膝关节前交叉韧带断裂的康复

      前交叉韧带里几乎并没有血管，它的营养物质是由关节囊内的滑液和附着在韧带表面的毛细血管网来供应的。所以前交叉韧带断裂之后自己是不能愈合的。简单的缝合在一起，也是没法长在一起，即使是靠瘢痕连接上，也不会结实，承受不了正常的应力。

      而且前交叉韧带断裂之后6周就属于陈旧性损伤，这个时候韧带通常已经在关节液里溶解吸收了。所以膝关节前交叉韧带损伤之后通常是需要进行韧带重建手术来治疗才能恢复功能的。

      在十几年以前（关节镜技术还没有普及之前），前交叉韧带重建手术是需要切开关节做的，要在膝关节的前面绕髌骨的内侧切一个“S”形切口，把髌骨翻开暴露出整个膝关节内部才能做手术。光是想像一下就知道手术的创伤很大，患者的痛苦也非常大，手术之后的功能康复也非常艰难，花费的时间很多。一个处理不好就会遗留很多后遗症，造成新的功能障碍。现在由于某些无法克服的原因，还有可能采用切开的方式来手术，但是随着手术技术和专门器械的成熟和发展，切口和创伤还是小了很多。

    现在医疗科技更加进步，国际上已经基本普及使用膝关节镜来进行镜下的微创手术了。使用自体的或者异体的肌腱作为材料进行前交叉韧带的重建，来恢复韧带的物理结构和膝关节的正常功能。

      手术的具体方式和内容由于非常专业，需要相关知识才可以理解，在这里就不详细介绍了。但是为了便于理解后面的康复功能练习，可以通过一些图解来了解手术大概是什么样子的。

    刚才说了目前是使用“自体或者异体的肌腱作为材料” 重建前交叉韧带，所以有不同的“肌腱”可以取，手术方式也就有所不同。曾经比较“流行”的是取自己的髌腱（髌骨下面连结的那条很粗很结实的肌腱）的中间1/3来作材料。但是术后经常会遗留髌前的疼痛，同时伸膝的力量也会有一定损失，所以现在不是由于特别的需要，这样做的越来越少了。

    目前使用最多的，是用自己腘绳肌的肌腱。所谓腘绳肌就是大腿后面负责弯曲膝关节的一个大肌群，在主动用力弯腿的时候可以摸到大腿后侧的腘绳肌群收缩变硬。重建新的前交叉韧带的时候，就会取腘绳肌内侧的两条肌腱，对折和编织之后做韧带。所以有些患者在手术后主动弯腿的时候会觉得膝关节后侧有疼痛，原因就是那里的肌腱愈合需要一定时间。在没有愈合结实之前主动发力就会感到疼痛。

    当然，还有使用其他人的异体肌腱，和其它部位的肌腱来做韧带的。而且也有使用人工材料来做成新的前交叉韧带的，这里就不一一说明了。

    取好肌腱之后，要使用专门的定位器选择正确的上下止点，之后就是打骨道（简单的说就是在骨头上钻孔），然后用内固定的螺钉等等把新韧带固定好，就重建了新的前交叉韧带。

下面是手术的示意图：

用不同方式固定韧带的示意图和手术后的X光片：

      看着只用几句话就说完了，好象很简单。实际上手术的记录都比这个要长很多。因为要容易理解，所以把涉及到专业技术的部分全部忽略了，根本没有提到怎么操作，只是描述了一下大概的意思，于是就让很有难度很复杂的手术看起来很容易了。这大概有点儿象说评书，这边说一句“寒来暑往，转眼十年已过”，实际上多少艰辛复杂就都一笔带过了。就拿韧带止点的选点来说，可谓失之毫厘，谬之千里，位置偏前或者偏后一点点，韧带就可能太松或者太紧影响功能！

    韧带重建完成之后，就是术后康复的用武之地了。

    前交叉韧带关节镜下重建手术之后的康复可以分成四个阶段。

一、初期：也就是炎症反应期。大概是手术后的前三天，最长到第一周结束。这个阶段手术刚刚做完，组织的创伤还没有愈合，还有出血的倾向。同时静脉血栓发生的危险也有，因为炎症而疼痛明显，又因为疼痛而不能活动，肌肉也会很快萎缩。诸如此类的问题很多很多。

    所以早期的康复目的就是：减轻关节的疼痛和下肢的肿胀；早期等长肌力练习，避免腿部肌肉过分萎缩；早期关节活动度的被动练习，避免关节粘连（具体机制写在《为什么膝关节会粘连？》里面了）；还有早期负重尽快恢复本体感觉和关节的控制能力（在这一点上还有争议，一些理论认为负重要在几周之后）同时避免关节软骨不承受力量而退化。

二、早期：是新建的韧带和周围骨组织初步愈合，生长在一起的阶段。大概是手术之后的第二周到第四周。在这段时间里，新建韧带的上下止点会和骨道有一个初步的纤维性的愈合，同时要适应在膝关节内的环境。这和人是一样的，到了新地方，就要适应新环境站稳脚跟。

      这个阶段康复的任务是：加强膝关节活动度练习，逐渐恢复膝关节的屈伸功能；加强腿部肌肉力量的练习，为下地行走等等日常生活的功能打好基础；同时要提高膝关节的控制能力和稳定性；能够负重的还要逐渐改善步态（就是走路的姿势）。

三、中期：是指手术后的第五周直到术后三个月。这个阶段新建的前交叉韧带要更好的“扎根”，就是上下止点达到骨形的愈合。同时要在关节内的环境中生长和化生改建，好能胜任新的任务，从别处的肌腱转变成前交叉韧带那样的形态结构和功能（当然是尽量接近，不可能完全转变）。

      这个阶段康复的重点是：强化膝关节的活动度，达到能和自己健康腿一样的屈伸角度（角度练习太快会把韧带牵拉太多太快造成松弛，练习太慢周围的组织会粘连和挛缩，新韧带受力不够也不能改建得很好）；强化腿部肌肉的肌力，改善关节稳定性，和在运动中的控制能力；逐步恢复日常生活中各种活动的能力，比如走路，上下楼梯，蹲起，小步慢速的跑动等等。

四、后期：就是手术后3-6个月。也可以叫做运动功能恢复期。因为这个阶段主要就是恢复膝关节的正常运动功能，让新建的前交叉韧带能承受各种活动产生的应力。

      所以这个阶段康复的内容是：全面地恢复各种日常生活的活动；进一步强化腿部的肌力和关节稳定性；同时逐渐恢复运动功能。

    要注意的是：这个期间重建的新韧带还不够坚固，腿部肌肉的力量通常也还没有达到正常腿的水平，所以所有的练习和运动都必须循序渐进，绝对不能勉强尝试动作或者贸然恢复运动。重点应该是继续强化膝关节周围肌肉的肌力，来保证膝关节在运动中的稳定和安全。必要的时候还可以佩戴护膝来保护自己。只有在通过专业的检查和评定（比如韧带松紧程度和膝关节屈伸肌力的检查等等）之后，才能真正放心地恢复运动。

    上面简单介绍了膝关节前交叉韧带的重建手术，和手术之后功能康复不同阶段的不同重点。后面的文章就会具体说说“关节镜下膝关节前交叉韧带重建术后的康复功能练习计划”。

    要注意的是，不同医院采用的手术方式不同，每个人损伤的具体情况也都不同，所以手术之后康复功能练习的时机和方式也就会相应不同。而且，上面的介绍为了能够通俗易懂，没有使用什么专业术语，也没有具体阐述机制和原理，只是简单的说说，在划分阶段的时候，也是根据功能练习的不同来区分，没有具体提到组织的愈合和生物力学等等因素。所以千万不要以为前交叉韧带重建之后的组织结构恢复和功能的康复就是几个阶段几句话这么简单！

我3个月前也做了手术，但是是人工韧带。第3天我就开始直抬腿锻炼（这个时候还很痛，靠自己的力量是抬不起来的，最好有人能每天3，4次的帮你直抬腿，每次20下，缓缓抬起，缓缓放下，做2组）一定不要怕痛，我坚持了一周就靠自己的力量直抬腿了，每天做几百个，弯曲也要跟上，伸直-弯曲，我第2周能弯曲到80度，1个月后100度，第一次站起来是1个月，其实我觉得不要着急走路，多休息做肌肉锻炼就好，防止萎缩，2个月可以出去溜达散步，现在3个月，走路骑车都没问题了

　　前叉重建康复计划：

　　注意事项：

　　1、功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。

　　2、除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。

　　3、关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，应高度重视，坚持完成练习。所有涉及关节反复屈伸运动的练习结束后均即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可随时冰敷，每日3-5次。

　　4、关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。

　　正文住院期间：

　　踝泵――全范围，缓慢，尽可能用力的踝关节反复屈伸运动，为促进循环、防止静脉血栓形成的重要练习方法！每小时至少练习5分钟，麻醉消退后即刻开始。

　　股四头肌等长收缩（大腿绷劲）――反复收缩股四头肌（大腿前群肌肉），次数尽量多，麻醉消退后即刻开始。

　　直抬腿――膝关节完全伸直，抬至足跟距离床面20厘米处，坚持至力竭后休息，间隔5秒，10次/组，3－4组/天，引流管拔除后开始。

　　伸直练习――将枕头垫在足跟，膝关节悬空，充分放松，在不影响休息的前提下应尽量长时间保持该姿势，坚持不住可适当放松休息。

　　重心转移――拔除引流后开始尝试，绑紧夹板，双脚分立与肩同宽直立，重心缓慢在健患侧间移动，感觉关节稳定后，逐渐尝试患肢单腿站立，5分/次，间隔30秒，2次/组，2-3组/天。

　　出院指导：

　　屈曲：术后三至五天在康复师帮助下开始进行被动屈曲练习，术后一周达到90°。术后二周后达到100°。方法：坐位顶墙。术后三至八周逐渐到达正常角度（以健侧肢体活动角度为正常水平），方法：双手抱膝。

　　伸直：将枕头垫在足跟，膝关节悬空，充分放松，30分钟/次，1次/天（至少）。负重：可完全负重，出院时尝试单拐行走，三周后尝试脱拐行走。

　　力量：术后四周内：以直抬腿为主要练习方法，方法次数同住院期间。术后五周开始：以静蹲为主要练习方法：2－3分钟/次，间隔5秒，10次/组，3－4组每天。术后八周：可开始全范围抗阻伸膝、抗阻屈膝等各种等张收缩力量练习，强化大腿前、后群肌群力量。数量：80次/组，其中每20次间隔休息30秒，2-3组/天，所加阻力以规定动作20次内相应目标肌群可感疲劳为宜。

　　夹板使用：术后一周，开始调整为0－30°活动夹板，之后每5－6天调整增加20°（1格），至术后4周达到0－110°范围。术后一个月内，昼夜佩戴，一月后夜间可脱夹板睡觉。术后九周开始可尝试脱夹板行走。