蛋白质。每100克大豆或黑豆约含36-38克蛋白质。

成本计算：以黄豆为例，3元约买500克。

结果：黄豆约为600克蛋白质/10元

提示：大豆蛋白所含人体必需氨基酸中的蛋氨酸甚少，而鸡蛋所含蛋氨酸较多，所以大豆配鸡蛋可达到人体必需氨基酸的要求。

6酸奶

230克的低脂酸奶约含蛋白质11克。

成本计算：10元约买800克酸奶。

结果：酸奶约为38克蛋白质/10元

其它参考食物：

鸡胸肉：11元约买500克鸡肉。每100克鸡胸肉约含21克蛋白。得：鸡胸肉约为95克蛋白质/10元。

牛肉：29元约买500克牛肉。每100克牛肉约含188克蛋白。得：牛肉约为32克蛋白质/10元。

3、加强伸拉

主要是在训练12小时后，或次日训练其他专案时对酸痛处的肌肉进行伸拉。

4、排酸训练

排酸训练即为排除肌肉中多余乳酸的训练。

训练条件：该训练需要在运动后24到48小时后再进行，此时如果肌肉仍然酸痛，在排除肌肉拉伤和软组织受伤基础上，进行排酸训练。

排酸训练原理：利用缓式的肌肉全程运动，增加疼痛处血液回圈，尤其是增加疼痛处肌肉深部的血液回圈，清除腿部肌肉淤积的乳酸，最终达到止痛和增加恢复速度的目的。

提示：热敷虽然也能增加血液回圈，但热敷只能增肌面板和肌肉浅层的血液回圈，对肌肉深部影响很小。全程的肌肉缓式运动排酸训练能够 肌肉深部效果更佳。

训练后肌肉酸痛位置由于训练方式的不同而不同，所以不同肌肉酸痛的排酸训练方法也不一样。现以初次爬山后第二天常出现的大腿肌肉酸痛为例讲一个实操案例。此方法同样适用于中老年人。

具体做法是：扶物全程蹲起+股四头肌伸拉。

动作详解： 离床边或其他固定物约半米，面向床而站立。缓慢下蹲到大腿与地面平行程度。此时肌肉酸痛会加重，如果站立不稳，可以双手扶床增加身体平衡。下蹲后，再缓慢站起身；然后再下蹲，以此类推完成20至30次。用心体会腿部的酸痛感，当动作次数达15至20次左右，腿部酸痛感会消失或减退。完成规定次数后，立即进行静力伸拉1分钟。

伸拉方法：训练者一只手扶住固定物保持身体平衡，然后一条腿作为支撑腿，另一条腿膝关节向上屈曲，另一只手抓住脚踝前侧向上拉；训练者可以感到大腿前侧有明显拉伸感，尽量使屈曲腿的脚踵触及臀部，保持30秒至1分钟；再换两一条腿伸拉。

伸拉完后，训练者在地面踱步60至90秒，再完成下一次扶物全程蹲起+股四头肌伸拉。

训练组次数：酸痛发生48小时后进行，每天两次，每次2至4组，直到酸痛感完全消失后停止训练。

5、后期

训练后不要对目标肌肉和软组织立即进行 。其原因和运动后不要马上热敷原理类似，立即 会增加肌肉微细结构的损伤，使机体伤害加大，恢复速度减慢。

一般 放在训练48小时后。如果训练者还是觉得腿部肌肉疼痛，说明训练者的去乳酸能力较弱，肌肉组织仍有乳酸残留。此时可以用 进行“外力性排酸”。运动后 不要按压关节衔接处骨骼末端、软组织和所谓的穴位，更不要使用快速抻拽关节的各种手法，这会增加被 者受伤的机率。正确的 方法，需要 肌肉本身，原则是沿着肌肉的走向挤压推按（这里需要掌握所有大肌肉群的肌肉纤维走向知识）。其中的手法很多，这里就不一一介绍了。 完的效果是有放松感，全身很舒服。

6、后期热敷

训练72小时后，一般肌肉的微细结构破坏完成愈合，通过前面的前期冷敷、加强伸拉、排酸训练、营养补充等方法，一般人肌肉酸痛都会消失。但有些久不运动，抗乳酸能力差者或许还有酸痛，此时运用热敷法。可以通过热敷加速血液流动以带走愈合后组织周围的剩余乳酸及其它代谢产物，并把富含营养和氧气新鲜的血液带到目标肌肉，为超量恢复提供更多养料。

怎么锻炼小腿肌肉，让我增加弹跳力

每天蛙跳两百米，或让个人骑在你肩上练蹲起一天50个左右，相信我，我练过武术，绝对管用！

病理生理椎间盘在出生后继续发育，大约至20岁达顶峰，以后逐渐开始退行性变，髓核逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，液体含量逐渐减少。开始变性的年龄各人不一，有人稍晚一些，但常在脊柱主要负重部位改变明显，进展也快，最后髓核可完全为纤维组织和软骨细胞所替代，椎间盘高度减少。纤维环发育到20岁左右也终止了，开始变性的时间可能较髓核更早一些。纤维环虽甚坚固，但在剧烈运动时可引起邻层纤维在交叉处的互相摩擦，以致有纤维变性和透明变性，最后可致纤维环破裂，并可在纤维层间发生向心性的裂缝，此种裂缝一般多在纤维环的后外侧，髓核即可由裂缝突出，到40岁以上，纤维环的变性更为明显。在软骨板上有残留的从椎体进入椎间盘的血管管道，为一薄弱部，椎间盘物质亦可通过此管道疝入椎体内，这就是Schmorl结节的由来。

在椎间盘组织发生退行性变的基础上，如果再受到不平衡的承受压力，就可以使纤维环在薄弱点上破裂，髓核由破裂处膨出，临床上称为膨隆，如再进一步突出就称为疝出和脱出，髓核的突出部分和碎裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根，圆锥等，就会产生严重的症状。

在腰椎间盘突然或连续地受到压力的情况下都可以发生突出。如弯腰搬重物、抬举重物时与其他人配合不好，腰部扭转幅度过大，摔倒时臀部坐地等。真正由于腰部直接外伤而引起者并不多见，但洗脸，洗衣服，甚至咳嗽、打喷嚏而发病者倒亦不少见。大约有30％病人的原因搞不清楚。年轻人的髓核处于半液体状态时，突出的组织可以被吸收，症状也随之缓解，但如突出的组织为已有透明软骨或纤维软骨性变的髓核，则不能被吸收而造成长期压迫神经根，症状就持久不退，继而在神经根周围产生粘连（图100-27），此时即使突出物最后被吸收，往往仍遗留疼痛。椎间盘的变性，椎体间关节本身的不稳定，再加上椎间盘高度减小所造成前后纵韧带的松弛，后关节的结构亦发生变化，在腰部活动时，椎体会经常发生前后方的移动，椎体边缘及小关节突均会产生骨赘、黄韧带肥厚等，这些变化本身，也可以对神经根发生压迫作用，因此到后期病人，引起症状的原因就非单一的了。腰椎间盘突出大多为单侧性，但亦有少数人为双侧性，有时为中央突出同时压迫两侧神经根。因突出物位置不同，产生的临床症状也有差异，由于神经根从硬膜囊发出后要下行一个节段才从椎间孔穿出，故腰4、5椎间盘突出所压迫的为腰5神经根，而腰5骶1椎间盘突出压迫的是骶1神经根。

诊断说明

诊断及鉴别诊断根据病史体征及X线表现，一般腰椎间盘突出的诊断不难。尤其通过造影或CT、MRI检查确诊率相当高。但应与下列疾病相鉴别。

1、腰椎结核：可以产生腰痛及下肢痛，X线片在早期表现为椎间隙狭窄，有时会与腰椎间盘突出症相混。一般腰椎结核在青少年较多，常有低热、血沉增快，有时可扪及冷脓肿，病程进展后可见骨质破坏。

2、腰椎肿瘤：包括原发性及继发性的，一般均有骨质破坏，同位素检查等可以区分。

3、马尾肿瘤：必须鉴别，因两病有时会互相混淆。但马尾肿瘤常无明显腰痛，症状进行性加重（非间歇性），夜间痛突出，卧床休息症状反而加重。马鞍区感觉有减退及排尿困难，脑脊液蛋白增高等。脊髓造影可以明确诊断，MRI亦有很高的分辨力。

4、椎弓根崩裂及脊椎滑脱症，一般X线平片即可区分，但有时两种病可以同时存在。

5、腰椎椎管狭窄症：有时腰椎间盘突出症就是椎管狭窄的原因，但真正的腰椎椎管狭窄症不应包括腰椎间盘突出症（见腰椎椎管狭窄章）。对于坐骨神经痛表现为主的椎管狭窄症，两者较难区别，但可以通过平片上的椎管测量，脊髓造影以及CT或MRI等了解到椎管的矢状径及横径。

6、强直性脊柱炎：病变为进行性，早期可有腰痛坐骨神经痛。但开始常在双侧骶髂关节，血沉快，病情发展后可见小关节突模糊或融合。后期脊柱有竹节样变。

7、椎间盘炎：多发生于儿童，成人少见，成人发病常有手术史，有全身性炎症表现，X线片在早期表现为椎间隙狭窄，但以后可见两椎体相对边缘增宽，最后椎体融合。

临床表现

临床表现本病为青壮年的疾病，好发于30～50岁，这是因为这个年龄组的活动强度大，而椎间盘已有变性。男性多于女性约10∶1；左侧比右侧多，可能因大多数人均喜欢右侧用力，这样右侧腰背肌较发达，紧张、椎间盘受到的压力向左侧传而在左侧突出之故。下腰椎是最常见的突出部位，有人统计可达98％，而腰4、5占60％。

腰椎间盘后突症的常见体征

（一）腰痛及下肢放射痛 这是腰椎间盘突出最常见的症状。一般先有腰痛，若干时间后产生腿痛，也有人在一次外伤时立即产生腰痛及腿痛者。疼痛一般比较剧烈，影响生活及工作，重者卧床不起，弯腰、咳嗽、打喷嚏、排便时均会使疼痛加重。症状以单侧为多，有时会转向对侧即双侧均有症状，严重者可出现排尿困难及鞍区感觉消失，双足麻痹，症状往往经休息后缓解，时轻时重，但往往缓解间隔期逐渐变短而疼痛则加剧。少数病人一开始即为腿痛而无腰痛。

（二）腰部活动受限 腰肌有保护性痉挛，使腰僵硬，各个方向活动不便，上下床，坐起均感困难。在做腰后伸动作时疼痛更重，可解释为后伸将突出物挤向椎管，加上黄韧带松弛前突，对神经根压迫作用增加。

（三）脊柱侧弯 称"坐骨神经痛性侧弯"，（图100-28）大多数患者偏向健侧，少数偏向患侧。一般认为这与突出物和神经根相对位置有关，如突出物在神经根的外上方时弯向健侧而在内下方时弯向病侧。其原因是机体设法避开突出物对神经根的压迫。

（四）腰部压痛及放射痛 本病的压痛点常在距中线的两旁，其特点在于不但有压痛还会向下肢放射，其阳性率可达90％左右，可作为诊断及定位的有力依据。

（五）直腿高举试验（Lasegue氏征）等。这是诊断本病的重要试验。令患者仰卧，使膝伸直，将下肢徐徐抬起，正常可达90°左右，一般先抬健侧使患者有所准备，然后再抬患侧，往往达不到90°，这由突出物对神经根压迫的严重程度而定，严重者抬不到30°即痛。再在下肢抬高到疼痛发生前检查者用手使足背屈，这样会出现疼痛，这称为Bragard征或加强试验，过去认为直腿高举试验阴性者可除外腰椎间盘突出，现在已发现在极少数病例，直腿高举试验可为阳性。有时抬健侧时患侧会痛，这称之为Lewen征阳性。另一种检查方法称坐位神经根试验，即病人坐位，将膝伸直，逐渐抬起，观察其抬高的度数，这也是牵拉了坐骨神经。股神经牵拉试验，亦称跟臀试验，病人俯卧将足跟推向臀部，如股神经受压，病人会感疼痛。另外，还可做屈颈试验，病人仰卧，检查者一手按住胸部，另一手将头抬起，阳性者出现下肢痛，这也是使神经根受牵拉之故。压迫颈静脉，使硬膜内压力增高，加重突出物对神经根之压迫亦可使疼痛加重，称Naffziger征。

（六）感觉改变 受压神经根支配的皮肤节段会出现感觉的变化。先为感觉过敏，后为感觉迟钝或消失，腰5神经根受压感觉变化在小腿外侧及足背，而骶1受压时在小趾及足外侧，这对突出物的定位有一定的参考价值，但不肯定。

（七）肌力减退 股神经受累影响股四头肌肌力。腰5神经根受压表现为伸拇肌力减退，严重者亦可以影响足背伸肌，亦有定位价值。

（八）腱反射改变 股神经受压，膝反射减低，骶1神经根受压跟腱反射减低，这也有定位价值。

（九）实验室检查 一般无异常发现，少数病人有脑脊液蛋白轻微增高。

实验检查

X线表现先作常规X线检查，其目的在于①除外脊柱的其它病变如结核、肿瘤等，②观察有无椎间盘病变的间接征象：如脊柱侧弯，椎间隙变窄，椎体及小关突而退行性变，以及有无滑脱症等。由于椎间盘不显影，故从平片上并不能诊断有无椎间盘破裂及髓核突出，尚须做造影或其它方法检查。

（一）造影 方法颇多如①脊髓造影：将含碘造影剂注入蜘网膜下腔，观察其流动情况及有无充盈缺损，（图100-32）诊断率颇高（60～95％）。但有饼发症及造影剂的刺激和神经根粘连等问题（参阅颈椎病章）。②髓核造影：将造影剂直接注入髓核内，诊断率也高（689～91％）但操作较困难，注入造影剂时常产生严重的坐骨神经痛，目前已少用。③硬膜外造影：将造影剂注入硬膜外，造影剂呈虚线形式，犹如树枝挂雪，可描绘硬膜外腔的轮廓及神经根走向，在有经验的医师手里，诊断率可达（982～100％），且造影剂吸收快，不会发生蛛网膜内的粘连等，但操作不易，合理的解释造影表现亦颇困难。④静脉造影：有两种方法，其一是将造影剂注入棘突内，另一种是插管至腰静脉内注射影剂，其缺点是要有特殊的X线设备及显影不太清楚。

（二）CT及磁共振显象（MRI） 已广泛应用于脊柱外科，具有病人不受痛苦，显影清晰，椎间盘及髓核的突出，以及与神经根的关系一览无遗，正确率高。但这两种方法的设备复杂，检查费用昂贵。因此，特殊检查的方式应根据具体条件而定。

治疗说明

治疗椎间盘髓核突出后，可以逐渐萎缩及吸收，纤维环的破损部亦可由纤维组织修复代替，这样，神经根所受的压力也就减轻，症状逐渐缓解，因而初次发作者往往经非手术治疗可以治愈。但由于纤维环上的缺损虽被修补，总是个薄弱环节，一旦再受到损伤，盘内压力增高，就可以再发生突出，因此症状反复，而且越来越重，周期越来越短，有些初次突出严重者，对神经根压力大，症状可以严重到患者难以忍受的程度，另一些患者由于突出物所造成的硬膜外腔与神经根的粘连，使症状始终不能完全消失，凡此种种的变化，使对椎间盘突出症的治疗方法多样，疗效也不一致，意见分歧。

（一）非手术治疗

1、绝对卧床休息是最简单、有效的疗法，强调绝对两字，即进食及排便均不应离开病床，髋和膝关节可略屈曲以减少椎间盘内的压力，也同时减少对神经根的压力。大部分初次发作的病人可以在3周内得到症状缓解。

2、骨盆牵引，牵引的目的是希望椎间盘的破裂口能张大，使突出的髓核能够回纳。但事实上是破裂口既小又不规则，髓核又破碎，回纳是不可能的。因此，其治疗作用恐怕还是卧床休息的缘故。

3、推拿和按摩治疗 一般认为这是一个很有效的方法，尤其是对于初次发病者。其治疗机理可能是使髓核回纳或改变突出物与神经根的位置关系，其结果均可以减轻或消除对神经根的压迫，但目前尚未能证实。方法是病人侧卧，医生一手放于病人肩部，另一手放于髂骨嵴上，将肩后扳，同时将髂骨推向前，用稳力突然扭转腰部，常可闻到腰部有响声，症状常可戏剧性地缓解（图100-34）。对急性病人，可进行按摩等。近有报告在全麻下进行所谓大推拿者，虽有一定的疗效，但由于麻醉使肌肉完全放松，用力不当会造成不必要的损伤，反而加重症状甚至发生马尾神经麻痹等，后果严重，因此不宜进行。

在症状经非手术治疗得到缓解后，应佩带腰围，保护腰部勿使再受伤。但进行腰肌锻炼是最重要的。

（二）化学性溶髓核术

将能使软骨溶解的酶直接注射入椎间盘内，以破坏髓核的亲水特性，软骨粘液蛋白被分解，产生粘多糖酸由尿排出，使盘内压力得到降低。常用的是木爪蛋白酶（Chymopapain）。因操作简单，在国外已广泛应用，而且疗效可达70～80％。如溶核失败，仍可以进行手术，也适用于手术失败病例。但由于在少数病人因过敏反应而致死亡以及蛛网膜炎、截瘫等报道，在美国曾被禁止使用。

第五节 呼吸内科病历

　一、呼吸内科病历内容及书写要求

　呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：

　（一）病史

　1一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

　2现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。

　3过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。

　4个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。

　（二）体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2 =A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。

　（三）检验及其他检查 血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕**痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。

　肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。

　二、呼吸内科病历示例

　入 院 记 录

　林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。

　患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈**脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。

　此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯**脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11×109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。

　平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

　出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。吸烟40年，每天10支左右；1981年已戒烟。无饮酒嗜好。1945年结婚，妻健在。一子三女身体健康。

　父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。

　体格检查 体温36℃，脉搏10/min，呼吸32/min血压120/80kPa（90/60mmHg）发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

　检验 血红蛋白1560g/L，红细胞48×1012/L（480万），白细胞11×109/L（11000/μl），中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

最后诊断（1991-12-8） 初步诊断

1慢性支气管炎急性发作 1慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭

慢性肺源性心脏病，心力衰竭 肺功能Ⅳ级，心功能Ⅳ级

心功能Ⅳ级 2胃下垂

2胃下垂 3前列腺肥大

3前列腺肥大 4缺齿，

4缺齿,

罗兴文 罗兴文/刘长海

　入 院 病 历

姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师

性别 男 住址 上海市新丰路351弄4号

年龄 68岁 入院日期 1990-12-7

婚否 已 病史采集日期 1990-12-7 14:30

籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 1990-12-7

民族 汉 病史陈述者 本人

　主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

　现病史 患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈**脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

　今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为**脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L（11000/μl），中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。

　过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。

　五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。

　呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

　循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

　消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

　血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。

　泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

　神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

　内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。

　外伤、手术史：无

　中毒及药物等过敏史：无

　个人史 出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。

　家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。

　体格检查

　一般情况 体温361℃，脉搏104/min，呼吸32/min，血压120/80kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。

　皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节

　淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。

　头部

　头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。

　眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。

　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。

　鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

　口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。

　颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。

　胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。

　肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

　触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

　叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。

　听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。

　心脏 视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。

　触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。

　叩诊：心浊音界叩不清。

　听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。

　腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。

　触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。

　叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。

　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。

　外阴及肛门 发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱ°肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。

　脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。

　神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　检验及其他检查

　血像：红细胞计数48×1012/L（480万/μl），血红蛋白156g/L ，白细胞计数11×109/L（11 000），中性80%，淋巴15%，单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%

　胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm心影大小正常。

　小结

　患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温361℃，脉搏104/min，呼吸32/min血压120/80kPa（90/60mmHg）。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L（11 000），中性80%胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm

最后诊断（1990-12-8） 初步诊断

1慢性支气管炎急性发作 1慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度

慢性肺源性心脏病，心力衰竭， 2胃下垂

心功能Ⅳ级 3前列腺肥大

2胃下垂 4缺齿，

3前列腺肥大

4缺齿，

　罗兴文/刘长海 刘长海/吴明山

　病 程 记 录

　1990-12-7 诊断讨论及诊疗计划

　林福根，男，68岁，浙江嵊县籍 ，上海越剧院退休琴师 因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991-12-7，14：30入院。

　（一）诊断讨论 分析病情，提出诊断及其依据如下：

　1慢性支气管炎急性发作 ①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据1979年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯**脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性支气管炎急性发作表现。

　2慢性阻塞性肺气肿 ①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。根据患者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，无肺性脑病表现。

　3慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度 ①有慢支、阻塞性肺气肿病史；②目前静卧时，仍有右心功能不全表现；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等；③X线示右肺下动脉干横径＞15mm

　患者于14：30入院后，仍诉气急、心悸、痰咯不出。即予低流量持续吸氧，速尿20mg静脉推注，口服淡竹沥油30ml及氨茶碱01g，5%葡萄糖盐水500ml加青霉素240万U静脉滴入。半小时后排尿约300ml，自觉心悸、气急稍有好转。

　（二）诊断计划

　1今天起连续送痰培养三天，并行药敏试验。

　2立即抽血行血气分析检查。

　3明晨抽血查电解质及肝、肾功能。明日下午行心电图检查。

　4低流量持续吸氧。

　5予祛痰、止咳、解痉剂。

　6抗菌治疗：青霉素静滴，好转后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。

　7必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡现象。

　1991-12-8 今日上午罗主治医师巡诊，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：

　1同意慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断。认为根据患者慢性咳嗽、咯痰史22年，每年发作持续在3个月以上，又排除了风心、结核等慢性心肺疾患，慢性支气管炎诊断可以成立。关于慢性阻塞性肺气肿的诊断不能仅凭桶状胸等体征即下肺气肿诊断。因为老年人胸廓前后径亦增大，在临床上没有重要意义。慢性阻塞性肺气肿是指在慢性气道阻塞的基础上发生的肺气肿，在病理上应存在肺泡腔扩大和肺泡壁的破坏。这种肺气肿都有较明显的肺功能减退。此患者自1981年以来，上楼、干重活时气急，即是肺功能减退表现。因此，慢性阻塞性肺气肿的诊断亦可成立。慢性肺心病的诊断也是比较明确的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X线右肺下动脉干直径＞15mm，目前又有明显的右心功能不全表现。因此，同意慢性肺心病的诊断，另外，还可参考心电图等检查的结果。

　2根据患者咳嗽、咯黄脓痰、痰量增加，两肺有干、湿罗音，周围血液白细胞计数增加，说明肺部有急性感染。同意慢性支气管炎急性发作的诊断。

　3通过询问病史，患者诉有时间突感心前区不适、气喘。罗医师指出，据文献报道，在病理上25%肺心病合并冠心病。此患者虽无明显的心绞痛病史，但结合患者年高，有夜间阵发性呼吸困难，有合并冠心病的可能。嘱抽血查血4脂，心前区不适明显时，即查心电图。

　治疗方面，基本同意原计划，目前治疗重点应放在积极控制感染、改善呼吸功能方面。还可适当使用强心利尿剂，但肺心病患者缺氧心肌对洋地黄敏感，较易中毒，故使用剂量宜小，应为常规洋地黄化量的一半左右。同时根据血气分析和电解质检查结果，注意纠正酸碱失衡和电解紊乱。老年人应用氨基糖甙类药物应慎重。

　1991-12-11 今日上午邓主任查房。汇报了病情。罗主治医师作了补充。邓主任除同意入院后诊断及处理外，并作以下分析和指示：

　1慢性肺源性心脏病的病因 最觉见者为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。约占80%此病人从病史、体征、X线检查均支持慢支、肺气肿。但还应注意排除引起肺心病的其他病因。例如：①重症肺结核、支气管扩大等引起的严重毁损肺，但本病人病史、X线片中无明显依据。②弥漫性致纤维化肺泡炎，该病的慢性型虽有慢性咳嗽、咯痰，但程度较戏，以进行性呼吸困难及发绀为特征；X线特点为弥慢性小结节影或蜂窝状改变；血气特点早期可仅有PaO2降低，PaCO2可正常，后期也出现高碳酸血症；尚有其他免疫学指标异常，如类风湿因子阳性、免疫球蛋白含量升高等。但该病如无肺的病理学检查，临床诊断较困难。此病人临床及X线表现均不支持本病，但可行免疫学检查及血气分析以资鉴别。③尘肺，此病人除有长期松香接触史外，无其他粉尘接触史，作为琴师接触松香不能算吸入性有害粉尘，而且松香粉尘大小及浓度均不致达到吸入致病的程度。④胸廓疾病、肺血管疾病较少见，此病人也无这方面证据。

　2抗感染问题 慢支急性发作期的致病细菌除常见的肺炎球菌、链球菌、嗜血流感杆菌外，近年来报告其他革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷白杆菌等混合感染增加，对前两种菌宜用青霉素G，流感杆菌感染则宜使用氨苄青霉素，后列各菌感染则宜用氨基糖甙类抗生素或第二、三代头孢菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染，则应根据药敏调整用药。　　

　1991-12-24 阶段小结

　68岁男性。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于12月7日入院。入院后血气分析结果：pH731，PaO267kPa（525mmHg），PaCO286kPA（648mmHg）。BE-28mmol/L心电图检查：肺性P波，电轴右偏，右室肥大。痰培养三次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇466mmol/L（180mg/dl），甘油三酯17mmol/l（150mg/dl），尿、粪常规正常。经青霉素240万U/d静滴，后改为80万U每日2次肌注，链霉素05g，每日2次肌注，超声雾化吸入，氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由**脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善。

　目前诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺齿，　　出院医嘱：①谨访受凉感冒；②继续服用盐酸溴已辛（必嗽平）16mg，3/d；氨茶碱01g，3/d；棕色合剂10ml，3/d