58岁男性，周围性肺癌术后19天，乳糜胸，如何治疗肺癌，乳糜胸

肺癌手术后由于清扫淋巴结可能损伤淋巴管术后发生乳糜胸时有发生,处理方法是禁食,静脉营养维持,少量乳糜胸可以愈合,如果胸水量大,禁食治疗无效,可以进行低位胸导管结扎治疗

（任华大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

北京协和医院任华 http://renjohnhhaodfcom/

胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合；平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能。

　1、术后护理常规

　11 每日更换引流瓶1～2次（根据引流液情况而定），并观察负压的大小和波动，了解肺膨胀的情况。如引流瓶内有大量泡沫存在影响气体的引流时，可在引流瓶内加入数滴95%的酒精，以降低泡沫的表面张力，消除泡沫，保证引流通畅。为保持引流管通畅，手术后要经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。

　挤压方法：（1）护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。

　方法（2）用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。

　12 每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下2~4 cm，以免空气进入胸膜腔。引流管长短要考试，大网站适度，一般为60~70 cm过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。水封瓶内装无菌盐水500ml，液面低于引流管胸腔出口处60~70cm，以防液体倒流进入胸膜腔。水封瓶及外接管应无菌消毒，有刻度。

　13 经常巡视病房，观察引流情况，如瓶内液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上下波动，引流管是否扭转、被压等，注意保持引流管通畅。引流出液体时，注意观察液体的性质、量、颜色，并作记录。由于开胸手术会有气体在胸腔残留，加上肺段切除或肺裂不全行肺叶切除后造成肺段面漏气，术后病人在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管逸出，这种现象是正常的，均可自行愈合。对于有严重漏气现象的病人不要鼓励病人咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后早期拔管。密切观察引流液的量、颜色、性质，正常情况下引流量应少于100ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主要原因为术中局部止血不良，在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。若引流量超过100ml/h，持续观察4～6h未见减少，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血。所以如果胸腔引流量每小时超过100ml，要及时报告医师。术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现乳糜胸，原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有2～10天的潜伏期。观察胸内负压，随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h、72h负压波动范围多为1～3cm水柱，结合胸部X线片，根据病人具体情况考虑拔管。

　14 当发现引流管不通畅时，应积极采取措施，用手挤压引流管或空针抽气或轻轻左右旋动引流管，使之通畅，如仍不通畅，则报告医生并协助再行处理。 医学教 育网搜集整理

　15 搬动病人时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染；对有气体逸出的病人，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。

　16 操作过程中，严格无菌操作和消毒隔离，常规应用抗生素，以防继发感染。

　17 加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理，防止护理并发症。

　18 如患者病情好转，呼吸改善，引流管无气体逸出，报告医生，夹管24小时照片复查，考虑拔管。

　拔管指证

　①生命体征稳定。

　②引流瓶内无气体溢出。

　③引流液体很少，24小时内引流量<100ml

　④听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。

　冬季拔管要注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。为防止气胸复发，拔管前胸腔内注射50%葡萄糖40 ml加四环素05g，诱发胸腔内无菌性炎症使胸膜渗出，脏、壁层粘连，此时病人有不同程度的胸痛、发热，给予对症处理，同时鼓励病人不断更换体位。

　19 拔管后24小时内要密切观察病人有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等；观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告医生及时处理。

　2、特殊护理

　21 选择合适的体位，病人的体位以斜坡（床头抬高45-60度，床尾抬高10度）卧位为宜，病人血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到减轻切口张力的作用。避免引流管受压，经常挤压引流管，以免纤维素性物质沉着于引流管口内引起堵塞。如体位不当，部分积液残存于胸腔内时间一长，易造成粘连性胸膜炎，甚至造成包裹性积液而影响呼吸功能。临床上出现的引流不畅，多与体位不当有关，特别是脓胸病人采取有效的体位是至关重要的。咳嗽较剧时，给予镇咳剂，痰稠时口服化痰药或雾化吸入及静脉给药。并嘱患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否则引流管易脱落到皮下，导致皮下气肿。全麻术后完全清醒的病人，术后第1日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。

　22 咳嗽有利引流鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于考试，大网站胸腔内积气和积液的排出。对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。在术后第1日晨给病人做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。

　23 此法操作损伤大，易感染。术前做好心理护理，术后使用适当镇痛剂，预防伤口感染，可每天在伤口周围滴入庆大霉素2次，每周可换药2次，如伤口感染，每天换药1次。换管后，用凡士林纱布填塞创口，覆盖纱布，保持伤口周围洁净，敷料干燥。

　24 疼痛较甚者，分别应用止痛剂，如去痛片、安定、强痛定，无堵管现象。若伤口感染化脓，拔管后用甲硝唑换药1周，多数伤口可愈合。

　25 心理护理，如气胸病人多数急诊人院，尤其初患由于疾病的折磨及知识的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院时要热情接待，态度和蔼，语言亲切，适当时机给予必要的解释及对疾病知识的宣教，鼓励病人战胜疾病，并举出类似抢救成功的病例，使病人从紧张状态中安静下来，以利于恢复健康。

1急救处理颈部开放性损伤的主要危险为出血、休克、窒息截瘫及昏迷等。急救处理应执行创伤复苏的ABC原则，即首要注意气道(airway)出血(bleeding)和循环(circulation)状况，挽救生命，减轻病残。

(1)止血：颈部开放性损伤常伤及颈部大血管，出血快而多是颈部损伤最重要的致死原因

①指压止血法：用于颈总动脉紧急止血。以拇指在胸锁乳突肌的前缘，齐环状软骨平面，向第6颈椎横突施压，可闭合颈总动脉。亦可将手指伸入伤口内紧压出血血管。

②臂颈加压包扎止血法：用于单侧小血管出血。将健侧上肢举起贴于头侧。以举起的手臂为支柱将举起的手臂和颈一起加压包扎(图4)此法不致压迫呼吸道，有压迫止血作用。加压包扎止血时切不可单独将绷带围绕颈部加压包扎，以免压迫呼吸道，造成呼吸困难。小血管出血，亦可采用填塞止血法。

③加压包扎：颈部大静脉破损时，应立即加压包扎。因为颈部大静脉与筋膜密切相连，静脉破裂后，破口不能闭合反而张开。当吸气时胸腔负压可将空气吸入静脉破口中，发生空气栓塞。故伤后应立即加压包扎，严密观察患者的呼吸情况。

注意：初步处理时，忌用止血钳盲目钳夹止血。特别是颈总和颈内动脉出血时，盲目钳夹会导致同侧大脑供血不足。此外，出血点不明时切勿盲目钳夹止血因易损伤颈部重要的血管、神经等造成不良后果。

④手术探查：初步处理无效，须立即手术进行气管插管术及颈部切开探查术止血。有作者认为，颈部大血管损伤的处理，可按颈部3区分别对待。

A血流动力学不稳定者，病情危急，无论损伤何区，均需即刻手术探查止血

B血流动力学稳定者可行选择性处理：Ⅰ区邻近胸腔，Ⅲ区邻近颅底，解剖复杂，处理较难，多需辅助检查(血管造影、内镜检查等)确定损伤部位和性质，决定手术进路和措施。Ⅱ区损伤，以往多采取立即手术探查血管，由于阴性率较高，近年主张亦行选择性处理，效果较好。

(2)抗休克：紧急止血是抗休克最重要的前提。

①出血虽已止住，但因失血过多，出现或即将出现休克时应立即测量血压。收缩压低于120kPa(90mmHg)，脉搏高于100次/min应考虑休克的存在。应迅速双侧静脉输液。给予乳酸林格液2000ml，一般可使丢失10%～20%血容量的成年人恢复血容量。严重血容量降低、重症休克或婴幼儿休克及原有肝脏功能损害者，可改用碳酸氢钠林格液或碳酸氢钠与等渗盐水的混合液，或葡萄糖加碳酸氢钠溶液。

②严重血容量不足或中等血容量不足，而有继续出血者，必须加输全血，使血红蛋白达到100g/L以上，以维持正常血容量及重要器官的生理功能。然后继续输入平衡电解质溶液。

③动脉输血能迅速恢复血压，对大量失血性休克者确为有效的方法。

④其他：如给予吸氧、镇痛、镇静、保暖和头低位等。

(3)解除呼吸困难：颈部开放性损伤时必须密切观察呼吸情况。呼吸困难时立即采取有效通畅措施。

①排除气道异物：用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉气管破口内的血液和分泌物等。如发现异物，应立即取出。

②防止舌后坠：舌后坠者，应用舌钳将舌体牵出口外或托起下颌骨，或插入通气管，以解除呼吸困难。

③气管插管与断端缝合：喉气管破裂时，可经破口处暂时插入气管套管，或适宜的塑料管和橡皮管等如喉气管断离应立即将向下退缩的气管向上拉起并作暂时缝合固定，在断口内暂时置入适当的管子，以维持呼吸道通畅

④低位气管切开：待患者运抵有条件的医疗机构后，应立即进行低位气管切开术，以免伤口内长期置管，造成喉气管瘢痕性狭窄。

⑤环甲膜切开：在紧急情况下也可作环甲膜切开术，插入气管套管或塑料管橡皮管等以暂时解除患者呼吸困难。待情况稳定后，再行低位气管切开术。

此外，Mosher急救管，麻醉喉插管或气管镜，如能迅速插入，可有效解除呼吸困难，但有些颈部开放性损伤的喉腔黏膜或颈部软组织高度肿胀，或颈部有大血肿，无法仰头致不易插管，此时须立即施行紧急气管切开术或环甲膜切开术。

若呼吸道通畅后，仍有呼吸困难，应想到气胸或血胸的可能，需立即进行胸部检查及处理。

⑥急症喉部探查术：颈部开放性损伤波及喉部，应视情况行急症喉部探查术及低位气管切开术

A喉部探查术适应证：呼吸道阻塞和颈部皮下气肿进行性加重者;喉腔内可见大块粉碎撕裂的喉软骨片者;喉软骨塌陷或骨折致喉部严重变形;双侧喉返神经损伤者。

B气管切开的作用：解除呼吸困难，创造抢救和进一步诊断治疗的机会避免死亡;若发生突然窒息(如血液或血块进入呼吸道)时，易行紧急处理，减少上呼吸道无效腔;易于呼吸道分泌物经短路(气管套管)无阻碍地咳出，或经气管套管抽吸，减少颈部感染和气肿发生的几率;方便有效的给氧;减轻咳嗽时的气道内压力，减小伤口的缝合张力，促进伤口愈合，防止破裂;促进伤喉的休息和功能的恢复。

(4)头部制动：如有颈椎疼痛、压痛、血肿或畸形应想到颈椎损伤(骨折和移位)的可能性。若患者高位截瘫，说明脊髓受到损伤。急救时切忌伸屈和扭转头颈;搬运时用双手托起肩部和头部;静卧时应去枕平卧或俯卧，头部两侧应置沙袋等

忌行气管切开术麻醉喉插管和内镜手术。必须时，应在不仰头的情况下施行。

(5)昏迷的处理：昏迷提示合并有颅脑损伤或失血过多应立即急救，并请神经外科及内科医生协助处理。

(6)异物的处理：在急救时一般可以不取出伤口内异物，除非异物造成呼吸障碍而且又容易取出还须注意取出异物是否会发生再度大出血如有出血可能可留待手术处理时再摘取异物。

(7)合并伤的急救：头面、胸腹、四肢损伤一并予以急救，并请外科医生协助。

急救场所的抢救设备有限，患者经初步处理即应迅速转送到有条件的医疗机构，以便更好地作进一步处理。为了避免血液、唾液呕吐物吸入呼吸道，造成呼吸困难，在运送时，应将头部转向患侧，亦可采取俯卧位若患者昏迷或下呼吸道分泌物较多，应行气管切开术后再转诊但颈椎骨折者，气管切开要特别慎重

2一般手术处理

(1)清创缝合术：未伤及颈部重要结构者，应行清创缝合术。

①清创止血:以无菌纱布塞住伤口，用无菌肥皂水及生理盐水洗涤伤口周围的皮肤(图6A)。更换手套和无菌布单后，经创缘外皮肤注射l%普鲁卡因溶液作浸润麻醉，用无菌生理盐水洗涤伤口并仔细检查伤口。已丧失活力的组织，可予切除(图6B)。但对重要结构组织的切除应慎重。仔细寻找出血点，尤其是潜在的出血点，予以结扎。以防休克纠正后，因血压恢复，或术后换药、咳嗽、血块感染等，再度诱发活动性出血，甚至大出血。

②取除异物：对创口内异物原则上应及时取除，这是减少并发症和病死率的关键。异物的存留，不仅增加了伤口的感染几率还会进一步损伤颈部的重要结构。取除异物需结合术前检查和术中所见，对其位置、大小和形状等，进行深入的检查和研究，拟定安全取出的方法和步骤后再行取除。

③创口缝合：

A污染不严重的伤口经仔细探查和修复，可以缝合关闭：充分清洗伤口，将肌肉断端拉拢，予以缝合;缝合皮下组织及皮肤在缝合创口的低处放入橡皮膜条或卷烟式引流条;术后配合应用抗生素。

B有明显感染的创口，必须敞开换药：去除伤口的脓性分泌物，清洗伤口后盖上凡士林纱布块及敷料结束手术。术后每日用呋喃西林液或抗生素换药，使创口肉芽由底部逐渐向外生长。待创口长平后植皮或任其上皮化，或予二期缝合。

(2)颈内重要结构损伤的处理：颈部大血管、重要神经、喉气管和咽食管等重要结构的损伤，常发生危险的并发症，使病死率增加因此必须及时予以恰当的处理。

①喉气管损伤的手术处理：诊断明确后及早在全麻下(必要时采用喉气管插管麻醉)进行清创缝合。

A软骨缝合：喉气管切割伤多系横切口，可采用吸收缝合线(4-0号铬制肠线)或Dexon缝线，将喉气管破口的外软骨膜缝合如软骨只有一处被横行切开，并无碎软骨片，则只需将外软骨膜间断缝合，软骨和黏膜即可对合复位，良好固定。若软骨切口较大，只缝好软骨膜不能很好地对合固定切断的软骨则可用极细不锈钢丝(28号)，将软骨钻几个小孔，对准缝合固定。如软骨系粉碎性骨折，不可随便取出软骨碎片，必须很好地复位、缝合和固定

B放置喉扩张管：为了预防喉气管瘢痕性狭窄复位后要放置喉扩张管。

喉扩张管(喉模)可用刺激性较小硅橡胶管制成。术中根据需要修成一定的形状，通过气管切开口，送入气管和喉腔放在喉气管腔的适当位置然后将穿过喉扩张管下端的细不锈钢丝拴在气管套管上以固定之。

摘取喉扩张管时，先剪断拴在气管套管上的钢丝，然后在直接喉镜下，用钳子钳住喉扩张管抽出。

手术时也可将喉扩张管置于喉气管腔内适当的位置，再把软骨碎片很好地对合复位，以4-0号铬制肠线或Dexon缝线将外软骨膜缝合。如喉气管破口较大，管壁缺损较多，放置喉扩张管后，可以松松地把软组织缝拢一些，再用邻近可利用的肌肉组织或甲状腺覆盖，并用缝线固定。最后缝合断裂肌肉、皮下组织和皮肤置橡皮膜条或卷烟式引流于缝合伤口的最低处予以包敷，结束手术。

C严重污染化脓创口的处理：对于严重污染化脓的创口，修复喉气管破口后，可用肌肉或甲状腺盖在缝合破口处，并予以缝线固定。颈部伤口让其敞开，不予缝合，术后每天用呋喃西林液或敏感的抗生素换药待其逐渐愈合。

D会厌软骨被切断如有黏膜联系在一起，可用28号不锈钢丝缝合软骨l～2针，使之复位，并用4-0铬制肠线或Dexon缝线间断缝合黏膜如会厌软骨已被切断有根蒂相连，可间断缝合软骨及破损黏膜即可。

缝合软骨片时多使用三角针和28号不锈钢丝。一般青年人和中年人的软骨尚未钙化，可以用三角针缝合。老年人的软骨已钙化，须用05mm直钻头钻孔然后穿好钢丝用钳子钳住。待全部钢丝穿好以后再行打结。

E气管大缺损的处理：大缺损可用皮片或筋膜包在喉气管扩张管表面，置入缺损处，环状软骨前壁和气管前壁缺损过多，可用自体软骨片或带蒂方骨片进行移植修补。如气管完全切断退缩要将气管上、下端游离后拉拢，进行对端吻合。

F穿入伤手术：如系颈部穿入伤，喉气管损伤诊断一经确定，就应及早在局麻或气管插管麻醉下切开颈部查明损伤，予以修复。可采用颈中线纵行切口，或通过甲状软骨中点作一微弧形横切口，即沿皮纹切开，术后切口瘢痕不明显。无论采用何种切口可不切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，在游离皮下组织以后向两侧拉开，使手术野宽敞。缝合喉气管软骨和置放喉扩张管都很方便。

喉气管破口的修复很重要应该做到细致牢靠，使气体和分泌物不能外漏防止并发症的发生，使术后迅速痊愈

(2)咽食管损伤的手术处理：手术前放入鼻胃管不仅可以供给营养，且对辨认和查明咽食管破口很有帮助，若术前未能插入鼻胃管可在手术开始时或术中，插入鼻胃管

A咽食管破口的初期缝合：最好用细铬制肠线或Dexon缝线作黏膜外横行缝合以免术后形成狭窄。黏膜外缝合后，嘱患者作吞咽动作，吞咽时如缝合处漏气或唾液必须加缝几针，直至不漏为止。特别长的纵行食管破口，才可用纵形缝合。

B咽食管肌层的缝合：为了防止咽食管内容物漏入颈部伤口，对咽食管肌层也要予以仔细缝合，还可用邻近的结缔组织或其他肌肉或甲状腺盖在缝合破口处，并予以缝线固定，以加强破口修复的机会。咽食管损伤时间较长的，也要予以缝合，并引流伤口。

如咽食管破口很大，无法进行初期缝合时，可用细肠线松松地间断缝合几针将破口适当地拉拢。如能愈合最为理想;若不能愈合，也希望破口尽量变小，日后也较易修复。颈部伤口可让其敞开以便充分引流，有利于破口愈合。已感染化脓的伤口，也应修复咽食管破口，将颈部伤口敞开。如咽食管破口修复成功则颈部伤口也会慢慢地愈合。

C食管断离的处理：食管完全切断退缩者，必须将食管上、下端游离予以对端吻合。

D创口引流：咽食管损伤易并发颈部和纵隔感染，常由于手术修复不妥或颈部引流不畅等原因所致。所以，颈部伤口充分引流是修复成功的关键，否则，将造成颈部和纵隔严重感染，甚至死亡必要时，缝合切口的两端都要放置引流条，但须注意引流条不能放置在咽食管破口修复处，以免影响修复处的愈合。

(3)胸导管损伤的手术处理：颈部伤口有乳糜液漏出时，提示有胸导管损伤，须立即加压包扎。

①清创缝合：清创缝合时，需查明乳糜液漏出的破口或断离情况将胸导管破口处的远近两端，予以丝线结扎这是最可靠的处理。结扎胸导管后，不致发生后患，因其与右侧淋巴管间有许多交通支且有许多淋巴静脉通道如系颈部穿入伤，在颈部切开探查术时，也要仔细寻找乳糜液漏出的部位，予以同样处理。

如经上述处理乳糜漏复发者，需再度开放颈部伤口再行结扎止漏术前15min嘱患者进食含脂肪的饮食或适量脂溶性染料，术中即可见到涌出的乳白色液体和染料有助于胸导管破损处的辨认。

②乳糜胸处理：发生乳糜胸时需进行胸腔穿刺抽液，必要时作闭式胸腔引流无论是颈部乳糜瘘或是乳糜胸可发生长时间多量乳糜液漏出，患者常有严重脱水和消瘦，应积极处理，每天给予足量静脉输液补充电解质蛋白质及脂肪。如患者能够进食，应给予高脂肪、高蛋白饮食。

(4)甲状腺损伤的手术处理：甲状腺破损的主要问题是顽固性出血难以止住，有时可形成颈部大血肿，压迫呼吸道，引起呼吸困难，甚至死亡应立即止血，将破碎的甲状腺切除，予以贯穿结扎。如左右两叶甲状腺均有破损出血，可均予切除，将甲状腺峡留在原位，一般不致有甲状腺功能不足或黏液性水肿出现。如甲状腺破损严重，界限模糊不清，出血难以止住，切除破损甲状腺又无法进行，此时可以压住颈外动脉，减少出血，立即找到甲状腺上下动脉，予以结扎方能止血。虽结扎两侧上、下甲状腺动脉，亦不致发生甲状腺坏死。

(5)唾液腺损伤的手术处理：一般可进行缝合若破口内有明显腺管可见，则应结扎。如下颌下腺破损严重，难于修复，或修复后有造成唾液瘘的可能时，可将下颌下腺切除一般唾液瘘在3个月之内可自行封闭，如长久不愈则可考虑行瘘管切除术或修复术。伤及腮腺总管者较少见，如已断离，需用小塑料管自口腔内插入腮腺总管两断端内，然后再作对端吻合术。待连接处愈合后，即将小塑料管拔出。

(6)胸膜顶损伤的手术处理：胸膜顶损伤多并发气胸或血气胸。手术中发现胸膜顶破口，应予以结扎，如不能查明可用颈部结缔组织或肌肉填塞在胸膜顶损伤处，以阻止空气继续进入胸膜腔并可促使其愈合此外还应抽出胸膜腔内空气，如系张力性气胸，须立即进行闭式胸膜腔引流术。

胸膜腔积血一经发现须立即施行胸膜腔穿刺，抽出积血如血液不断进入胸膜腔内，则需作闭式胸膜腔引流，同时进行止血给予止血药，必要时输血。如胸膜腔内有大量血液凝固，心肺受压，则须进行开胸术取出其中血块。

(7)颈椎损伤的手术处理：如患者出现进行性神经功能障碍，或者椎管内有骨折片和弹片存在时，应进行颈部椎管切开探查术，由脊柱专科医师处理颈椎骨折移位或压迫脊髓时应采用颅骨牵引法使之复位和固定。

3颈部切开探查术

(1)适应证：疑有重要结构损伤者须扩大原有伤口，进一步探查。穿入伤系高速度枪弹所致，或有明显颈部重要结构损伤，则应作颈部切开探查术若为戳伤或系低速度枪弹所致，无明显的颈部重要结构损伤者，是否作颈部切开探查术，意见尚不一致。但已穿过颈阔肌的穿入伤，均应作颈部切开探查术。

如穿入伤位于颈后三角区，多无重要结构损伤，可观察6～10h如仍无深层结构受伤的证据，亦应继续观察。如在观察过程中出现大出血、流血不止、血肿形成、脉弱、两臂血压有差别、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、血胸唾液漏出、气泡逸出、喉软骨骨折、气管移位唾液带血、咳痰带血、吞咽困难、呼吸困难、声嘶、神经功能障碍偏瘫、四肢瘫痪、颈椎骨折脱位等，在急救处理的同时，应进行间接喉镜、纤维喉镜、气管镜、食管镜、颈或胸X线摄片及CT扫描等检查，必要时作颈部血管造影或其他检查，以便及时了解情况，然后进行颈部切开探查术。

如颈部切开探查术后，不久又出现颈内重要结构的损伤征象，应迅速采取有关的诊断措施，以查明损伤的情况还可以进行第2次颈部切开探查术。

(2)麻醉方法：多采用气管内插管乙醚吸入麻醉，便于手术中进行比较广泛的探查及扩大伤口。伴有颈椎损伤时，不宜进行气管插管可采用静脉麻醉法若颈部有大血肿，喉气管被挤压偏向一侧，不易插入气管插管应在麻醉插管前，作气管切开术。

(3)手术方法：

①插入鼻胃管：皮肤消毒前，先插入鼻胃管，以便抽吸胃内容物防止胃扩张，同时可探查食管有无损伤。

②切开探查：消毒皮肤后自胸骨切迹起，沿胸锁乳突肌前缘到乳突尖处为止，切开皮下组织和颈阔肌，并切开胸锁乳突肌前缘筋膜，将胸锁乳突肌向外侧牵开，暴露颈动脉鞘内的颈动脉静脉和迷走神经。将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌向中线牵拉。必要时，可切断以上两肌，亦可切断肩胛舌骨肌使手术野暴露更好。如需探查双侧颈部可以作领式横行切口，与甲状腺切除术的切口相似，但其位置较高较长。

锁骨上及锁骨后血管损伤时，若无胸腔内损伤的证据，不必作紧急处理。暴露锁骨下动脉损伤，可切除锁骨内半，作初期动脉损伤修复。

如右侧锁骨下动脉损伤靠近起源处，则须从第3或第4肋间进入胸腔暴露其近心端加以处理。右锁骨下动脉、无名动脉及左颈总动脉损伤，则宜作胸骨正中劈开切口以控制出血，进行修复。

如颈部伤口严重出血，在紧急情况下，可用手指插入伤口内压迫血管暂时止血。然后从下向上劈开胸骨，在血管远近两端，用涤纶带或脐带线围绕迅速止血。当患者休克逐渐恢复后，可延长切口至颈部，然后处理血管及其他损伤。

如出血漏入胸膜腔，则应作胸侧切口，以手指压住出血处即用涤纶带或脐带线，控制出血的动脉远近两端。如系左侧开胸暂时阻断胸主动脉，有助于急救。然后可在胸锁乳突肌前缘或锁骨上，另作一切口，以处理颈部创伤。如创伤累及纵隔，上述两切口不能暴露，可再劈开胸骨全长，以利操作。

颈内静脉破口应立即压住或结扎，以免吸入空气，造成循环系统内空气栓塞。颈内静脉上端出血宜采用乳突凿开术，暴露乙状窦，用碘仿纱布条或凡士林纱布条填塞，压住乙状窦，可以止血。

在颈内重要结构修复妥善以后，仔细冲洗伤口，再进行详细检查。要查明手术伤口内有无异物存在。最后将胸锁乳突肌前缘筋膜缝合，然后再缝合切断的肌肉。将胸锁乳突肌的胸骨头肌腱与锁骨头肌腱合并在一起，缝合固定于胸骨上缘的骨膜上，然后缝合皮下组织和皮肤，关闭伤口。伤口两头各置入橡皮膜条或卷烟式引流物。已开胸的还应缝合胸壁切口，并作胸腔闭式引流。

4手术后处理

(1)术后观察：术后应严密观察颈部伤口内腔和全身情况，注意其伤口有无红肿、压痛等感染现象，有无积液或血肿体征。

(2)伤口处理：伤口无感染或积液情况，可术后24h取除引流条;如有感染，需每12～24小时换引流条1次直到感染消退为止。如有明显化脓和积液或积血现象，应及时拆除全部或部分缝线，用止血钳开放伤口，置入引流条，以后每日换药数次。如系严重感染的未缝合伤口，应敞开伤口每天1次或多次用抗生素液纱条换药。脓液较多者，可用无刺激性的生理盐水、硼酸液或稀淡的抗生素溶液冲洗，然后用抗生素液纱条放在伤口内再予以包扎。待感染被控制，伤口长出健康肉芽时，可作第2次缝合或植皮。

(3)抗生素应用：除伤口的清洁、换药处理外，术后应给予有效抗生素直到炎症得到控制时为止。

(4)加强营养：颈部开放性损伤患者多用鼻胃管或输液维持其营养。鼻胃管留置时间，一侧1～2周，到期后换新管，从另一鼻孔插入。使用鼻胃管并不排斥输液可补充输入高渗葡萄糖、脂肪乳剂注射液、血浆、全血或其他营养液等同时可注入治疗药物。鼻胃管供食超过l～2月者，如病情需要可作胃造口或空肠造口术，插入橡皮管，注入饮食，以达到长期维持营养的目的。

(5)气管套管的拔除：视气道通畅情况和颈部开放性损伤愈合的情况而定如气道已恢复通畅，伤口又无后患之忧，应及时按常规拔管。

腔积液治疗 少量胸腔积液患者仅需进行病因治疗。大量胸腔积液，特别是出现呼吸困难者，需要进行胸液引流。胸液引流通常可使呼吸困难明显缓解。一般采用胸腔穿刺术引流胸液，即以一小穿刺针（或导管）插入胸膜腔引流胸液。尽管胸腔穿刺术常用于诊断目的，但该法一次可抽取胸液15L。 当需要引流大量胸腔积液时，可经胸壁插入胸腔引流管进行引流。穿刺点皮肤用局部麻醉剂麻醉后，经两肋骨之间插入一塑料管，然后将导管与水封引流系统相连，预防空气漏入胸腔。插管后，应进行胸部X线检查以了解导管的位置。如果导管位置不当或发生扭结可阻塞引流管。如果液体非常粘稠或有大量凝块，将不易流出。 感染所致的脓液积聚（脓胸）需要静脉给予抗生素和引流脓液。结核和球孢子菌病需要长期的抗生素治疗。如果脓液过于粘稠或存在纤维分隔，引流更加困难，必须切除部分肋骨置入大的引流管。少数患者需要进行壁层胸膜的剥离。 胸膜肿瘤所致的液体积聚可因液体增长迅速而难以处理。胸腔引流和给予抗肿瘤药物有时可预防胸液增长。对胸液不断积聚的患者，胸膜粘连有一定帮助，即用引流管将全部胸液引流后，向胸腔内注入胸膜粘连剂，如强力霉素溶液或滑石粉等。上述刺激物导致两层胸膜相互粘连，消除了液体积聚的空间。 胸腔积血患者，均需进行胸腔引流管引流，直到出血停止。血凝块溶解药物，如链激酶和链球菌脱氧核糖核酸酶，可经引流管注入。如果出血不止或积血不能充分引流，则需选择手术治疗。 乳糜胸的治疗主要为修复淋巴管损伤，包括外科手术或治疗导致淋巴管阻塞的癌肿。

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 疾病名称 5 英文名称 6 急性脓胸的别名 7 分类 8 ICD号 9 流行病学 10 急性脓胸的病因 101 致病菌 102 感染途径 1021 肺部感染 1022 医源性脓胸 1023 邻近部位的化脓性感染 1024 外伤性脓胸 1025 血源性感染 1026 其他 11 发病机制 12 急性脓胸的临床表现 13 急性脓胸的并发症 14 实验室检查 15 辅助检查 151 胸部X线检查 152 胸部CT检查 153 胸部超声检查 154 胸腔穿刺 16 急性脓胸的诊断 17 鉴别诊断 18 急性脓胸的治疗 181 全身治疗 182 抗生素的应用 183 排除脓液 1831 胸腔穿刺抽脓 1832 胸腔闭式引流 1833 开窗引流 1834 介入性治疗 1835 电视辅助胸腔镜（VATS） 19 预后 20 急性脓胸的预防 21 相关药品 22 相关检查 附： 1 急性脓胸相关药物 1 拼音

jí xìng nóng xiōng

2 英文参考

acute pyothorax

3 概述

致病菌进入胸腔引起感染炎性渗出，造成胸腔炎性或脓性积液，称为脓胸。按病程发展分为急性和慢性脓胸。按病变累及的范围分成局限性脓胸和全脓胸。若合并胸膜腔积气则称为脓气胸。

脓胸是常见的胸部疾病之一，青壮年发病率较高。继发于肺部感染的急性脓胸往往是在肺部感染症状好转以后，又再次出现高热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、全身乏力、食欲不振等症状，患者常呈急性病容，不能平卧或改变 时咳嗽，严重时可出现发绀。

急性脓胸的治疗原则包括全身治疗、抗感染和脓液引流三个主要方面。随着医疗卫生事业的不断发展和抗生素的广泛应用，脓胸的发病率以及脓胸并发症的发生已明显下降，但一些复杂或特殊耐药菌感染所致的脓胸，以及小儿和老年脓胸患者的诊断和治疗有时仍较困难，病程较长，给患者造成长期痛苦，影响劳动力，甚至造成死亡。

4 疾病名称

急性脓胸

5 英文名称

acute pyothorax

6 急性脓胸的别名

acute empyema；急性积脓

7 分类

呼吸科 > 胸膜疾病 > 胸膜炎 > 脓胸

胸外科 > 胸壁疾病 > 胸膜腔疾病 > 脓胸

8 ICD号

J86

9 流行病学

本症多继发于胸、肺或全身感染性疾病，常见病原体为金**葡萄球菌、克雷白肺炎杆菌，其次为链球菌，有人报道需氧菌和厌氧菌混合感染者约占40%。

10 急性脓胸的病因 101 致病菌

急性脓胸由化脓性细菌引起，常见的细菌是肺炎球菌、金**葡萄球菌和粪链球菌。也可见于克雷白杆菌、铜绿假单胞菌和溶血性流感杆菌等。如发生支气管胸膜瘘时，大多为混合性细菌感染。约40%～94%胸腔积液培养阳性者有厌氧菌感菌感染。主要为拟杆菌和厌氧性链球菌和梭状芽孢杆菌等。

102 感染途径

胸膜腔感染的主要途径有：

1021 肺部感染

系肺表面的小脓肿破裂，或化脓性病变直接侵及胸膜造成的。细菌可直接穿破胸膜进入胸膜腔。

1022 医源性脓胸

开胸手术、肺切除术后、胸腔穿刺、胸腔镜检查、经纤维支气管镜肺活检造成的支气管胸膜瘘、食管狭窄的扩张治疗和纤维食管镜检查造成的食管穿孔、肝脓肿或腹腔脓肿穿刺等造成胸膜腔感染引起脓胸。食管、气管、支气管和肺手术均为污染手术，并非无菌手术，如术后抗生素使用不当，仍可能发生感染，而形成脓胸，如果术后发生食管吻合口瘘或支气管残端瘘，则更容易发生脓胸。肺大泡破裂引起的自发性气胸多数并无感染，但在治疗过程中，如反复胸腔穿刺或长期闭式引流，则可能发生继发感染形成脓胸。

1023 邻近部位的化脓性感染

纵隔炎、膈下脓肿、肝脓肿、化脓性心包炎、肾周脓肿、淋巴结脓肿、肋骨或椎骨骨髓炎等可直接侵蚀、穿破、或通过淋巴引流途径造成脓胸。

1024 外伤性脓胸

系见于穿透性外伤后血肿感染所致，也见于胸壁开放伤、胸部闭合伤的血胸继发感染所致。胸部外伤时致病菌，甚至一些异物如衣物碎片、骨片、弹头、刀尖等被带入胸腔，并残留在胸腔内，则很容易形成脓胸。如果外伤造成胸壁开放性伤口，或者损伤食管、支气管、肺等，使胸腔与外界相通，也会形成脓胸。

1025 血源性感染

婴幼儿或体弱者患败血症或脓毒血症时，致病菌经血循环达胸膜腔，而形成化脓性病灶，导致脓胸，尤其是婴幼儿和年老体弱的患者，脓胸往往是全身感染的一部分，病情较重，预后不佳。

1026 其他

肺癌、纵隔畸胎瘤、支气管囊肿继发感染及破裂等也可造成脓胸。

11 发病机制

胸膜存在炎症时，其间皮表面的通透性改变，促使血管内液体流向胸膜腔，由于释放化学激活素和细胞间黏附分子，使吞噬细胞流向胸膜腔，中性粒细胞经间皮下毛细血管进入胸膜腔，与间皮细胞共同起到阻止细菌播散的作用，以下物质可 间皮细胞而引起这种急性期反应：肿瘤坏死因子α、白介素1、脂多糖和其他细菌产物。而肺周积液是一种良好的培养基，使细菌摆脱了杀菌细胞，得以迅速增殖，使感染的胸腔积液达到每毫升1010个菌。感染的胸腔积液缺乏调理素及要达到最佳的杀菌功能所需的必要条件，最终发展成一个酸性的、缺氧的环境，进一步损害了局部的中性粒细胞功能和抗生素的活性。

胸膜炎症的病理变化根据发展过程可将急性脓胸分为：①渗出期：胸膜充血、水肿及渗出，初期为浆液性，内含少量多核粒细胞，细菌及纤维蛋白。如在此时给予各楹有效的治疗，及时排出积液，肺可以充分复张，对肺功能影响不大。②纤维脓性期：随着病情的加重，渗液中纤维蛋白及脓细胞增多，呈混浊至脓性。纤维蛋白沉积于胸膜表面，使胸膜失去光泽。如炎症广泛，渗出多，则全胸膜腔为渗液充满，如渗液不多，又因重力原因，渗液积聚在胸膜腔下部，上述均称全脓胸。当胸腔大量积脓时，可使肺部受压而萎陷，纵隔向健侧移位。如合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘时，可并发张力性脓气胸，导致呼吸循环功能障碍。由于纤维素从脓液中释出并沉积在胸膜的脏层和壁层表面，胸膜间产生粘连使脓液分隔包裹，形成局限性或多房性脓胸，常位于肺叶间、膈上方、胸膜腔后外侧及纵隔面等处。有时脓胸可侵犯到胸壁及皮下，形成自溃性脓胸。

脓液的性质、形态及病理改变可因致病菌的种类而有差异。肺炎球菌感染时，脓液呈黄绿色，较稠厚，含有大量的纤维素，易产生粘连。溶血性链球菌的脓液呈淡**，较稀薄，少粘连，不易局限。金**葡萄球菌感染时，由于凝固酶能促使更多的纤维素从渗液中释出，脓液呈**，更稠厚，粘连明显，最易形成多房性脓胸。绿脓杆菌性脓胸的脓液为绿色。大肠杆菌性、粪产堿杆菌性脓胸的脓液稀薄常有粪臭味，组织坏死严重，不易局限常形成全脓胸。厌氧性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性脓胸的脓液常具有强烈的腐败恶臭味。产气性细菌性脓胸，常形成脓气胸。单一厌氧菌感菌感染一般不引起脓胸，如合并厌氧菌感菌感染，脓液呈恶臭。

急性脓胸迁延后则进入机化期形成慢性脓胸。

急性脓胸经过有效抗生素的治疗并及时排出脓液，炎症可逐渐消退，仅在胸膜腔内残留一定的粘连和胸膜肥厚。如果未得到及时有效的治疗，急性脓胸逐渐转为慢性脓胸，脓液中的纤维素大量沉积在胸膜上，胸膜中的毛细血管及纤维母细胞向纤维素内生长，成为肉芽组织，机化成为较厚的、致密包膜，即胸膜纤维板，此时属机化期。广泛、坚硬的胸膜纤维板包裹肺组织，并严重限制胸廓的运动，使胸廓内陷，纵隔移位，呼吸功能严重减退。

12 急性脓胸的临床表现

急性脓胸主要表现由感染产生的全身症状和胸腔内积液产生的局部症状，病因不同，症状也有差异。患者常有高热、胸痛、胸闷、不同程度的呼吸困难、咳嗽、咳痰、厌食、全身疲乏等。继发于肺炎后的急性脓胸，常在肺炎症状好转后7～10天再发生持续高热和胸痛。婴儿肺炎后脓胸中毒症状严重，较早出现营养不良和贫血，全身反应低下。若肺炎后出现呼吸困难加重和口周发绀应考虑继发脓胸的可能性。肺脓肿或邻近器官脓肿溃破进入胸腔时可有突发性剧烈胸痛、呼吸困难、寒战、高热和中毒症状，甚至发生休克。手术并发症引起的脓胸常在手术热基本消退后，体温又复上升，出现高热、胸闷、呼吸困难、虚弱等症状。支气管胸膜瘘常有明显的呼吸困难、烦躁，甚至休克，是张力性气胸的表现。

体格检查患者呈急性病容，心率增快，呼吸急促。患侧胸廓呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱或消失。伴发脓气胸者上胸部叩诊呈鼓音，下胸部为浊音。大量积脓时，气管和心浊音界向健侧移位。局限性脓胸可发现局部有体征，而叶间隙及纵隔局限性脓胸时可无体征。

13 急性脓胸的并发症

急性脓胸可合并脓气胸。肺脓肿破溃往往产生脓气胸，甚至产生张力性脓气胸，可形成支气管胸膜瘘，而成为混合性感染。若有厌氧菌感染则形成腐败性脓胸，脓液含有坏死组织，并有恶臭气味。

14 实验室检查

胸腔积液比重＞1018，白细胞计数（白细胞）＞05×109/L，或胸腔积液蛋白质浓度＞25g/L。Vianna认为胸腔积液细菌培养阳性或白细胞计数（白细胞）＞150×109/L和蛋白质水平30g/L以上。

15 辅助检查 151 胸部X线检查

胸部X线检查可见胸腔内积液呈均匀模糊或致密阴影、并因积液量和部位不同而表现各异。量少者仅显示肋膈角模糊或消失；量多者可见积液呈外高内低的弧形阴影；量大者患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，肺受压伴纵隔移位。局限性脓胸可在胸内不同部位呈现局限性阴影。脓气胸或合并支气管瘘时可见到液平面。

胸部X线检查是脓胸的主要诊断方法。游离的胸腔积液首先沉积在胸腔的底部，一般在肺底与横膈之间，使肺组织略向上浮起。小量积液时肋膈角变钝，量在200ml左右，如果患者因某种原因不能在坐位或立位拍摄胸片时，要注意对比卧位胸片两侧的密度，积液的一侧密度普遍增高，还可以采用患侧在下的侧卧水平投照，少量积液能显示于患侧胸腔外侧壁，在肋骨内缘与肺外缘之间有一层均匀的增深阴影。

中等量积液时，X线显示下胸部外高内低的弧形致密积液影，阴影遮盖整个膈面，积液量约500～1000ml。

大量积液时液体可达肺尖，肺组织受压萎缩，患侧透过度进一步减低，胸腔体积增大，肋间隙变宽，肋骨位置变平，纵隔向健侧移位，横膈下降，在左侧由于胃泡内空气的对比容易显示，在右侧由于肝脏与积液密度相近，故不易分辨。

积液合并肺不张时，纵隔、横膈及胸廓的改变常不明显，其外高内低的积液影像也随肺不张的部位不同而有不同表现，多不典型。

合并脓气胸或支气管胸膜瘘时，可见到液气面（图1）。

局限性脓胸多见于胸腔的后壁及侧壁，X线可见到局部密度增高影，在其中央部分密度较深，周围渐浅，在切线位上表现为贴于胸壁的局奶性的密度均匀的阴影，基底部较宽，内缘清晰，呈扁平状或半圆形突向肺野，也可表现为叶间积液、肺底积液、纵隔积液等（图2），常需与胸膜病变、肺部肿瘤、膈下脓肿、肝脓肿鉴别。常需与胸膜病变、肺部肿瘤、膈下脓肿、肝脓肿鉴别。

叶间积液是指位于叶间裂内的胸腔积液，必须在透视下多方向观察才能在X线与叶间裂方向一致时显示出脓胸阴影的边缘，多数边缘清晰、密度均匀，呈梭形，两端累长，阴影长轴与叶间裂方向一致，积液多时也可呈圆球形。

图1 液气胸

图2 包裹性积液

肺底积液X线表现为横膈顶最高点在后前位片上向外移位，在侧位片上向后移位，或见机工膈影增厚。当发现有类似横膈抬高的阴影时，要怀疑有肺底积液，采用卧位或患侧卧水平投照，液体从膈上流开后，能显示出真正的膈肌位置。

152 胸部CT检查

CT是诊断肺周积液的很有价值的检查方法，可见脓腔的边界由炎性脏、壁胸膜构成，壁脏层增厚，被静脉显影剂增强。脏、壁层胸膜被脓液分隔开，产生“胸膜撕裂症”。胸膜外肋骨下软组织增厚及肋膜外脂肪衰减值增强现象。脓胸表现为与胸壁平行的弓形均匀致密影，变动 可以确定积液能否移动。大量积液进入肺裂，可将下肺向内向后压迫移位。大量积液紧邻肝右叶后缘，CT扫描显示肝右叶后缘模糊，分不清界线。这是胸腔积液的特征性改变，称为“交界面征”。

153 胸部超声检查

在早期还没有纤维素沉着形成胸膜肥厚时，液体内没有沉渣，液性暗区清亮，其内没有光点。当有大量积液时，肺组织受压，肺内气体被吸收，超声可见到在大片液性暗区内有一个三角形的致密影，且随呼吸浮动。当探头靠近横膈时，可见到圆弧形光带的膈影，后者与胸壁形成一楔形夹角，即肋膈角。可见脓胸区呈无回声区或内有点状回声。脓液黏稠时，无回声区内点状回声增多增粗。超声对于卧位胸片显示的非游离性胸腔积液的标本采集非常有用，并较X线更清晰分辨积液和实变性病变，对于多腔、分隔包裹性积液更为适合，对积脓区的定位及指引胸穿有帮助。

154 胸腔穿刺

胸腔穿刺抽得脓液可最后确切诊断。脓液的外观、性状、颜色及气味，对判断致病菌的种类有一定帮助。细菌培养和药物敏感试验有助于选择有效抗生素。

16 急性脓胸的诊断

脓胸的诊断除了原发病的症状和体征、X线和超声波检查确定有胸腔积液外，胸腔积液检检查是诊断脓胸的最可靠方法。但脓胸的诊断标准仍未统一。Weese等把脓胸定义为胸腔积液比重＞1018，白细胞计数（白细胞）＞05×109/L，或胸腔积液蛋白质浓度＞25g/L。Vianna认为胸腔积液细菌培养阳性或白细胞＞150×109/L和蛋白质水平30g/L以上可诊断为脓胸。Light则认为胸腔积液稠厚、脓性者可诊断为脓胸。因此，如符合下列任何一项可诊断脓胸：①积液呈脓性、稠厚；②胸腔积液涂片革兰染色发现致病菌；③胸腔积液细菌培养阳性。诊断时，须排除乳糜胸，简单的鉴别方法是把脓液静置后或离心后上清液清晰，而乳糜胸液仍云雾状或牛奶状。细菌检查时须进行需氧菌和厌氧菌培养，分枝杆菌和真菌培养及药物敏感试验，以指导选用适当抗生素。

17 鉴别诊断

急性脓胸需与肺内原发病变（肺脓肿、肺不张、肿瘤）、单纯胸腔积液及胸膜肿瘤等鉴别。

18 急性脓胸的治疗

急性脓胸是继发性疾病，如能预防和及时治疗诱发因素和原发病，即能降低脓胸的发生率。其治疗原则是：控制全身和胸腔内的感染；排除脓液促进肺尽快复张；支持疗法，改善患者全身情况。

181 全身治疗

急性脓胸患者全身中毒症状严重，形成的脓液消耗很多的能量及蛋白质，故必须加强营养，给予高热量、高蛋白及高维生素饮食，多饮水，以改善患者的一般情况。必要时可静脉高营养，多次少量输血，以纠正贫血及低蛋白血症，增加机体抵抗力。

182 抗生素的应用

应及早确定致病菌，选择敏感有效的抗生素。如细菌及药敏结果未得时，可先经验用药。原则上抗生素要足量、静脉用药体温正常后再持续用药2周以上防止脓胸复发。由于大部分脓胸有厌氧菌感菌感染，急性期应加用抗厌氧菌的药物。

183 排除脓液 1831 胸腔穿刺抽脓

部分急性脓胸的早期，脓液稀薄，经胸腔穿刺很容易抽出脓液。只要选好穿刺部位，均能穿刺成功。穿刺医生亲自胸透，了解脓胸的范围并在透视下确定胸穿部位，如果是局限性脓胸，应先取脓腔直径最大的部位进行穿刺。如果是全脓胸多选在腑后线第7肋间。穿刺时应让患者采取舒适的 ，一般采取半坐位或坐在小桌前，双臂趴在桌上，以避免患者过于疲劳，并利于穿刺操作。采用2%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉。穿刺针要选择18～22号的粗大针头，长度要5cm以上，否则难于刺穿胸壁。穿刺要沿肋骨上缘进针，以避免损伤肋间神经血管，针尖一般指向患者的后上方，使针洒进入胸腔后贴近于胸壁，这样不易损伤肺组织。在针尖进入胸腔大量抽液之前，可将针再推入约05～1cm，并使针尖的斜面朝向胸壁，这样可以避免穿刺过程中针尖脱出胸腔，也可避免肺组织膨胀后阻塞针尖，便于将液体抽净。每次胸腔穿刺时均应尽可能将脓液抽净，并在抽净脓液之后，经穿刺针向胸腔内注入适量敏感抗生素。部分脓胸经反复胸腔穿刺及全身治疗可以治愈。由于致病菌不同，脓液粘稠，不易经穿刺针抽出时，可以在穿刺时经穿刺针进胸腔冲洗，在抽出部分脓液后，注入等量的生理盐水或2%碳酸氢钠溶液及溶栓药物（如链激酶和尿激酶），如链激酶10万单位加50ml生理盐水反复冲洗，直到抽出液变清亮为止。后者利于脓液中纤维素及凝固蛋白的溶解而易排出。如合并厌氧菌感菌感染，可用5%甲硝唑作冲洗液。注意每次注入的冲洗液量，不要超过抽出的液体的总量，以免造成胸腔内压力增高，使脓淮扩散到其他部位，引起感染播散。胸腔穿刺法不易彻底治愈脓胸的原因是：随着病情的逐渐好转，脓腔越来越小，穿刺定位越来越困难，有时会残留部分脓腔不能彻底消灭。

胸膜腔内注射纤维蛋白溶解剂可降低脓液的黏滞度，并可部分清除限制肺复张的纤维板，但另一方面，由于肺复张、脏、壁层胸膜贴近，可迅速形成胸膜粘连，导致胸膜分隔，妨碍引流。多数人认为：胸管引流失败的病人使用纤维蛋白溶解剂可避免外科手术，对于部分肺周积液和纤维脓性早期病人有益，有时，也可用于VATS或开胸手术后的辅助治疗。对于已经存在分隔包裹多腔的腔胸，由于溶解剂不能分布到整个胸腔，故疗效较差。用法：sreptokinase（SK，250000 U）、urokinase（UK，250000U）或组织纤维酶原激活剂（4～6mg）溶于50～100ml无菌生理盐水中经胸管注入胸腔，并夹闭胸管，嘱病人不断变换 ，使药剂均匀分布到胸膜腔，4～6h后，放开胸管并负压吸引。以上步骤每天1次，直到临床表现、影像学或胸腔积液性质改善为止，某些情况可增加到每天注射3次，持续数天以期获得更好疗效，通常在引流量＜50ml，脓腔＜50ml后可逐渐退出胸管。

纤维蛋白溶解剂的成功率在70%～90%，似乎非诱导置管的成功率较低，这主要是由于胸管的部位不合适。因此积极地采用诱导置管术是成功的重要因素，且纤维蛋白溶解剂仅能作为辅助治疗，一般情况下，经2～3天治疗，就可看出其是否有效，如果疗效不佳，则不能避免进一步的手术治疗。

1832 胸腔闭式引流

经过胸腔穿刺抽脓治疗效果不佳者，或急性脓胸伴大量积脓、或并发支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘、急性张力性脓气胸及患者病情危重时，应肋间切开插管引流，及时排出脓液，尽快使肺复张，预防慢性脓胸形成。一般选择腋后线第八、九肋间置入粗的引流管，连接水封瓶引流脓液。置管后24～48h脓液可完全排空，肺可完全膨胀，全身情况也会得到改善。如效果不佳应寻找原因，可经引流管插入塑料管进行连续脓腔冲洗及注入抗生素。脓腔多房性或肺不膨胀者可用链激酶注入脓腔，达到引流通畅、肺组织膨胀的效果。如每天脓液引流量小于50ml，X线胸片示肺已完全膨胀，48h后可考虑拔去胸腔导管，一般1周左右可拔管。目前，大多数学者均主张早期胸腔闭式插管引流排除脓液。此法脓胸的治愈率可达85%左右。

胸腔闭式引流可用套管穿刺置管法（图3）在局麻下切开皮肤约05cm，将套管经肋间刺入胸腔，退出金属旬芯，经外套管送入引流管，再退出外套管，皮肤固定并连接引流瓶。此法操作简便，但放入的引流管受外套管的限制，一般都比较细，引流不通畅，不能满足治疗脓胸的需要，另外在退出外套管的时候，会造成引流管周围污染而引起感染，使引流管周围的密封性减退甚至消失，因而使肺的复张受到一定影响。

图3 套管穿刺置管法

肋间切开插管引流法（图4）局麻后切开皮肤约2cm，用止血钳纯性分离各层肌肉，直达胸腔，再用弯止血钳夹住引流管前端，直接插入胸腔。此法可以插入较粗的引流管，但是操作较复杂，需有一定的解剖知识和经验。

图4 肋间切开插管

近年来，各种型号的胸腔闭式引流专用引流管得到广泛应用（图5），此法是在局麻下切开皮肤约1cm，然后反专用引流管直接插入胸腔，达到一定深度后退出针芯，固定并连接引流瓶即完成胸腔闭式引流操作。此法方便快捷，引流管周围无污染，引流管的粗细可以根据需要随意选择，优点突出，因此应用广泛，效果满意。

图5 胸腔闭式引流专用引流管

人体体表面积计算器 BMI指数计算及评价 女性安全期计算器 预产期计算器 孕期体重增长正常值 孕期用药安全性分级（FDA） 五行八字 成人血压评价 体温水平评价 糖尿病饮食建议 临床生化常用单位换算 基础代谢率计算 补钠计算器 补铁计算器 处方常用拉丁文缩写速查 药代动力学常用符号速查 有效血浆渗透压计算器 乙醇摄入量计算器

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1833 开窗引流

当胸腔闭式引流不畅和对胸腔内溶栓剂效果不佳时可应用此法，仅用于病情太重不能耐受纤维膜剥脱术者。有两种方法可选择：简单的方法是在脓腔的下部的表面切除1～3条肋骨节段，插入1～3支粗短的引流管，引流液可引流到收集袋中。此法比闭式引流的优点是引流更为充分，患者不必连接水封瓶。每天用溶液冲洗，待脓腔缩小至10cm以下时可拔去引流管，然后用凡士林纱布引流条换药。另一相似但较复杂的方法是开窗垫瓣引流（openflap drainage），切除脓腔表面2条以上的肋骨节段，在胸膜腔和胸壁的引流口置以皮肤和肌肉瓣，其优点是创造了皮肤衬垫的瘘管，不用插管而起引流作用。患者可在家自行处理，脓腔可逐渐闭合。

必须注意，开窗引流不能太早用于治疗脓胸，只有确定已经形成包裹性脓胸之后才能使用这一方法，否则引起气胸。因此，在开窗引流之前，可先留置胸管，与大气相通后，X线胸片确定没有气胸后才可进行。

1834 介入性治疗

包裹性脓胸好发在疹柱旁沟，由于部位的原因不便放置胸腔闭式引流，如果在后背部放置引流管，患者无法平卧严重影响休息，患者难以接受。有人借用血管穿刺置管方法，行脓腔置管引流冲洗，获得满意疗效（图6）。

图6 介入导管冲洗法

用2%普鲁卡因或利多卡因局麻后，用静脉穿刺针刺入脓腔，抽出脓液，证实针尖确在脓腔内后，放入金属导丝退出静脉穿刺针，沿金属导丝放入心血管造影用的猪尾形导管，经导管抽脓并反复冲洗，还可以注入抗生素及溶纤维素药物。此方法的优点是：①导管细且柔软，患者痛苦小，不影响平卧；②导管前端为猪尾状，不会损伤组织，因此可以放心大胆地推进，而将脓腔内的纤维素分隔打开，使其成为一个脓腔便于引流：③导管不透X线，便于在透视下观察脓腔的大小和④开头脓腔在治愈过程中逐渐缩小，导管可逐渐退出，但只要仍能抽出脓液就证实导管仍在脓腔之中，克服了反复胸腔穿刺到最后不易找到脓腔的；困难；⑤导管细，脓胸治愈后拔管时无需换药。此法优点多，疗效确切，今后可望广泛应用。

1835 电视辅助胸腔镜（VATS）

对于包裹性脓胸经胸腔内溶栓药物治疗无效者可行胸腔镜检查及治疗。其作用可分离包裹性脓胸使脓胸引流完全；也可清除肺表面的纤维素，直视下准确地放置引流管，达到促使肺复张和消灭脓腔的目的。如发现纤维膜包裹较厚，镜下不能剥离时，可在胸腔镜引导下扩大切口行纤维板剥脱术。

19 预后

根据血细菌学检查结果和药敏试验结果，指导抗生素选择。如处理得当急性脓胸预后良好。

20 急性脓胸的预防

积极根治原发疾病，是防止脓胸的方法之一。

21 相关药品

氧、肿瘤坏死因子、碳酸氢钠、链激酶、尿激酶、甲硝唑

22 相关检查

白细胞计数

急性脓胸相关药物 盐酸克林霉素溶液

炎、盆腔炎等妇产科感染。也可在治疗某些严重感染如脓胸、肺脓肿、骨髓炎、败血症等疾病时，先予克林霉素静

盐酸克林霉素棕榈酸酯颗粒剂

感染等。2．用于厌氧菌引起的各种感染性疾病（1）脓胸、肺脓肿、厌氧菌性肺炎。（2）皮肤和软组织感染、

注射用尿激酶

用药24小时仍无效或发生严重出血倾向应停药。5．脓胸或心包积脓常用抗生素和脓液引流术治疗。引流管常因

苯酰甲硝唑混悬液

适应症用于各种厌氧菌感染，如败血症、心内膜炎、脓胸、肺脓肿、腹腔感染、盆腔感染、妇科感染、骨和关节

克林霉素磷酸酯注射液

打架致人左侧胸腔穿透，开放性气胸，肺部引流一根管子，构成重伤二级。

《人体损伤程度鉴定标准》胸部：

562 重伤二级

a)心脏损伤，遗留心功能不全（心功能III级）。

b)心脏破裂；心包破裂。

c)女性双侧乳房损伤，完全丧失哺乳功能；女性一侧乳房大部分缺失。

d)纵隔血肿或者气肿，须手术治疗。

e)气管或者支气管破裂，须手术治疗。

f)肺破裂，须手术治疗。

g)血胸、气胸或者血气胸，伴一侧肺萎陷70%以上，或者双侧肺萎陷均在50%以上。

h)食管穿孔或者全层破裂，须手术治疗。

i)脓胸或者肺脓肿；乳糜胸；支气管胸膜瘘；食管胸膜瘘；食管支气管瘘。

j)胸腔大血管破裂。

k)膈肌破裂。

http://wwwyxkjyjcom/19jbnkhxnk019htm请教乳糜胸

患者食道中下段鳞癌术后第二天行"能全力''肠内营养后出现胸腔闭式引流液为牛奶样,量约200诊断为乳糜漏立即禁食,肠外营养!

请问应禁食多久,如何判断可以拔胸管

本人工作后第一次在临床上碰到,

请各位指点!!!!

患者应考虑胸导管瘘的可能。

出现乳糜胸，如：

1。术后早期>1200ml/d,或术后一周内累计>3500ml者：

2。凶险型者；

3。年龄大，营养差，即使胸引流量<500ml/d，能耐受手术者；

4。乳糜胸患者出现严重脱水。电解质紊乱，有心累气促血压下降尿量明显减少，能耐受手术者。

则应手术治疗。

但目前患者引流量为200ml/d，可考虑保守治疗：

1。持续胸腔闭式引流；

2。营养支持和纠正水电解质紊乱，禁食，完全胃肠外营养；

3。胸膜粘连治疗。

最好无乳糜液时拔胸管，至于禁食多久国内有不同看法。

考虑胸导管医缘性损伤应采取积极的治疗措施不知术后胸引量是多少,如超过1000ml,则主张早期手术治疗,于8-10胸椎处结扎胸导管管主干如延误手术时机则风险很高,死亡率50%以上如低于1000ml 可禁食,营养支持观察治疗也可口服亚甲篮观察胸引的颜色

考虑胸导管医缘性损伤应采取积极的治疗措施不知术后胸引量是多少,如超过1000ml,则主张早期手术治疗,于8-10胸椎处结扎胸导管管主干如延误手术时机则风险很高,死亡率50%以上如低于1000ml 可禁食,营养支持观察治疗也可口服亚甲篮观察胸引的颜色

每日200ml的乳米不要紧,是过早用能全力之故,胸导官主干未损伤,禁食二三天即可若每日引流量过1000ml,需进胸行胸导管结扎

术后第二天，“能全力”肠内营养后出现牛奶样引流液200毫升。乳糜胸诊断明确。不知道不肠内营养胸液每天有多少？每日800毫升以下，并且有逐渐减少的趋势，多可保守治疗成功。主要是充分的负压引流，保证肺充分扩张，及早形成粘连，闭合胸导管的漏口。也可胸内注射粘连剂，如滑石粉，四环素粉等。在禁食后胸管没有引流液一周左右，拍胸片看肺扩张程度及有无液体包裹，如果正常可试着清流——流质饮食。进食3天后可拔除胸管。在食管癌手术中，如果肿瘤过大，和对侧胸膜浸润，或病变在弓后或弓下，要术中结扎胸导管，在膈肌上3-4厘米处，将降主动脉牵向左侧，紧贴主动脉侧缘用尖头钳分离至椎前筋膜，扩大分离口（有时可看到胸导管）。然后用较弯的钳弧度向下，紧贴椎前筋膜分离，再把弯钳反转，胸导管就在大束分离出的组织中，结扎。注意不要损伤奇静脉。

禁食两周左右。

胸腔闭式引流24小时少于100毫升，摄胸正位片，关闭引流管两天后再摄片，两片对比，如积液量无变化，则可以拔管。

胸腔闭式引流24小时少于20毫升，摄胸正位片，肺已复张 可考虑拔管

行胸导管结扎术前2小时可以由鼻饲内注入约200ml的牛奶,这样术中很容易找到破损的地方

我们结扎胸导管的做法同Letmein的基本一致，但是我认为奇静脉可以一块结扎

将降主动脉牵向左侧，紧贴主动脉侧缘用尖头钳分离至椎前筋膜，扩大分离口（有时可看到胸导管）。然后用较弯的钳弧度向下，紧贴椎前筋膜分离，再把弯钳反转，胸导管就在大束分离出的组织中，结扎。

量少可以用乳酸红霉素灌洗胸腔

本人遇到一例，日引流约700～900ml。持续内科保守治疗20天，后患者虚弱明显，引流较少，于是给以少量的流食、半流食，第28天突然无胸液引出，胸片、B超没有发现积液或包裹，患者没有发烧、咳嗽之类的表现，观察2天后拔管，再复查没有发现异常。真的是时间和耐力及金钱的考验。

胸膜粘连的使用应该比较慎重一些，避免为以后的再次开胸造成困难。

可能是一些小的淋巴管瘘，如系胸导管损伤，应及早进胸低位结扎

诊断乳糜胸标准:

(1)胸腔闭式引流瓶中发现有不凝固的“牛乳”状液体;(2)胸液中含有微小的游离脂肪滴,脂肪含量高于血浆;(3)苏丹Ⅲ染色后显微镜下观察,胸液中有脂肪滴;（4）做胸水生化检查若：胆固醇/甘油三脂的比〉1则诊断成立。

治疗：

1：保守治疗：包括治疗原发病、低脂饮食，禁食、肠外高营养、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术等。（1）每日引流量500ml以下可行胸腔闭式引流,禁食或低脂、无脂饮食,输血、血浆纠正全身情况等保守治疗。（2）每日引流量500～1000ml,可观察4～5天,若无减少,且进行性增至1000ml以上,则应立即手术治疗。

2：手术治疗：胸导管结扎是标准治疗方法，结扎部位多在第八到第十二胸椎水平，在主动脉裂孔附近，相当与膈肌上3—4CM处给于结扎，多选用右侧开胸入路，可开胸、也可行胸腔镜手术。

楼上各位前辈已经明确指出了诊断依据和治疗方法，正好床位上刚有一位乳糜胸患者（亦为食管癌术后）治愈出院，谈谈个人体会和经验：

1一旦患者术后胸腔引流量增多，应考虑乳糜胸可能，及时行胸水乳糜试验检查

2一旦确诊应早期禁食，给予肠外营养支持，监测引流量，注意水电解质平衡。

3引流量在中等量以下时（<1000ml/d)首先考虑保守治疗，可用善得定（善宁）01mg皮下注射，q8h或03mg静脉维持24h，使用2～3周，一般一周后即有效果，我床位上曾有三位患者行该治疗后治愈出院。同时红霉素高糖溶液胸腔内注射促进胸腔粘连。

4注意抗感染对症治疗

5乳糜胸为胸腔手术术后正常并发症，不应隐瞒病情，应及早向患者及家属解释病情，取得理解配合后会有更好的治疗效果，上面提到的那位患者在使用善宁一周时间时曾因嘴馋而偷偷高脂饮食，在出院时才向我说明，幸好未出现严重后果。

本人刚收一病例,男,62岁因咳嗽胸闷一月入院在外院行胸穿发现双侧胸腔积液为乳白色液体,右侧较多,左侧较少既往5年前因右上腹腹膜后巨大血性囊肿行手术,并发现肠系膜淋巴结结核,抗痨治疗1年入本院后刚行胸部B超,右腔积液76CM,左胸积液25CM,胸穿右侧1400ML乳白色液体,左侧颜色稍淡,量少现诊断双侧乳糜胸,但不知何原因患者无胸部外伤史及手术史希望得到各位高手的指点,目前怎么办2周前胸部CT仅提示双侧胸腔积液,肝功示TP40G/L,ALB20G/L

可能是一些小的淋巴管瘘，可观察2周，如系胸导管损伤，应及早进胸结扎，部位多在第八到第十二胸椎水平，在主动脉裂孔附近，相当与膈肌上3—5CM处给于结扎，多选用右侧开胸入路，也可经原切口进胸。

现发现腹腔内积液,B超示8CM,腹穿颜色同胸腔积液距上次胸穿后3天胸腔积液1300MLTP35G/L，ALB17G/L。现在手术吗？是什么原因引起的胸导管损伤？腹腔积液怎么办？请各位高手支招。

挺好的 !!!

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现在200毫升可以保守治疗2周,如果没好转,加强支持后手术我有一个病人开始也只有200~400毫升,保守一个月都好不了,还是手术结扎病人那时都瘦得不行了

zxmcarlos wrote:

楼上各位前辈已经明确指出了诊断依据和治疗方法，正好床位上刚有一位乳糜胸患者（亦为食管癌术后）治愈出院，谈谈个人体会和经验：

1一旦患者术后胸腔引流量增多，应考虑乳糜胸可能，及时行胸水乳糜试验检查

2一旦确诊应早期禁食，给予肠外营养支持，监测引流量，注意水电解质平衡。

3引流量在中等量以下时（<1000ml/d)首先考虑保守治疗，可用善得定（善宁）01mg皮下注射，q8h或03mg静脉维持24h，使用2～3周，一般一周后即有效果，我床位上曾有三位患者行该治疗后治愈出院。同时红霉素高糖溶液胸腔内注射促进胸腔粘连。

4注意抗感染对症治疗

5乳糜胸为胸腔手术术后正常并发症，不应隐瞒病情，应及早向患者及家属解释病情，取得理解配合后会有更好的治疗效果，上面提到的那位患者在使用善宁一周时间时曾因嘴馋而偷偷高脂饮食，在出院时才向我说明，幸好未出现严重后果。

术中大出血

最严重且常导致死亡的意外事故，发生大出血的破口较隐蔽，通常在导管后壁或上角，出现大出血，手术医师应保持镇静，迅速用手指按压出血部位，暂时止血后，吸净手术野血液，若降主动脉已先游离(切忌乱下钳夹)，可牵起条带(图28—07)，用两把动脉钳阻断主动脉上下血流，同时钳夹导管，然后切断导管，寻找出血破El，再连同切端一并用3—0或4—0无创伤聚丙烯缝线作连续或8字形间断缝合，如降主动脉未先游离，用示指按压暂时止血后，立即肝素化，紧急建立体外循环，分别在左锁骨下动脉根部和降主动脉或左股动脉插入动脉供血管，切开心包于右心耳或右心室流出道插入静脉引流管，迅速建立转流，并行血液降温，然后游离导管邻近的降主动脉，钳夹降主动脉的导篱，切断缝合导管和裂口。

左喉返神经麻痹

术后声音嘶哑的原因，除气管插管引起喉头声带水肿外：主要是术中牵拉，引起左喉返神经水肿，或结扎切缝导管时损伤神经，致术后早期进水或流质时呛咳，声音沙哑，经泼尼松，维生素B1和B6 以及理疗等治疗，水肿可于2～3周内消退恢复，神经损伤后声的关闭虽可由右侧声带移位代偿，使进食不致呛咳，但声音低沉沙哑则为永久性。

导管再通

一般发生于导管结扎术后，主要由于结扎管腔不够禁闭，或结扎线松脱，或因结扎线撕裂导管内膜，并发假隆动脉瘤，瘤内破裂而再通，发生率约在2%，临牀上在术后早期或若干时日后又听到典型的心杂音，彩超证实主，肺动脉间有分流，过去多采用直接切断缝闭法治疗，由于导管周围有瘢痕组织，粘连紧密，游离导管困难，易引起破裂，故需冒较大手术风险，目前导管再通的处理有两种较妥当的方法：一是导管填塞术，简便易行，是首选的方法;二是深低温体外循环下经肺动脉缝闭导管开口，手术虽较复杂但比较安全，详见后。

假性动脉瘤

这是极严重的并发症，由局部感染或手术损伤导管所造成，临牀表现为术后2周发热不退，出现声音嘶哑或咯血，左前胸上方可有杂音，胸部放射线摄片示肺动脉段突出呈现块状阴影，确诊后应尽单手术，以防突然破裂大出血致死。手术应在体外循环下进行，可参照体外循环导管处理法，主动脉切端可直接缝合或用人造织物补片修补，或行人造血管移植术。

乳糜胸

很少见，主要因解剖主动脉弓降部和左锁骨下动脉根部损伤胸导管，术后早期发现；当再次进胸，在上述部位找到乳糜漏出口予以缝扎，较晚发现，则行保守疗法，如不奏效，再剖右下胸，在膈肌上半奇静脉旁缝扎胸导管。

注意事项

1、本病预后一般较好，许多病儿并无症状且有些寿命如常人，但未闭动脉导管粗大者可发生心力衰竭，肺动脉高压而发生右至左分流者预后均差。

2、个别病儿肺动脉或未闭动脉导管破裂出血可迅速死亡，严重者婴儿期经常肺炎，心衰，久之可引致肺动脉高压，梗阻型肺血管病，甚至出现血流自肺动脉流入主动脉(称艾森曼格综合征)。

3、目前采用最常用的方法是经心导管的动脉导管未闭封堵术，用心导管将特殊装置送到动脉导管部位堵塞导管，效果可靠，手术恢复时间短，不留瘢痕，基本取代了开胸的手术结扎。

4、有一些过于粗大的或早产儿的动脉导管未闭，还是采用外科手术将导管结扎或切断。合并亚急性细菌性动脉内膜炎者，在感染控制3个月后，即可施行经心导管介入或手术治疗。若感染无法控制，手术结扎或切断动脉导管，然后应用抗生素，可视为治疗细菌性动脉内膜炎方法之一。并发肺动脉高压时，只要分流仍是由左向右，即肺动脉压力仍低于主动脉，手术后肺动脉压力尚有可能降至正常。一般手术效果良好，杂音消失，心脏缩小，肺充血改善，生长发育良好。

5、手术的主要禁忌证是有其他畸形存在，而动脉导管起代偿作用，如合并法洛四联症或严重肺动脉狭窄或主动脉中断等，则动脉导管不应结扎。如并发严重肺动脉高压而引起右向左分流时，禁忌手术。

6、此外，可应用消炎痛口服治疗早产儿动脉导管未闭合并呼吸窘迫综合征和严重充血性心力衰竭，导致动脉导管关闭，从而解除症状，免除了外科结扎手术。

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