2018年外科主治医师考试骨外科相关专业知识(1)

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　 2018年外科主治医师考试骨外科相关专业知识(1)

　 肩关节检查法

　肩关节解剖

　1、关节

　肩关节包括三个解剖性关节和两个生理性关节。

　解剖性关节包括：

　①盂肱关节：为球窝关节。由肱骨头与肩盂组成。盂周有盂唇存在，盂唇为纤维软骨，断面为三角形，分为三层，外面两层起到缓冲作用，内层最主要，起衬垫作用，可增加关节稳定性。肩盂与肱骨头表面的30%形成关节，因为盂唇的存在，盂窝加深25mm，盂肱关节接触面达75%。肱骨头软骨中央较厚，肩盂则周边较厚。周围肌肉尤其是肩袖，提供动力稳定作用，关节囊和韧带提供静力稳定作用。另外，关节内的负压和关节的有限容量(20ml，18-52ml)也相应增强了关节的稳定性。

　盂肱关节关节囊为一复合体结构，是关节的主要静力稳定结构，可最大承受2000N的张力。关节囊主要组成是I型胶原及少量的III和IV型胶原。它由外中内三层结构组成，内层最厚，外层薄。后关节囊较薄，无增厚区，但有肌肉组织加固。前关节囊局部增厚，形成盂肱上、中、下韧带。盂肱上韧带从关节内侧才能看到，起自二头肌腱前方上盂唇，止于肱骨小结节上方凹陷处，多走行于二头肌腱前方，20%从二头肌腱下方跨过，并形成二头肌腱鞘的一部分，主要作用是限制肱骨头下移，也有少量限制外旋和后移的作用。盂肱中韧带多为宽扇形结构，长约2cm，宽约3-4mm，起自盂肱上韧带起点下方，前盂缘中下三分之一交点上方，止于小结节内缘。9%则呈束状，延续为前上盂唇，止于二头肌腱起点根部上盂唇，称为Buford 复合体。通常与肩胛下肌腱深面紧密结合在一起，具有限制肩小于90°外展时外旋及肱骨头下移和前移的功能。盂肱下韧带起自前下后盂唇、盂颈和盂缘，止于肱骨头关节面下方，分为前束、后束和腋束，是三个韧带中最强的，在肩外旋时前束防止肱骨头前移，后束防止下移，内旋时后束防止后移，前束防止下移，同时它有防止肱骨头过度内外旋的作用。上关节囊有喙肱韧带与关节囊形成复合体加固，具有限制肱骨头下移和后移的作用。前下关节囊约4点处最薄弱，所以脱位常发生于此处。

　②肩锁关节：为平面关节，是连接锁骨和肩胛骨的关节，极少部分人有喙锁关节。关节表面为透明软骨。关节有解剖变异，49%锁骨骑跨肩峰，3%肩峰骑跨锁骨，仅27%二者在一平面上。关节内有一软骨盘，充填关节，增加肱骨的活动范围，也易退变致骨关节病。周围韧带组织有肩锁上、下、前、后韧带和喙锁韧带，同时由三角肌和斜方肌止点加固。切断肩锁韧带和关节囊，关节后向脱位50%，肌肉止点及关节囊切断则关节后向完全脱位并向上半脱位。喙锁韧带又包括外侧斜方韧带和内侧锥状韧带，防止锁骨远端移位，尤其是向上脱位。其中锥状韧带起主要作用，防止锁骨前上旋转和移位，而斜方韧带的上述作用较小，而更多防止关节轴向向肩峰移动的作用。按肩峰和锁骨间接合角度将肩锁关节可分为三型：I型接合角相对垂直，III型接合角相对平行，II型介于二者间。I型更易退变。肩锁关节活动度很小，固定此关节对肩关节活动影响不大。

　③胸锁关节：唯一使肩与脊柱相连的关节，也有一关节盘。由胸锁前、后韧带及锁间韧带加固。胸锁前韧带最强，同时有胸锁乳突肌腱性止点加固，维持前向稳定。上关节囊及锁间韧带防止关节向上脱位及锁骨远端下移。肋锁韧带也是维持胸锁关节稳定的重要结构，分前、后束纤维，前束由下内走向上外，防止锁骨上旋及外移，后束由下外走向上内，防止锁骨下旋和内移。肩上举时关节上举30º-35º，前后移动约35º，纵向旋转约45º-50º。如固定该关节则肩外展只能达90º。

如果我们想在训练中优化我们的肩部训练效果，那我们首先就要弄清楚肩部的解剖结构，肩部的三角肌由三块不同的肌肉组成，三角肌前束起点在我们的锁骨上，止点在肱骨上，三角肌中束起点在肩胛骨顶部，止点也在肱骨上，而最后的三角肌后束，起点在我们的肩胛骨更靠后的位置，止点一样都在肱骨上。

要点一：

肩部是一个活动性非常高的肌肉群，所以我们在训练肩部的时候，可以利用多样化的动作通过不同的角度方式去刺激我们的三角肌。

首先要介绍的是推类的动作，一个美国运动学家说过，推类的动作是对我们上半身最有用的动作，而在这里我们想给大家说一件事，那就是我们推的角度影响了我们肌肉的刺激效果，也就是说你在做上斜卧推的时候，肩部所受的压力和你在做站姿推举的时候，肩部所受的压力是不同的，上半身和地面的角度越大，你肩部的受压就越大。

要点二：

哑铃训练和杠铃训练，对于我们的肩部发展影响有所不同吗？同样是国外的运动学家做过一个测试，通过一个人做同样重量同样次数的哑铃上斜卧推，哑铃推举，杠铃上斜卧推和杠铃推举来说，通过肌电图来看，都是哑铃对我们三角肌前束的刺激要大一些。

虽然这四个动作基本都是训练三角肌前束的动作，但是他们的实验也表明，在哑铃训练中，我们三角肌中束和三角肌后束得到的刺激同样比杠铃训练中要多。

要点三：

根据一项统计得出，健美运动员的三角肌前束平均要比正常人大五倍，而中束只比正常人大两倍，后束只比正常人大30-50%，这也可以看出，我们中束和后束似乎能够有更多的进步。

所以在这里，我们推荐大家多做肩外展类的训练动作，2013年研究学家Botton等人发现，训练三角肌中束最好的三大动作分别是：哑铃侧平举，龙门架侧平举和夹胸器械反向飞鸟，由于肌纤维的走向和发力方式，肩关节内旋可以促进中束在侧平举中的介入。

使用龙门架侧平举相对于哑铃侧平举的好处在于，会有更为恒定的阻力曲线，使用哑铃时哑铃在顶部力矩最大，而在底部三角肌就几乎没有了张力，但是使用龙门架就可以持续保持张力。

而且在我们做动作的时候，身体往把手方向倾斜可以减少冈上肌的发力，促进三角肌中束发力。

《功能解剖学》读书笔记之10肩关节复合体

第1组：含2个关节。

1盂肱关节（狭义上的肩关节）：是解剖上真正的关节，带2个透明软骨组成的关节面，是这一分组中最重要的关节。

2第2肩关节（三角肌下关节）：不是解剖上的而是生理上的关节，由2个相互滑动的面组成。力学上第2肩关节与肩关节相连。因为任何后者的运动都会带动前者的运动。

第2组：含3个关节。

1肩胸关节：也是一个生理上的关节而不是解剖上的关节，是这一分组中最重要的关节，但功能上又离不开其他2个关节，其他2个关节在力学上与肩胸关节相连。

2肩锁关节：是一个真正的关节，位于锁骨外侧端。

3胸肋锁骨关节：是一个真正的关节，位于锁骨内侧端。

※第1组：一个真正主要关节和一个假关节。

※第2组：一个主要“假关节”和2个与力学性能密切相关的真正关节。

每一组关节在力学上都是相互联系的，即功能上相互协调。并且2组可协同运动，根据运动类型不同，每组起到的作用大小也不同。