慢性乙型肝炎防治指南

　　慢性乙型肝炎防治指南

　　慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次[1] ，文中以括号内斜体罗马数字表示。

　　本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。

　　一、病原学

　　乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约32kb ，为部分双链环状DNA。

　　HBV 侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA 进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA 为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA) ，然后以cccDNA 为模板，在宿主RNA 聚合酶II 的作用下，转录成几种不同长短的mRNA ，其中35kb 的mRNA 含有HBV DNA 序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV 逆转录酶作用下，合成负链DNA； 再以负链DNA 为模板，在HBV DNA 聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA， 最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA 也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA 并继续复制。cccDNA 半寿 (衰) 期长，很难从体内彻底清除[1, 2]。

　　HBV 含4个部分重叠的开放读码框 (ORF)，即前S／S 区、前C／C 区、P 区和X 区。前S/S 区编码大 (前S1、前S2 及S)、中 (前S2 及S)、小 (S) 3 种包膜蛋白；前C/C 区编码HBeAg 及HBcAg；P 区编码聚合酶；X 区编码X 蛋白。

　　前C 区和基本核心启动子 (BCP) 的变异可产生HBeAg 阴性变异株。前C 区最常见的变异为G1896A 点突变，形成终止密码子 (TAG) ，不表达HBeAg。BCP 区最常见的变异是A1762T/G1764A 联合点突变，选择性地抑制前C mRNA 的转录，降低HBeAg 合成[3]。

　　P 基因变异主要见于POL/RT 基因片段 (349~692 aa ，即rt1~rt344) 。在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸 (YMDD) 变异，即由YMDD 变异为YIDD (rtM204I) 或YVDD (rtM204V)，并常伴有rtL180M 变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4] (Ⅰ)。

　　S 基因变异可导致隐匿性HBV 感染(occult HBV infection) ，表现为血清HBsAg 阴性，但仍可有HBV 低水平复制 (血清HBV DNA 常 < 104 拷贝/ml)[5]。

　　根据HBV 全基因序列差异≥8%或S 区基因序列差异≥4%，目前HBV 分为A~H 8 个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。A 基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于D 基因型，B 基因型高于C 基因型；A 和D 基因型又高于B 和C 基因型[6] (Ⅰ)。基因型是否影响核苷 (酸) 类似物的疗效尚未确定。

　　HBV 易发生变异。在HBV 感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种 (quasispecies)，其确切的临床意义有待进一步证实。

　　HBV 的抵抗力较强，但65℃10 h 、煮沸10 min 或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。

　　二、流行病学

　　HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中35亿人为慢性HBV感染者，每年约有100 万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC) [7]。

　　我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为909% 。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为451% 和951%[8] (Ⅲ)。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为[9]ayw3 (主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区)；基因型主要为C型和B型[7] 。

　　HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。围生 (产) 期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术[1, 10] (Ⅱ-2)，以及静脉内滥用毒品等 (Ⅰ)。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。与HBV 阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV 的危险性明显增高(Ⅰ)。

　　由于对献血员实施严格的HBsAg 筛查，经输血或血液制品引起的HBV 感染已较少发生。

　　日常工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实[27]。

　　三、自然史

　　人感染HBV 后，病毒持续6 个月仍未被清除者称为慢性HBV 感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV 者中，分别有90% 和25%~30% 将发展成慢性感染[11] (Ⅰ)。其HBV 感染的自然史一般可分为3 个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期[12]。免疫耐受期的特点是HBV 复制活跃，血清HBsAg 和HBeAg 阳性，HBV DNA 滴度较高 (>105 拷贝/ml) ，血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为血清HBV DNA 滴度 >105 拷贝/ml ， 但一般低于免疫耐受期，ALT/ 天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低 (非) 复制期表现为HBeAg 阴性，抗-HBe 阳性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，ALT／AST 水平正常，肝组织学无明显炎症。

　　在青少年和成人期感染HBV 者中，仅5%~10% 发展成慢性，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎；后期可为非活动或低 (非) 复制期，肝脏疾病缓解。无论是围生 (产) 期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染HBV 者，在其非活动或低 (非) 复制期的HBV 感染者中，部分患者又可再活动，出现HBeAg 阳转；或发生前C 或C 区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg 阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。

　　儿童和成人HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者中，于5 和10 年后发展为非活动或低 (非) 复制期的比例分别为50% 和70%[13,14] (Ⅱ-3,Ⅱ-2)。在我国和亚太地区对非活动或低[8](非) 复制期慢性HBV 感染者自然史的研究尚不充分，但有资料表明，这些患者可有肝炎反复发作。对一项684 例慢性乙型肝炎的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为21%[15]。另一项对HBeAg 阴性慢性乙型肝炎进行平均9 年 (1~184 年) 随访，进展为肝硬化和HCC 的发生率分别为23%和44%[16,17] 。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg 持续阳性、ALT 水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV 或HIV 感染等[18-20] (I)。HBeAg 阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg 阴性者[1,10, 15] (Ⅱ-2)。

　　慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5 年累计发生率约16%[10] (Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5 年病死率分别为0%~2% 、14%~20% 和70%~86% 。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等[10] (Ⅱ-2)。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg 血清学转换，且HBV DNA 持续转阴和ALT 持续正常者的生存率较高[10, 21] (Ⅰ,Ⅱ-3,)。

　　HBV 感染是HCC 的重要相关因素，HBsAg 和HBeAg 均阳性者的HCC 发生率显著高于单纯HBsAg 阳性者[22] (Ⅱ-2)。肝硬化患者发生HCC 的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV 或HDV 感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg 阳性及HBV DNA 持续高水平 (≥105 拷贝/ml) 等[10] (Ⅰ)。在6 岁以前受感染的人群中，约25% 在成年时将发展成肝硬化和HCC[23]（Ⅱ-2）。但有少部分与HBV 感染相关的HCC 患者无肝硬化证据。HCC 家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV 病毒载量更为重要[24] (Ⅱ-3)。

　　四、预防

　　（一）乙型肝炎疫苗预防

　　接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。

　　乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25]，其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3 针，按照0、1、6 个月程序，即接种第1 针疫苗后，间隔1 及6 个月注射

　　第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h 内接种。接种部位新生儿为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为878% [26] (Ⅱ-3)。

　　对HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h 内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后12 h 内，剂量应≥100 IU ，同时在不同部位接种10 μg 重组酵母或20μg 中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[10, 26, 27] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h 内先注射1 针HBIG，1 个月后再注射第2 针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗，间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗) [28]。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳[29] (III)。

　　对HBsAg 阴性母亲的新生儿可用5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3 针免疫程序无应答者可再接种3 针，并于第2次接种3 针乙型肝炎疫苗后1~2 个月检测血清中抗-HBs。

　　接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12 年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs 监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs 监测，如抗-HBs< 10 mIU/ml ，可给予加

　　强免疫[30] (Ⅲ)。

　　(二) 传播途径预防

　　大力推广安全注射 (包括针刺的针具)，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防的原则，在接触患者的血液、体液及分泌物时，均应戴手套，严格防止医源性传播。服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，

　　不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg 阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，性交时应用安全套。对HBsAg 阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。

　　(三)意外暴露HBV 后预防[31]

　　在意外接触HBV 感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：

　　1．血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在3 和6 个月内复查。

　　2．主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 mIU/ml 者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 mIU/ml 或抗-HBs 水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU ，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20μg)，于1 和

　　6 个月后分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各20μg)。

　　(四) 对患者和携带者的管理

　　各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者时，应按照中华人民共和国传染病防治法，及时向当地疾病预防控制中心 (CDC) 报告，并应注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎。建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc 和抗-HBs 检测，并对其中的易感者 (该3 种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。

　　对急性或慢性乙型肝炎患者，可根据其病情确定是否住院或在家治疗。患者用过的医疗器械及用具 (如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内镜及口腔科钻头等) 应严格消毒，尤其应加强对带血污染物的消毒处理。

　　对慢性HBV 携带者及HBsAg 携带者 (见本《指南》“五、临床诊断”)，除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业 (如服兵役等) 外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访。

　　乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA 水平，而与血清ALT 、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“二十一、患者的随访”。

　　五、临床诊断

　　有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6 个月，现HBsAg 和 (或) HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。根据HBV 感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为：

　　(一) 慢性乙型肝炎

　　1．HBeAg 阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 阳性，抗-HBe 阴性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

　　2．HBeAg 阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，血清ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

　　根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度 (见2000 年《病毒性肝炎防治方案》[32])

　　(二) 乙型肝炎肝硬化

　　乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。

　　1．代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。

　　2．失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh B 、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μ mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) <60% 。亦可参照2001 年《病毒性肝炎防治方案》将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[32]。

　　(三) 携带者

　　1．慢性HBV 携带者血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 或抗-HBe 阳性，但1 年内连续随访3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA 阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。

　　2．非活动性HBsAg 携带者血清HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于最低检测限，1 年内连续随访3 次以上，ALT 均在正常范围。肝组织学 检查显示：Knodell 肝炎活动指数( HAI) <4 或其他的半定量计分系统病变轻微。

　　(四) 隐匿性慢性乙型肝炎

　　血清HBsAg 阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和 (或) 抗-HBc 阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA 阳性外，其余HBV 血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

　　六、实验室检查

　　(一) 生化学检查

　　1．ALT 和AST 血清ALT 和AST 水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。

　　2．胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天上升≥1 倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出现胆红素与ALT 和AST 分离现象。

　　3．凝血酶原时间 (PT) 及 PTA PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA 是PT 测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA 进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20% 者提示预后不良。亦有用国际标准化比值 (INR) 来表示此项指标者，INR 值的升高同PTA 值的下降有同样意义。

　　4．胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。

　　5．血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白／球蛋白比值降低。

　　6．甲胎蛋白 (AFP) 明显升高往往提示HCC，故用于监测HCC 的发生；AFP 升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP 升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT 、AST 的关系，并结合患者的临床表现和B 超等影像学检查结果进行综合分析。

　　(二) HBV 血清学检测

　　HBV 血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和抗-HBc Ig M，目前常采用酶免疫法 (EIA)、放射免疫法 (RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA) 或化学发光法等检测。HBsAg

　　阳性表示HBV 感染；抗-HBs 为保护性抗体，其阳性表示对HBV 有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg 转阴而抗-HBs 转阳，称为HBsAg 血清学转换；HBeAg 阳性可作为HBV

　　复制和传染性高的指标；抗-HBe 阳性表示HBV 复制水平低 (但有前C 区突变者例外)；HBeAg 转阴而抗-HBe 转阳，称为HBeAg 血清学转换；抗-HBc IgM 阳性提示HBV 复制，多见于乙型肝炎急性期；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc IgG, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。

　　为了解有无HBV 与丁型肝炎病毒 (HDV) 同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM 和HDV RNA 。

　　(三) HBV DNA 、基因型和变异检测

　　1．HBV DNA 定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、血清HBVDNA 及其水平的监测，以及抗病毒疗效。

　　2．HBV 基因分型常用的方法有：(1) 基因型特异性引物PCR 法；(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP)；(3) 线性探针反向杂交法 (INNO-LiPA)；(4) PCR 微量板核酸杂交酶联免疫法；(5) 基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局 (SFDA) 正式批准的HBV 基因分型试剂盒。

　　3．HBV 耐药突变株检测[33, 34] 常用的方法有：(1) HBV 聚合酶区基因序列分析法；(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP)；(3) 荧光实时PCR 法；(4) 线性探针反向杂交法等。

　　七、影像学诊断

　　可对肝脏、胆囊、脾脏进行B 超、电子计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC 等。

　　八、病理学诊断

　　慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎 (interface hepatitis ) ，又称碎屑样坏死 (piecemeal necrosis) 。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。

　　免疫组织化学法检测可显示肝细胞中有无HBsAg 和HBcAg 表达。HBsAg 胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg 胞浆型和胞膜型表达提示HBV 复制活跃；HBsAg 包涵体型和周边型及HBcAg 核型表达则提示肝细胞内存在HBV。

　　慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级 (G)、纤维化程度的分期 (S)，可参照 2001 年《病毒性肝

　　炎防治方案》[32]。目前国际上常用Knodell HAI 评分系统，亦可采用Ishak、Scheuer 和Chevallier 等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效[35-38]。

　　九、治疗的总体目标

　　慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

　　慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

　　十、抗病毒治疗的一般适应证[39-42]

　　一般适应证包括：(1) HBV DNA ≥105 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为≥104 拷贝/ml)；(2) ALT

　　≥ 2×ULN；如用干扰素治疗，ALT 应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3) 如ALT <2 ×ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症坏死。

　　具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA 阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗 (III)。

　　应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT 升高，也应排除因应用降酶药物后ALT 暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST 水平可高于ALT ，对此种患者可参考AST 水平。

　　十一、抗病毒治疗应答[39-42]

　　治疗应答包含多项内容，有多种分类方法。

　　(一) 单项应答

　　1．病毒学应答 (virological response) 指血清HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，或较基线下降≥2 log10。

　　2．血清学应答 (serological response) 指血清HBeAg 转阴或HBeAg 血清学转换或HBsAg 转阴或HBsAg 血清学转换。

　　3．生化学应答 (biochemical response) 指血清ALT 和AST 恢复正常。

　　4．组织学应答 (histological response) 指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规

　　定值。

　　(二) 时间顺序应答

　　1 初始或早期应答(initial or early response) 治疗12 周时的应答。

　　2．治疗结束时应答 (end-of-treatment response) 治疗结束时应答。

　　3．持久应答 (sustained response) 治疗结束后随访6 个月或12 个月以上，疗效维持不变，无复发。

　　4．维持应答 (maintained response) 在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA 检测不到 (PCR 法)

　　或低于检测下限，或ALT 正常。

　　5．反弹 (breakthrough) 达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNA 水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT 升高。有时也指ALT 和AST 复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT 和AST 升高。

　　6．复发 (relapse) 达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA 重新升高或阳转，有时亦指ALT 和AST 在停药后的再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT 和AST 升高。

　　（三）联合应答 (combined response)

　　1．完全应答(complete response, CR) HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT 恢复正常， HBV DNA 检测不出 (PCR 法) 和HBeAg 血清学转换； HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT 恢复正常， HBV DNA 检测不出 (PCR 法)。

　　2．部分应答(partial response, PR) 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT 恢复正常，HBV DNA <105 拷贝/ml ，但无HBeAg 血清学转换。

　　3．无应答 (non- response, NR) 未达到以上应答者。

　　十二、干扰素治疗

　　荟萃分析表明，HBeAg 阳性患者经普通干扰素α (普通IFN α) 治疗4~6 个月后，治疗组和未治疗组HBV DNA 转阴率 (杂交法) 分别为37% 和17%，HBeAg 转阴率分别为33%和12%，HBsAg 转阴率分别为78% 和18% ，其疗效与基线血清ALT 水平和肝组织学病变程度呈正相关[39] (Ⅱ)。有关HBeAg 阴性患者的4 次随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90% ，但持久应答率仅为10%~47% ( 平均24%) [40, 41] (Ⅰ)。有人报道，普通IFNα 疗程至少1 年才能获得较好的疗效[42-44]（Ⅱ）。

　　普通IFN α (5MU 皮下注射，每日1 次) 治疗慢性乙型肝炎患者，其中部分患者可出现ALT 升高，少数患者甚至出现黄疸。治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者时，肝功能失代偿的发生率为<1%[45] (Ⅱ)。

　　国际多中心随机对照临床试验显示，用聚乙二醇化干扰素α-2a (PegIFNα-2a) (40 KD) 治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 (87%为亚洲人) 48 周并停药随访24 周， HBeAg 血清学转换率为32%[46, 47]；BeAg 阴性患者 (60%为亚洲人) 治疗48 周后随访24 周，HBV DNA <2×104 拷贝/ml 的患者为43%[48] ，随访48 周时为42%。亚太地区一项II 期临床研究显示，每周1 次PegIFN α-2a (40 KD) 治疗24 周，随访24 周时的HBeAg 血清学转换率高于普通IFNα (32%:25%，P<005)[49]。单用PegIFNα-2b (12 KD) 或与拉米夫定联合应用治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎52 周，停药后随访26 周，两组HBeAg 血清学转换率均为29%[6]。PegIFN α-2a (40 KD) 在我国已被批准用于治疗慢性乙

2017执业护士基础护理考点总结

　护士执业资格考试是为贯彻国家人事部、卫生部《关于加强卫生专业技术职务评聘工作的通知》等相关文件的精神，于2001年开始正式实施的。卫生部负责组织实施护士执业资格考试。下面是我为大家带来的执业护士基础护理考点总结，欢迎阅读。

　一、知识点护理程序

　1、护理程序的基础：系统论

　2、护理程序步骤：一般可分为五个步骤，包括护理评估、护理诊断、护理计划、实施

　和评价。

　3、护理评估：是护理程序的开始并且贯穿在整个护理过程中

　4、 收集资料目的：

　1) 正确确立诊断提供依据

　2) 为制定理想护理计划提供依据

　3) 为评价护理效果提供依据

　4) 积累资料供护理科研参考

　5、资料的类型：主观的：(病人自身的感受)例如头晕、麻木乏力恶心、疼痛

　客观的：(护士观察或者仪器测量的)例如黄疸、发绀、杂音

　6、健康资料的直接来源是：患者本人

　7、引导病人抓住交谈主题措施：

　1) 针对交谈主题有准备有计划的进行

　2) 注意倾听，不要随意打断，有目的的引导

　3) 交谈完毕，应该对所交谈的内容作小结

　8、潜在的护理诊断：是指现在未发生的，如：有的风险

　9、护理诊断一般由四部分组成，包括名称、定义、诊断依据和相关因素。

　护理诊断常用的陈述方式：PES 公式陈述法，又叫三部分陈述，多用于陈述 现存的护理诊断。问题(P)即护理诊断的名称;相关因素(E):多用‘与有关来陈述’;症状或体征(S)又称 PES 公式

　10、护理病案的书写：PIO是指：P表示病人的健康问题;I护理措施;O护理效果;

　二、知识点医院和住院环境

　1如果遇到高热剧痛呼吸困难出血休克：护士应该安排提前就诊

　2对于传染病或者疑似传染病患者应该分诊到隔离门诊

　3抢救车五定：定品种数量、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修

　4护士配合抢救时医生到达前应该根据病情快速做出分析、判断，给予紧急处

　理

　5病区：声音35～45db 室温18～22℃特殊22～24度 湿度50%～60%病室床与床之间的距离不少于1m

　6备用床：移开床旁桌约20cm，床旁椅放置床尾正中，距离15cm，被套叠成s 型，开口背门

　7 暂空床 备用床+橡胶单中单距上端45-50cm=暂空床

　麻醉床(保护用品不被血渍或呕吐物污染)

　橡胶单按需铺设，被开口向门，枕头横立床头背开门，椅子放对侧

　8病人入院时对于传染病人或者疑似传染的病人应送至隔离室处置

　9在护送病人进入病区的的过程中必要的治疗(如输液、吸氧)不能中断

　10住院病历顺序：体温单在前， 出院病历顺序：体温单在后

　11病人出院后用品应该在日光下暴晒 6 小时

　12病人的转运：

　轮椅转运：嘱患者身体尽量向后靠，勿自行下车

　平车运送顺序：上半身、臀部、下肢(上车先上、下车先下)

　13颈椎骨折的病人搬运时采取平车四人搬运法

　14平车运送过程中

　(1)头部卧于大轮端，护士站在患者头侧

　(2)上下坡时病人头部应该在高处

　(3)有引流管的患者引流管要妥善固定并保持通畅

　(4)骨折病人车上需要垫木板，并固定好骨折部位

　四 、知识点仰卧位

　1去枕仰卧位

　枕头立床头，头偏一侧，双腿自然放(用于麻醉未醒，椎管或腰椎穿刺术后 6-8h，用

　于防止颅内压降低引起的头痛)。

　2中凹卧位

　头高 10～20°下肢 20～30°(抗休克，利于呼吸改善缺氧，下肢抬 高增加心脏排量)。

　3半坐卧位

　床头摇高30°～50°膝下摇高防止身体下滑

　(心肺疾患引起呼吸困难的患者、胸腹部盆腔手术或有炎症的患者、腹部手术后的患

　者、某些面部以及颈部手术的患者、疾病恢复期体制虚弱的患者)

　4端坐卧位

　病人坐位跨床桌放在前，床头摇起 70°～80°膝下成 15°～20°(用于急性肺水肿心包积液、支气管哮喘发作，极度呼吸困难)

　5头低足高位

　病人仰卧床尾抬高 15-30cm、(肺部分泌物引流十二指肠胆引流、妊娠是胎膜早破脐带

　脱垂、跟骨胫骨骨折重力反牵引)

　6头高足低

　病人仰卧床头抬高 15-30cm(颈椎骨折反牵引、减轻颅内压预防脑水肿)

　7侧卧位

　肌肉注射时病人应该采取的卧位：上腿伸直，下推弯曲

　8膝胸卧位：

　子宫后倾和胎位不正，法络四联症缺氧

　9左侧卧位：结肠造口术后患者

　右侧卧位：新生儿哺乳，阿米巴样痢疾

　健侧卧位：肺全切患者，产妇会阴侧切患者

　患侧卧位：气胸胸痛的'患者，结石碎石后的患者，颅底骨折患者

　屈膝侧卧位：急性胰腺炎患者

　10 保护具 支被架主要用于肢体瘫痪、极度虚弱、烧伤暴露时等

　约束带使用时需要观察末梢循环的状况，每两小时松解一次，注意患者保持功能位(约束观察时间为15-30min)

　五、知识点院内感染的预防和控制

　1清洁、消毒、灭菌的概念

　2被破伤风、气性坏疽、肺结核患者痰液污染的辅料、纸张消毒方法为：燃烧法

　3热力消毒灭菌法 1) 燃烧 2) 干烤 3) 煮沸(加碳酸氢钠配成 1%-2%，提高沸点杀菌防锈)4) 压力蒸汽

　4光照消毒法 1) 日光暴晒 2) 臭氧灭菌灯 3)电离辐射 4) 微波灭菌消毒 5) 过滤除菌

　5手提式蒸汽压力灭菌器灭菌参数：压力 103--137kPa 温度 121--126℃保持 20--30 分钟

　6蒸汽灭菌时，布类物品要放在金属和搪瓷类物品的上方

　7传染病病人排泄物的消毒方法：5 份排泄物加 1 份含氯消毒剂搅拌，放置 2--6 小时

　8臭氧消毒 30 分钟后人员方可进入

　9微波消毒灭菌的方法用于：食品、餐具化验单、票证的消毒

　10内窥镜的消毒方法：2%戊二醛浸泡

　六、知识点无菌技术

　1、无菌技术原则

　2、无菌物品未被污染的情况下有效期为7天(无菌包打开后有效期 24小时铺好的无菌盘有效期 4 小时)。

　3、无菌持物钳：

　1)消毒时消毒液浸没轴节上 2-3cm，或持物钳的 1/2 处

　2)使用时前端不可触及容器口边缘，前端始终保持向下，

　3)使用完毕应闭合前端，垂直放回容器内

　4)不能夹取未经消毒灭菌的物品、不可夹取油纱或换药

　5)不可用手触及消毒液浸泡部分

　6)取远端物品时应该将容器一同搬移使用

　4、带无菌手套：未带手套的手不可触及手套的外面，已带手套的手不可触及里面，如果发现手套破损或者被污染应该及时更换

　七、知识点隔离技术

　1半污染区：医生办公室、走廊、检验室

　2污染区：病房、患者卫生间、浴室、病区外走廊

　3解除隔离：需要创人性分泌物三次培养结果均为阴性

　4隔离衣：清洁区--领口、衣袖

　5避污纸使用时应该从页面抓取，不可撕取

　八、知识点排泄护理

　尿比重：1015---1025

　尿 PH:45-75

　多尿：24h>2500，少尿 24h<400 或每小时小于 17ml ，无尿24h<100 或 12 小时无尿

　女性导尿：尿道长3-5cm

　消毒顺序：初次由上至下，由外向内(阴阜--两侧大小阴唇--尿道口)

　再次消毒由上向下，由内向外(尿道口--两侧小阴唇--尿道口)

　男性尿道长20--22cm

　第一次放尿不得超过 1000ml，以免引起血压下降或者休克、血尿。

　排便

　颜色：柏油样：上消化道出血下消化道出血成暗红色

　陶土：胆道梗阻果酱：阿米巴痢疾或肠套叠

　鲜血滴出：肛裂或者痔疮

　气味：

　消化不良酸臭味

　上消化道出血：腥臭味

　直肠溃疡或者肠癌呈腐臭味

　九、知识点药物疗法和过敏试验

　1 医院常用的外文缩写及中文意译

　缩写中文意译

　sos 需要时(限用一次)

　bid每日二次

　tid 每日三次

　qid 每日四次

　prn 必要时

　St 立刻

　id 皮内注射

　H 皮下注射

　im 肌内注射

　iv 静脉注射

　ivgtt 静脉滴注

　biw 每周二次

　q4h 每 4h 一次

　qn 每晚一次

　q6h 每 6h 一次

　qm 每晨一次

　am, AM 上午

　ac 饭前

　hs 临睡前

　pm, PM 下午

　pc 饭后

　qod 隔日一次

　12n 中午 12 点

　po 口服

　qd 每日一次

　12mn 午夜 12 点

　DC 停止

　2 口服给药注意事项

　1 对牙齿腐蚀染色用吸管，服后漱口

　2 增强食欲药物饭前用，助消化在饭后

　3 止咳糖浆类服后不宜饮水

　4 磺胺类药物服后多饮水，预防尿结晶堵塞肾小管

　5 发汗类的药服后多饮水

　6 强心苷类药物监测心率脉率

　3 雾化吸入法

　目的：预防控制呼吸道感染，消炎去肿，解痉、祛痰

　常用雾化药物及作用

　庆大霉素预防控制感染

　氨茶碱、沙丁胺醇解除支气管痉挛

　糜蛋白酶化痰祛痰

　地塞米松减轻呼吸道粘膜水肿

　4 注射给药

　皮内注射：用于药物试敏、预防接种、局麻先驱步骤

　药物试敏部位：前臂掌侧下段

　预防接种：上臂三角肌下缘

　进针角度：与皮肤成 5°角刺入皮内

　皮下注射：

　部位：三角肌下缘、腹部、后背、大腿前侧外侧

　进针角度：30--40°不宜超过 45°深度为针梗二分之一到三分之二

　肌肉注射：

　臀大肌定位：十字法、连线法

　臀中肌臀小肌定位法：

　股外侧肌肉注射法：大腿中外侧，膝上髋下各 10cm，宽度约为75cm、

　上臂三角肌：上臂外侧、肩峰下 2--3 横指

　侧卧位注射时：上腿直、下腿弯

　2 岁以下婴幼儿不宜选择臀大肌。一般选择臀中肌、臀小肌

　5 青霉素试敏方法：

　皮内注射，每次推注 01ml，含青霉素 20--50U，20分钟后判定结果

　阳性：局部出现皮丘隆起、红晕硬块，直径大于1cm 或周围有伪足痒感，严重时可出

　现青霉素过敏性休克

　青霉素过敏休克临床表现：

　呼吸道：喉、肺水肿，气急发绀

　循环系统：面白、脉弱、出汗、血压下降

　中枢系统：头晕眼花，麻木抽搐、失禁

　处理原则：

　1 停药、平卧、抢救、

　2 肾上腺素

　3 吸氧

　4 给药：脱敏：地塞米松或氢化可的松升压：多巴胺、间羟胺，纠正酸中毒抗组织胺

　5 心脏骤停给予心肺复苏

　6 观察生命体征尿量

　6 链霉素：每毫升试敏液含链霉素 2500U

　毒性反应：全身麻木肌无力抽搐眩晕耳聋

　处理：同青霉素，可静推葡糖糖酸钙

　7 破伤风：每毫升试敏液含破伤风 150IU

　配制方法：一支破伤风抗毒素含量 1500IU，去 0,1 加09ml 盐水即成

　破伤风的脱敏注射：分四次小剂量逐渐增加，每 20min 注射一次

　普鲁卡因：试敏液为每毫升含普鲁卡因25mg

　细胞色素C:每毫升含药物 075mg，试验方法：皮内试验、划痕试验

　碘过敏试验：主要用作造影，在前1--2天做过敏试验

　试验方法：

　1 口服法：口服5%--10%碘化钾每日三次共三天

　2 皮内注射

　3 静脉注射法;在静脉内注射碘造影剂 1ml，5--10分钟

　十、知识点静脉输液和输血

　1 常用溶液：晶体、胶体、静脉营养

　2 输液速度调节：成人40～60 滴/分，儿童20～40滴/分

　3 输液速度计算：

　滴数=液体总量×滴系数/时间

　输液时间=液体总量×滴系数/60×滴数

　4 常见溶液不滴的原因：

　1 针头滑出静脉-----组织肿胀疼痛------拔针新穿刺

　2 针尖斜面紧贴血管壁------不畅不滴----调整位置更换体位

　3 针头堵塞-----不滴无回血-----更换针头从新穿刺

　4 压力过低-----不滴、滴速缓慢---抬高输液放低肢体

　5 静脉痉挛---局部热敷按摩

　5 常见的输液反应：---发热反应------原因为输入致热物质

　6 突发呼吸困难+胸闷、气促、咳嗽+粉红色泡沫痰+肺部湿罗音=急性肺水肿

　急性肺水肿处理原则=端坐位+退下垂+20%---30%乙醇湿化吸氧(6---8L 氧气。降低肺泡表面张力，是泡沫破裂消散)

　7 静脉炎=沿静脉走向条索状红线+红肿热痛

　处理：停输液、抬患肢、硫酸镁湿敷(50%或 95%乙醇)

　8 空气栓塞表现：胸骨后疼、呼吸困难、发绀、心前区水泡音

　空气栓塞阻塞肺动脉入口，应该取左侧头低足高位

　静脉输血

　1、大量输注库存血时可导致：酸中毒和高钾血症。

　2、白细胞浓缩悬液如何保存：保存于40℃环境，48 小时内有效。

　3、血小板浓缩悬液如何保存：保存于220℃环境，24 小时内有效。

　4、静脉输血时，血液取回后：血制品从血库取出后勿剧烈振荡，以免红细泡大量破坏而引起溶血;血制品不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而导致输血反应;取回的血制品在室温下放置15-20 分钟后再输入，一般应在 4 小时内输完。

　5、静脉输血的注意事项

　(1)每次只能为一位病人采集，严禁同时采集两位以上病人的血标本。

　6、 血液病病人应输入：

　(1)新鲜血。

　(2)输血必须经两人核对无误后方可输入。

　(3)正常库存血应分为两层，上层为血浆呈淡**，下层为红细胞呈暗红色，两层界线清楚，无凝块。如有明显凝血块，提示可能溶血，不能使用。

　(4)输血前、后及输两袋血之间应输入少量09%氯化钠溶液。

　(5)血制品中不得随意加入其他药物，以防血液变质。

　7、静脉输血前和输血中应输入09%氯化钠溶液。

　常见的输血反应有：发热反应(是输血反应中最常见的)溶血反应、过敏反应、溶血反应(是输血中最严重的一种反应)、大量输血后反应、其他反应(包括空气栓塞、输血传染的疾病、细菌污染反应)

　8、病人在静脉输血过程中出现皮肤瘙痒、荨麻疹，眼睑、口唇水肿，应考虑为：过敏反应。

　9、最严重的输血反应为：溶血反应。

　10、溶血反应的临床表现：①开始阶段：红细胞凝集成团，阻塞血管，导致组织缺氧，病人表现为头胀痛、四肢麻木、胸闷、腰背部剧烈疼痛等;②中间阶段：凝集的红细胞溶解，出现黄疸和血红蛋白尿，并伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等;③最后阶段：大量血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质结晶，阻塞肾小管，出现少尿、无尿等急性肾衰竭症状。

　11、溶血反应的护理措施

　(1)立即停止输血，通知医生进行紧急处理。

　(2)保护肾脏：可行双侧腰部封闭，或用热水袋在双侧肾区热敷。

　(3)碱化尿液：遵医嘱口服或静脉滴注碳酸氢钠，碱化尿液，以减少结晶。

　(4)密切观察并记录病人生命体征和尿量的变化。(看见--血停--封闭--看--碱化)

　12、大量输血后出现手足抽搐、心率缓慢、血压下降，为枸橼酸钠中毒反应。(10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml，以补充钙离子)

　十一、知识点病情观察和危重症患者的抢救

　病情观察：

　急性病面容：面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂表情痛苦

　慢性病面容:面色灰暗、憔悴、精神萎靡双目无神等见于肺结核、肿瘤等

　生命体征变化：体温、心率、呼吸、血压

　意识状态：

　1 意识模糊---病人有定向的障碍，思维语言不连贯

　2 嗜睡--表现为有刺激可醒来，停止刺激继续睡眠

　3 昏睡---强烈刺激可唤醒很快入睡，回答含糊不清

　4 昏迷---浅昏迷-----瞳孔对光反射、角膜、吞咽、咳嗽反射还存在

　深昏迷------所有反射均消失

　瞳孔：正常自然光25---5mm，等大、正圆、对光反射存在

　瞳孔散大：直径>6mm 见于颅内压增高，颅脑损伤、颠茄类药物中毒

　瞳孔缩小：直径<2mm 见于有机磷农药中毒、吗啡、氯丙嗪中毒

　危重症患者眼睑不能闭合：可覆盖凡士林纱布

　合理使用保护器具：对于躁动、谵妄意识丧失等患者

　牙关紧闭或者抽搐患者：牙垫或压舌板缠绕纱布放置于上下臼齿之间防舌咬伤

　急救药品完好率：100%

　氧气吸入

　重度缺氧时：呼吸困难、三凹症明显、发绀显著

　氧气使用时：先开后停止，停止使用氧气时：先拔后关

　吸氧法：鼻导管吸氧：单侧插入长度为鼻尖至耳垂的2/3,双侧鼻导管适用于长期吸氧病人，插入鼻孔深度为 2cm

　鼻塞法：长期吸氧的病人

　面罩法：张口呼吸病情较重，，一般氧流量6--8L/min

　漏斗法：耗氧量大，用于婴儿、气管切开患者，漏斗距病人口鼻1--3cm

　头罩法：适用于婴幼儿，长期吸氧也不会发生氧中毒

　氧气枕：家庭氧疗或者重症患者转运

　氧气使用注意事项

　1 做好四防，防震、火、热、油，勿撞击，放于阴凉处距离火炉5m，暖气1m

　2 氧气筒不可用尽

　3 对于缺氧和二氧化碳潴留同时并存的患者应该低流量低浓度持续吸氧

　氧气浓度和流量的换算方法：吸氧浓度(%)=21+4×氧流量

　吸痰法

　吸痰负压：成人40-503kpa 小儿<40kpa

　每次吸痰不得超过15秒，间隔30分。

　洗胃法

　急性中毒洗胃应该争取在6小时之内

　口服催吐用于：清醒能主动配合的病人(10000～20000ml温开水 温度25℃～38℃)

　中毒物质不明确时：用温开水或生理盐水

　病人勿服用强酸或者强碱禁止洗胃，可用牛奶、蛋清、豆浆

　肝硬化伴胃底静脉曲张、消化道出血胃穿孔禁忌洗胃

　为幽门梗阻的患者洗胃：饭后4～6小时

　每次洗胃的溶液管入以300～500ml

　药物中毒洗胃溶液和禁忌药物

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如果你在查乙肝两对半的时候，表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和抗核杭体（HBcAb）为阳性，那就是大三阳了，如果不确定你就换家医院再查查，其他检查跟这个没关系的

我也是大三阳，没什么可怕的，就当自己是普通人，重要的是去深入了解到底什么是大三阳，不要有心理负担。只要平时生活习惯多注意一下，半年定期去检查一下肝功能，要是肝功能也有问题就危险了，当然一般是不会的。

最后忠告一下：现在世界上还没有可以彻底治愈乙肝病毒携带者（包括大三阳）的药物，所以不要满目用药，很危险的，确实要用药的话要询问一下医生。

下面有些资料有助于你了解大三阳

前不久，我国首部《慢性乙型肝炎的防治指南》一经发布，即引起了众多关注。近年来，乙肝抗病毒药物不断面世，但是由于抗病毒治疗的尚不规范，慢性乙型肝炎的治疗还存在许多问题。因此，正确的治疗理念和规范化的治疗方法对广大医务人员和慢性乙肝病人十分重要。应广大读者要求，本刊将对《指南》进行摘录连载。

本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。

预防

(一)乙型肝炎疫苗预防

接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。

乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h内接种。新生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为878%。

对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h内，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12h内先注射1针

HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗)。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。

对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg重组酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg重组酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1～2个月检测血清中抗-HBs。

接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10mIU/ml，可给予加强免疫。

(二)传播途径预防

大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防的原则，在接触患者的血液、体液及分泌物时，均应戴手套，严格防止医源性传播。服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，性交时应用安全套。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。

(三)意外暴露HBV后预防

在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：

1血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查。

2主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200～400IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20mg)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20mg)。

(四)对患者和携带者的管理

各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者时，应按照中华人民共和国传染病防治法，及时向当地疾病预防控制中心(CDC)报告，并应注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎。建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。

对急性或慢性乙型肝炎患者，可根据其病情确定是否住院或在家治疗。患者用过的医疗器械及用具(如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内镜及口腔科钻头等)应严格消毒，尤其应加强对带血污染物的消毒处理。

对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血及从事国家法律规定的特殊职业(如服兵役等)外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访。

乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关

护士必备的基础护理知识

　1980年美国护理学会将护理定义为："护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应。"从这一定义引申出：现代护理学是研究如何诊断和处理人类对存在的或潜在的健康问题反应的一门科学。强调"人的行为反应"，表现在人们对一件事从生理、心理、社会、文化和精神诸方面的行为反应。下面是我为大家带来的护士必备的50个基础护理知识，欢迎阅读。

护士的基础护理知识1

　1护理程序包括哪几个步骤

　护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。

　2资料收集的方法有哪些

　①观察；②交谈；③体格检查；④查阅相关资料。

　3病室适宜的温度、湿度应保持在多少

　(l)病室温度一般保持在18—22℃为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22—24℃为宜。

　(2)病室湿度一般保持在50%一60%为宜。

　4常用卧位有哪几种各适用于哪些患者

　(1)去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

　(2)中凹卧位：适用于休克患者。

　(3)屈膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。

　(4)侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者；臀部肌内注射的患者。

　(5)半坐卧位：适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者；胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者；某些面部及颈部手术后的患者；恢复期体质虚弱的患者。

　(6)端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。

　(7)俯卧位：适用于腰背部检杳或配合胰、胆管造影检查时的患者；脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者；胃肠胀气导致腹痛的患者。

　(8)头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者；行十二指肠引流术的患者；妊娠时胎膜早破的患者；跟骨或胫骨结节牵引的患者。

　(9)头高足低位：适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者；颅脑手术后的患者。

　(10)膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者；需矫正胎位不正或子宫后倾的患者；促进产后子宫复原。

　(11)截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。

　5特殊患者更换卧位时有哪些注意事项

　(1)对有各种导管或输液装置者，l应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。

　(2)颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动；翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。

　(3)颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。

　(4)石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。

　(5)一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。

　6约束具使用时有哪些注意事项

　(1)严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。

　(2)向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。

　(3)约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。

　(4)使用时肢体处于功能位置；约束带下需垫衬垫，松紧适宜；密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。

　(5)记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。

　7疼痛的评估内容有哪些

　①疼痛的部位；

　②疼痛的时间；

　③疼痛的性质；

　④疼痛的程度；

　⑤疼痛的表达方式；

　⑥影响疼痛的因素；

　⑦疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。

　8，常用的疼痛评估工具有哪些

　①数字式评定法；

　②文字描述式评定法；

　③视觉模拟评定法；

　④面部表情测量图。

　9如何应用0—5文字描述法评估疼痛

　0级无疼痛。

　1级轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。

　2级中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。

　3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。

　4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。

　5级无法忍受：严重千扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。

　10压疮分为哪几期简述其发生的原因。

　依据其严重程度和侵害深度，可以分为四期：

　①淤血红润期；

　②炎性浸润期；

　③浅度溃疡期；

　④坏死溃疡期。

　发生原因：

　(1)局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。

　(2)局部经常受潮湿或排泄物刺。

　(3)石膏绷带和夹板使用不当。

　(4)全身营养不良或水肿。

　11简述机体活动能力的分度。

　0度：完全能独立，可自由活动。

　1度：需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)。

　2度：需要他人的帮助、监护和教育。

　3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械。

　4度：完全不能独立，不能参加活动。

　12简述肌力的分级。

　0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。

　1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。

　2级：可移动位置但不能抬起。

　3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。

　4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。

　5级：肌力正常。

　13如何为脉搏短的患者测量脉率

　为脉搏短绌患者测量脉率，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”“停”口令，计时l分钟。

　14测里血压的注意事项有哪些

　(1)定期检测、校对血压计。

　(2)对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

　(3)发现血压听不清或异常，应重测。

　(4)注意测压装置(血压计、听诊器)、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。

　15测最血压时袖带缠得过松和过紧对血压有何影响

　(1)袖带缠得过松，可使气袋呈气球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。

　(2)袖带缠得过紧，可使血管在未注气前已受压，测得的血压值偏低。

　16何谓潮式呼吸

　潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停(5^-3。秒)，又重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。

　17冷疗的禁忌部位有哪些为什么

　(1)枕后、耳廓、阴囊处：以防冻伤。

　(2)心前区：以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。

　(3)腹部：以防腹泻0

　(4)足底：以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。

　18热疗的禁忌证有哪些

　(1)未明确诊断的急性腹痛。

　(2)面部危险三角区的感染。

　(3)各种脏器出血。

　(4)软组织损伤或扭伤的初期(48h内)。

　(5)皮肤湿疹。

　(6)急性炎症反应，如牙跟炎、中耳炎、结膜炎。

　(7)金属移植物部位。

　(8)恶性病变部位。

　19鼻饲前应评估的内容有哪些

　(1)胃管是否在胃内且通畅，确定胃管在胃内后方可注人。

　(2)有无胃储留的现象，若抽出的胃内容物>100ml，则暂停鼻饲。

　20正常人24h尿量是多少何谓多尿、少尿、无尿

　正常人24h尿量约1000一2000ml，平均1500ml

　多尿：指24h尿量经常超过2500ml

　少尿：指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml

　无尿：也称尿闭，指24h尿量少于100ml或12h内无尿。

　21简述24h尿标本的采集方法。

　(1)晨7点排空膀胧，此后的尿液全部收集于一个大的清洁容器内(如干净的痰孟)，至次日晨7点，将最后一次尿液排人容器内，测量总量并记于化验单上。

　(2)将全部标本混合均匀，从中取出20ml左右的标本，放在洁净干燥的容器内尽快送检。

　(3)某些特殊化验，需视具体情况添加防腐剂。

　22临床上常见的病理性尿色变化有哪些

　(1)血尿：颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，含红细胞量多时呈洗肉水色。

　(2)血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色、酱油样色。

　(3)胆红素尿：尿呈深**或黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈**。

　(4)乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。

　(5)脓尿：尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。

　23急性尿储留的护理措施有哪些

　(1)解除原因。

　(2)促进排尿：对于术后尿储留病人给予诱导排尿，必要时在无菌操作下导尿，并做好尿管和尿道口的护理。对行耻骨上膀胱穿刺或行耻骨上膀胱造瘘术者，做好膀胱造瘘管的护理并保持通畅。

　(3)避免膀恍出血：一次放尿量不可超过1000ml，以免引起膀胱出血。

　24尿失禁患者的皮肤护理要点有哪些

　(1)保持床单清沽、平整、干燥。

　(2)及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂。

　(3)根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。

　25给药时应遵循哪些原则

　(1)按医嘱要求准确给药：严格执行医嘱，对有疑的医嘱应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

　(2)严格执行“三查七对”制度。

　(3)安全正确给药：合理掌握给药时间、方法，药物备好后及时分发使用。给药前解释并给予用药指导。对易发生过敏反应的药物，使用前了解过敏史。

　(4)观察用药反应：药物疗效、不良反应、病人病情变化、对药物的依赖性、情绪反应等。

　26口服给药时，注意事项有哪些

　(1)需吞服的药物通常用40一60℃温开水服下，不要用茶水服药。

　(2)对牙步有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口以保护牙齿。

　(3)缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。

　(4)舌下含片应放于舌下或两颊郭膜与牙齿之间待其溶化。

　(5)抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药浓度。

　(6)服用对呼吸道黏膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水。信息来自ICU护理之家微信公共号，敬请关注。

　(7)某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时易析出结晶堵塞肾小管，服药后要多饮水。

　(8)一般情况下，健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃黏膜有刺激的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服。

　27口服铁剂治疗的注意事项有哪些

　(1)为减少胃肠道反应，可在饭后或餐中服用，从小剂量开始，逐渐加至足量。

　(2)液体铁剂可使牙齿染黑，可用吸管或滴管服之。

　(3)铁剂可与维生素C；、果汁等同服，以利于吸收；忌与抑制铁吸收的食物同服。

　(4)服用铁剂后，大便变黑或呈柏油样。停药后恢复，应向患者说明原因，消除顾虑。

　(5)按剂量、疗程服药，定期复查相关实验室检查。

　28常用的口腔护理溶液有哪几种各有何作用

　生理盐水清洁口腔，顶防感染；

　1%一3%过氧化氢溶液防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者

　1%一4%碳酸氢钠溶液碱性溶液，适用于真菌感染

　002%洗必泰溶液清洁口腔，广谱抗菌

　002%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌

　01%醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染

　2%一3%n硼酸溶液酸性防腐剂，抑菌

　008%甲硝噢溶液适用于厌氧菌感染

　29氧疗分为哪几种类型各适用于哪类患者

　(1)低浓度氧疗：吸氧浓度<40%。适用里：低氧血症伴二氧化碳储留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。

　(2)中等浓度氧疗：吸氧浓度为40%一60%0适用于有明显通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。

　(3)高浓度氧疗：吸氧浓度>60%以上。适用于单纯缺氧而无二氧化碳储留的患者，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。

　(4)高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2—3kg/平方厘米“的压力给予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。

　30简述氧疗的注意事项。

　(1)重视病因。

　(2)保持呼吸道通畅。

　(3)选择合适的氧疗方式。

　(4)注意湿化和加温。

　(5)定时更换和清沾消毒，防止污染和导管堵塞。

　(6)氧疗效果评价。

　(7)防止爆炸与火灾。

　31氧气浓度与氧流量如何进行换算

　氧气浓度(%)=21+4氧流量(L/min)

　32氧气雾化吸入的注意事项有哪些

　(1)拍正确使用供氧装置，注意用氧安全，氧气湿化瓶内勿盛水，以免药液被稀释影响疗效。

　(2)雾化时指导患者用嘴深长吸气后屏气1---2秒，用鼻呼气，氧气流量6—8L/min

　(3)注意观察患者痰液排出情况，雾化后协助患者清洁口腔。

　33青霉素过敏性休克的临床表现有哪些

　(1)呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、气促伴濒死感。

　(2)循环衰竭症状：表现为面色苍白、冷汗、发给、脉细弱、血压下降、烦躁不安等。

　(3)中枢神经系统症状：表现为头晕眼花、面部及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。

　(4)其他过敏反应表现：可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。

　34简述青霉素过敏性休克的急救护理措施。

　(1)立即停药，使患者就地平卧。

　(2)立即皮下注射01%盐酸肾上腺素。05—1ml，患者酌减。如症状不缓解，可每隔30min皮下或静脉注射该药05ml

　(3)氧气吸入。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射呼吸麻醉混合剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开。

　(4)抗过敏

　(5)纠正酸中毒和遵医嘱给子抗组胺类药物。

　(6)如发生心搏骤停，立即行心肺复苏。

　(7)密切观察生命体征、尿量及其他病情变化，注意保暖，并做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。

　35静脉穿刺工具如何分类

　根据导管置人的血管类型可分为：外周静脉导管、中心静脉导管。根据导管的长度可分为：短导管、中等长度导管、长导管。

　36静脉留置导管如何进行冲管及封管

　(1)冲管方法：冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲洗方法。外周留置针可使用5ml注射器进行冲管；picc导管应用10ml以上的注射器进行冲管。冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍。

　(2)封管方法：

　①钢针方法：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩05—1ml时，一边推封管液，一边拔针头(推液速度大于拔针速度)，确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。

　②无针接头方法：冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，夹毕小夹子拔除注射器。

　37常见输液反应的临床表现有哪些

　(1)发热反应：多发生厂输液后数分钟至1小时。表现为发冷、寒战、发热。轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常；严重者初起寒战，继之高热，体温可达40℃以上，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。

　(2)急性肺水肿：患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿锣音，心率快且节律不齐。

　(3)静脉炎：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

　(4)空气栓塞：患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛随即发生呼吸困难和严重的发给，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡音”。

　38简述输液中发生急性肺水肿的原因及处理措施。

　原因：

　(1)输液速度过快，短时间内输人过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起。

　(2)患者原有心肺功能不良。

　处理措施：

　(1)立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。如病情允许可使患者端坐，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。

　(2)给子高流量氧气吸人，一般氧流量为6—8L/min同时湿化瓶内加人20%---30%的乙醇溶液。

　(3)遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物。

　(4)必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当加压以阻断静脉血流，每5—10min轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。症状缓解后，逐渐解除止血带。

　39输液中发生空气栓塞时患者应采取何种体位为什么

　应将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。该体位有利于气体浮向右心室尖部，避开肺动脉人口，随着心脏舒缩，将空气混成泡沫，分次少量进人肺动脉内，逐渐被吸收。

　40甘露醇使用中的注意事项有哪些

　(l)严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死。

　(2)不能与其他药物混合静滴

　(3)静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20—30min内静滴完毕。

　(4)在应用脱水剂的过程中，应密切观察出人量、血压、脉搏、呼吸，做好记录。

　(5)可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。

　41根据红细胞膜上抗原的种类血型分为哪几种

　(1)A型：红细胞膜上只有A抗原者。

　(2)B型：红细胞膜上只有B抗原者。

　(3)AB型：红细胞膜上有A,B两种抗原者。

　(4)o型：红细胞膜上既无A抗原，也无B抗原者。

　42成分输血的注意事项有哪些

　(1)某些成分血，如白细胞、血小板等(红细胞除外)，存活期短，以新鲜血为宜，必须在24h内输人体内(从采血开始计时)。

　(2)除血浆和白蛋白制剂外，其他各种成分血在输人前均需进行交叉配血试验。

　(3)输血前根据医嘱给予抗过敏药物。

　(4)如患者在输成分血的同时，还需输全血则应先输成分血，后输全血，以保证成分血能发挥最好的效果。

　43常见的输血反应有哪些

　①发热反应；

　②过敏反应；

　③溶血反应；

　④大量输血反应；

　⑤细菌污染反应；

　⑥疾病感染等。

　44输血中发生过敏反应如何处理

　(1)轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物。

　(2)中、重度过敏反应，应立即停止输血，皮下注射01%肾上腺素。05—1ml，静脉注射德沙美松等抗过敏药物。

　(3)呼吸困难者给予氧气吸人，严重喉头水肿行气管切开。

　(4)循环衰竭者给予抗休克治疗。

　45输血中发生溶血反应的原因有哪些如何处理

　原因：

　(1)输入了异型血。

　(2)输入了变质血。

　(3)Rh因子所致溶血。

　处理措施：

　(1)立即停止输血，并通知医生。

　(2)给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。

　(3)将余血、患者血标本和尿标木送化验室进行检验。

　(4)双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏。

　(5)碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠溶液。

　(6)严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿量，做好记录。

　(7)若出现休克症状，应进行抗休克治疗。

　(8)心理护理：安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。

　46病情观察主要包括哪些内容

　(1)一般情况的观察：发育与体型、饮食与营养状态、面容与表情、体位、姿势与步态、皮肤与黏膜等。

　(2)生命体征的观察。

　(3)意识状态的观察。

　(4)瞳孔的观察。

　(5)心理状态的观察。

　(6)特殊检查或药物治疗的观察。

　(7)分泌物、排泄物及呕吐物的观察。

　47如何判断不同程度的意识障碍

　(1)嗜睡：最轻程度的意识障碍。患汽者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快人睡。

　(2)意识模糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

　(3)昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。

　(4)浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。

　(5)深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。

　48如何判断瞳孔大小

　自然光线下，瞳孔直径为2-5mm，平均为3-4mm

　病理情况下，瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于Imm为针尖样瞳孔。瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大。

　49下肢深静脉血栓形成的临床表现有哪些如何预防

　临床表现：

　(1)患肢肿胀，伴皮温升高。

　(2)局部剧痛或压痛。

　(3)Humans征阳性，作跺关节过度背屈试验可致小腿剧痛。

　(4)浅静脉扩张。

　预防措施：

　(1)适当运动，促进静脉回流。长期卧床和制动患者，加强床上运动；术后患者早期下床活动；血液处于高凝状态者，可预防性应用抗凝药物。

　(2)保护静脉：长期输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。尽量避免在下肢静脉输液。

　(3)戒烟。

　(4)进食低脂、高纤维饮食，保持大便通畅。

　50护理文件记录应遵循哪些基本原则

　(1)及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、

　错记，以保证记录的时效性。如因抢救未能及时记录的，应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时问和补记时间。

　(2)准确：内容真实、无误，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间。

　(3)完整：眉栏、页码须填写完整。记录连续，不留空自。每项记录后签全名。

　(4)简要：重点突出、简洁、流畅，使用医学术语和公认的缩写。

　(5)清晰：按要求分别使用红、蓝笔书写，字迹清楚，字体端正，保持整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字

护士的基础护理知识2

　护士最基本要掌握的基础知识有下列五项：

　一、具有一定的文化修养、护理理论及人文科学知识，以及参与护理教育与护理科研的基本知识。能胜任护理工作，并勇于钻研业务技术，保持高水平的护理。

　二、具有较强的护理技能，能应用护理程序的工作方法解决病人存在或潜在的健康问题。

　三、具有健康的心理，开朗、稳定的情绪，宽容豁达的胸怀，健壮的体格。工作作风严谨细微、主动、果断、敏捷、实事求是。

　四、注重文明礼貌，用语规范，态度和蔼，稳重端庄，服装整洁，仪表大方。

　五、有良好的医德医风，廉洁奉公。不做违反道德良心的不合法操作或不忠于职守的工作，以维护职业的声誉。

　

扩展资料：

　护士的工作内容：

　1、不能违章作业，劳保穿戴整齐，执行基础、专科护理常规、护理技术操作规程及相关规章制度。

　2、协助医生做好对病人及其家属的咨询、辅导、接诊和治疗工作。对病人要有高度的同情心，体贴爱护、主动热情，表情亲切，说话温和，工作耐心细致，有问必答，不与病人争吵。

　3、执行医嘱及护理技术操作。注意巡视、观察病情及输液情况，发现异常及时报告医师；协助新入、手术、急、危重病人的处理；负责备血、取血，护送危重病人外出检查。

　4、经常性地深入病房和病人交流，以获得有关病人病情的信息，了解病人的疑虑，及时解决病人存在的问题，给予心理支持和人文关怀。

　5、加强医学及护理新知识的学习，重点学习本科室的相关知识。对本科室每个病人的病情用药治疗了如指掌，在进行治疗护理查对时，做到心中有数。一旦出错，能早期发现，准确判断。

　6、负责医疗文件和物品管理，做好物品清点交接。工作结束后，做好清洁卫生及次日工作的预先准备，保持工作环境的整洁、美观。及时汇报、反映患者对医院服务的意见及要求，并做好记录。

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目录 1 拼音 2 英文参考 3 疾病别名 4 疾病代码 5 疾病分类 6 疾病概述 7 疾病描述 8 症状体征 9 疾病病因 10 病理生理 11 诊断检查 12 鉴别诊断 13 治疗方案 14 并发症 15 预后及预防 16 流行病学 附： 1 治疗韦格纳肉芽肿的中成药 1 拼音

wéi gé nà ròu yá zhǒng

2 英文参考

Wegener granulomatosis

3 疾病别名

韦格内肉芽肿

4 疾病代码

ICD:M313

5 疾病分类

呼吸内科

6 疾病概述

韦格纳(Wegener granulomatosis，WG)肉芽肿是一种临床表现复杂、预后不良的系统性坏死性血管炎疾病，其特征为全呼吸道都发生肉芽肿性病变，有系统性坏死性血管炎和肾小球肾炎。男女发病之比为3∶2，发病高峰年龄为30～50 岁。本病起病缓慢，全身症状有周身不适、疲乏无力、厌食、消瘦和发热。发热常与上呼吸道感染有关，尤其与鼻旁窦继发性感染有关，也可发生在无明显活动性感染的患者，而以本病的一个原发症状出现。约2/3 以上的患者以鼻、咽、口腔症状和发热为首发症状。

7 疾病描述

韦格纳(Wegener granulomatosis，WG)肉芽肿是一种临床表现复杂、预后不良的系统性坏死性血管炎疾病，其特征为全呼吸道都发生肉芽肿性病变，有系统性坏死性血管炎和肾小球肾炎。Klinger(1931)首次报告一例，解剖为“结节性多动脉炎的界限型”。Wegner 于1936 年报告3 例，1939 年又报告18 例，并根据活检和尸检资料将本病命名为“鼻源性肉芽肿”，主要累及动脉和肾脏，命名为韦格纳肉芽肿。至1950 年Godman 和Churg 从病理学方面详细系统地阐述了本病。1973 年Fauci 和Wolff 进一步观察了WG 的治疗和预后。

8 症状体征

男女发病之比为3∶2，发病高峰年龄为30～50 岁。本病起病缓慢，全身症状有周身不适、疲乏无力、厌食、消瘦和发热。发热常与上呼吸道感染有关，尤其与鼻旁窦继发性感染有关，也可发生在无明显活动性感染的患者，而以本病的一个原发症状出现。约2/3 以上的患者以鼻、咽、口腔症状和发热为首发症状，以关节痛、眶内肿物、皮肤、肺、耳受累症状发病较少，偶尔以肾炎为早期表现而无其他系统受累症状，个别患者以原因不明高热为首发症状。2/3 以上患者病变原发部位在鼻咽、口腔。原发于关节、皮肤、肺及眼者少见。根据病理特点、发病形式及临床表现，本病可分为周身型和局限型(不完全型)，后者又分为3 个亚型。

1周身型

(1)呼吸系统：多数患者以顽固性上呼吸道症状起病。典型临床表现是鼻腔分泌物持续性增多或长期有脓鼻涕，可同时出现鼻黏膜溃疡及鼻旁窦疼痛。典型起病方式以持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎为特征，可持续数周到数月。也可表现为严重鼻塞、鼻出血和鼻部疼痛。鼻黏膜破坏后可出现坏疽性鼻炎。此外还可发生鼻腔黏膜糜烂、坏死，软骨和骨质破坏，常引起鼻中隔穿孔或由于鼻骨及软骨破坏塌陷而致鞍鼻。有些患者开始无上呼吸道症状，而表现为咳嗽多痰、咯血、气短、胸痛及胸部不适等下呼吸道症状。个别患者表现为肋间肌疼痛、严重哮喘，伴有嗜酸粒细胞增多症、一过性肺浸润，听诊时两肺有干、湿性啰音，呈游走性。

(2)皮肤：约半数患者出现皮肤损害，也是本病的早期表现之一。临床表现不一，可为过敏性血管炎引起的紫癜、瘀斑，也可为丘疹、水疱、缺血性溃疡和皮下结节。皮下结节为坏死性肉芽肿性血管炎的典型特征。有时皮肤损害表现为渗出性多形性红斑、毛细血管扩张及出血点。上述病变多位于颜面、四肢，尤以关节伸侧多见。病程长者可有色素沉着和瘢痕形成。

(3)泌尿系统有不同程度的肾脏损害，是本病周身型的常见表现。虽然有些患者可无明显肾病症状，然而一旦出现肾脏损害，且未及时给予妥当治疗，通常可很快发展为急进型肾功能衰竭。临床及尿液检查均无肾炎特征的患者，经肾穿刺活检发现有局灶性肾炎的组织学改变。肾脏损害表现为血尿、蛋白尿，有些患者表现有肾病综合征的特征，同时伴有大量红细胞管型、透明管型及颗粒管型。继这些改变之后，可出现少尿或无尿，同时伴有肌酐清除率急剧下降及其他肾功能不全的实验室改变。

(4)神经系统：约1/3 的患者可出现神经系统表现，系血管炎或肉芽肿损伤所引起的症状，如昏迷、偏瘫、蛛网膜下腔出血、脑神经麻痹、脑脊髓膜炎、运动失调和脑干病变等。周围神经受累的表现与典型结节性多动脉炎相同，也是非对称性复合性单神经炎，出现运动和感觉障碍，这是由于神经血管营养障碍所致。

(5)五官：约2/3 的患者有眼部症状，其临床特征为自轻度角膜炎到严重巩膜炎不等。有些患者表现为肉芽肿性巩膜、葡萄膜炎，从而可引起巩膜软化窍孔。也可发生继发性眼睑下垂，这是由于鼻旁窦炎症扩散或原发性眶内肉芽肿性血管炎所造成的。还可出现视网膜动脉血栓形成、鼻泪管阻塞、角膜溃疡及眼部剧痛。浆液性中耳炎也属本病的常见表现，通常是继发于欧氏管阻塞，但也可发生耳结构如鼓膜肉芽肿性破坏。部分患者耳聋可为本病的始发症状。

(6)其他：部分患者可有胃、十二指肠溃疡，肉芽肿形成，出现不定位的腹痛、呕血和血便。可有肝、脾肿大，伴有肝功能异常。约15%的患者可出现心脏受累，表现为心包炎、全心炎和冠状动脉炎，并可伴有心力衰竭、心肌梗死和顽固性心律失常等。多数患者可有关节疼痛，可伴有关节腔积液。关节症状反映了病变的活动性。少数患者还可出现腮腺炎、睾丸炎和前列腺炎。

2局限型

(1)Ⅰ型以上呼吸道与肺部病变为主。以咽部肿痛发病，后咽部可出现多个肿物，表现吞咽困难、疼痛，有不同程度的出血。两肺可先后出现块状阴影或结节状阴影，表现为咳嗽、多痰、咯血和胸痛。此型无肾脏病。

(2)Ⅱ型以鼻、咽、口腔或眼病变为主。常以上呼吸道症状、鼻窦炎或眼部病变为首发症状。眼部病变表现为眶内肿物、突眼和角膜溃疡。临床和病理均易误诊为“眶内炎性假瘤”。眼部病变分为两型：①邻接型：多由上呼吸道病变蔓延至眶内形成肉芽肿所致，突眼较重，可有视旁水肿、眼底出血及静脉扩张。②灶型：双侧角膜周缘较典型的潜掘性溃疡，由坏死性血管炎所致的睫状血管闭锁而引起，常有角膜病变。

(3)Ⅲ型：此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生为首发症状，表现为昏迷、尿失禁、皮疹、高热、肝脾肿大、全身淋巴结肿大，心脏症状或单纯性肾炎症状。

9 疾病病因

病因不明。在HLADRI 和HLADQW7 羽盯阳性的患者中WG 有较高的发生率：由于大多患者的发病常在冬春季节，并伴有呼吸道改变，本病可能与细菌、病毒、支原体等感染有关，但尚未找到证据。

10 病理生理

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)的发现与免疫病理学研究证明本病系自身免疫性疾病。2/3 以上患者类风湿因子阳性也提示，系自身免疫反应形成的免疫复合物，激活补体介导的一系列炎症反应所致。ANCA 的相对应抗原有蛋白激酶3(PR3)和过氧化物酶，依照细胞染色的表现型前者称为CANCA，后者称为PANCA，在WG 中CANCA 具有高度的特异性。CANCA 对血管内皮细胞、多型核细胞、CD4+淋巴细胞的细胞内或细胞表面物质也可发生相应的反应，并且可通过TNFa 和可溶性IL2 受体 以上细胞，进一步说明了本病系免疫病理过程造成的血管炎。主要病理特征为全呼吸道坏死性肉芽肿、系统性坏死性血管炎和局灶性肾炎。肉芽肿的组织学改变为巨核细胞、类上皮细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润，无结核病灶所见的干酪样坏死或肉芽肿层状结构。但肉眼观察却有病灶中心坏死，与结核灶相似。非特异性肉芽肿病变为泛发性，伴有坏死性或肉芽肿性血管炎，此种血管炎多累及小动脉、微动脉和静脉。在血管炎的急性期，可出现病变血管全层性、类纤维蛋白样坏死，伴有中性粒细胞浸润；在恢复期，坏死的血管壁机化和血管腔栓塞，可出现代偿性管腔重建现象。肾脏的病理改变为局灶性肾炎，肾脏免疫病理学发现，肾小球病灶有IgG 和补体沉着，肉芽肿病变出现淋巴细胞和巨核细胞浸润。几乎所有患者气管、支气管内均出现广泛浅表性溃疡；鼻咽部、鼻旁窦、软腭、声门处可发生广泛的浅表性溃疡和肉芽肿。病变常波及周围软骨和骨组织，并使其破坏腐蚀。中耳和眶内也可发生肉芽肿，同样可破坏病变周围的骨组织。肺内有持续性肉芽肿病变，为单侧或双侧性，常出现中心坏死液化，有时肺内肉芽肿为粟粒状，多位于支气管周围。各系统病变的发生率如下：鼻咽部90%，鼻旁窦95%，肺95%，肾80%，关节57%，皮肤47%，眼60%，耳35%，心脏29%，神经24%。中医认为本病为素体气血虚弱，肝肾阴虚，热毒入侵机体，脉络血道受阻，瘀血凝滞而致病。

11 诊断检查

诊断：本病诊断依赖于临床和组织病理学发现：①全呼吸道有典型坏死性肉芽肿性血管炎；②肺及皮肤的坏死性血管炎；③灶性坏死性肾小球肾炎。局限型韦格纳肉芽肿不能单靠组织活检确诊，因容易误诊为慢性炎症，必须结合临床表现综合判断。对可疑病例可进行如下病理学检查：①慢性鼻炎及鼻窦炎伴有黏膜糜烂或肉芽组织增生；②眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；③肺内可见游走性阴影或空洞；④皮肤有紫癜、红斑、坏死或溃疡；⑤肾脏活检阳性。由此可以明确诊断。1990 年美国风湿病学会分类诊断标准具有较高的应用价值(表1)。

实验室检查：

1血常规及血沉 1/3 的患者有中度贫血；轻度到中度白细胞增多，有时白细胞总数可达(10～20)×109/L，分类计数中性粒细胞明显升高，偶见白细胞减少。可有血小板减少。但在病情活动期血小板增多。偶可出现嗜酸粒细胞增多。所有患者血沉均有不同程度的增快。

2尿常规 可见有蛋白尿、血尿、管型尿。

3大便常规潜血试验偶见阳性。

4生化学检查 部分患者有肝功能异常，当出现尿毒症时，血BUN 升高，并有尿毒症的其他血生化异常。蛋白电泳示7 球蛋白升高。

5免疫学检查 半数以上患者类风湿因子阳性。多见有IgA 升高，可有IgE升高。补体正常或轻度升高，可测得免疫复合物和C反应蛋白阳性。近1/3 的患者HBsAg 阳性。狼疮细胞阴性。少数患者抗核抗体为阳性和抗SSA、SSB 抗体阳性。抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)对WG 的诊断具有特异性，其中CANCA 尤其如此。90%以上的活动期WG 可为阳性。经治疗后的缓解期可使ANCA 转为阴性，由此可通过ANCA 的检测以作为病情活动性和疗效的观察指标。

其他辅助检查：

线检查起病阶段肺部通常无异常，部分病例肺部始终无X 线改变。半数以上患者由于肺部血管炎和肉芽肿形成可有肺间质纹理增强及单个或多个大小不等的结节和肿块，直径可为数毫米和数厘米不等。肿块的轮廓可清楚规则，形似转移性肿瘤，也可因周围炎症而表现轮廓模糊和不规则。空洞相当常见，甚至可见于1/3～1/2 的病例，空洞可随病情好转而缩小，病情复发时又可继续增大。空洞开始形成时壁厚，内壁不规则，之后可发展为薄壁空洞，形似薄壁囊肿，这些表现较有诊断参考价值。CT 检查：典型表现为两侧大小不等的多发结节，边缘光滑或稍模糊，约1/3～1/2 呈厚壁空洞，内壁粗糙不规则，经治疗后空洞可变薄，甚至完全消失。约20%的患者呈单发结节，可呈现巨大空洞之改变，支气管内病变可引起阻塞性肺炎或肺不张。此外，可出现少量胸腔积液，也可因坏死病灶破裂而引起血气胸。有肺动脉高压者，肺门血管扩大。少数病例肺门淋巴结增大。有心肌病变或心包积液者，心影呈普遍性扩大，与其他风湿病一样，均无特征性。其他X 线表现为鼻部软组织肿块、鼻旁窦炎性改变和附近骨质破坏。体层摄影可显示有喉、气管肉芽肿。

12 鉴别诊断

必须注意与其他具有肉芽肿性炎症、血管炎疾病相鉴别。

1肺出血肾炎综合征 病理学检查示体内存在抗肾小球基底膜抗体及荧光抗体检查有线状排列的IgG，这与韦格纳肉芽肿不同。

2淋巴瘤样肉芽肿 除无上呼吸道受累外，尚有肾穿刺活检示肾小球淋巴样浸润，这些都可与本病鉴别。

3特发性中线肉芽肿 是一种面部和上呼吸道局部破坏疾病，通过肾脏穿刺活检可与本病鉴别。

4其他韦格纳肉芽肿 伴有嗜酸粒细胞增多症时，还应注意与引起嗜酸粒细胞增多的许多原发病相鉴别，尤其应与过敏性肉芽肿相鉴别，后者以发热、发作性哮喘、嗜酸粒细胞增多为特征，其组织病理改变主要为嗜酸粒细胞浸润，病灶周围类上皮细胞呈放射状排列，受累的血管为中、小动脉，微动脉，静脉与毛细血管，无副鼻窦炎的临床表现和X 线特征。另外，韦格纳肉芽肿的肺部症状及X线特征也与过敏性肉芽肿有显著不同。

13 治疗方案

病变原发部位在上呼吸道时，利用X 线局部照射可控制局部损害。糖皮质激素可缓解症状及延长患者寿命，其剂量、给药方式和药物品种与典型结节性多动脉炎相同。近年来，利用免疫抑制剂治疗本病取得了较好效果，尤其是肾功能衰竭时，每天联合应用硫唑嘌呤200mg 和环孢素(环孢霉素A) 05mg/d，据报道效果更好。也有人应用甲氧芐啶(复方新诺明)治疗伴有上呼吸道炎症的WG 取得了较好的疗效。用生物堿如长春新堿与烷化剂环磷酰胺联合化疗，较单用糖皮质激素缓解症状快，而且停药后复发也慢。另外，在病情活动期联合应用糖皮质激素与环磷酰胺，也较单用糖皮质激素效果好得多。还可用其他抗风湿药物如阿司匹林、保泰松、抗风湿灵等，以作为激素或细胞毒类药物的辅助治疗。必须注意在化疗过程中所造成的继发感染。当鼻旁窦有继发感染时，应及时进行上颔窦穿刺，并给予有效的抗生素控制感染。

1西医治疗

(1)皮质类固醇激素：常用泼尼松(强的松)每天1～2mg/kg，症状缓解后改为隔日早晨顿服方法维持，适用于局灶型WG 病例，如合并肾炎，或单纯激素治疗不敏感者，改用或加用免疫抑制剂。

(2)免疫抑制剂：①环磷酰胺：每天1～2mg/kg；②硫唑嘌呤：每天2mg/kg；③联合用药：泼尼松+环磷酰胺+硫唑嘌呤联合序贯应用。免疫抑制剂的治疗注意点：①定期检查血象，如白细胞＜3×109/L，应停药；②免疫抑制剂需在出现肾功能衰竭前应用，一旦出现肾功能衰竭，治疗仍需借助血液透析与肾移植；③免疫抑制剂有效病例需维持治疗1 年以上方可逐渐停药。

(3)甲氧芐啶：据个别作者报道甲氧芐啶可使WG 病情长期缓解，可能是有助控制感染因素，但有人认为，可在选择的病例中应用而不应普遍推荐。

2中医治疗

治则：热毒阻络，宜清热解毒，活血化瘀；气血虚弱，血瘀阻络，宜益气养血，祛邪通络；气滞血瘀，行气活血通络；肝肾阴虚，肝阳上亢，宜滋阴潜阳，活血化瘀。常用方剂：①四妙勇安汤加味；②参芪桂枝五物汤加昧；③血府逐瘀汤加减；④镇肝熄风汤加减辨证诊治经验方如下。①回阳建中方：主药有附子(先煎)，当归，白芍，丹参，苍术，茯苓，川芎，陈皮，鸡血藤，枸杞，厚朴，独活，木香；②温阳益气方：主药有附子，肉桂，党参，菟丝子，山萸肉，太子参，炙甘草，当归，川芎，红花，怀山药，玄参，红花，桃仁，丹参，沙参，麦冬，磁石英，白芍，香附，干姜，五味子，细辛，黄芪。临床不少报道认为，WG 在应用皮质类固醇激素和(或)免疫抑制剂的同时，辨证加用中药治疗疗效显著提高。

3护理

(1)护理问题：

①疼痛、感染。

②眼部损害。

③其他系统损害。

(2)护理目标：

①减轻疼痛、控制感染。

②防止及减轻眼部不适。

③加强营养、增强体质。

④预防其他系统损害。

(3)护理措施：

①给予支持疗法，加强营养，输血，增强体质，控制感染。

②根据感染情况，采用不同的抗生素，以控制感染。受损部位可用理疗方法如局部热敷、超短波、红外线等促使炎症消退，改善症状。缓解鼻窦炎症状，可用头低 引流法，促进分泌物引流，控制感染。其方法：先用1%麻黄素生理盐水滴入鼻内，使其黏膜收缩，窦口通畅，以利引流；病人取坐位，下肢分开，上身下俯，头垂近膝，便于窦内脓液排入鼻腔。

③定期检查视力，了解对眼部累及情况。注意眼部清洁，及时清除内眦分泌物。眼球突出者，应注意避免角膜干燥、受损和感染。室外活动需戴防护眼镜，避免风沙 。经常冲洗结膜囊和滴眼药水，睡前应涂眼膏、带眼罩防护。

④做好临床观察，防止其他系统发生损害。

14 并发症

可发生鼻腔黏膜糜烂、坏死，软骨和骨质破坏，常引起鼻中隔穿孔或由于鼻骨及软骨破坏塌陷而致鞍鼻。也可为丘疹、水疱、缺血性溃疡和皮下结节。皮下结节为坏死性肉芽肿性血管炎。还可伴有关节腔积液。少数患者还可出现腮

腺炎、睾丸炎和前列腺炎。

15 预后及预防

预后：过去病死率很高，自从联合应用糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在90%以上，4 年存活率为85%，我们经治的1 例患者至今存活16 年仍然生活正常。患者多死于肾功能衰竭，也可死于继发感染与咯血。是否早期诊断、早期治疗对预后有重大影响，报告本病如不治疗多呈恶性经过，82%的患者在1 年内死亡，平均存活期5 个月。也有报道75%的病人生存期达5～8 年，最长10 余年。

预防：

1一级预防

(1)加强营养，增强体质。

(2)预防和控制感染，提高自身免疫功能。

(3)避免风寒湿，避免过累，忌烟酒，忌吃辛辣食物。

(4)室外活动时保护眼用眼罩防护及鼻部的保护。

2二级预防 早期诊断，了解眼、鼻感染情况，做好临床观察，早期发现各个系统的损害，早期治疗，主要控制眼、鼻的感染。

3叁级预防 注意肺、肾、心及皮肤病变，并注意继发性金**葡萄球菌感染的发生。此外，神经系统、消化系统亦可能被累及，应用中药可有调节免疫，清热解毒，活血化瘀的功效。

16 流行病学

20 世纪50 年代以前人们对韦格纳肉芽肿所知甚少，1931 年柏林大学的医学生Heinz Klinger 首次报道两例因血管壁的炎症累及全身导致败血症而死亡的患者。1936 年和1939 年Friederich Wegener 医生分别描述了3 例以累及上下呼吸道的坏死性肉芽肿为突出症状症候群的患者。1954 年Godman 和Churg医生又报道了7 例类似患者并详细报道了这种疾病的临床及病理。从而使得人们对这一综合征有了初步的认识，此病也因Friederich Wegener 医生而得名。1973年，美国国立卫生院(NIH)的Fauci 和Wolff 报道了18 例韦格纳肉芽肿患者用激素加环磷酰胺治疗后得到缓解，标志着人们对韦格纳肉芽肿的治疗进入新时期。1990 年美国风湿病学会(ACR)制定了韦格纳肉芽肿的诊断标准。典型的韦格纳肉芽肿叁联征是指累及上呼吸道、肺及肾的病变，无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿。该病男性略多于女性，可见于从儿童到老年人的任何年龄段，但通常以中年人多发，85%的患者大于15 岁，40～50 岁是本病的发病高峰，患者的平均年龄是41 岁。最近报道的年龄范围在5～91 岁之间。各种人种均可发生韦格纳肉芽肿，根据美国Gary Hoffman 的研究，WG 的发病率为每3 万～5 万人中有1 人发病，其中97%的患者是白种人，2%为黑人，1%为其他种族。韦格纳肉芽肿在我国的发病情况目前尚无统计资料。男女发病之比为3∶2，发病高峰年龄为30～50 岁。

治疗韦格纳肉芽肿的中成药 痰热清注射液

引咳小鼠和氧化硫引咳小鼠的咳嗽潜伏期；抑制大鼠肉芽肿形成和二甲苯所致小鼠耳肿胀。痰热清注射液的适应

癃闭舒胶囊

起的动物膀胱三角肌收缩作用。3可抑制大鼠棉球肉芽肿形成，即具有抗炎作用。4增加动物给药2h尿N

前列康片

酮提取物对巴豆油和卵白蛋白所致足跖肿胀和滤纸片肉芽肿有抑制作用。3调节免疫功能：提高机体细胞免疫

五仁丸

伤作用：君药杏仁的胃蛋白酶水解产物对炎症的水肿及肉芽组织增生有明显抑制作用。臣药桃仁提取液可抑制炎症

前列泰片

你好，大三阳和小三阳的区别主要在于病毒复制量的区别，大三阳的病人往往病毒复制量比较高，小三阳相对低，但是对于病情的判断仅仅根据大三阳和小三阳是不正确的。病情的判断主要根据两个因素：一、病程到了什么阶段，如果到了肝硬化阶段，可能大三阳，也可能小三阳，病情相对重。如果仅仅是肝炎阶段，病情相对轻。二、肝功能损伤的程度，如果转氨酶、黄疸比较高，可能大三阳，也可能小三阳，这种情况比较重。如果肝功能正常，无论什么情况病情都是比较轻的。建议及时去医院检查就诊，祝您健康。

小儿肺炎起病急、病情重、进展快，是威胁小儿健康乃至生命的主要疾病，应引起广大父母的重视。为争取做到早期发现，早期治疗，家长可从以下“四看一听”入手。

一看发热 肺炎大多发热，多在38℃以上，并持续2～3天以上不退。

二看咳、喘和呼吸是否困难 感冒和支气管炎引起的咳、喘多呈阵发性，一般不会出现呼吸困难。若咳、喘较重，两侧鼻翼一张一张的，口唇发青或发紫，则应考虑孩子已发生肺炎，且病情较重。

三看精神 如果孩子在发热、咳嗽、喘的同时精神很好、能玩、爱笑，则提示患肺炎。相反，孩子精神状态不佳、口唇青紫、烦燥、哭闹或昏睡、抽风，则说明孩子病得较严重，得肺炎的可能性较大。

这是肺炎的症状，可以参考一下是不是（如果是肺炎的话应该在医院验血检查出来了）

长期高热

（一）感染性疾病

1结核病 以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、浸润型肺结核等原因不明的长期发热，如白细胞计数正常或轻度增高，甚至减少者应考虑到结核病。原发病变大多在肺部，及时做X线检查以助诊断

急性血行播散型肺结核（急性粟粒型结核）多见青少年儿童，尤其未接种过卡介苗者发生机会更多。近年也见到老年患者及患过原发感染后的成人特点是起病急，高热呈稽留热或弛张热，持续数周数月伴有畏寒、盗汗、咳嗽少量痰或痰中带血、气短、呼吸困难发绀等。婴幼儿及老年人症状常不典型。患者多表现衰弱有些病例有皮疹（结核疹），胸部检查常无阳性体征，可有肝脾轻度肿大此病早期（2周内）难诊断的原因是肺部X线检查常无异常，结核菌素试验也可阴性（约50％），尤其老年及体质差者多为阴性痰结核杆菌（聚合酶链反应，PCR）及血结核抗体测定有助诊断。眼底检查可发现脉络膜上栗粒结节或结节性脉络膜炎有利于早期诊断。

2伤寒副伤寒 以夏秋季多见，遇持续性发热1周以上者，应注意伤寒的可能近年伤寒不断发生变化，由轻症化、非典型化转变为病情重热程长、并发症多、耐氯霉素等在鉴别诊断中须注意。多次血培养或骨髓培养阳性是聆诊的依据。肥达反应可供参考

3细菌性心内膜炎 凡败血症（尤其金**葡萄球菌所致）患者在抗生素治疗过程中突然出现心脏器质性杂音或原有杂音改变，或不断出现瘀斑或栓塞现象，应考虑到本病可能大多数原有先天性心脏病（室间隔缺损、动脉导管未闭等）或风湿性心脏瓣膜病史，少数偏前有拔牙扁桃体摘除、严重齿龈感染、泌尿道手术史出现持续发热1周以上，伴有皮肤及黏膜瘀点、心脏杂音改变脾肿大、贫血、显微镜血尿等血培养有致病菌生长，超声心动图可发现赘生物所在的部位。

4肝腺肿 ①细菌性肝脓肿主要由胆道感染引起，多见于左右两叶，以左叶较多见感染来自门静脉系统者，右叶多见。特点是寒战高热，肝区疼痛，肝肿大压痛叩击痛，典型者诊断较易。遇有长期发热而局部体征不明显时诊断较难近年肝脏B超检查，诊断符合率达96％。②阿米巴肝脓肿是阿米巴痢疾最常见的重要并发症。表现为间歇性或持续性发热，肝区疼痛肝肿大压痛、消瘦和贫血等。以单发肝右叶多见。肝穿刺抽出巧克力色脓液；脓液中找到阿米巴滋养体；免疫血清学检查阳性，抗阿米巴治疗有效可确诊。

（二）感染性疾病

1原发性肝癌 国内原发性肝癌80％以上合并肝硬化。临床特点是起病隐袭，早期缺乏特异症状一旦出现典型症状则多属晚期。近年由于诊断方法的进展，可早期诊断小肝癌（>5cm）主要表现为肝区痛、乏力、腹胀纳差、消瘦、进行性肝肿大（质硬表面不平）黄疸、消化道出血等。一般诊断较易当以发热为主诉者诊断较难，表现为持续性发热或弛张热，或不规则低热少数可有高热（如炎症型或弥漫性肝癌）易误为肝脏肿或感染性疾病。及时检测甲胎蛋白（AFP），其灵敏性特异性均有利于早期诊断。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP阳性持续3周，或AFP＞200ng/ml持续2月即可确诊。若AFP＞升高而周ALT下降动态曲线分离者肝癌可能性大。此外，r-谷氨酸转肽酶（r-GT）碱性磷酸酶（AKP）增高也有辅助诊断价值B超、CT、放射性核素显像均有助于定位诊断选择性肝动脉造影（或数字减影肝动脉造影）可发现1cm的癌灶，是目前较好的小肝癌定位的方法。

2恶性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多见于20－40岁，以男性多见临床物无症状或有进行性淋巴结肿大、盗汗、消瘦皮疹或皮肤症痒等。凡遇到未明原因的淋巴结肿大按炎症或结核治疗1个月无效者；不明原因的发热，均应考虑本病的可能确诊主要依靠病理。可以做淋巴结活检、骨髓穿刺肝穿 、B超、CT等检查并与传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、慢性淋巴结炎转移癌、风湿病及结缔组织病等鉴别。

3恶性组织细胞病 本病临床表现复杂，发热是常见的症状。有的病例似败血症伤寒。结核病、胆道感染等但经过临床系统检查治疗均无效，至晚期才确诊。与其他急性感染性疾病鉴别要点是：①临床似感染性疾病但找不到感染灶，病原学与血清学检查均为阴性；②进行性贫血、全血细胞减少显著；③肝脾肿大与淋巴结肿大的程度显著；④随病程进展进行性恶病质；⑤抗生素治疗无效。对有长期发热原因不明，伴有肝脾肿大淋巴结肿大，而流行病学资料、症状体征不支持急性感染且有造血功能障碍者，须想到本病的可能。如骨髓涂片或其他组织活检材料中找到典型的恶性组织细胞和大量血细胞被吞噬现象并排除其他疾病，则诊断基本可以成立。因此骨髓涂片检查是诊断本病的重要依据由于骨髓损害可能为非弥漫性，或因取材较少，故阴性时不能除外必要时多次多部位检查。浅表淋巴结因病变不明显，故阴性也不能除外

本病须与反应性组织细胞增多症鉴别如伤寒、粟粒型结核、病毒性肝炎风湿病、SLE。传染性单核细胞增多症等其骨髓中可出现较多组织细胞，甚至血细胞被吞噬现象。应注意：①有原发病；②所见组织细胞形态较正常无多核巨型组织细胞；③随原发病治愈，组织细胞反应也随之消失。

4急性白血病 可有发热，经血涂片、骨髓检查可以确诊不典型白血病仅表现为原因不明的贫血与白细胞减少，易误为急性再生障碍性贫血，骨髓涂片有异常改变可以诊断。故临床遇有发热、贫血乏力、齿龈肿痛、出血粒细胞减少者，及时进行骨髓涂片检查。

5血管一结缔组织病书

（1）SLE：长期发热伴有两个以上器官损害血象白细胞减少者应考虑到本病。多见于青年女性。临床特点是首先以不规则发热伴关节痛，多形性皮疹（典型者为对称性面颊鼻梁部蝶形红斑，60％－80％）多见伴日光过敏、雷诺现象、浆膜炎等血沉增快，丙种球蛋白升高，尿蛋白阳性血狼疮细胞阳性，抗核抗体（ANA）阳性，抗双链去氧核糖核酸（抗ds－DNA）抗体阳性抗Sm（Smith抗原）抗体阳性。应注意SLE在病程中可始终无典型皮疹，仅以高热表现的特点

（2）结节性多动脉炎：表现为长期发热伴肌痛、关节痛、皮下结节（下肢多沿血管走向分布，或成条索状）、肾损害血压高，胃肠症状等。诊断主要依据皮下结节与肌肉（三角肌或胖肠肌）活检

（3）类风湿性关节炎：典型病例较易诊断少年型类风湿性关节炎（Still病）,可有畏寒、发热、一过性皮疹关节痛不明显，淋巴结肿大，肝脾肿大虹膜睫状体炎，心肌炎，白细胞增高血沉增快但类风湿因子阴性，抗核抗体与狼疮细胞均阴性。

（4）混合性结缔组织病（MCTD）:多见于女性特点是具有红斑狼疮、硬度病、皮肌炎的临床表现肾脏受累较少，以发热症状明显。高滴度核糖核酸蛋白（RNP）抗体阳性抗核抗体阳性有助诊断