心境障碍(双相）

双相心境障碍

双相情感障碍，简称双相障碍(BPD)，是针对单相情感障碍(重性抑郁)而言。DSM－IV和ICD－10将二者并列为两种主要心境障碍。单、双相概念首先由Leonhard(1957)从遗传学角度提出，并于1980年纳入DSM－III分类体系。

顾名思义，双相兼有心境变高和变低两极性特点，是心境在正常，高涨(躁狂)，低落(抑郁)之间往返摆动。虽有单相躁狂(常归为双相之列)，但一般所谓单相一概指的是单相抑郁(重性抑郁)，是心境往返于正常和抑郁之间。

和单相抑郁一样，双相情感障碍是精神科常见病，多发病，具有高患病率（05％～15%)，高复发率(90%病人多次复发)，高致残率(WHO列为十大致残疾病)，高死亡率(25％～50%自杀未遂，11％～19%自杀身亡)和高同病率(46%酒依赖，60%药物依赖)特点。

双相障碍又以临床症状的多样性(躁狂症状，抑郁症状及精神病性症状)和病程的复杂多变性著称，极易和精神分裂症，重性抑郁混淆，造成漏诊和误诊，治疗难度也极大。其诊断、分类和防治是现代精神病学中最复杂最困惑的疾病。给病人，家庭和社会都带来沉重的负担，成为当今全球最热门和最主要的精神卫生问题，也是对精神病学严峻的挑战。今就双相障碍分类、诊断和治疗简述如下。

1 分类和诊断

早在1978年Angst按躁狂、抑郁症状严重程度分为三类：（1）Md(躁狂重，抑郁轻，即今天的BPD1); （2）Dm(抑郁重，轻躁狂，即今天的BPD11); （3）MD(躁狂、抑郁症状均重，需住院，也属于BPD1)。也有分为6种亚型的(表1)，多数只分为BPD1，BPD11，环性心境障碍和未定型4种。

按发作频率可分为快速循环型(发作≥4次/年)，超快速循环型(≥4次/月)。

表1 双相障碍的分型

分 型 特 征 DSM-IV诊断

BPD I 躁狂＋抑郁 BPD I

BPD II 轻躁狂＋抑郁 BPD II

BPD III 环性人格 环性心境障碍

BPD IV 抗抑郁药诱发躁狂或轻躁狂 物质诱发心境障碍

BPD V 抑郁＋双相家史 重性抑郁(或假性单相抑郁)

BPD VI 躁狂无抑郁发作(单相躁狂) 未加标明心境障碍

Klerman G 1987

如果在一次发作中躁狂和抑郁症状共存，即有经典躁狂症状，又有明显焦虑、抑郁、心境恶劣，则称之为混合状态(混合性躁狂，心境恶劣性躁狂或易激惹性躁狂)。历史上有躁狂性木僵，病人呈运动性迟滞，刻板，缄默，但心境高涨。观念飘忽的抑郁，病人心境抑郁，但思维加速，有观念飘忽的描述。多出现在躁狂和抑郁转型或过度期间，往往与疾病严重程度相关。临床更常见的是病人兴奋多动，但心境是低沉而忧郁的，单独发生，自始至终均有此混合症状。值得注意的是躁狂时出现一过性心境低沉十分常见，但混合状态最常见于躁狂和抑郁症状持续存在的病例。

约10％～20%病人既符合躁狂诊断标准，又出现一个或多个精分“一级症状”(如评论性幻听，思维影响，被动体验等)，按研究用诊断标准应诊为分裂情感障碍、躁狂型。按DSM－IV被诊为躁狂，伴精神病性症状。如幻觉妄想与心境高涨一致，被诊为躁狂，伴心境协调的精神病症状。不协调的被诊为躁狂，伴与心境不协调的精神病症状。

双相障碍诊断除依据横断面精神症状外，纵向病史和家史也颇重要。BPD病人，尤其BPDII病人往往忽视其轻躁狂史。因此，不仅要详细询问病人，最好包括知情人，才有可能揭示是否有过轻躁狂，否则常误诊为重性抑郁。这种鉴别具有极大治疗和预后意义。

2 治疗

如前所述BPD含多种复杂症状，病程又变化无常，除易造成误诊外，也给治疗带来困难。

2．1 治疗原则和目标

（1）明确诊断，排除继发性障碍，及时掌握病情变化，调整治疗方案。

（2）以心境稳定剂(MS)为主，辅以抗精神病药，抗抑郁药或BDZ。没有一种药能全面有效控制/预防BPD所有症状，多数病人需联合用药。

（3） 以全面、持续症状缓解为目标，长期维持治疗是必需的。

（4）除急性控制症状和防止复发外，更应力求恢复社会功能和提高生活质量。

（5）强化心理治疗，减少心理应激因素。

（6）难治和病情严重，强烈自杀意念和行为者可优选ECT。

2．2药物治疗

（1）心境稳定剂：既往称抗躁狂药，对心境的两极有双向调节作用，既能急性治疗躁狂，也能急性治疗抑郁；具有稳定心境作用，维持治疗可预防复发；不恶化症状，不加剧发作频率。

①锂盐:是经典抗躁狂药，有很多对照研究证实，对急性躁狂，抑郁治疗和维持治疗都有效，对混合，快速循环效差，是最常用的MS之一，但毒副作用大，应注意药物监测；

②抗癫痫药：

a 第二代抗癫痫药：卡马西平和丙戌酸盐对快速循环和混合躁狂效果优于锂。毒副作用多，有的较严重，如对肝损害，胰腺炎，粒缺，剥脱性皮炎等；

b 第三代抗癫痫药：近年来相继问世并用于精神科临床，比较看好的有批吡酯(妥泰)，为广谱高效抗癫痫药，很多个案，开放和对照研究证实对躁狂的效果，尤其难治病例。可单用，一般和MS联用。突出优点是不引起体重增加，甚至可减轻体重。

（2）苯二氮卓类：常用劳拉西泮和氯硝西泮，吸收快，可注射，镇静作用强。可用于明显焦虑，激越，攻击，躁动，失眠病人。仅供临时短暂使用。

（3）抗精神病药：在引入锂盐之前，躁狂治疗一直用抗精神病药，最早用氯丙嗪，以后使用更多的是氟哌啶醇，一度成为抗躁狂首选药，但锥体外反应大是其缺点。

上世纪90年代一批新型抗精神病药上市，躁狂治疗又有了很大进展。众多的新药中以维思通，奥氮平研究的较多，大量研究结果证实对躁狂有效。据报道1999～2001年全球新型抗精神病药处方中，70%用于包括BPD在内的非精神分裂症病人。这些药共同特征是相对传统抗精神病药而言EPS少，耐受性好，作用广谱，疗效好。

新型抗精神病药治疗BPD有以下优点：

①比MS更快，能更有效控制急性兴奋症状；

②本身具有心境稳定作用，对躁狂和抑郁都有效，反映在治疗精分时PANSS焦虑抑郁评分减少，其抗躁狂和抗抑郁作用度认为与其D2，5-HT2拮抗药理作用有关。有人甚至提出是MS合格的候补药，至少是MS理想的补充；

③耐受性好，毒副反应小，有效剂量下EPS少；

④可改善认知功能；

⑤也可用于维持治疗，预防复发。

近年，有关维思通治疗BPD的文献日益增多，其中不乏大样本、设计严谨的双盲对照研究。研究表明：不论单用或合并MS治疗急性躁狂的疗效和氟哌啶醇相当，明显优于单用MS；耐受性比氟哌啶醇好，起效较快，多数可在一周内起效；对混合性躁狂、快速循环、难治性躁狂、分裂情感躁狂型、对伴或不伴精神病性症状的躁狂都有效，表明维思通治疗躁狂是其直接的作用，并不取决于其抗精神病作用。

维思通治疗躁狂的剂量平均为2~4mg/d，常在1周内加至有效治疗剂量，小剂量有预防作用。

虽然其它几种非典型抗精神病药也具有抗躁狂作用，但维思通无过度镇静，无抗胆碱能副作用，与MS的药物相互作用少，价位较适中。维思通合并心境稳定剂治疗双相情感障碍急性躁狂发作的适应证已在全球17个国家获得批准，2003年美国FDA批准了维思通单用或合并MS治疗急性躁狂的适应证。新型抗精神病药物在双相情感障碍中的应用无疑将给更多的患者带来新的希望。

不是忧郁症，也被称为「心的感冒」，是常见的疾病。但往往因为自己忽略或一般人错与「精神病」相提并论而不敢承认，错失及早治

愈的良机。

忧郁症不是个性抑郁、内向寡欢者的专利。情绪起伏极大，也是致病的根源。平日工作狂热，深获人缘的人，同样有得病的可能。

因为长期送往迎来，过于配合周遭气氛，在不知不觉中就逐渐失去了自我。根据世界卫生组织等的研究中发现，平均每一百人中就有三人罹患忧郁症，其中因为忧郁症所带来的身体疾病，甚至自我毁灭的例子比比皆是。

情绪低落其实是生活中极普遍的经验，偶而的寂寞、沮丧或情绪不佳，可说是对压力的一种反应，通常也会在短时间内自动恢复正常。而现代人，每天面对十倍速竞争的环境，接踵而至的信息，瞬息万变的趋势，都市生活空间的拥挤，个人角色的多元，都让人的工作压力日益增大；加上人际关系以功利为重，人情淡漠，精神负荷就在这样的神经紧绷下变得不堪一击。

继癌症、艾滋病后，忧郁症已成世纪三大疾病之一

「做事不尽理想，因而感到忧郁」，「心情不安、焦躁、自卑、无法镇定」，「凡事悲观、绝望，甚至厌世」……等，都是忧郁症患者经常呈现的精神状况。忧郁一般经由产生悲哀、孤独、虚无、远离人群等心理挣扎后，在行动或思考上备受抑制，明显地在精神状态上呈现，日子一久，因食欲不振的连带影响，造成身体不适、百病丛生，渐渐地达到绝望、想死，甚至实际付诸自杀的行动。忧郁症患者的自杀率是一般人的八倍，自我了断是人生的悲哀，同样不幸的是，罹患忧郁症的人，往往更是「一人生病，家人遭殃」，先是当事人频频出现如身体倦怠，起不来，吃不下，睡不着，工作无效率、缺乏耐性，加上无现实感，孤立不交谈，开始产生与家人间的沟通不良，有人开始不耐烦，开始相互抱怨，甚至责怪当事人偷懒，但往往真正的结果却是当事人想振作，却因徒劳无功而痛苦倍增。家庭气氛笼罩在抑郁之中，丧失亲情功能，患者深感无助，家人备受精神折磨，一家人笼罩在「其实你不懂我的心」的悲情气氛中，最后，患者病情恶性循环，家人疲于恐慌错乱，患者在不知不觉中孤独走向寂寞边境，甚至走向生命的尽头。

及早发现及早治疗，忧郁症是会复原的

因为忧郁症本身具有慢性化与反复发作的特性，有人在观念不清的认知上，会求神问卜、尝试偏方，不仅延误治疗时机，有时刚好事出巧合，碰巧遇到了复原期，就误解偏方有效，于是忧郁症就在其慢性扩张的蔓延下反复发作，甚至越演越烈，终至让人莫衷一是。所以，切忌急病乱投医，掌握发病征兆，及时掌控治疗时机，才能帮助你所爱的人真正远离病痛折磨。

而过去将精神疾病视为不名誉、躲躲藏藏不愿面对现实的观念必须铲除。越来越多的人被忧郁症纠缠所苦，此时家人和周围众人就是最不可或缺的重要角色，不仅在治疗过程中，要尽力抚慰，让患者充分休息，接受适当治疗；恢复期痊愈之后，仍须成为他（她）的支持者，帮助他（她）重回社会，面对自己。

机翻 DOI: 101159/000475679

摘要

科塔德综合征通常被描述为一种错觉，认为一个人已经死亡或不存在。然而，朱尔斯·科塔德（Jules Cotard）对“否定的错觉”的最初描述（1880年）要丰富得多，还涉及到对不朽和巨大的错觉和声称，对诅咒的感觉，以及对身体溶解和转化的错觉。或者被认为是抑郁症、疑病症或精神病的极端病例，这种情况被认为是罕见的，人们对其了解甚少。科塔德自己对这种情况提供了一种分类法和几种解释，着重于它与经典的迫害妄想的区别，并指出它可能是一种颠倒的宏大。他提出了精神意象分解的精神感觉基础，然后扩展到更普遍的意志心理运动障碍。其他早期的作者强调了身体自我的紊乱，而最近的理论则假定右半球功能受损，导致知觉和躯体感觉上的不真实感，再加上推理障碍和内化的归因方式，进而导致不存在的信念。然而，尽管科塔德综合征的表现引人注目，并且与我们对自我意识的理解相关，但它仍然是一种难以捉摸的疾病，很少有报道，研究也很少。

介绍

科塔德综合征患者报告的信念和经验直接与笛卡尔的著名信条相矛盾，笛卡尔的著名信条是，有一件事是永远不能怀疑的，那就是我们自己的存在，这一点在“我思故我在”这句话中得到了体现。事实上，这些病人常常会声称他们已经死了，或者说他们不存在了，因此可能会表现出“所有医学中唯一自我证实的精神病妄想”[1]，以及一种具体化的还原和荒谬（这种情况，看起来像“我思故我不在”[2]）。

然而，这个以法国精神病学家朱尔斯·科塔德（1840-1889；传记细节见[1，3]）命名的特殊综合征，涉及到一个更复杂的画面，而不是经常被引用的简短描述“一个人死亡的错觉”。尽管它提出了深刻的哲学问题，并提供了对潜在的神经认知机制的洞察我们的存在感，以及信仰的形成和个人知识和意识的局限，在很大程度上仍是一个医学谜。

至少两年以来，Mlle X…一直担心“背部传向头部的内部裂痕”，后来出现了一系列复杂的症状：一个虔诚的女人，她认为自己被上帝“诅咒”了一辈子，声称自己有“各种自责的错误”，并报告说她“没有大脑，没有神经，没有胸部，没有胃，没有内脏，“她只剩下一个杂乱无章的身体的皮肤和骨头。”科塔写道，这种“否定的幻觉”延伸到“形而上学的思想：”她没有灵魂，上帝不存在，魔鬼也不存在。因此，她“不需要吃东西来生活，她不会被允许自然死亡，除非她被烧死，否则她将永远存在，“事实上，她不仅乞求被烧死，甚至还试图这样做。极端的激动和暴力行为也蔓延到其他人身上，她会咬、抓、打这些人。临床上，科塔德报告了双侧对疼痛的不敏感（“一个人可以深深地（在她的身体里）按别针，而没有Mlle X……表现出任何疼痛的感觉”），而其他的躯体感觉功能完全保留。

科塔德随后很快提出了类似的旧文献案例，特别是五个来自《绅士病》（1838年）的“demonomania”案例：这些患者声称他们没有身体和血液，他们被诅咒，他们将永远活着，一个是“肉身雕像”，另一个感觉“空虚”，“有人认为他们的身体腐烂了。科塔德还将这种紊乱与迫害妄想区分开来，理由是纯粹偏执的病人倾向于重新提出被攻击的主张，很少提及形而上学的否定，虽然在这张新的临床中，自我毁灭的说法是重复的，似乎是最终的和包罗万象的（用塞格拉斯的话来说：“忧郁者的长篇大论和受迫害者的小说之间有一个深渊”[11，p 23]；关于“该死的”和“受迫害的”之间的区别也见[8]。

尽管乍一看很矛盾，科塔德认为他的一些病人从他们的状态推断出他们一定是不朽的，这可能有一种“某种逻辑”。事实上，虽然不朽的说法似乎与死亡的信念相矛盾，但科塔德指出，这些病人认为他们的身体并不处于允许死亡的正常状态，“如果他们能死，他们早就死了”，他们“处于一种既不是生也不是死的状态”：简而言之，“他们是活着死的”，与“长期受迫害的自大狂”的宏伟幻想相反，他们希望从不朽中解脱出来。

科塔德建议将这一新的临床表现总结为一种类似于“焦虑忧郁”的状态，但增加了“疑病症妄想”的成分，使这种情况变得慢性。他最后提出了一组定义这种紊乱的六个特征，“如果它应该被孤立的话”。这些是：（1）忧郁的焦虑；（2）诅咒或占有的观念；（3）自杀和自残的倾向；（4）止痛；（5）疑病症——各种器官不存在或损毁，整个身体，灵魂，上帝等等；（6）永不能死亡的观念。

可以说，第一份报告包含了科塔德综合征的所有主要特征，这些特征将在未来几年讨论。然而，两年后，科塔德发表了一篇后续论文，其中包括11个新的案例和更为精练的理论方法[12]。这种疾病现在被正式命名为“délire des négations”（否定的错觉），指的是这些患者否认、拒绝和反对所说或提供给他们的一切的倾向。现在的其他特征包括：否认他人、物体和外部世界的存在；视觉和听觉幻觉；重复的自嘲性话语或喃喃自语；在第三人称中谈论自己；身体位移和变形的感觉（例如，作为某种动物）；对其他人的误认；被占有的声称和外部影响的妄想；缄默和不动。将其分为3类：单纯否定妄想（8例）；否定妄想为精神病患者全身瘫痪症状（1例）；否定妄想与迫害妄想相关或交替出现（2例）。后一个“混合”范畴被认为是介于有罪妄想和迫害妄想之间的一种中间状态，并导致人们相信自己被魔鬼或动物附身。此外，科塔德将不朽的信仰与非常焦虑的情况联系起来，将死亡的信仰与更多的昏迷和抑郁的情况联系起来，允许混合或交替的状态。

在最后的临床补充中，科塔德在1888年强调了一个有趣的相似之处，即他的病情和对宏伟的妄想。他指出，患有焦虑忧郁和疑病症妄想症的患者，往往在抱怨中使用夸张的意象：他们不仅宣称不朽、极度自我解体和全球末日，他们还报告了“巨大”的感觉（délire dénormité）：“他们中的一些人[不朽者]不仅在时间上是无限的，而且在空间上也是无限的。他们是巨大的，他们的大小是巨大的，他们的头将接触到星星（…）。有时身体没有极限，它无限伸展，与宇宙融为一体。这些什么都不是的病人，结果成了一切。“然而，”在他们的夸张和巨大中，他们的观念保留了他们可怕的一面。”他想，是一种“伪狂妄自大”或“宏伟幻觉的反面”。尽管科塔德在1889年突然去世，留给其他人继续讨论他的综合症，但在接下来的几年里，这一整体临床图景没有显著的增加（相反，这种综合征的范围越来越小，这有助于保持其独特、神秘和引人注目的光环。

流行病学

尽管塞格拉斯认为否定的观点在忧郁症和其他病症中相当常见，但他认为科塔德综合症“相当罕见”，因为他在1893年埃米尔·雷吉斯的建议下，不仅以科塔德的名字命名，而且对普及这种病症做出了巨大贡献，“而且这种观念仍然盛行。虽然科塔德提出的新的临床实体的建议立即引起了人们的兴趣，并在接下来的几年里产生了理论讨论和新的病例报告[3，10，14，15]；科塔德综合征报告的分散性使得很难进行系统的比较，也很难对其发病率或流行率作出可靠的估计。

然而，Berrios和Luque[16]分析了自1880年以来出版的文献中的100个案例。尽管他们的方法是为了作者的目的而特别提出的（审查临床概念自诞生以来的演变），当然，由于只审查了被认为值得发表的病例这一事实而产生了偏见，但它产生了一些有趣的观察结果。他们的样本年龄范围是16-81岁，平均52岁，男女患者之间的唯一区别是后者更频繁出现器质性疾病。年龄似乎预示着虚无主义妄想的发生，关于身体和自我的存在。身体妄想是最常见的虚无主义妄想，发生在86%的报告案件，其次是否认存在（69%），抑郁症发病率为89%。在最近的一次分析中，增加38个病例也得到了类似的结果，但这一次表明，病例报告中女性的出现率在历史上更高（68%；[17]），这给依诺和特雷托万的印象提供了一些证据，即性别因素与科塔德综合征有关（即女性多于男性[18]；另见[19]）。

墨西哥一家三级转诊中心的一项为期2年的研究发现，在1321名（03%）神经和精神病患者中，有4名患者患有科塔德综合征。在842例神经系统疾病患者中，1例（01%）出现科塔德综合征（继发于非疱疹性病毒性脑炎），479例（062%）纯精神病住院患者中有3例（20%）。在香港的中国老年精神病患者中，Chiu（21）发现，在057%年的研究中，有057%人（349个科特尔综合征患者中有349个）。这两名患者分别为67岁和70岁的女性，患有严重抑郁症（在所有严重抑郁症患者中，即占总样本的181%，Cotard综合征的患病率为32%）。这两项研究在强调该综合征的罕见性和诊断困难的同时，也指出了该疾病的跨文化相似性。Soultanian等人。[19] 估计每年青少年和年轻人中科塔德综合征的患病率在1/1000以下。他们在儿童和青少年精神科报告了4例（均为女性）长达10年的病例，并在2003年之前的法国和英国文献中发现了19例发表在25岁以下的科塔德综合征患者。科塔德综合征的患病率和特征是否在历史上是稳定的还是多年来发生了变化是一个悬而未决的问题，但妄想的内容肯定是随着文化的变化而变化的[22]。

发病机制

出现科塔德综合征的患者在急性妄想时很难进行正式测试：他们可能会激动、绝望、不集中或反对任何问题。Leafhead和Kopelman[23]的一个半文盲患者的病例报告证明了这一困难，该患者需要4次不稳定的测试。因此，关于该综合征的大多数信息都是纯观察性的。尽管缺乏实证研究，或者可能正因为如此，关于Cotard综合征的病因和发病机制的推测仍然很多。

科塔德本人对他的综合症有不同的理解。焦虑、忧郁症和抑郁（忧郁症），导致对自己的命运、现状和存在的具体幻想，有时延伸到外部世界，是他的出发点[7，12]。他试图将这些病人与更为典型的迫害性妄想区分开来，强调他们独特的身体经历、深深的绝望和内在化的解释风格，使他们根据他们的死亡和/或不朽、罪恶（诅咒）和身份丧失（占有、巨大）来区别地推断他们的死亡和/或不朽具体和持续的感觉。1884年，他报告了两个新的病例，并受到其导师让·马丁·夏科特（Jean-Martin Charcot）最近一篇论文的启发，提出了一种可能的机制来解释困扰这些病人的空虚感，即“精神视力丧失”（perte de la vision mentale[24]）。这两起案件都报告说，他们无法“在精神上代表他们最熟悉的物品”，包括城市地形、家庭成员的面孔和个人证件。科塔德认为虚无主义妄想与想象障碍的同时出现可能“不仅仅是偶然的巧合”，如果真是这样，那么人们就会“把系统化的否定想象成一种嫁接在心理感觉障碍上的妄想，一种对这种现象的病态解释。”，他还指出，在否认事物存在的病人中，很难评估他们的心理表征。然而，在他49岁因照顾生病的女儿而患白喉早逝前的最后一篇文章[25-27]中，科塔德逐渐放弃了这种“心理-感觉”方法，发展出了一种纯粹的“心理-运动”错觉理论。关于否定的妄想，他设想了一种机制，即潜在的“精神运动能量的压抑”（现代术语，运动意识或代理意识的损害）导致与精神形象和外部世界失去联系，反过来会产生空虚和不真实的不安情绪，在最严重的情况下，患者最终会用虚无主义的术语来解释这些情绪[27]。

因此，科塔德对他自己的综合症的看法包含了多种解释：严重的情感障碍（焦虑忧郁）、身体的误解和疑病、表现为诅咒和/或占有的迫害性妄想、精神意象的丧失、运动意识和意志的损害，以及推理缺陷。尽管这些观点缺乏实证支持，但人们只能对它们的感性和现代性留下深刻印象。例如，Séglas[11]很快就提出了身体意识的中枢损伤的概念，他认为身体自我的中枢紊乱，解释了陌生感和消失感，否认和缺乏所有权的主张，以及身体部位和整个身体的感觉加工的改变，或身体功能（cenestopathie），这是Jean Lhermitte[28]进一步发展的一种方法，他创造了“完全无感觉”一词，作为身体模式单侧神经紊乱的类比（另见[29，pp 276-282]和[30]）。精神意象的丧失现在以“失语症”的名义进行研究，似乎是一个真实的实体，尽管患有这种疾病的人不是妄想症，也没有在科塔德综合征患者中进行正式研究[31]。科塔德的著作也早于最近关于“具体化”和“运动认知”的讨论，运动认知的联系，以及它们在心理病理学中的作用（例如，[32]）。同样，科塔德和塞格拉斯也清楚地预见到了现代妄想思维理论的出现，这种理论建立在对不寻常或不存在的感觉的认知阐述和曲解的基础上。根据Cotard综合征和Capgras综合征（或更普遍地说，错误识别综合征）可能在同一患者中同时（同时或顺序）发生的观察，以及Cotard综合征患者在面部记忆（和/或处理）任务中的表现受损的发现，Young和Leafhead[2]假设科塔德综合征是由面部记忆（和/或处理）缺陷、不真实感（去化和/或去个性化）和抑郁典型的内部归因方式（另见[23，33]）相互作用引起的。因此，科塔德的病人已经失去了对他人和自己的熟悉感，内心感到陌生和虚幻，并自责事态的发展，这导致了这样的推论：他们一定是毫无价值的，内在腐烂，死亡或不存在（而卡普格拉斯和受迫害的病人倾向于责怪外部因素他们的情况）。然而，这种推论是如何发生的还不清楚：1905年，Deny和Camus[34]报告了一个焦虑和抑郁的病人，她声称她无法感知自己的身体，一切都是不真实的，她失去了形成精神意象的能力，她觉得自己死了，周围的人都像鬼一样，她不得不不断地抚摸自己来说服自己的存在，但她完全没有产生错觉来解释自己的状态，这种情况被作者称为“无神经症”。在这种情况下，强烈地让人联想到严重的去人格化，需要一种额外的紊乱来“向完全否定一个人的物质存在”（另见[28]；关于这种两因素妄想理论的现代讨论，见[35]）。

Cohen和Consoli[22]指出，Cotard综合征的妄想内容与个人传记和文化有关。例如，虽然老年科塔德综合征患者的特点是明显的恐惧或疑病症妄想，涉及梅毒感染，但最近的病例更援引艾滋病。诅咒和占有的说法现在可能已经过时了，跟踪虚无主义妄想内容的变化，以及将其与个人历史联系起来（在现代案例中）会很有意思。Cotard综合征的神经解剖学、神经功能学和神经心理学研究产生了相反的结果。在2007年之前对所有37个相关案例研究的回顾中，Kudlur等人。36（另见37）发现右半球和额叶经常受累，但并非唯一受累，有多灶性脑萎缩、半球间裂扩大和脑室扩大的报告，以及额颞骨或颞顶区的局灶性病变。最近的一个病例报告强调了一名患有科塔德综合征的抑郁症和精神错乱的妇女双侧岛叶皮质萎缩的参与，这表明其骨间感觉和身体意识受损[38]。神经病因多种多样，涉及三级梅毒感染、中风、肿瘤、颞叶癫痫、偏头痛、智力低下、创伤性脑损伤、帕金森病、动静脉畸形和多发性硬化。除了癫痫患者外，科塔德综合征患者的临床脑电图记录通常不明显。最近一项针对单个患者的FDG-PET研究揭示了一个广泛的皮质低代谢网络，涉及额顶骨区域以及中线结构，如前扣带回、前扣带回和后扣带回，潜在自我处理和核心意识功能的“默认网络”的关键结构[39]。

诊断

对于科塔德及其追随者的详细描述和他新的临床照片之后的热烈讨论，特别是在他死后，似乎还没有获得公认的标准和官方诊断，以正式确定科塔德综合征在给定的病人中的存在，甚至决定它是否代表一个不同的实体所有症状，一个综合征，一个症状或一系列症状，一种极端的抑郁症，一种身体模式或躯体形式障碍，或偏执狂，疑病症和（逆转）妄想症的混合亚型。为了说明这些困难，我们来看看卡普拉斯和达姆松的《Zéro夫人》一书[40]的案例报告：这个女人有否定和狂躁相结合的想法，而她反复唱着“当一个人不存在时，地狱就在这里”这句话，似乎也在取笑医生。她被贴上了“非典型科塔德综合征”的标签。

朱尔斯·塞格拉斯[11]通过区分否定的妄想（即科塔德综合征本身，属于严重焦虑性忧郁症）和否定的想法（可以在许多情况下发现，疑病症，双相情感障碍、精神错乱、脑损伤、酗酒、智力低下等）。在塞格拉斯看来，科塔德综合症是由（1）否定观念（与一个人的个性和认知、身份、身体、身体部位和身体功能有关）的存在，外部世界包括物体、自然和人构成的，抽象的观念，如上帝或存在——“没有什么是这些病人不会否定的”—以及对过去自我的理想化或“回顾性错觉”；（2）不朽和巨大的观念（“伪狂妄自大”，“口头夸张”）；（3） 带有诅咒或占有观念的忧郁妄想（自嘲、自责、“谦卑妄想”、固定而单调的抱怨、病态的期望）；（4）情感和幻觉障碍（镇痛或痛觉过敏、扭曲的感觉、精神运动和本体感觉改变，身体变形和移位、口渴、饥饿和内脏知觉丧失、多模态幻觉的幻觉；（5）焦虑反应（激动、反对、缄默、言语坚持、拒绝进食、自残、自杀）。然而，正如科塔德自己的描述（见上文），尚不清楚是否所有或哪些特征是构成科塔德综合征所必需的。

Young和Leafhead[2]分析了Cotard在他1882年的论文中报告的8个“纯病例”（即“简单否定妄想”）中提供的临床特征。他们列出了31种症状，并从中提取出6个一般类别：一般虚无主义妄想（否定他人或环境）；自我虚无主义妄想（否定自我和自己的身体，相信自己已经死了，不朽）；自嘲妄想（自责、内疚、想象的恐惧、诅咒）；身体错觉（疑病症、否认、腐败、恶臭、身体部位的变化和变形）；知觉异常（多模态幻觉、视觉幻觉、麻醉和感觉过度）；行为表现（自杀企图和思想、暴力、自我饥饿、缄默、不动等）。所有病例均无单一症状，仅1例出现1例死亡。事实上，最常见的方面是自嘲妄想，行为表现和身体妄想，这超过了虚无主义妄想（自我相关或一般）的存在。因此，作者提醒不要不加反省地使用“综合征”一词，特别是当涉及到科塔德的错觉应该主要是一个人死亡的说法时（然而，在本章中，我们使用的“综合征”一词相当宽松，因为它是在19世纪末采用的）。贝里奥斯和卢克[14，16]同样对将科塔德综合征视为一个人死亡的孤立妄想的倾向表示遗憾。用“为实际目的”建立的“科塔德指数”评估100个已发表的案例（它仅仅是报告的关于“身体、存在或概念”的“虚无主义妄想”的总数），他们进行了一项探索性因素分析，得出了三种类型：精神性抑郁症患者（伴有少量虚无主义妄想的抑郁症）；科塔德I型患者（低抑郁和其他情况，但高虚无主义妄想，即“纯科塔德综合征”患者，在病理学上更接近妄想，而不是情感障碍）；和科塔德II型病例（焦虑、抑郁和幻听的混合组）[16]。

这些观察结果提供了对病情的有用见解，并提出了量化或分类提示科塔德综合征的病例的方法，但目前还没有明确或官方的标准和工具。这是不幸的，就我们对这种情况的一般理解而言，部分解释了缺乏可靠的流行病学数据、病因途径的多样性、神经生物学发现的差异，以及对诊断和鉴别诊断问题的某种近似方法。科塔德最感兴趣的是与迫害性妄想（他在[12]中提供了完整的表格）的鉴别诊断，疑病症和忧郁症，以及宏伟的妄想，目前尚不清楚科塔德综合征是否应与精神分裂症、脑疾病、情感障碍、分离状态、身体模式障碍、错误识别综合征等潜在或伴随的病理学相区分。例如，最近，Soultanian等人。[19] 康索利等人。[17] 提示Cotard综合征的早期发作（青春期或年轻成人期）与随后的双相情感障碍的发展密切相关，并建议密切监测这些患者，如有必要，包括使用ECT和情绪稳定剂。这些发现提出了关于科塔德综合征的发病和病程及其与其他疾病的关系（以及与其他疾病的区别）的有趣但尚未解决的问题。

治疗

科塔德综合征的概念和诊断困难直接反映了患者应如何治疗的问题。从一开始，可以说，根据定义，这种情况被认为是严重的。这些病人不仅孤立无援，情绪低落，精神极度不安，而且有严重的自伤危险。自我饥饿、疾病或自杀导致的死亡有时被报告为结果（例如[41-43]）。然而，对他人的攻击性更为罕见，只有2名患者报告过，包括princeps病例[7，44]。建议尽可能立即干预和密切监测。道德问题可能会出现，因为这些病人有时可能会反对和拒绝帮助或治疗。

尽管科塔德最初认为这种情况是“慢性”的，但是许多完全（有时是自发的和突然的）恢复的病例已经被报道，常常是由于清除了潜在的混乱或抑郁状态。因此，Enoch和Ball[18]建议，Cotard综合征的治疗应取决于潜在的诊断，至少在更多人了解病情的确切性质（或现实）之前，这种诊断似乎是合理的。因此，在考虑治疗之前，应仔细评估一个演讲的情感、精神和有机方面。文献[37]提供了报告病例中成功的药物干预措施的详细清单，包括氟西汀、帕罗西汀和锂，以及氟哌啶醇和氯丙咪嗪等联合治疗方法。忧郁症或精神病性抑郁症的患者可能最容易接受ECT，这似乎是最常报告的成功治疗，特别是结合ECT后药物维持治疗。Berrios和Luque[16]认为那些妄想程度高但情感障碍程度低的患者（“单纯Cotard综合征”或“CotardⅠ型”）对抗抑郁治疗的反应应较低。他们是否最容易接受使用抗精神病药物的治疗还有待检验。

Cotard综合征的神经认知理论提出了另一种更精确的方法。如果这种情况确实是由陌生感、去人格化和现实感丧失，以及涉及内部归因方式的抑郁情绪的不同组合引起的，那么认知和神经心理康复治疗也许可以尝试增强和重新校准与他人的熟悉感，外部世界和自己的身体，和/或恢复更现实和中立的因果解释。然而，这可能需要根据具体情况制定专门的培训方案。

结论和未来方向

作为一种特殊的、罕见的、尚未解决的疾病，科塔德综合征自然而然地引起了人们的理论和推测。虽然围绕这一状况的大多数问题仍然是完全开放的，但几乎没有人怀疑，朱尔斯·科塔德最初报告的观察和思考既迷人又有先见之明。他的症候群独特地包含了医学、心理学、哲学和存在主义问题，也许可以解释其本质上的长期困惑。具有讽刺意味的是，这一重大贡献现在可能面临危险。由于生物医学研究和神经科学的进步，在一个病理组织学精神病分类蕴含的危机中，在一个喜欢电台传言和耸人听闻的琐事的时代，科塔德综合症的频繁被简化理解为仅仅是“一个人相信自己死了”，尽管在流行文化中这极具吸引力且容易被戏剧化，但科塔德独特的深入人类良知和苦难的遗产可能会受到极大损害。铭记和发扬他过去的贡献更为恰当，因为他是马塞尔·普鲁斯特（Marcel Proust）这位富有意义的回忆大师[45]的灵感源泉。

在科塔德综合征的悼词发表和尸检之前，还有很多工作要做。当然，更多的神经影像学研究将促进其理解，但如果要取得进展，心理和临床研究和观察将是中心。值得注意的是，对感觉和疼痛处理的早期洞察，身体所有权和能动性的感觉，心理意象的作用，言语行为的表现，心理存在论的组成部分[46]，人类对自身死亡意识的评价[47]，以及情感、知觉和运动系统之间的联系，所有这些被科塔德及其追随者在一个多世纪前就提出的、科塔德综合征的关键方面，现在正处于用现代技术进行研究的绝佳位置。

　　3　效果

　半年了来的健康教育实践，其效果可以从如下几个方面体现出来：

　31病人的医学知识得到充实，预防保健能力得以增强。

　32沟通护患心理，改善护患关系。半年来通过问卷、留言等方式调查表明，缩短了护患之间的距离，加深了护患感情，增强了病人战胜疾病的信心，提高了病人的保健意识和生活质量。病人对护士的满意度大大提高。

　33通过对病人的健康教育，护士自身价值得以体现，激发了护士的学习热情，在病区中形成人人主动学习、乐于学习的好风气。

　34适应现代护理观的发展，护士对防病知识普及教育工作的认识已不再限于住院病人范畴，认识到应向家属和健康人扩展。

　4　体会

　41健康教育是一个医、护、患三方共同制定教育计划将有助于健康教育的顺利实施。

　42 教育形式要有针对性

　421 教育要因人而异 每个病人因年龄、性别、职业、 文化 背景、风俗习惯、生活特点不同，对医学知识的认识、掌握和了解程度各不相同，对获得知识的渴望程度也不尽相同，这就对健康教育工作提出了新的要求——个体化教育。精神分裂症、酒精中毒所致的精神障碍、双向情感障碍等不同的精神疾病病人，对其教育方式不同，对此我们在进行对症教育的同时，与家属一起帮助他们正视疾病，树立战胜疾病的信心。因人而异的个体化教育，是健康教育工作获得成功的基础。

　422 教育要因病而异 精神疾病病种复杂多样，不同疾病的病因、诱因各不相同，因此病人教育工作主要根据不同疾病的特点，采取相应的知识教育。精神分裂症病人病情稳定时可做一些思想开导工作，树立战胜疾病的勇气，鼓励他们参加工娱疗活动，减缓衰退;若是遗传性格上缺陷，应从培养和锻炼良好健全的性格上下功夫;用美好的语言和热情的态度去帮助病人恢复对生活和自身的信心。

　43 护士要注重自身素质提高，不断自我完善

　431 护理人员需要不断加强社会责任感。只有具备高度社会责任感的护士，才能积极参与这项工作。提高护理人员的社会责任感，是健康教育的基本点所在。

　432 护士从精神病的症状、分类、药物治疗、药物作用与副作用、康复措施、护理技巧、沟通技巧等方面进一步学习，业务理论知识需要不断更新、拓展加深。只有这样，护士才能正确、完善地做好病人的健康教育工作。

　433 护士需要学习一些人文科学知识，具备良好的社会交际能力，这样才能更好地与病人进行沟通，才能更好得向病人传播医学保健知识。

　434 护士在从事健康教育工作时，应不拘泥于形式和方法，独具匠心，勇于创新，采用综合手段，注重实效。

　44 扩大健康教育范围 对家属的健康教育也特别重要，资料显示，绝大部分家属希望接受精神 疾病知识 的健康教育[1]，而且健康教育可以使家属和患者更好地应疾病，降低其复发率，减少再入院率，节约公共卫生资源，对疾病病程带来良好影响。

精神科护理健康教育的文章篇三

　精神科分级护理服务对象、护理要点、健康教育

　精神科分级护理服务对象、护理要点

　分级护理，是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求，在护理工作中达到明确重点、分清主次、合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人病情决定护理等级，以医嘱形式下达，级别为精神科特级护理、精神病护理(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)或狂躁型精神病护理。

　一、精神科特级护理，标志为深蓝三角

　1、护理对象：

　(1)精神病人伴有严重躯体疾病，病情危重者，如伴有严重的心力衰竭、高血压危象、严重外伤、生活完全不能自理者。

　(2)有极严重的自伤、自杀危险。

　(3)受伤或自杀未遂后果严重者，生命体征还不稳定者。

　(4)脑立体定向手术后的病人。

　2、护理要点：

　(1)设专人护理，制定护理计划，严密评估病情，包括生命体征的变化，保持水、电解质平衡，准确记录出入量，并做好危重护理记录。

　(2)认真做好基础护理及落实各项治疗和护理措施，严防并发症，确保病人安全。

　(3)备好急救物品及药品，以应抢救之需要。

　二、精神病护理(Ⅰ级)，标志为红三角

　1、护理对象：

　(1)甲级入院尚不需特护的重症病人，如中毒、脱水、自杀、癫痫发作、木僵、谵妄、昏迷、瘫痪、外伤、心、肝、肾功能衰竭，或躯体极度衰弱，或需严格卧床休息，生活不能自理者。

　(2)严重的抑郁、自杀、自伤和极度紧张兴奋者，或严重的被害、自罪妄想、幻觉所致的自杀、外走、伤人、拒食者。

　(3)特殊治疗需要严密评估病情和加强监护者，如ECT者，以及用大剂量精神药物治疗或有明显不良反应者。

　(4)入院2周内的病人。

　2、护理要点：

　(1)安置重点病室，严格监护，其活动不能脱离护士视野，需严密观察病情，重点交接班。

　(2)病人以在重症病室内活动为主，外出必须由工作人员陪护，物品由工作人员管理。

　(3)有自杀、自伤、冲动行为者，予以约束时，应做好相应护理。

　(4)对长期卧床生活不能自理者，应做好皮肤护理，防止并发症，同时要加强生活护理，保证生理需要，酌情进行针对性心理疏导。

　(5)每天评估病情，每周记1次一般护理记录，病情变化随时记录，并报告医师及时处理。

　(6)不间断巡视病房，密切评估病情及治疗后的反应。

　三、精神病护理(Ⅱ级)，标志为黄三角

　1、护理对象：

　(1)Ⅰ级护理病人病情好转且稳定，精神症状不危害自己和他人，或仅有一般的躯体疾病。

　(2)生活自理尚有一定困难需协助者，或年老体弱、 儿童 病人等。

　(3)有轻度自杀、走失念头的流露，能听劝说且无行为者。

警告临床病情恶化和自杀风险：成人或儿童重度抑郁症(MDD)患者无论是否服用抗抑郁药物．都可能会出现抑郁症状恶化和／或出现自杀意念和自杀行为（自杀倾向）．患病期间这种危险性持续存在．直至病情得到显著缓解。自杀是抑郁及某些其他精神疾病的一种已知风险，这些疾病本身就是发生自杀最强烈的预测因子。长期以来一直认为抗抑郁药治疗的早期会诱导某些患者病情恶化和出现自杀倾向．抗抑郁药物（SSRls类和其他种类）的短期．安慰剂对照临床试验数据的综合分析显示，在儿童．青少年以及青年患者（18 - 24岁）中，这些药物会增加重度抑郁症和其他精神疾病患者的自杀意念和自杀行为（自杀倾向）．抗抑郁药物的短期临床试验显示．与安慰剂相比较．在24岁以上的成人患者中自杀风险没有升高，在65岁以上的成人息害中自杀风险反而有下降。在儿童和青少年重度抑郁症，强迫症或其他精神类疾病的患者中．安慰剂对照临床试验的综合分析资科．包括了9种抗抑郁药物．在4400例患者中进行的24项短期临床试验．在成人重度抑郁症或其他精神类疾病的患者中，安慰剂对照临床试验的综合分析，则包括了1 1种抗抑郁药物．在超过77000多例患者中进行的295项短期临床试验（中位持续时间为2个月）．不同药物之间的自杀风险不同，但几乎所有试验药物在较年轻患者中的自杀风险都有升高的趋势；不同适应症之间的绝对自杀风险也不同的，以重度抑郁症的发生率为最高。在年龄分层以及各适应症之间的风险差异（药物与安慰剂之间）相对稳定，这些差异详见表1（每1 000例治疗患者中自杀例数的药物-安慰剂差异）。 在任何儿童相关的临床试验中．未出现自杀现象，在成人临床试验中有自杀情况．但这些数据尚不足以评价该药物对自杀的影响作用。目前尚不知道在较长期用药时（如几个月以上）．自杀风险是否会增加，但是在成人抑郁症患者中进行的安慰剂对照维持治疗临床试验数据证明，使用抗抑郁药物可以延缓抑郁症的复燃。所有接受抗抑郁药物治疗的患者都应当接受适当的监测，严密观察是否出现了病情恶化，自杀倾向和行为异常变化，特别是在疗程开始的最初几个月内，或者是在改变用药剂量的时候（增加或减少剂量）。在因重度抑郁症以及其他适应症而接受抗抑郁药物治疗的成人和儿童患者中，不论是否属于精神疾病。受试者都曾报告出现过以下症状：焦虑、激越、惊恐发作、失眠、易怒、敌意、攻击性、冲动、静坐不能（静坐困难）、轻度躁狂、躁狂症。尽管这些症状与临床上抑郁症的病情恶化和／或自杀风险的因果关系尚未得到证实。但是这些症状可能会是自杀行为的前兆。如果患者的抑郁症病情持续恶化，出现自杀意念／行为，出现抑郁加重征象或自杀先兆，特别是当这些症状属于重度、突发或新出现的时候。应该考虑变更治疗方案，包括可能需停止用药。如果决定停止治疗，由于本品有停药风险，应在尽可能快速的情况下逐渐减量，要注意突然停药会出现某些症状（参见注意事项和用法用量）。在因重度抑郁症或其他适应症（不论是否属于精神疾病）接受抗抑郁药物治疗的过程中，要告诫家属或护理人员，应当密切监测患者的兴奋、易怒，行为异常变化或上述的其他症状，以及自杀倾向等，要及时地将这些症状报告给医务人员或医疗机构。家属或护理人员每天都要进行病情监测。为了减少用药过量的风险，处方本品时应该选最小剂量的片剂，并与良好的患者管理措施相配套。筛查双相情感障碍患者：重度抑郁发作可能是双相情感障碍的最初表现，—般认为（尽管尚未经对照临床试验所证实），在有双相情感障碍危险的患者中单用抗抑郁药物治疗重度抑郁发作，可能会增加其混合／躁狂发作加重的可能性。关于上述的症状是否也会发生这种转变尚不清楚。在开始应用抗抑郁药物治疗以前，应当对患者做充分的筛查，确定他们是否具有发生双相情感障碍的危险：这种筛查应当包括详细的精神病病史、以及自杀，双相情感障碍和抑郁症的家族史。应当注意，本品尚未批准用于治疗双相情感障碍。与单胺氧化酶抑制剂可能的相互作用。在接受一种5-羟色胺再摄取抑制剂的患者中．联合使用单胺氧化酶抑制剂(MAOI)时，已有出现严重的，甚至是致命性反应的报告，这些反应包括高热、僵直、肌阵挛，伴有生命体征快速波动的自主神经不稳定。精神状态改变（包括极度兴奋发展到谵妄和昏迷）。在最近停用此类药物而开始一种单胺氧化冀抑制剂治疗的患者中，也有这些反应的报告．有些病例表现为类似神经阻滞剂恶性综合征的特征。尚没有单胺氧化酶抑制剂与本品相互作用的人体试验资料．有限的动物实验资料提示，帕罗西汀与单胺氯化酶抑制剂类药物联合使用．能在升高血压和诱发行为兴奋方面发挥协同作用。因此不推荐本品与单胺氧化酶抑制剂（包括抗生素类药物利奈唑胺．一种可逆．非选择性的单胺氧化酶抑制剂）合用，也不推荐在停用单胺氧化酶抑制剂两周内使用本品（参见禁忌）．在本品停用至少两周后才能使用单胺氧酶抑制剂。5-羟色胺综合征：在应用SNRls和SSRls（包括本品）治疗的患者中．可能会发生危及生命的5-羟色胺综合征，特别是与5-羟色胺能药物（包括阿米替林）以及影响5-羟色胺代谢的药物（包括单胺氧化酶抑制剂类）合用时更易发生5-羟色胺综合征的表现包括有精神状态改变（如兴奋．幻觉、昏迷）．自主神经不稳定（如心动过速、血压不稳定、高热）、神经肌肉异常（如反射亢进、共济失调）和／或胃肠道症状（如恶心、呕吐、腹泻）。禁忌本品与单胺氧化酶抑制剂类合用治疗抑郁症（参见注意事项）。当本品与5-羟色胺受体激动剂（阿米替林）合用时，需谨慎并密切监测临床病情，尤其是在治疗初期以及增加剂量时（参见注意事项）。不推荐本品与5-羟色胺前体物质（如色氨酸）合用（参见注意事项）。与甲硫哒嗪可能的相互作用：单独使用甲硫哒嗪会延长QTc间期．出现严重的室性心律失常。如尖端扭转型室性心动过速以及猝死。这个作用似乎与剂量有相关性。一项体内试验显示．抑制CYP2D6的药物（如帕罗西汀）能使甲硫哒嗪血浆水平升高，因此不推荐帕罗西汀和甲硫哒嗪合用（参见禁忌和注意事项）。妊娠用药：致畸作用：流行病学调查显示，在妊娠头三个月暴露于抗抑郁药物的母亲所生婴儿中，心血管方面的先天性畸形的危险性升高(如室间隔缺损(VSDs)和房间隔缺损(ASDs))，通常，间隔缺损病变的严重程度。从有症状需要外科手术治疗的病变，到没有症状或可以自然痊愈的病变。对于在服用帕罗西汀期间妊娠的妇女，应考虑该药可能对胎儿造成的伤害，只有在衡量帕罗西汀治疗受益大于潜在风险时方可继续使用，否则就需停用帕罗西汀，而选择其他抗抑郁药物（参见注意事项）．对于计划妊娠或处于妊娠前三个月中的妇女，只有在先考虑了其他可用的治疗选择之后，才能开始使用帕罗西汀治疗。一项根据瑞典全国注册登记资料进行的临床试验，评价了6,896例于妊娠初期暴露于抗抑郁药物的妇女(5,123例妇女暴露于SSRls，其中815例暴露于帕罗西汀)所生的婴儿与全部注册登记人群相比较，在妊娠初期暴露于帕罗西汀的婴儿中心血管畸形的风险增加(主要是VSDs和ASDs) (OR 18；95%可信区间：11 - 28)．在妊娠初期暴露于帕罗西汀的婴儿中心血管畸形比例为2%．而全部注册人群的心血管畸形比例为1%．在这些暴露于帕罗西汀的婴儿中，先天性畸形的总风险率并没有增加。在一项单独的回顾性队列研究中．采用美国国家健康总署的资料评价了5,956例婴儿，婴儿的母亲在妊娠的前三个月内应用了帕罗西汀或其他抗抑郁药物(应用帕罗西汀的患者n=815)。研究显示，与其他抗抑郁药相比较．帕罗西汀具有增加心血管畸形风险的趋势(OR l5, 95%可信区间：08 - 29)。在妊娠前3个月内使用帕罗西汀和其他抗抑郁药时．心血管畸形的发生率分别为15%和1%．在母亲妊娠前三个月服用了帕罗西汀的12例出现心血管畸形婴儿中．有9例患有VSDs．这项研究还提示，与其他抗抑郁药物相比较．帕罗西汀增加了主要先天性畸形的总风险（包插心血管缺陷）(OR: 181 95%可信区间：12 -28)．在母亲妊娠前3个月使用过帕罗西汀的婴儿中．全部先天性畸形的发生率为4%．在母亲妊娠前3个月内使用过其他抗抑郁药物的婴儿中．全部先天性畸形的发生率为2%。动物试验：在器官形成期，给予大鼠50mg/kg/日或兔6mg/kg/日剂量的帕罗西汀生殖试验中．这些剂量是人体最大推荐剂量(MRHD)的8倍（大鼠）和2倍（兔）．试验中没有发现致畸作用．但是当于妊娠期最后三个月给药至哺乳期时．哺乳期前4天仔鼠的死亡数量增加。当剂量为1mg/kg/日或者接近1/6的1mg/m2人体最大推荐剂量(MRHD)时．亦可出现这种作用。没有测定一仔鼠死亡的无效剂量。仔鼠的死亡原因也不清楚．非畸形作用：于妊娠末期三个月内暴露于本品和其他SSRls、或5一羟色胺•去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRls)的新生儿．会因出现并发症而需要延长住院时间．延长呼吸支持和管饲的时间．这些并发症可于出生后迅速发生．已有报告中的临床所见包括有呼吸窘迫，发绀，呼吸暂停、癫痫发作．体温波动．喂食困难．呕吐，低血糖．肌张力减退．肌张力亢进、反射亢进，震颤。发抖．易激惹和持续哭闹．这些特征都与SSRls和SNRls的直接毒性作用相一致．或可能与一种药物的停药综合征相一致．需要注意的是．在某些病例中的临床表现是与5-羟色胺综合征相一致的（参见注意事项）。在妊娠后期暴露于SSRls的新生儿中．发生新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)的风险增加。在—般人群中，每1000例活胎可出现1-2例PPHN．并与新生儿的发病率和死亡率相关联。在一项回顾性病例对照临床试验中．有377例妇女所生的婴儿在出生时患有PPHN．而836例妇女所生的婴儿出生时健康．与妊娠期没有暴露于抗抑郁药物的婴儿相比较．在妊娠第20周后暴露于SSRls的婴儿中发生PPHN的风险几乎高出6倍．目前尚无确定的证据证实妊娠期暴露于SSRls有发生PPHN的风险。而这项试验也是首次对这一潜在风险进行研究。在这项试验中．纳入的暴露于单一种类的SSRls的病例数不足．故不能确定SSRls是否都具有相同的PPHN风险水平。在暴露于帕罗西汀或其他SSRls的妊娠患者中，还有发生早产的上市后报告．当于妊娠晚期应用帕罗西汀治疗时．医师应当认真考虑潜在的风险和治疗受益。医师还应当注意到．在一项前瞻性纵向研究中．201例有重度抑郁症病史的妇女在妊娠初期情绪正常．但是在妊娠期间．与继续进行抗抑郁症治疗的妊娠妇女相比较．停用了抗抑郁药物的妇女更容易出现重度抑郁症复发或病情恶化。躁狂和双相情感障碍重性抑郁发作可能是双相情感障碍的最初表现．一般认为（尽管未被对照试验所证实）单用抗抑郁药物治疗这样的重性抑郁发作在有双相情感障碍危险的病人中可能会增加其混合／躁狂发作加重的可能性．在开始用抗抑郁症药物治疗以前．应当对病人傲充分的筛查．确定他们是否有发生双相情感障碍的危险．这种筛查应当包括详细的精神病病史．包括自杀．双相情感障碍和抑郁症的家族史。应当注意未批准本品用于治疗双相情感障碍．和所有抗抑郁药物一样，本品也应当慎用于有躁狂病史的病人，骨折：关于服用抗抑郁药包括SSRls有骨折风险的流行病学研究表明其跟骨折有一定的相关性．该风险发生在治疗过程中并在治疗早期是最大的．骨折被认为有可能发生在服用本品的患者中。静坐不能：罕见的情况下．使用本品或其他SSRls可能会出现静坐不能．其特征表现为烦躁不安的内心感受和精神运动性兴奋．例如常常由于自觉苦恼．不能静坐或安静站立．这种情况最可能发生于治疗的前几周内。血清素综合征／抗精神病药物恶性综合征罕见的情况下，帕罗西汀治疗可能会发生血清素综合征或抗精神病药物恶性综合征样事件．特别是与其他血清素能药物和／或抗精神病药物合用时。因为这些综合征可能导致潜在的致命性问题．所以如果发生这些事件（特征表现为多种症状组合，如高热．强直．肌阵挛．自主神经不稳定．可能有生命体征的快速波动，精神状态改变．包括意识模糊．烦躁、极度兴奋，进展到谵妄和昏迷）．应当停用本品，采取支持对症治疗。帕罗西汀不能与血清素前体物质（如L-色氨酸，羟色胺酸）合用，因为两者合用有发生血清素能综合征的危险（见禁忌和药物相互作用）。心脏心脏病患者应用本品通常应注意观察。癫痫与其它精神科药物一样．癫痫患者慎用。癫痫发作总的来说．使用本品治疗过程中癫痫发作的发病率[01%。癫痫发作的病人应停止用药。青光眼与其它选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRls)相比，本品可能会引起瞳孔扩大，房角变窄的青光眼患者应慎用。儿童和青少年（年龄小于18岁）在儿童和青少年的重性抑郁障碍和其他精神疾病患者中，自杀意念和行为的风险增加与抗抑郁药物的治疗相关。在本品的儿童和青少年临床试验中．与安慰剂治疗者相比．帕罗西汀治疗的患者中自杀迹象（自杀企图和自杀念头）以及敌意（主要表现为攻击性．对抗行为和发怒）相关的不良事件比较多见（见不良反应）．目前还缺乏对儿童和青少年的生长．成熟，认知和行为发育的长期安全性资料。成年人的临床病情恶化和自杀风险年轻的成年人．尤其是患有重性抑郁障碍的年轻的成年人．在使用帕罗西汀治疗期间．可能增加自杀行为出现的风险。一项对患有精神疾病的成年人与安慰剂对照试验分析显示：与安慰剂对照，使用帕罗西汀治疗的年轻的成年人（预定义年龄范围18~24岁）自杀行为几率较高(17/776 [219%]比5/542 [092%])．尽管这个差异没有统计学意义．在较大年龄组中(25—64岁．以及等于或大于65岁)．没有观察到这样的增加．患有重性抑郁障碍的成年人（所有年龄）使用帕罗西汀治疗．与使用安慰剂对照，自杀行为的几率增加具有统计学意义（118455 [032%比1/1978005%l所有的事件为自杀企图）．然而，因帕罗西汀所致（8/11）自杀企图大多散发生在18—30岁的年轻的成年人中。这些重性抑郁障碍的数据表明在患有精神疾病的年轻的成年人群观察到的较高自杀几率有可能外延到24岁以上的人群中．抑郁症患者无论是否服用抗抑郁药物．都可能出现抑郁症状恶化．和／或出现自杀意念和自杀行为（自杀迹象）．这种危险性持续存在，直到病情显著缓解。在恢复的早期自杀危险性可能升高．这是所有抗抑郁药物治疗普遍的临床经验。其他用帕罗西汀治疗的精神疾病也可能有自杀行为的危险性升高．并且．这些情况也可能与重性抑郁障碍合并存在。此外，有自杀行为或自杀念头病史的病人．年轻的成年人以及开始治疗前表现出明显的自杀意念的病人出现自杀念头或自杀企图的危险性较高。整个治疗期间应当监测所有病人，注意是否出现临床恶化（包括出现新的症状）和自杀迹象．特别是在疗程开始的时候．或者改变用药剂量的时候（增加或减少）。应该告诫病人（和病人的看护人员）．注意监测病情恶化（包括出现新的症状）和／或出现自杀意念／行为或自我伤害念头的情况，一旦出现这些症状．要立即寻求医疗建议。应该意识到一些症状的出现（例如兴奋．静坐不能或躁狂）可能与基础疾病状态或药物治疗有关（参见静坐不能．躁狂和双相情感障碍。不良反应）。如果患者出现临床恶化（包括出现新的症状）．和／或出现自杀意念／行为，特别是那些严重，突然发生或新出现的症状．应该考虑变更治疗方案．包括可能停用药物。电休克疗法(ECT)目前尚无有关本品和电休克联合治疗的临床经验。然而．罕见正服用SSRls患者可延长ECT治疗诱发的癫痫发作和／或继发癫痫的报道。低钠血症罕见低钠血症的报道，主要在老年患者中发生。低钠血症症状通常在停药后可得到逆转。低钠血症的体征和症状包括有头痛，精力不集中，记忆障碍，意识模糊，虚弱，站立不稳可能会跌倒。在严重或急性病例中，体征和症状还包括有幻觉、晕厥，癫痫发作、昏迷．呼吸停止和死亡。出血有服用本品后．出现皮肤和粘膜出血（包括胃肠道出血）的报道，故应谨慎与增加出血危险性的药物合用．已知和可能具有出血倾向的病人懊用本品．单胺氧化酶抑制剂停用单胺氧化酶(MAO)抑制剂治疗至少2周后．才可开始谨慎应用帕罗西汀．并且本品治疗的用药剂量应当逐渐增加．直到达到理想效果（见禁忌和药物相互作用）。肾脏损害／肝脏损害严重肾功能损害或肝功能损害的病人应当慎用（见用法用量）。驾驶／操纵机器临床经验证明．服用本品后．对认知或精神运动功能没有影响．然而与所有精神活性药物一样．服药的病人在驾车或操纵机器时．应小心谨慎．成年人停用帕罗西汀治疗的症状成年人的临床试验中．帕罗西汀治疗的病人停药时30%的病人有不良事件．安慰剂组的病人有20%有不良事件．发生停药症状的情况与物质滥用出现的药物威瘾或药物依赖所产生的症状不同。头晕．感觉障碍（包括感觉异常．电休克感觉和耳鸣），睡眠障碍（包括强烈的梦境）．兴奋或焦虑．恶心．震颤．意识模糊．出汗，头痛，腹泻已有报道。这些症状一般为轻中度，但是部分病人的症状可能较重。这些情况往往发生于停药后的前几天．但是也有很罕见的报告这些症状发生于意外漏服1次药物的病人中．这些症状—般是自限性的，常常在2周内消退，虽然某些人的症状可能延长(2-3个月或更长)。因此，建议停用本品的时候．应当根据病人的需要，在几周或几个月的时间内逐渐减量停药（见用法用量）。儿童和青少年停用帕罗西汀的症状儿童和青少年的临床试验中．帕罗西汀治疗的病人停药时32%的病人有不良事件．安慰剂组的病人24%有不良事件．停用本品时报告发生率至少占病人的2%．发生率至少为安慰剂组2倍的事件包括：情绪不稳定（包括自杀意念．自杀企图，情绪改变和流泪）．神经质，头晕，恶心和腹痛（见不良反应）。