乳腺癌根治术时应切除哪些结构?保护哪些结构?

　　1、切口

　　无论竖切口、横切口还是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作为解剖标志的医生会转向。但是，不同的切口对皮瓣的松紧要求不太一样，缝合后张力最高点的位置也稍有不同，因此切口的弧度会有差别。

　　缝合时皮瓣的松紧实际上是切口决定的，许多医生采用术前掐起肿瘤两侧皮瓣对合，来判断切除的宽度，但是经常会出现切除过多，皮瓣张力高的情况。说明这种方法并不十分可靠。为什么明明术前感觉挺好，完后就不够了哪？第一、仅仅掐住中心，以为中间够了两边就没问题，实际上中间够了是使用了两边皮肤的扩展潜力，当两边皮肤自己也需要扩展缝合时，无力支援中间，它就不够了。第二、仅仅两指能够对合是不够的，中间的组织厚度要减去，紧贴在胸壁上比盖在胸壁上需要更多的皮肤。第三、缝合本身也要用掉一些宽度。第四、与感觉不同，瘦人的皮肤潜力比胖人小，可能与皮瓣切除的组织更少、保留的层次更多有关。第五、由于梭形切口两侧弧度并不对称，你掐得正好的两点，不一定就会缝在一起。

　　怎样才能更准确一点哪？

　　积累经验当然是个办法，但是现在怎么办？可以试一试这个办法。

　　画好切口后，经切口两端、乳头、肿块另加一条中间线并向两端延长。将双手的手指分别压在切口线一侧，向内推。如果切口线可被整体推过中间线，就算合格。如果不到并且受肿块影响切口不能继续向内，可适当调整切口弧度，然后分别将外侧切口线下部向内推，内侧上部向外推，可同时过线也可。

　　微创小切口不推荐使用，自己做过10厘米的，感觉还行，但是估计被助手在心里骂了一千遍。

　　2游离皮瓣

　　很久以前，乳癌皮瓣比较厚，有时是紧贴乳腺腺体表面游离。那时，电刀质量不高，应用也不广泛，大家都使用手术刀游离皮瓣，技术要求不高，层次较清楚，止血也不难，相当于一个单纯乳腺切除加腋窝清扫。

　　后来发现皮下淋巴管可以被肿瘤直接或间接侵犯，皮瓣变薄。对刀功要求很高，既要在血战中找到合理的层次，还要完美的保持这一层次，不仅对主刀，也对助手提出了更高的要求，对出血也只能先压后止了，出血量较大。此时，电刀由辅助止血工具渐渐变成了游离皮瓣的主角。由于主刀可以即时止血，保持视野清晰，又不用助手帮忙，明显降低了操作难度，减少了出血，缩短了手术时间。那些被皮瓣游离挡在门外的医生由此进入了乳癌根治的大门。我自己也是其中一员。

　　再后来，又有人说浅淋巴管与深层淋巴管相通，肿瘤细胞也可能侵及，需要划入切除范围内。于是游离面又进一步向皮肤靠拢，几乎达到全厚皮瓣的程度。在这个层次，几乎都是渗血，而且紧贴皮肤，风光一时的电刀优势全无。更大的影响是皮瓣坏死。由于切除了皮下血管网，皮瓣早期依靠间隙组织液，后期依靠再生血管，把皮瓣坏死和皮下积液紧密的联系在一起。而且这种皮瓣坏死愈合之慢，令人寝食难安。这时已经风光不再的手术刀卷土重来，特别是配合止血水的应用，再次占据了主导地位。但是，并不是所有人都认可如此菲薄的皮瓣，原先的游离方式依然被大量使用。

　　游离皮瓣常见问题

　　1、范围

　　许多医生术前会用标记笔在胸壁画出游离范围，这是一个好方法！但是我发现，大部分画线的医生手术中并没有有效的利用这些线，而是依然寻找固定的解剖标志。的确，皮瓣受牵拉后，画线位置也会随之移动，与解剖标志之间的对应关系也随之改变，依靠画线来决定，很有一点郑人买履的意思！既然这样，还算是一个好方法吗？当然算！只是部分医生使用不当！他们画的线是解剖标志的皮肤投影，如上方画锁骨，下方画肋弓，如此明显的解剖标志，还用画？应该画出实际皮瓣需要游离的范围，特别是背阔肌前缘、腋窝中分，肋弓下5厘米线等。

　　2超越边界

　　在游离皮瓣中，超过一点预设的边界没有太大问题，但是有些边界是非常关键的解剖标志，错过他们不但前路坎坷，而且会增加意外损伤的机会。

　　上：胸大肌---三角肌间沟。无论以前还是现在，头静脉都要保护。

　　外：背阔肌前缘。胖人容易靠外，瘦人容易靠内。

　　下：肋弓是标志，但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管，向下达胸骨剑突处，经腹前壁上部，与腹直肌、肝和膈肌的淋巴管丛相交通。

　　腋窝：有不少人清扫腋窝会扫到上臂。

　　3,切断胸肌

　　1、皮瓣游离完成后，如果行根治，需要切断胸肌止点，显露腋窝。第一个解剖标志就是胸大肌外侧缘，接近耾骨大结节处边缘最为清晰，可由此向下解剖胸大肌外缘，进入胸大小肌间隙内。

　　2、确定劈开胸大肌界限。为了简化程序，已经不再解剖胸大肌三角肌间沟，而是切除胸大肌胸肋部，保留锁骨。这样胸锁关节与肱骨大结节的连线就是胸大肌劈开线。一般不要先将胸大肌从中间劈开，然后切断止点，因为胸大肌劈开间隙小，有张力，容易造成胸大肌断端术后出血。可以先切断止点下1厘米的腱性部分，然后沿肌纤维方向直视下劈开，仔细止血。为了获得良好的显露，常常需要将胸大肌胸骨上段切断，注意处理穿支血管。

　　3、结扎切断胸肩峰动、静脉。

　　4、切断胸小肌。先游离胸小肌内侧缘，分离胸小肌后方，切开外侧缘，直视下切断止点。

　　至此，胸肌全部切断，向下牵拉，显露腋窝。

　　4腋静脉显露

　　在清扫腋窝中，显露腋静脉是最重要的步骤，常用三种方法：

　　一、向下牵引胸锁筋膜，用手术刀或解剖剪沿腋静脉方向（估计）切开胸锁筋膜，向下解剖显露腋静脉前壁。然后以此为界结扎分支血管，清除淋巴脂肪组织。对解剖和操作要求高，容易偏离正确的平面。

　　二、与一相似，但是仅仅切开胸锁筋膜，用纱布向下推腋静脉前方脂肪组织，显露腋静脉。比较简单易行，但是容易撕断细小的血管和淋巴管，造成术中视野不清和术后淋巴瘘。

　　三、先不显露腋静脉，沿胸壁向上分离，直达腋顶。可以显露腋尖淋巴结和其下方的腋静脉。然后，清除腋尖组淋巴结，沿腋静脉向下游离。将清扫和显露和二为一，自内而外、自上而下顺势完成。对于喜欢结扎腋窝淋巴管的战友，更为适合。

　　5淋巴结清扫

　　腋窝是淋巴结清扫的重点，由于术后需要对淋巴结进行分组病理检查，因此推荐对腋窝淋巴脂肪组织进行整块清除。同时，为了减少术后淋巴瘘的发生，建议对淋巴管进行结扎或电凝处理。

　　方法一、自上而下

　　切开胸锁筋膜后，从腋动静脉沟淋巴脂肪组织开始，向下清除，结扎淋巴管（电凝需特别小心）。显露腋静脉鞘，如果淋巴结与静脉鞘关系密切，可以沿血管方向切开静脉鞘。靠近静脉主干结扎向下的血管分支，分离腋尖部淋巴结与血管间隙，结扎上行的淋巴管。将淋巴脂肪组织整体下翻至腋静脉下，结扎下方淋巴管。对于胸背血管神经周围淋巴脂肪组织，可切开其前方筋膜，将淋巴脂肪组织经血管神经后方外侧清除，即可保护血管神经安全，又可同时显露胸长神经。

　　方法二、自内而外。较方法一分离面小，处理淋巴管更清晰

胸腔穿刺是指用无菌穿刺针分别经皮肤、肋间肌肉及筋膜等，最后穿过壁层胸膜到达胸膜腔的一种操作，大致步骤包括：定位、消毒、铺巾、局麻、穿刺五个步骤，必要时可行胸腔闭式引流，可用于疾病的诊断及治疗。

胸腔穿刺具体步骤包括：

1患者取坐位面向椅背，两前臂放在椅背上，额头趴在前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱枕。

2气胸穿刺点选择患侧锁骨中线第2肋间，胸腔积液穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位，胸水较多时常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，或者选腋中线第6～7肋间。目前临床上胸腔穿刺通常在超声引导下确定，穿刺点用记号笔标记。

3消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。

4用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

5操作者用左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后连接的导管夹关闭，随后将穿刺针沿着麻醉点缓慢刺入，当出现突破感时打开导管夹进行抽液抽气，此时助手可用止血钳固定穿刺针。

6抽液结束后拔出穿刺针，盖上无菌纱布，稍用力压迫片刻并用胶布固定后嘱咐患者静卧休息。

　　考友们都准备好外科主治医师考试了吗本文“2018年外科主治医师基础知识试题及答案(5) ”，跟着来了解一下吧。要相信只要自己有足够的实力，无论考什么都不会害怕!

　2018年外科主治医师基础知识试题及答案(5)

　1关于包裹性脓腔的概念，下列哪项是错误的

　A脓液积聚于肺叶之间

　B脓液局限于肺与纵隔之间

　C脓液占据一侧胸膜腔

　D脓液位于肺与胸壁之间

　E脓液位于肺与膈肌之间

　(C)

　2关于胸壁结核的临床表现，下列哪项是错误的

　A病人一般多无明显全身症状

　B胸壁脓肿为热脓肿

　C皮下溃破形成经久不愈的溃疡

　D可形成曲折、分叉多的窦道

　E脓液黄白色稀薄，内含干酪样物质

　(B)

　3关于脓胸，下列哪项是错误的

　A主要是胸膜腔原发感染

　B胸膜腔受致病菌感染，产生脓性渗出

　C脓胸多继发于肺炎

　D分为急性脓胸和慢性脓胸

　E结核菌和真菌也可致脓胸

　(A)

　4关于脓胸的感染途径，下列哪项是错误的

　A肺炎时病菌可直接侵入胸膜腔

　B肺脓肿穿破入胸膜腔

　C肺结核空洞溃破或肺大泡破裂形成脓气胸

　D病菌不能经淋巴道扩散至胸膜腔

　E脓毒血症时病菌经血循环进入胸膜腔

　(D)

　5关于脓胸的病理改变，下列哪项是错误的

　A脓胸主要是胸膜腔继发感染

　B渗出期即脓胸急性期

　C纤维素化脓期是急性脓胸转变成慢性脓胸的过渡阶段

　D机化期形成纤维板易压迫肺组织

　E脓胸病理改变的不同阶段有明显的界限

　(E)

　6关于脓胸渗出期的病理变化，下列哪项是错误的

　A脏层和壁层胸膜充血

　B渗出液稀薄

　C细胞成分少

　D胸穿抽脓较易

　E排除渗液后肺不易复张

　(E)

　7关于急性脓胸的治疗措施，下列哪项是错误的

　A抗生素治疗

　B全身支持疗法

　C胸膜腔穿刺抽脓

　D闭式胸膜腔引流术

　E脓胸开放引流

　(E)

　8关于慢性脓胸病人的体征，下列哪项是错误的

　A患侧胸壁塌陷

　B胸廓呼吸活动受限

　C纵隔向健侧移位

　D胸部叩诊呈实音

　E听诊呼吸音减低或消失

　(C)

　9关于急性脓胸的症状，体征及X线表现，下列哪项是错误的

　A常在急性肺炎好转后，再出现高热、胸痛、气促、全身乏力等症状

　B胸部患侧呈浊音，呼吸音减弱或消失

　C大量积液使患侧胸部呈大片均匀阴影，胸膜腔横径变窄，纵隔向患侧移位

　DX线检查示肺组织受压，胸膜腔积液呈外高内低的孤形影

　EX线检查示胸膜反应及肋膈窦消失

　(C)

　10形成慢性脓胸的主要原因应除外：

　A急性脓胸治疗不及时或治疗不当　B合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘

　C合并特异性感染如结核菌感染

　D胸内留有异物

　E胸廓塌陷，呼吸运动受限

　(E)

　11关于胸膜内胸廓改形术，下列哪项是错误的

　A切除脓腔外侧壁的肋骨

　B切除脓腔外侧壁增厚的壁层胸膜

　C切除脓腔外侧壁的肋间肌和脂肪组织

　D可用背阔肌、前锯肌的带蒂肌瓣充填

　E合并病变可同时切除

　(C)

　12慢性脓胸行一期脓胸和病肺切除的指征应除外：

　A合并支气管胸膜瘘瘘口不能闭合者

　B合并支气管扩张者

　C合并肺不张者

　D合并继发性肺纤维性变者

　E合并结核性空洞者

　(D)

　13不宜行胸膜纤维板剥除术的慢性脓胸是：

　A病史6周

　B消耗性体质

　C咳嗽、气促

　D胸廓活动受限

　E结核性空洞

　(E)

　14关于慢性脓胸，下列哪项是错误的

　A脓液十分筒厚

　B胸膜表现形成厚的纤维板

　C纵隔向患侧移位

　D患侧膈肌下降，胸廓下陷

　E严重影响呼吸功能

　(D)

　15关于致病菌进入胸膜腔的途径，下列哪项是错误的

　A直接扩散

　B淋巴道扩散

　C血行性播散

　D支气管传播

　E肺结核空洞溃破

　(D)

　16关于脓胸的病程分期，下列哪项是错误的

　A渗出期

　B急性期

　C纤维素化脓期

　D机化期

　E坏死期

　(E)

　17关于纤维素性脓胸的病理特点，下列哪项是错误的

　A大量中性粒细胞沉积

　B大量纤维素沉积

　C肺扩张受限

　D脓腔有局限化倾向

　E胸壁活动受限

　(E)

　18关于急性脓胸的临床表现，下列哪项是错误的

　A严重中毒症状

　B体温可高达40℃

　C白细胞计数增高

　D患侧胸廓饱满

　E杵状指

　(E)

　19脓胸进入慢性期常出现下列情况，除外：

　A消耗性体质

　B贫血、低蛋白血症

　C低热、气促、咳嗽

　D患侧胸廓饱满

　E患侧呼吸音减低或消失

　(D)

　男，15岁，慢性咳嗽，左侧胸痛，经照片诊断为左侧结核性胸膜炎并中量积液，积极抗结核治疗3周，积液未减少，胸穿3次，共抽出淡黄清亮液体1600ml，每次胸穿后均向胸膜腔内注射雷米封03g。昨天起突发高热、呼吸困难，血象：WBC16×109/L，N089。胸部X线片示胸膜腔内积液量较前增多。

　20患者目前情况最可能的原因是：

　A结核播散

　B结核中毒症状所致

　C合并结核性心包炎

　D全身抵抗力降低

　E合并细菌感染，产生脓胸

　(E)