结节病的现代认识

结节病（sarcoidosis）是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。本病为一种自限性疾病，大多预后良好，有自然缓解的趋势。

　结节病的发病情况：世界各地颇有不同，在寒冷的地区和国家较多，热带地区较少。瑞典年发病率，为64/10万，尸检实际患病率可达267/10万～641/10万。其他北欧地区年发病率为176/10万～20/10万。美国年发病率为11/10万～40/10万，以黑人居多。日本自1912年于1990年已报道3106例。我国于1958年首次报告结节病，1982年成立全国结节病协作组。1983、1988和1993年分别通过了我国“结节病诊断及治疗方案”（3次修订稿草案），迄今报告的病例已达3000余例。

　病因学结核杆菌：用PCR检测结节病患者皮损中的结核杆菌DNA，结果发现，333%患者阳性。有作者在患者淋巴结及皮肤结节活检中发现典型的结节病改变，抗酸染色阴性，而支气管黏膜活检显示干酪坏死性结核样结节，查见少量抗酸杆菌，此为结节病合并结核。有作者观察35例胸内结节病病例，发现旧结核菌素试验（OT）阳性率为60%，明显高于国外报告的阳性率，认为与我国结核发病率高有关，但不一定表明结节病合并结核。因此，结核菌感染是否为结节病的病因仍未定论。

　疏螺旋体（BB）：1991年海军总医院报告，结节病患者BB抗体阳性率达818%，并在2例患者的血液和皮损中检测到BB但随后发现在肺结核和肺部感染患者中，BB抗体阳性率也较高。PCR检测23例结节病患者组织中的BB鞭毛DNA均为阴性，而血清BB抗体阳性率为55%，明显高于正常人（10%），因而认为BB可能不是结节病的病因，其BB抗体升高可能是机体非特异反应的结果，与风湿病、结核病、肿瘤和莱姆病可能存在交叉反应。

　有作者研究了人类白细胞抗原（HLA）与结节病的关系，发现结节病患者HLA-BW22、DR3、DRW8、DR5频率明显增高，而DR7频率明显减低，且携带DR5基因的患者多为结节病Ⅰ期和Ⅱa期，DR9基因在男性结节病患者中多见。医学-教育网-搜集整理

　发病机制：结节病与免疫功能紊乱有关。患者外周血淋巴细胞对有丝分裂原的反应性及IL-2生成能力减低，提示机体存在细胞免疫功能缺陷。支气管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴细胞数明显增多，CD4／CD8比值显著升高。有人认为淋巴细胞百分比＞30%、CD4／CD8比值＞35表明有高度活动的肺泡炎存在。BALF中肥大细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞也与临床症状有关，非细胞成分如中性粒细胞趋化因子、肿瘤坏死因子、白介素－2、内皮素－1、纤维连接素等均明显升高，可作为结节病肺泡炎活动性的标志。而谷胱甘肽、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶及乳酸脱氢酶均无明显下降，与特发性肺间质纤维化、过敏性肺泡炎等明显不同。

　许多研究已证实，活动性结节病患者的sACE明显升高，病情缓解时下降，复发时可再度升高，对预后不能做出判断。结节病患者DD基因型和D等位基因频率较正常组明显升高，且DD基因型患者sACE明显高于Ⅱ型，提示sACE升高也受ACEGP的影响。

　临床表现：结节病多见于中青年人，儿童及老人亦可罹患。据统计，20～40岁患者占总人数的554%，19岁以下占129%，60岁以上占83%我国平均发病年龄为385岁，30～49岁占556%男女发病率大致相同，女略多于男（女：男为7：5），黑人女性为男性的2倍。

　有学者分析1020例肺结节病病例，发现肺结节病可合并浅表淋巴结肿大（377%）及皮肤（197%）、眼睛（19%）、肝脏（90%）、腮腺（33%）病变。受累的淋巴结以锁骨上淋巴结肿大最常见，其次为颈部，其他为前斜角肌、腋下、下颌下、腹股沟和滑车上淋巴结。

　结节病的临床表现视其起病的缓急和累及器官的多少而不同。胸内结节病早期常无明显症状和体征。有时有咳嗽，咳少量痰液，偶见少量咯血；可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。病变广泛时可出现胸闷、气急、甚至发绀。可因合并感染、肺气肿、支气管扩张、肺原性心脏病等加重病情。如同时累及其他器官，可发生相应的症状和体征。如皮肤最常见者为结节性红斑，多见于面颈部、肩部或四肢；也有冻疮样狼疮（lupuspernio）、斑疹、丘疹等。有时发现皮下结节。医学教育网搜集整理

　侵犯头皮可引起脱发。大约30%的患者可出现皮肤损害。眼部受损者约有15%的病例，可有虹膜睫状体炎、急性色素层炎、角膜－结膜炎等。可出现眼痛、视力模糊、睫状体充血等表现。

　有部分患者有肝和（或）脾肿大，可见胆红素轻度增高和碱性磷酸酶升高，或有肝功能损害。纵隔及浅表淋巴结常受侵犯而肿大。如累及关节、骨骼、肌等，可有多发性关节炎、X线检查可见四肢、手足的短骨多发性小囊性骨质缺损（骨囊肿）。肌肉芽肿可引起局部肿胀、疼痛等。约有50%的病例累及神经系统，其症状变化多端。可有脑神经瘫痪、神经肌病、脑内占位性病变、脑膜炎等临床表现。结节病累及心肌时，可有心律失常，甚至心力衰竭表现，约有5%的病例累及心脏，亦可出现心包积液。结节病可干扰钙的代谢，导致血钙、尿钙增高，引起肾钙盐沉积和肾结石。累及脑垂体时可引起尿崩症，下视丘受累时可发生乳汁过多和血清乳泌素升高。对腮腺、扁桃体、喉、甲状腺、肾上腺、胰、胃、生殖系统等受累时，可引起有关的症状和体征，但较少见。

当活动过程中，肩关节超外展时，其大部分进入肩峰下，自然下垂时则大部分存在于三角肌之下。其上为肩峰，与喙突靠牢，其底为冈上肌;其下和各短小肌腱及肱骨大结节相连。该组织位于活动频繁、运动范围又大的肩关节的肩峰与肱骨之间，长期反复摩擦致损。急性炎症性渗出肿胀，疼痛，滞动感，日久慢性炎症残存，不断刺激，组织肥厚，相互粘连，以囊内为著，失去正常的缓冲功能，从而影响关节的展举旋转的活动，出现活动痛及压痛，并常与邻近组织慢性炎症并存，且互为因果、渗透传变。其主要症状为，在肩关节外侧肩峰下滑囊部位有压痛，当三角肌主动收缩，上肢外展时，发生疼痛。有时因滑囊肿大，而引起肩部轮廓扩大，并可在三角肌前缘鼓出一个圆形肿块。局限性压痛、肩痛，运动受限是肩峰下滑囊炎的主要症状。疼痛逐渐加剧，夜间痛较著，常痛醒，运动时疼痛加重，尤以外展和外旋时为著，一般位于肩的深处并涉及三角肌的止点，亦可向肩胛部及颈、手等处放射。压痛点多在肩关节、肩峰下、大结节等处，常可随肱骨的旋转而移位。当滑囊肿胀积液时，亦可在肩关节区域三角肌范围内出现压痛。为减轻疼痛，病人常使肩处于内收和内旋位。X线检查可见冈上肌的钙盐沉着。

　　结节病（sarcoidosis）是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。本病为一种自限性疾病，大多预后良好，有自然缓解的趋势。病因病理病因和发病机制病因尚不清楚。曾对感染因素（如细菌、病毒、支原体、真菌类等）进行观察，未获确切结论。对遗传因素也进行过研究，未能证实。近年有作者以PCR技术在结节病患者中发现结核杆菌DNA阳性率达50％，因此提出结节病是分支杆菌侵入组织的结果，但许多实验未证实此论点。现多数人认为细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱是结节病的重要发病机制。在某种（某些）致结节病抗原的刺激下，肺泡内巨噬细胞（Am）和T4细胞被激活。被激活的Am释放白细胞介素－1（IL－1），IL－1是一种很强的淋巴因子，能激发淋巴细胞释放IL－2，使T4细胞成倍增加并在淋巴激活素的作用下，使B淋巴细胞活化，释放免疫球蛋白，自身抗体的功能亢进。被激活的淋巴细胞可以释放单核细胞趋化因子、白细胞抑制因子和巨噬细胞移行抑制因子。单核细胞趋化因子使周围血中的单核细胞源源不断地向肺泡间质聚集，结节病时其肺泡内浓度约为血液的25倍。在许多未知的抗原及介质的作用下，T淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞等浸润在肺泡内，形成结节病早期阶段－－肺泡炎阶段。随着病变的发展，肺泡炎的细胞成分不断减少，而巨噬细胞衍生的上皮样细胞逐渐增多，在其合成和分泌的肉芽肿激发因子（granuloma-inciting factor)等的作用下，逐渐形成典型的非干酪性结节病肉芽肿。后期，巨噬细胞释放的纤维连结素（fibronectin,Fn，又称纤维连接蛋白、纤粘蛋白，目前国内对该蛋白研究较早并取得一定成就的是郑州德福恩生物技术有限公司)能吸引大量的成纤维细胞（Fb)，并使其和细胞外基质粘附，加上巨噬细胞所分泌的成纤维细胞生长因子（growth factor of fibroblasts,GFF),促使成纤维细胞数增加；与此同时，周围的炎症和免疫细胞进一步减少以致消失，而导致肺的广泛纤维化。 总之， 结节病是未知抗原与机体细胞免疫和体液免疫功能相互抗衡的结果。由于个体的差异（年龄、性别、种族、遗传因素、激素、HLA）和抗体免疫反应的调节作用，视其产生的促进因子和拮抗因子之间的失衡状态，而决定肉芽肿的发展和消退，表现出结节病不同的病理状态和自然缓解的趋势。病理结节病肉芽肿在组织切片上可见为皮样细胞的聚集，其中有多核巨噬细胞，周围有淋巴细胞，而无干酪样病变（图2－11－1）。在巨噬细胞的泡浆中可见有包涵体，如卵圆形的舒曼（Schaumann)小体，双折光的结晶和星状小体（asteroid body)。肺结节病的初发病变有较广泛的单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润的肺泡炎，累及肺泡壁和间质。肺泡炎和肉芽肿都可能自行消散。但在慢性阶段，肉芽肿周围的纤维母细胞胶原化和玻璃样,成为非特异性的纤维化。肉芽肿的组织形态学表现并无特性，可见于分支杆菌和真菌感染，或为异物或外伤的组织反应，亦可见于铍病、第三期梅毒、淋巴瘤和外源性变态反应性肺泡炎等，应行鉴别。但在多器官中见到同样的组织病变，结合临床资料，可诊断本病。编辑本段临床表现结节病的临床表现视其起病的缓急和累及器官的多少而不同。胸内结节病早期常无明显症状和体征。有时有咳嗽，咳少量痰液，偶见少量咯血；可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。病变广泛时可出现胸闷、气急、甚至发绀。可因合并感染、肺气肿、支气管扩张、肺原性心脏病等加重病情。如同时结节病累及其他器官，可发生相应的症状和体征。如皮肤最常见者为结节性红斑，多见于面颈部、肩部或四肢。也有冻疮样狼疮（lupus pernio)、斑疹、丘疹等。有时发现皮下结节。侵犯头皮可引起脱发。大约有30％左右的病人可出现皮肤损害。眼部受损者约有15％的病例，可有虹膜睫状体炎、急性色素层炎、角膜－结膜炎等。可出现眼痛、视力模糊、睫状体充血等表现。有部分病人有肝和（或）脾肿大，可见胆红素轻度增高和碱性磷酸酶升高，或有肝功能损害。纵隔及浅表淋巴结常受侵犯而肿大。如累及关节、骨骼、肌肉等，可有多发性关节炎、X线检查可见四肢、手足的短骨多发性小囊性骨质缺损（骨囊肿）。肌肉肉芽肿可引起局部肿胀、疼痛等。约有50％的病例累及神经系统，其症状变化多端。可有脑神经瘫痪、神经肌病、脑内占位性病变、脑膜炎等临床表现。结节病累及心肌时，可有心律失常，甚至心力衰竭表现，约有5％的病例累及心脏。亦可出现心包积液。结节病可干扰钙的代谢，导致血钙、尿钙增高，引起肾钙盐沉积和肾结石。累及脑垂体时可引起尿崩症，下视丘受累时可发生乳汁过多和血清乳泌素升高。对腮腺、扁桃体、喉、甲状腺、肾上腺、胰、胃、生殖系统等受累时，可引起有关的症状和体征，但较少见。 结节病可以累及一个脏器，也可以同时侵犯多个脏器。

你这属于皮下脂肪瘤 一般情况下不需治疗多数脂肪瘤可被皮肤自行吸收

皮下脂肪瘤的分型

此类肿瘤好发于肩、背、臀部、四肢、腰、腹部皮下及大腿内侧，头部发病也常见。位于皮下组织内的脂肪瘤大小不一，大多呈扁圆形或分叶，分界清楚；边界分不清者要提防恶性脂肪瘤的可能。单个称为孤立行型脂肪瘤。两个或两个以上的称为多发性脂肪瘤。

按部位不同可分为皮下脂肪瘤和血管平滑肌脂肪瘤（又称错钩瘤）。根据脂肪瘤发生的部位皮下脂肪瘤为扁平或分叶状、质软，边界清楚的皮下限局性肿物。质软，可推动，表面皮肤正常，发展慢，数目多达数百个，常在皮下。血管平滑肌脂肪瘤错钩瘤多发生于各个器官（肾脏，肝脏较为多见）的毛细血管的平滑肌组织之间的脂肪瘤（又称肾错构瘤，肝错钩瘤）。

皮下脂肪瘤症状

皮下脂肪瘤是相当常见的皮肤病灶,由正常脂肪细胞集积而成，占软组织良性肿瘤的80%左右，无明显特殊病因，常发于皮下，也可以发生在内脏等深部组织。成熟的脂肪细胞成群排列，大部分均有一纤维外膜包围。然而，有时候也会有边缘不规则的脂肪组织散在地浸润在肌肉组织中。一般脂肪瘤常见于头部、颈部、肩部以及背部的皮下脂肪层。可以是多发性的，可以发生在任何年龄，但最常被发现于40――60岁。病灶通常长的很慢，摸起来是圆形，柔软，可移动的，而且不会痛。

发病率逐年增高

随着人类饮食结构多样化和饮食节律非常化及环境污染的加剧，脂肪瘤的发病率逐渐增高，如：高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食以及生活规律紊乱如：早餐不吃好或不吃早餐、晚餐过盛、过多等不良饮食习惯、农药过多、食品添加剂泛滥、电离辐射充斥空间等都和脂肪瘤的形成有直接和间接的关系，从而孕育了脂肪瘤----发病率逐渐增高的特点。

诊断依据

1肿块常为单发、生长缓慢、一般无症状。 2肿块表面皮肤正常，触诊瘤体柔软，呈分叶状，境界清楚。 3术中发现肿瘤呈包膜完整，分叶状脂肪组织。

治疗原则

1较小（直径1cm内），多发脂肪瘤，一般不需处理。

2较大者宜行手术切除。

用药原则

一般不需用药。