2012临床助理医师《实践技能》辅导：腹膜腔穿刺术

一、腹膜腔穿刺术的术前准备

　腹膜腔穿刺术的适应证

　1诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可作诊断性穿刺。

　2大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时，可穿刺放液以缓解症状。

　3某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。

　腹膜腔穿刺术的术前准备

　1了解、熟悉病人病情。

　2与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。

　3术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。

　4器械准备：腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。

　二、腹膜腔穿刺术的操作步骤

　1根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使病人舒适，以便能耐受较长手术时间。

　2选择适宜的穿刺点①左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1/3交点处，不易损伤腹壁动脉;②侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺;③脐与耻骨联合连线的中点上方10cm，稍偏左或偏右10～15cm处，无重要器官且易愈合;④少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。

　3戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。

　4术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，然后倾斜45°～60°，进1～2cm后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放入试管中送检。作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射针及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并在针座接一橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。注意放液不宜过多过快，肝硬化患者一般一次不宜超过3000ml

　5放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张起血压下降或休克。

　三、胸膜腔穿刺术的操作方法

　1嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置椅背上，前额伏于前臂上，自然呼吸。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。

　2穿刺点可行超声波定位，或选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。包裹性积液可结合X线胸透或B型超声检查确定穿刺方向与深度，以确保穿刺成功。穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4～5肋间。

　3戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖消毒洞巾。

　4选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。

　5术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿入胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。

　如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。

　6抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

　四、腹膜腔穿刺术的注意事项

　1腹腔穿刺前须告知患者排尿，排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。

　2放液不宜过快过多，一次放液通常3000ml～4000ml

　3若腹腔积液流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

　4术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等，若有异常应停止操作，并作适当处理。

　5放液后应拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，再用胶布固定。大量放液后应束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。

　6对大量腹水病人，为防止漏出，可斜行进针，皮下行驶1～2cm后再进入腹腔。术后嘱病人平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。

　7作诊断性穿刺时，应立即送验腹腔积液常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。

　腹膜腔穿刺术的禁忌证

　1肝性脑病先兆：放腹腔积液可加速肝性脑病发作。

　2结核性腹膜炎有粘连性包块者。

　3非腹腔积液患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。

中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。

一．适应症

1．体外循环下各种心血管手术

2．估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术

3．严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救

4．需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗

5．研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用

6．经静脉放置临时或永久心脏起搏器

二．穿刺置管途径

目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。

1．锁骨下静脉　锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。

⑴ 锁骨上路　病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约10cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种：

①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。

②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。 锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。

⑵ 锁骨下路　病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~15cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向（针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤）使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。 送导管的方法基本上与锁骨上路相同，但由于此进路要通过肋间隙，用外套管针时往往送套管时较困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导。另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。据观察此进路的到位率小儿为323%，成人为84%。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。

2．颈内静脉　起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。

⑴ 前路　病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的05cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

⑵ 中路　在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1~15cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。

⑶ 后路　在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。穿刺成功后。置入导管的方法与锁骨下静脉相同。

3．股静脉　股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约2~3cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤成30°，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同。但由于距下腔静脉较远故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压。如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎。现已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用。术后应及早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。

4．贵要静脉　一般不用此途径，在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨下静脉或颈内静脉时（以免误伤动脉瘤）选用。但由于该静脉较细，路途弯曲，故送管困难。必须用一种特殊的穿刺针Drum-Cartridge Catheter,该导管长71cm，外径约17mm，内径11mm，管腔内有弹性钢丝芯卷成盘形装于可转动的塑料匣内，穿刺针头长51cm，外径21mm，内径18mm，当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送入静脉，并以顺时针方向旋转塑料匣，将导管送至中心静脉后退出穿刺针，抽出导管内钢丝局部包扎固定，并与测压装置连接。

三．注意事项

1．用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。

2．正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺时粗针头相对较钝，易将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，边退边抽往往可抽得回血。

3．应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。

4．穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。

5．穿刺成功后应将导管内的气体抽出注入盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。

6．固定导管时，缝针的方向一定要与导管的走向平行，且不可横跨导管，以免在皮下穿破导管。

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通常取弯腰侧卧位，自腰2至骶1(以腰3-4为主)椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20号穿刺针(小儿用21-22号)沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质，行腰椎穿刺术时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-150px(小儿约3-100px)时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔,抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后(不超过2-3ml)，再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧4-6小时。若初压超过294kPa(300mm 水柱)时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯千呈弓形;或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另手挽住双下肢胴窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉。术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-150px,儿童则为2-100px。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝),即可见脑脊液流出。

目的 探讨锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管的临床应用前景。方法 病人取去枕平卧位，穿刺点为锁骨中点下缘下方1 cm处，方向指向胸锁乳突头肌与锁骨形成的夹角平分线上，穿刺针刺入约3~4 cm后回抽见血，导入导丝、最后导入导管。结果 共行60例次，57例次成功，3例次失败，所有病例无严重并发症。 结论 锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，具有穿刺成功率高、并发症少、安全有效易于掌握推广等优点。

[关键词] 锁骨下静脉；中心静脉导管；穿刺

有些内科病人住院周期长，通常表浅静脉穿刺困难，如老年人、高度水肿病人、肥胖病人、休克病人；有些病人需防止药液外渗，以免引起血管及周围组织坏死，如中晚期癌症病人需全身静脉化疗；有的病人需长期静脉高营养，如重度营养不良、极度衰竭的病人。这些病人都需要一条开放的静脉通道，保证治疗的顺利进行。

为了提高静脉输液质量，保证病人的正常治疗，提高危重病人的抢救成功率，我们于2003年7月~2005年12月，选择了60例次相关病例，实施了锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，保证了治疗的顺利进行，临床观察效果肯定，现报告如下。

1 资料与方法

11 一般资料 笔者收集了2003年7月~2005年12月我科住院病人60例次，接受了锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，其中男32例次，女28例次，年龄36~81岁，平均年龄(65±68)岁，置管原因有：长期输液造成浅表静脉穿刺困难的有28例次、需要全身静脉化疗者20例次，因休克造成外周静脉塌陷不易进行外周静脉穿刺或外周静脉输液易鼓、漏、渗者10例次，肥胖不易进行浅表静脉穿刺者2例次。

12 方法 (1)病人取去枕平卧，头偏向对侧，肩背部垫一小枕(个别无法平卧病人，采取了半卧位，肩背部垫一小枕，头后仰，偏向对侧)。(2)颈、胸、肩部常规皮肤消毒(碘伏)。(3)打开一次性无菌穿刺包，戴手套，铺无菌巾。(4)抽取2%利多卡因5 ml做局部浸润麻醉。(5)取出深静脉穿刺针，抽取肝素稀释液使其充盈。(6)选择穿刺点：锁骨中点下缘下方约1 cm处(一般选择右侧)，方向指向胸锁乳突肌与锁骨形成的夹角平分线上。(7)穿刺针沿穿刺方向刺入约3~4 cm后回抽，见静脉血后置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮肤后退出，最后置入中心静脉导管，深约12~15 cm，局部固定，外表覆盖纱布封闭或一次性贴膜封闭，即可接输液管输液。

13 器械 一次性中心静脉导管穿刺包，静切包。

2 结果

(1)60例次锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，57例次成功，3例次失败。(2)置管时间：最长70天，最短1天(因脱管而拔出)平均置管时间(197±56)天。(3)并发症：导管脱出1例次，局部渗血2例次，心悸、气短、心律失常1例次，无气胸发生。(4)病人情况：37例次置入中心静脉导管，克服了浅表静脉穿刺困难，保证了每日静脉输液的顺利进行。18例次顺利进行了全身静脉化疗，避免了化疗药液外渗对患者局部损害。值得一提的是2例次休克病人，外周循环衰竭、表浅静脉塌陷，于锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管后保证了静脉通道，补足了液体，改善了休克，从某种程度来说挽救了病人的生命。

3 讨论

锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，自20世纪70年代，始有个案报道，后来逐渐增多，一般为有经验麻醉师或外科医师操作，由内科医生独立操作少见，锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管有以下优点：易固定，易消毒护理，不易被污染，不影响病人颈部及四肢活动，相对安全等优点 [1]，并发症少，损伤小，易于掌握。

目前国内外中心静脉导管及外周微量泵的应用已非常广泛，2004年国内外应用中心静脉导管及微量泵静脉化疗治疗中晚期消化道恶性肿瘤成为目前最有效，毒副反应最轻的方法，该治疗由中心静脉导管连接化疗泵进行。

锁骨下静脉置管术可用来测量中心静脉压，从而判定补液量是否满足病人的需要。

我们进行了60例次的中心静脉导管置入术，3例不成功，分析其原因：1例系肿瘤患者，穿刺置管后，血液很快在中心静脉导管头端凝结，造成置管失败。后又改用双腔中心静脉导管(因双腔管粗)置管，置管后有一条通路有回血但不畅，接液体后仍不畅而失败，另一条通路堵塞。分析原因可能为肿瘤患者血液呈高凝状态，易造成导管堵塞。后改用肝素液(100 mg肝素溶于100 ml盐水中)充盈中心静脉导管，穿刺针抽入肝素液2~3 ml进行操作，上述堵管现象明显改善。2例为胸部畸形，由于长期胸部畸形改变了局部的解剖结构，故穿刺不易成功。

很多文献均提到并发气胸的情况 [1，2]本组病例中无一例发生气胸。因我科住院病人绝大多数为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病病人，我们给这类病人多数行锁穿置入中心静脉导管，无气胸发生，体会是掌握穿刺要点，紧贴锁骨下进针，一旦过了锁骨下把针尾压下，使针尖向上，针尖在里面不能摆动，这样可能并发气胸的机会少一些。

锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，具有穿刺成功率高、并发症少、损伤小、易固定、易消毒护理、不易污染等优点，安全有效，易于掌握推广，而且还可以测中心静脉压，了解补液量的多少，还可以通过锁穿管，送漂浮导管，测肺毛压、肺嵌压，通过锁穿管送起搏器到心室，达到治疗的目的。所以具有良好的临床应用前景。